LORENA ALONSO CALVO

Mster en Psicologa Clnica y de la Salud

Curso: 2. Grupo: MTPCMDRPRS102A
Madrid

TERAPIA
PSICOLGICA DE LA
CONDUCTA SUICIDA

NDICE
1. JUSTIFICACIN................................................................................................2
2. DEFINICIN DE SUICIDIO.............................................................................3
3. CLASIFICACIN DE LA CONDUCTA SUICIDA........................................4
4. EPIDEMIOLOGA DE LA CONDUCTA SUICIDA......................................8
5. ETIOLOGA DE LA CONDUCTA SUICIDA...............................................12
5.1

ETIOLOGA BIOLGICA.....................................................................13

5.2

ETIOLOGA SOCIOLGICA................................................................14

5.3

ETIOLOGA PSICOLGICA.................................................................14
5.3.1 Factores de vulnerabilidad............................................................15
5.3.1.1 Perfeccionismo.................................................................15
5.3.1.2 Impulsividad.....................................................................16
5.3.1.3 Desesperanza....................................................................18
5.3.2 Factores predisponentes...............................................................19
5.3.2.1 Factores cognoscitivos.........................................................19
5.3.2.2 Enfermedades mentales........................................................22
5.3.3

Factores precipitantes.....................................................................27

6. ABORDAJES TERAPUTICOS DE LA CONDUCTA SUICIDA.............30

6.1

TERAPIA FARMACOLGICA.............................................................34

6.2

TERAPIA ELECTROCONVULSIVA....................................................36

6.3

TERAPIA PSICOLGICA.....................................................................37

6.4

INTERVENCIN IN SITU...................... ..........................................46

7. PREVENCIN DE LA CONDUCTA SUICIDA...........................................50

8. CONCLUSIONES.............................................................................................52
9. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS............................................................54
1

1.

JUSTIFICACIN

El suicidio ocupa un lugar entre las primeras diez causas de muerte en las
estadsticas de la Organizacin Mundial de la Salud. Se considera que cada da se
suicidan en el mundo al menos 1.110 personas y los intentan cientos de miles,
independientemente de la geografa, cultura, etnia, religin, posicin socioeconmica,
etc. Cualquier sujeto puede, en determinado momento de su existencia, sentir que la
vida no tiene sentido por diversas causas, como la enfermedad fsica o mental, la
prdida de una relacin valiosa, la soledad, las dificultades cotidianas en personalidades
poco tolerantes, lo que convierte el suicidio en la mejor y nica opcin para ellos.
Leenaars (1997) seala que un psiquiatra a lo largo de su vida profesional,
enfrenta una probabilidad de que uno de cada dos pacientes, tratado por l, muera como
consecuencia de suicidio y que, para un psiclogo especialista en clnica, el riesgo es de
uno de cada cinco.
La crisis suicida se presenta con tan avasallador dramatismo para todos,
pacientes, familiares y terapeutas, que cuestiona, cada vez que ocurre, nuestras
certidumbres y la propia lgica de los valores que compartimos como seres humanos.
Este carcter extrao determin la necesidad de comprender su naturaleza y sus
motivaciones, lo que provoc la elaboracin de miles de trabajos de investigacin. Sin
embargo, en comparacin con el volumen de investigaciones que intentaron producir
explicaciones cientficas para explicar su naturaleza y etiologa, se produjeron
relativamente pocos trabajos que intentaron llegar a nuevas formas de intervencin
teraputica.

Este trabajo pretende ofrecer una comprensin de las caractersticas ms

relevantes del paciente suicida, as como realizar una revisin de la efectividad de la
terapia psicolgica en el suicidio.

2.

DEFINICIN DE SUICIDIO

La palabra suicidio procede etiomolgicamente del latn: sui (de s mismo) y

caedere (matar). Sui caedere significa, literalmente, matarse a s mismo.
En Espaa, el trmino se acept en el Diccionario de la Lengua Espaola de la
Real Academia en su edicin de 1817 y en 1992, en su edicin 21, define suicidio
como: acto o conducta, que daa o destruye al propio agente y suicidarse, como el
acto de quitarse voluntariamente la vida. Esta definicin coloca de inmediato uno de
los problemas principales con la definicin del suicidio, que es el de decidir si al hablar
de suicidio, se deben incluir o no las conductas que no resulten directamente en muerte.
El suicidio no aparece en el glosario de la American Psyquiatric Association y
no es considerado como un trastorno mental ni para la CIE-10 ni para el DSM-IV, pero
es un grave problema social que pone en evidencia la quiebra tanto en personas (de
ndole biopsicosocioespiritual) como en las comunidades (exclusin social, debilidad de
las tradiciones, pobreza econmica, falta de apoyos sociales, etc).
La Organizacin Mundial de la Salud define el suicidio como: todo acto por el
que un individuo se causa a s mismo una lesin o un dao, con un grado variable de la
intencin de morir, cualquiera que sea el grado de intencin letal o de conocimiento del
verdadero mvil. Esta definicin ampla as el concepto de suicidio hasta la inclusin

de toda conducta que provoque dao o lesiones incluso aquella que no tiene la muerte
como objetivo.

3.

CLASIFICACIN DE LA CONDUCTA SUICIDA

La primera tipologa del suicidio fue propuesta por Durkheim (1897/1977), el

cual consider la existencia de cuatro tipos principales de suicidas: el egosta, el
altruista, el anmico y el fatalista.
El suicida egosta tendra como caracterstica principal un exceso de
idividualismo. Sin motivos para vivir, buscara la muerte sin considerar las necesidades
de los dems. El suicida altruista, por el contrario, los dems, o la res publica, se
superponen a sus intereses y determinan una mirada ms all de la muerte, un suicidio
heroico o mrtir. El suicida anmico, impulsivo, a menudo violento, o asesino; est
dominado por la rabia, el odio o la frustracin, que no asimila y no controla. Por ltimo,
el suicida fatalista se confronta con un excesivo autocontrol y muere para no morirse.
Kart Menninger, psiquiatra americano de orientacin psicoanaltica, fue el nico,
dentro de su orientacin, que elabor una teora sistemtica del suicidio. Menninger
(1993/1996; 1938/1983) postul que todos los suicidios tienen tres dimensiones
fundamentales: odio, depresin y culpabilidad y que seran de tres tipos: dominados por
la venganza (deseo de matar), dominados por la depresin/desesperanza (deseo de
morir) y dominados por la culpa (deseo de ser muerto).
Baechler, citado por Maris (1992) y por Sampaio (1991) define las conductas
suicidas como: escapistas, agresivas, oblativas y ldicas.

En todas las conductas escapistas el objetivo es huir, escapar. Este tipo se

compone de tres subtipos: vuelo (escapar de una situacin intolerable), disgusto
(enfrentar una prdida), y punicin (castigarse por una falta, real o imaginaria). Casi
todos los suicidios se encuadran en esta categora (aproximadamente un 75%, segn
Maris, 1992).
Los suicidas agresivos tendran otra persona como objeto y se mataran a s
mismos tambin para matar al otro. Esta categora se divide en cuatro subtipos:
venganza, crimen, chantaje y apelo.
Los suicidas oblativos se encuadraran en los suicidios altruistas de Durkheim.
Los suicidas ldicos seran de tipo ordlico (con el fin de probar algo) o de tipo
juego (jugar con la propia vida como ocurre, por ejemplo, en la ruleta rusa).
Shneidman (1968), clasifica los suicidios como egticos, didicos o ajenticos.
Los primeros, los suicidios egticos, son el resultado de un debate interno, caracterizado
por un patrn de pensamiento constrictivo, rgido, con una visin de uno mismo
autovejatoria y depresiva, y enfocada en una miseria personal. Son, por tanto,
esencialmente psicolgicos y no sociolgicos. Igual que el suicida egosta de Durkheim,
el suicida egtico se centra en su mundo interior y llega al suicidio por perturbaciones
cognoscitivas que reducen su capacidad de ver los problemas desde otra perspectiva.
El suicida didico atribuye a una persona o entidad externa, la necesidad de que
haya algo. Considera ese algo como una necesidad bsica, por lo que, cuando no obtiene
la satisfaccin de esa necesidad, considera que no puede soportar las consecuencias y
que tiene que matarse.
El suicida ajentico se encuentra slo, aislado.
Beck (1972-73) distingue tres tipos de conducta suicida: el suicidio consumado,
los intentos de suicidio y la ideacin suicida. Clasifica cada uno de ellos de acuerdo con

la certeza de la evaluacin, la letalidad implicada, la intencin de morir, las

circunstancias mitigadoras y la descripcin del mtodo utilizado. El objetivo es el de
incluir todas las formas de la conducta suicida y el de utilizar criterios de evaluacin
semejantes para todas ellas, uniformizando as el modo de evaluar dichas conductas.
Adopta el criterio de que la conducta suicida es una entidad comn, con diversas
graduaciones que van desde la ideacin suicida a la muerte por suicidio.
Rojas, citado por Len Fuentes (1996), clasifica la conducta suicida de la
siguiente manera:
-

Segn su etiologa: psictico, neurtico, social, psicodisplsico y

filosfico.

Por su forma: atendiendo a la dinmica formal: impulsivo, obsesivo,

fbico-obsesivo, reflexivo e histrinico; atendiendo a la tcnica: suave, brutal,
intermedia e inslita.

Segn su intencionalidad: intencin de morir, huida de una situacin

insostenible, conductas de riesgo, intencionalidad ordlica, veleidad suicida,
carcter ldico, intencin catrtica, chantaje suicida, suicidio como revancha y
suicidio por balance existencial.

Por la relacin de integridad con la sociedad: egosta, altruista y

anmico.

Por los resultados: consumado, frustrado, intento de suicidio, suicidio

aparente, equivalentes suicidas y suicidio moral.

Segn el curso: intento de suicidio nico e intento de suicidio

recidivante.

Por la gravedad: mortal, muy grave, grave, leve y aparente.

Segn el nmero de personas que realizan el acto: individual, doble,

ampliado (inducido) y colectivo.

Segn la consciencia del acto: consciente, con embotamiento de la

consciencia y en estado crepuscular.

Segn la actitud del sujeto: activo y pasivo.

Maris (1992) prev cinco categoras principales: suicidio consumado, intentos

de suicidio no fatales, ideacin suicida, modo mixto o incierto y conducta destructiva
indirecta. Para cada categora se prev un sistema de ejes de clasificacin: primario,
certidumbre, letalidad, intencin, circunstancias, mtodo, sexo, edad, raza, estado civil y
ocupacin.
OCarroll y cols. (1996) proponen una nueva nomenclatura y clasificacin de las
conductas suicidas:
1. Pensamientos y conductas con asuncin de riesgo
a. Con riesgo inmediato (conductas potencialmente peligrosas)
b. Con riesgo remoto (fumar, promiscuidad sexual)
2. Pensamientos y conductas relacionados con el suicidio
a. Ideacin suicida
-

Casual

Seria: persistente/transitoria

b. Conducta relacionada con el suicidio

-

Conducta relacionada con el suicidio de tipo instrumental

Amenaza de suicidio: pasiva/activa

Otras conductas relacionadas con el suicidio de tipo

instrumental

Muerte accidental asociada a conducta relacionada con el

suicidio de tipo instrumental

Actos suicidas

Intento de suicidio: sin lesiones/con lesiones

Suicidio (suicidio consumado)

Dez y cols. (2004) tomando como referencia a Hyman, sugieren, como

clasificacin a nivel de prctica cotidiana, que el fenmeno suicida se puede presentar
de varias formas para el mdico:

Muerte atribuida a suicidio o sospechosa de deberse a suicidio.

Sujetos que sobreviven a una tentativa suicida.

Sujetos que consultan por ideas o impulsos suicidas.

Sujetos que consultan por otras causas pero que admiten tener ideas o
impulsos suicidas.

Sujetos que niegan intencionalidad suicida pero cuyo comportamiento parece

mostrar potencialidad suicida para el observador o para los allegados.

4.

EPIDEMIOLOGA DE LA CONDUCTA SUICIDA

La calidad de los datos sobre actos suicidas, incluso en los pases desarrollados
es variable y est influenciado de un modo u otro por factores como los prejuicios
familiares y religiosos, por cuestiones polticas o hbitos culturales, etc. La manera en
que se registran las defunciones de todo tipo vara enormemente segn el pas, lo cual
hace sumamente difcil comparar las tasas de suicidio de diferentes pases. An en
aquellos que han elaborado criterios uniformes, la forma en la cual se aplican estos

criterios puede variar considerablemente. Tambin, dentro de un mismo pas, las tasas
de suicidio informadas pueden variar segn la fuente de los datos: Organizacin
Mundial de la Salud, Ministerios de Sanidad u otras Instituciones.

Como las estadsticas de suicidio se basan principalmente en los certificados y

en las investigaciones judiciales, pueden no reflejar la verdadera prevalencia del
suicidio en una poblacin, ya que los datos son el producto final de una cadena de
informantes, que incluye a quienes encuentran el cuerpo (a menudo miembros de la
familia), mdicos, polica, forenses y estadsticos. Cualquiera de estas personas puede
rechazar definir la muerte como un suicidio, lo que suele ser ms frecuente en los
lugares donde las actitudes religiosas y culturales condenan el suicidio. Se suele ocultar
un suicidio para evitar la estigmatizacin del suicida o de su familia, por conveniencia
social, por razones polticas, o porque la persona que comete el suicidio
deliberadamente lo hace para parecer un accidente. El suicidio tambin puede
clasificarse equivocadamente como defuncin por causa indeterminada de muerte o por
causas naturales (cuando una persona mayor deja de tomar la medicacin y muere por
ello). El suicidio puede no ser reconocido oficialmente cuando quienes estn recibiendo
medicamentos toman una sobredosis, cuando las personas deliberadamente se dejan
morir de hambre (suicidio por inanicin) o cuando las personas mueren algn tiempo
despus del intento de suicidio. En estos casos, as como en los de eutanasia o suicidio
asistido, la causa clnica de la muerte es, por lo general, la que se informa oficialmente.
En contra de la creencia general, se presentan ms muertes por suicidio que por
homicidio. la Organizacin Mundial de la Salud clasifica las tasas de suicidio de una
comunidad en funcin del nmero de suicidios/cien mil habitantes/ao, as constata en
sus estadsticas que se suicida una persona cada 40 segundos, siendo la primera causa de

muerte violenta en el mundo, dado que se producen un milln de suicidios al ao ( y 20

millones de intentos), lo que supera las muertes por guerras y homicidios juntos. La
OMS estima que en 2020 se producirn hasta un milln y medio de suicidios anuales.
A nivel mundial, las cifras de autolesiones se estiman entre 3-5% de la poblacin
mayor de 16 aos, incluidos los suicidios consumados. La cifra anual en la Unin
Europea es de 800 a 1.000 casos por cada cien mil habitantes/ao. Del 15-30% de las
personas que se autolesionan repiten la conducta antes del ao, y entre el 1-2% se
suicidarn entre los 5 y 10 aos siguientes a la tentativa.
Las tasas de suicidio no tienen una distribucin igual en la poblacin general.
Un marcador demogrfico importante del riesgo de suicidio es la edad. A nivel mundial,
las tasas de suicidio tienden a aumentar con la edad. Existe una distribucin bimodal en
cuanto a la edad del suicidio (15-34 aos) y (>65 aos) (Quin, 2005) (FEAFES, 2006).
Si bien las tasas de suicidio son en general ms elevadas en las personas mayores, el
nmero absoluto de casos registrados entre quienes tienen menos de 45 aos es, en
realidad, ms alto que en las personas de ms de 45 aos, dadas las distribuciones
demogrficas. Entre los 15 y los 30 aos, el suicidio es la segunda causa de muerte, tras
los accidentes de trfico. El suicidio es la causa del 30% de las muertes entre los
estudiantes universitarios y del 10% de las muertes en personas entre 25 y 34 aos. Es la
segunda causa de muerte entre los adolescentes.
En cuanto al sexo, las tasas de suicidio de los hombres son superiores a las
observadas en las mujeres. La frecuencia de suicidio entre varones es cuatro veces
superior a las de las mujeres (Huergo y Ocio, 2009), aunque las mujeres intentan
suicidarse con una frecuencia tres veces mayor que los hombres no llegan a consumar el
suicidio. Estas diferencias no son tan acentuadas en los pases del Tercer Mundo ( y en
China, por ejemplo, se suicidan ms mujeres que hombres).

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Con respecto a la etnia, la prevalencia entre los blancos es aproximadamente el

doble de la observada en otras razas, aunque recientemente en los Estados Unidos se ha
informado una tasa ms alta entre las personas de raza negra. (Quin, 2005).
En funcin del estado civil, las personas casadas tienen menos probabilidades de
intentar o de consumar el suicidio que las personas separadas, divorciadas o viudas que
viven solas. Los suicidios son ms frecuentes entre los familiares de quienes han
realizado un intento o se han suicidado (Smith, Mercy y Conn, 1988).
Las tasas de suicidio son mayores en las reas urbanas que en las rurales.
Se ha sealado que el 90% de quienes se quitan la vida tienen algn tipo de
trastorno mental, y que el 50% de los suicidas cumpla los criterios de depresin,
aunque esta asociacin es algo ms dbil en los pases asiticos. En la misma lnea, se
seala que el 10-15% de los individuos con trastorno bipolar muerte por esta causa,
mientras que en el caso de la esquizofrenia, el suicidio est presente en el 5% de los
fallecimientos. Patologas como el cncer, el sida, la esclerosis mltiple o la epilepsia
tambin aumentan el riesgo, segn se ha observado en algunos trabajos (Hawton y Van
Heering, 2009).
Parece que las estaciones del ao tienen cierta influencia, ya que se ha observado
un aumento del suicidio en primavera y en otoo (Lee y otros, 2006).
Se ha sealado que los ateos tienen una tasa ms alta de suicidio que los
creyentes, y entre stos, la tasa ms alta es la de los budistas, seguidos de los cristianos,
hindes y por ltimo los musulmanes (Bertolote y Fleischmann, 2002).
En cuanto a las diferencias entre pases, la OMS seala que las tasas ms altas
del suicidio se observan en Europa del Este (Bielorrusia, Estonia, Rusia, Hungra,
Finlandia y Lituania), es el llamado cinturn suicida (Bertolote y Fleischmann, 2002).
Dichas tasas, segn la OMS, tambin son altas en pases isla (Japn, Cuba, San

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Mauricio, Sri Lanka) (Huergo y Ocio, 2009). En Japn se da un promedio de treinta mil
suicidios al ao. Las tasas bajas de suicidio se encuentran en los pases islmicos del
Mediterrneo, en Amrica Latina (Colombia y Paraguay) y en algunos pases de Asia
(Filipinas y Tailandia).
La tasa de mortalidad por suicidio en Espaa ha aumentado en los ltimos 30
aos, variacin que algunos epidemilogos consideran que es debido al subregistro que
se ejerci durante el periodo franquista. En Espaa mueren ms personas por suicidio
que en accidentes de trfico. Las defunciones por accidente de trfico se redujeron un
20,7% en 2008, por lo que dejaron de ser la primera causa extrema de muerte entre la
poblacin espaola, posicin que ocupaban hasta la fecha y que ahora corresponde a los
suicidios, segn el Instituto Nacional de Estadstica (2010). Esta misma fuente revela
que en Espaa se quitan la vida nueve personas al da, y que el porcentaje de varones
que lo hace (78,31%) es ms del triple que el de mujeres (22,56%). Los varones
consuman el suicidio con una frecuencia entre 2 y 4 veces mayor que las mujeres,
mientras que stas realizan intentos de suicidio con una frecuencia 2-3 veces superior a
la de ellos (XIII Congreso Nacional de Psiquiatra, 2009).

5.

ETIOLOGA DE LA CONDUCTA SUICIDA

El suicidio es un sndrome pluricausal, en el que intervienen factores sanitarios y

psicosociolgicos de muy diversa ndole, incluyendo creencias, cultura y filosofa vital.
La determinacin bio-psico-social del suicidio est hoy generalizada en la compleja
plurideterminacin que revela que el suicidio es un grave problema de la Salud Pblica.
Aunque las causas del suicidio son mltiples, se ha intentado explicar desde diferentes

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postulados tericos, lo que ha establecido distintos modelos etiolgicos que han tratado
de explicar el suicidio. A continuacin se explican, brevemente, dichos modelos
etiolgicos (biolgico, sociolgico), para posteriormente hacer de manera ms detallada
la explicacin de la etiologa psicolgica.

5.1

ETIOLOGA BIOLGICA
Desde el punto de vista biolgico, se pone de manifiesto que las personas que

parecen tener cierta vulnerabilidad hacia el suicidio presentan un descenso en los

niveles de serotonina en el cerebro. En concreto se han detectado niveles muy bajos de
un metabolito serotonina, el 5HIAA (cido 5 hidroxindoleactico) en el lquido
cefalorraqudeo en individuos con potencial riesgo de suicidio (Teraiza y Meza, 2009).
Las conductas suicidas han sido relacionadas con otros hallazgos bioqumicos
como: la excesiva actividad del sistema noradrenrgico (Van Heeringen, 2003), la
hiperactividad del eje hipotlamo-hipfiso-suprarrenal (Gmitrowicz y KolodziejMaciejewska, 2001), la hipo-colerestolemia con altos niveles de cortisol srico
(controversias y datos contradictorios al respecto) (Vevera, 2006). Datos recientes
muestran como los porcentajes reducidos de cido docosahexaenoico y bajas
proporciones de Omega-3 en el perfil lipdico son predoctores de riesgo suicida entre
pacientes deprimidos (Sublette y otros, 2006).
Se ha comprobado a travs de estudios familiares, gemelares y de adopcin, la
influencia de la herencia polignica. Y diferentes estudios han mostrado que el riesgo de
suicidio es ms elevado en los individuos con antecedentes familiares de suicidio (Fu y
otros, 2002). Se ha afirmado que la tendencia suicida se decide en una zona del
cromosoma 2 (Willour y otros, 2007).

13

5.2

ETIOLOGA SOCIOLGICA
Durkheim (1897/1977) formul la teora sociolgica del suicidio ms universal

y reconocida hasta nuestros das. Afirmaba que las variaciones en las tasas de suicidio,
en un determinado momento o lugar, dependan del nivel de integracin social (la fuerza
de los lazos que ligan las personas dentro de una misma sociedad en redes socialmente
prescritas) y de la regulacin social (el nivel en que los deseos y ambiciones personales
son regulados por las normas y costumbres sociales). El suicidio sera ms probable
cuando el grado de integracin social fuese demasiado bajo (suicidio egosta), o
demasiado alto (suicidio altruista), y cuando el grado de regulacin fuese demasiado
bajo (suicidio anmico) o demasiado alto (suicidio fatalista). As, de acuerdo con
Durkheim, el suicidio, la integracin y la regulacin social estn inversamente
relacionados.
Narroll, citado por Lester (1995), propone una teora del suicidio que postula
que ste puede ocurrir ms probablemente entre las personas que estn socialmente
desorientadas, es decir, aquellas para las cuales los lazos sociales se perdieron o estan
fragilizados. Sin embargo, incluso entre esas personas el suicidio es relativamente raro,
por eso Narroll propone que, para que una persona socialmente desorientada se suicide,
es necesaria la concomitancia de factores psicolgicos.

5.3

ETIOLOGA PSICOLGICA
Dcadas de investigacin permiten concluir que no hay una personalidad

suicida, ni siquiera un tipo especfico de persona suicida. No obstante, las personas que
se suicidan, o realizan intentos de suicidio, tienen algunas caractersticas comunes.
Al considerar los aspectos psicolgicos de la conducta suicida se identifican: a)
factores de vulnerabilidad, b) factores predisponentes, y c) factores precipitantes. Los

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factores de vulnerabilidad son aquellos que se constituyen como la base sobre la cual
crece y se instala la crisis suicida. Los factores de predisposicin son los que, debido a
su presencia, hacen ms probable la conducta suicida. Los factores precipitantes
determinan el momento y, a veces, la forma en que se asume la conducta suicida.
Entre los factores de vulnerabilidad psicolgicos se encuentran algunos rasgos
de personalidad como el perfeccionismo, la impulsividad o la desesperanza. Dentro de
los factores predisponentes encontramos los estilos cognoscitivos y conductuales como
baja autoestima, estilo atributivo disfuncional, pensamiento dicotmico, rigidez
cognitiva, dificultad de situarse en el flujo de su tiempo personal y adecuar ese flujo al
tiempo social, bajos niveles de habilidades sociales y/o bajos niveles de capacidad de
resolucin de problemas.

5.3.1. Factores de vulnerabilidad

5.3.1.1. Perfeccionismo
En los ltimos aos, el perfeccionismo emergi como uno de los constructos
psicolgicos asociados a la conducta suicida. Las principales caractersticas del
perfeccionismo incluyen: gran motivacin para la perfeccin, tendencia a fijarse
objetivos no realistas, esfuerzos compulsivos para alcanzarlos, pensamiento dicotmico
y atencin excesiva a los fracasos pasados.
La teora escapista del suicidio (Baumeister, 1990) propone que el suicidio es una
forma de escapar al malestar provocado por una aguda consciencia de s mismo. Segn
esta teora, el perfeccionismo, llevado al extremo, provocara, en presencia de
acontecimientos de vida negativos, un proceso de autoevaluacin negativa y la
percepcin de s mismo como inadecuado e incapaz. Esta evaluacin negativa dara
lugar a estados depresivos que, proyectados al futuro, haran nacer sentimientos de

15

desesperanza que, a su vez, produciran una disminucin de las razones para vivir,
permitiendo la eclosin de la ideacin y conducta suicida.
Dean, Range y Goggin (1996) disearon un experimento destinado a comprobar
este modelo terico. Los resultados de este estudio confirmaron una fuerte y
significativa correlacin positiva entre el nivel de perfeccionismo y la ideacin suicida.
Por otro lado, la desesperanza fue la responsable del 69% de la varianza con relacin a
la ideacin suicida. Los niveles de depresin no contribuyeron de forma significativa
para explicar la varianza adicional de la ideacin suicida, al contrario de lo que ocurri
con los niveles de perfeccionismo, que contribuyeron de forma significativa (p<0,001)
para dicha varianza.
Un estudio realizado por el Dr. Sydney Blatt de la Universidad de Yale relacion
el perfeccionismo con un alto riesgo de suicidio. La idea es que el perfeccionismo est
relacionado con la auto-crtica, explica Blatt.
Igualmente, Hamilton y Schweitzer (2000), en un estudio sobre perfeccionismo e
ideacin suicida en estudiantes universitarios muestran la relacin existente entre ambas
variables.
Algunas personas tienen una tendencia a establecer estndares imposibles de
alcanzar para ellos mismos y es ms probable que sean demasiados crticos con sus
autoevaluaciones. El perfeccionismo puede aumentar la probabilidad de suicidio (Flett y
Hewitt, 2002).

5.3.1.2.Impulsividad
Un impulso es una descarga inmediata y no controlada, determinada por un estado
emocional. Es la respuesta a una necesidad imperiosa, que no tolera ser rechazada, o a
un estmulo muy significativo. El impulso no es comandado por la razn y depende de

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motivaciones subjetivas (Kaplan y Sadock, 1990). Los impulsos regulan una parte
importante de nuestra vida diaria y se deben a un estado de tensin o frustracin
provocado por la insatisfaccin de una necesidad, que se ve aplazada por la descarga
impulsiva.
Una tendencia impulsiva, asociada o no a altos niveles de agresividad, estara
relacionada con la conducta suicida, particularmente con las conductas ms letales
(Brown y Goodwin, 1992; Maris, Berman y Maltsberger, 1992; Siever, 1994).
Evans, Platts y Liebenau (1996) compararon la impulsividad de pacientes
internados debido a un primer intento de suicidio, con la impulsividad de pacientes
ingresados debido a un repetido intento de suicidio. Los resultados confirmaron un
esperado y significativo aumento de la impulsividad entre los que repetan el intento de
suicidio, cuando se comparaban con el grupo que haba realizado esa conducta por
primera vez. Del mismo modo, cuando se compararon los resultados obtenidos en la
escala de impulsividad por los que hacan un primer intento, con una muestra
equivalente de personas sin ningn comportamiento suicida en el pasado, los resultados
de la escala eran significativamente ms altos entre los suicidas. De acuerdo con estos
resultados, los autores concluyeron que la presencia de impulsividad, como rasgo de
personalidad, predispone a las personas a adoptar conductas suicidas y que el riesgo de
repetir el intento es ms elevado entre las personas ms impulsivas.
Algunos autores, como Swann (2005) y Horesh (2001) consideran que la
impulsividad puede ser evaluada mediante la aplicacin del Continuos Performance
Test (CPT) y que las respuestas impulsivas se asocian con una mayor frecuencia de
intentos de suicidio, lo cual permitira identificar a los individuos con mayor riesgo de
cometer o intentar el suicidio.

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Dumais y cols., (2005) utilizaron el mtodo de la autopista psicolgica en la

investigacin de 310 suicidas, mediante entrevistas estructuradas con los familiares de
los fallecidos y el empleo de escalas de rasgos de personalidad. La utilizacin de
mtodos violentos se relacion con mayores niveles de impulsividad y agresividad,
abuso o dependencia de sustancias psicoactivas o trastornos psicticos a lo largo de la
vida. Una vez controlados la edad, el sexo, los trastornos por consumo de sustancias y
otros cuadros psicopatolgicos graves, los autores comprobaron que la agresividad a lo
largo de la vida y la interaccin entre impulsividad y conducta agresiva seguan
asociados a los mtodos de suicidio violentos. Estos resultados confirman que el empleo
de un mtodo violento de suicidio puede ser considerado como un marcador
comportamental de un nivel elevado de conductas agresivo-impulsivas.

5.3.1.3.Desesperanza
La desesperanza puede ser definida como un sistema de esquemas cognoscitivos
que comparten como elemento comn las expectativas negativas con relacin al futuro
(Rifai y cols., 1994).
Glanz, Haas y Sweeney (1995) en un trabajo de revisin de la literatura sobre la
desesperanza y su evaluacin, atribuyen a los tericos del psicoanlisis y, en particular,
a Grinker, el mrito de haber aislado por primera vez este concepto, as como de haberlo
asociado a la depresin.
Abramson, Metalsky y Alloy, citados por Power y Dalgleish (1997), reformularon
la Teora de la Indefensin Aprendida de Abramson, Teasdale y Seligman, proponiendo
la denominacin de Teora de la Desesperanza.
De acuerdo con esta teora, los acontecimientos negativos provocaran afectos de
la misma ndole y dficit emocional. En presencia de un estilo atributivo interno, estable

18

y global, provocaran baja autoestima y un aumento de los dficits cognitivos y de su

cronicidad. Si esto sucediese de manera continuada, acabaran por provocar un estado
de desesperanza, caracterizado por expectativas negativas con relacin al futuro,
sentimientos de descontrol sobre su destino personal, pasividad y depresin.
Esta nueva formulacin de la Teora de la Indefensin Aprendida se desarroll
bajo la influencia contextual de la terapia cognitiva de Beck (Jack, 1992; Power y
Dalgleish, 1997), que propone el constructo de la desesperanza como uno de los
principales factores envueltos en la gnesis y mantenimiento de tendencias suicidas en
sujetos deprimidos. Para Beck (1982), la desesperanza sera el puente entre la depresin
y el suicidio, por medio de una proyeccin cognitiva del estado actual depresivo en el
futuro, o dicho de otro modo, para que las personas deprimidas adopten una conducta
suicida sera necesario que su proyeccin en el futuro se viese marcada por expectativas
pesimistas y por la conviccin de no tener control sobre ese destino.
Algunos autores han realizado su evaluacin y medicin mediante ndices
clinimtricos, as Bailador (1997) report un nivel de desesperanza mayor a una
puntuacin de 10 en sujetos con conductas suicidas; Ibarra (2000) report un nivel entre
7,8 y 10,3 en deprimidos hospitalizados con intento suicida; Nimus (2001) un nivel
entre 15,1 en suicidas y 12,1 en no suicidas; y Haeton (2003) entre 11-17 en suicidas
con y sin comorbilidad psiquitrica en el eje I y II.

5.3.2. Factores Predisponentes

5.3.2.1.Factores cognoscitivos
El estilo cognitivo, la manera cmo las personas piensan, y el contenido de sus
cogniciones, puede constituir un factor de perturbacin en sus procesos de adaptacin.
As, entre los sujetos suicidas fueron identificados estilos cognoscitivos perturbados,

19

convicciones errneas, sistemas atributivos y esquemas cognitivos disfuncionales,

actitudes perturbadas y competencias sociales y de resolucin de problemas
insuficientes.
Kelly (1961) postul, por primera vez, la presencia de distorsiones cognitivas
entre los suicidas y propuso que haba dos condiciones de construccin personal bajo las
cuales el abandono de la vida sera visto como la solucin ms adecuada:
1.

Cuando el curso de los acontecimientos es percibido de una forma tan

negativa que se presume que nada ms se puede hacer que esperar el
desenlace final.

2.

Cuando todo parece tan imposible de prever que la persona vive una
situacin de desamparo tan grande, que lo ms racional que puede hacer es
abandonar el juego.

La primera es identificada como fatalismo depresivo y la segunda como

angustia total, surgiendo la conducta suicida como una forma de controlar las reglas del
juego, aplazando as la angustia resultante de dicha situacin.
Dentro de los factores cognoscitivos, encontramos la autoestima. Una
autoestima elevada se asocia a la felicidad y a la eficacia para responder a las solicitudes
del entorno, de mantener un entorno social confortable as como a la ambicin y al
optimismo. Por el contrario, una baja autoestima se asocia a la desesperanza, al
desamparo, a la timidez, a la tendencia hacia la sumisin y a sentimientos de
inferioridad, incapacidad y depresin (OConnor, 1991).
Este factor fue identificado en numerosos estudios con personas que intentaron
el suicidio (Conway y Giannopoulos, 1993; Garnefski y Diekstra, 1995; Yang y Clurn,
1996). Cuando se tiene una baja autoestima, se anticipa que los otros le evalan de
forma negativa, se cree que a los otros no les gusta su presencia. El aislamiento social

20

que se sigue puede aumentar el volumen de sentimientos depresivos y facilitar la

aparicin de ideas de suicidio. El asilamiento social y afectivo sera as un factor que
potenciara los sentimientos depresivos y las ideas de suicidio, pero, desde otro punto de
vista, podr ser la causa que los origina (Lennings, 1994).
Jimnez, Mondragn y Gonzlez-Fortaleza (2000) realizaron una investigacin
sobre autoestima, sintomatologa depresiva e ideacin suicida. Sus resultados mostraron
16,5% de estudiantes (n=423) con ideacin suicida, tambin se encontr que el 80,3%
de la muestra tuvo baja autoestima, de los cuales 79,5% eran hombres y 81,4% eran
mujeres. Y al analizar la asociacin entre ideacin suicida y autoestima se oberv que el
15,5% de toda la muestra tuvo ideacin suicida y autoestima baja.
Jack (1992) utiliza el estilo atributivo disfuncional para explicar la etiologa de
la conducta suicida. Propone que las personas con tendencias suicidas utilizan, para dar
sentido a sus vivencias personales, un modelo atributivo externo, inestable y especfico
para lo xitos y, un modelo atributivo interno, estable y global para los fracasos. La
atribucin de los fracasos a causas internas, estables y globales lleva a un sentimiento de
no-contingencia y prdida de control, es decir, a la conviccin de que no se puede hacer
nada para modificar el resultado final negativo esperado.
Rose, Abramson, Hodulik, Halberstadt y Left (1994), estudiando una poblacin
de pacientes deprimidos ingresados en unidades de psiquiatra debido a un episodio
depresivo, concluyeron que los casos ms graves de depresin, con tendencia suicida,
eran tambin aquellos que presentaban, en mayor medida, un estilo atributivo negativo.
En cuanto al pensamiento dicotmico, Neuringer (1976) fue uno de los
primeros en identificar algunas caractersticas disfuncionales en el estilo cognitivo de
los sujetos suicidas. Sus conclusiones se apoyan en la evaluacin de una muestra de
sujetos ingresados en el hospital tras un intento de suicidio y que fueron comparados

21

con una muestra de enfermos psicosomticos y una muestra de sujetos normales,

igualmente ingresados en el hospital. Los resultados de la comparacin entre los tres
grupos muestran que los sujetos suicidas tienen una capacidad de discriminacin
semejante a los otros para la generalidad de los conceptos, pero obtienen resultados ms
polarizados en lo que respecta a los conceptos de vida y muerte.
Posteriormente, Neuringer y Lettieri, citado por Hughes y Neimeyer (1990), en
un intento de replicar estos resultados, observaron que las personas con este tipo
particular de pensamiento dicotmico tienen, ante la vida y sus problemas, una actitud
ms intolerante. Para ellas, las cosas son blancas o negras, maravillosas o insoportables.
Baumeister (1990), en su teora escapista del suicidio, incluye la nocin
perspectiva distorsionada del tiempo entre las perturbaciones cognitivas ms
importantes de la crisis suicida.
La perspectiva temporal es tambin una pieza central de la Teora de la Garanta
de la Continuidad de Jacob y Teicher, citados por Chandler y Bull (1987). Esta teora,
utilizando una nocin gestltica del tiempo personal, sita a las personas no suicidas en
un continuo que incluye el pasado, el presente y el futuro. Al contrario, las personas
suicidas tienen mucha dificultad en situarse en este continuo, paralizadas como estn en
el presente. No solamente tienen dificultad para proyectarse hacia el futuro, sino que
mantienen una evaluacin negativa del pasado.

5.3.2.2. Enfermedades Mentales

Si se tiene en cuenta de que ms del 90% de los sujetos que se suicidan
presentan un trastorno psiquitrico, podemos afirmar una clara correlacin entre
conducta suicida y enfermedad psquica. Los diagnsticos ms representados son:

22

Trastornos afectivos (64%), Alcoholismo (15%), Esquizofrenia (3%) y Trastornos

Neurticos (3%) (Barracough y cols., 1974).
A mediados del siglo XIX, DeBoismont afirmaba que el que se suicida es un
desdichado o un loco. Actualmente, se considera que la enfermedad mental es una
condicin necesaria aunque insuficiente para el suicidio (Rich y cols., 1986).
Tanney (1992), considera que los sujetos con trastornos mentales tienen
antecedentes de tentativa de suicidio en un 6,7% de los casos.
Una alta proporcin de sujetos con Trastorno Mental han realizado tentativas de
suicidio (Barber y cols., 1998), y por el contrario, en los pacientes con conductas
suicidas existe una alta prevalencia de trastorno mental (Hinojal y Rodrguez, 1986;
Bousoo y cols, 1995 y 2001; Franco Martn y cols., 1997), a pesar de que pueda pasar
desapercibida en los servicios de urgencias (Suominen y cols., 1999).
Jimnez (2003) realiza un estudio de las tentativas autolticas atendidas en el
rea sanitaria de Talavera de la Reina durante un periodo de 9 aos y encuentra que los
diagnsticos ms comunes fueron los trastornos adaptativos, depresin y trastornos de
la personalidad.
Menndez (2003) estudia el perfil evolutivo de los parasuicidios en la Isla de
Tenerife y refiere que los repetidores de conductas suicidas presentaban mayor
morbilidad psiquitrica, sobre todo cuadros depresivos.
Polewska y cols. (2005) realizan un estudio prospectivo de 5 aos en sujetos con
historia de tentativas suicidas previas en Cracovia y encuentran que el alcoholismo y la
depresin eran los diagnsticos ms frecuentes en varones.
Trastornos afectivos
Los pacientes que presentan algn tipo de trastorno del humor tienen un riesgo
de suicidio treinta veces mayor que la poblacin general. A nivel global, los estudios

23

prospectivos en pacientes deprimidos destacan que un 15% de estos pacientes se

suicidan (Guze y Robins, 1979).
Cocaa (1999) en su estudio sobre los factores de riesgo de la conducta
parasuicida, encuentra que un 73% de los sujetos estudiados referan un diagnstico de
Trastorno Afectivo.
Fernndez (2001) estudia las caractersticas de las conductas suicidas en
pacientes ingresados en una unidad psiquitrica y refiere que un 30,6% de los varones
tena como diagnstico (CIE-10) Trastorno Afectivo, en tanto que en las mujeres, este
porcentaje era del 37,5%.
Doshi y cols. (2005) estudian las consultas por tentativa de suicidio en el
Departamento de Emergencias de un Hospital Nacional y refieren que el diagnstico
ms frecuente eran los Trastornos del humor (34%), seguidos del abuso de alcohol
(16%).
Sudhir y cols., (2006) estudian las caractersticas de personas con elevados
intentos de suicidio admitidos en un hospital y refieren que el diagnstico psiquitrico
ms prevalente fueron los Trastornos del Humor.
Las depresiones estacionales tambin pueden influir en la relacin entre
depresin y suicidio y explique el leve aumento del suicidio en primavera y otoo (Lee,
2006).
Trastornos de Personalidad
Los trastornos de personalidad constituyen una importante causa de conducta
suicida. De ellos, son muy frecuentes en los trastornos lmite, histrinicos, dependiente,
narcisista y antisocial. Se asocian ms a las tentativas de suicidio que a los suicidios
consumados.

24

Allenbeck (1988) realiza una revisin y encuentra que la existencia de una

trastorno de la personalidad triplica el riesgo de tentativa de suicidio.
Soloff (1994) refiere que el trastorno lmite de la personalidad se halla asociado
a un 33% de los suicidios consumados y si se une a las tentativas, el porcentaje se
elevara hasta el 55%.
Mehlum (1994) considera que el trastorno lmite de la personalidad sera el
equivalente de la personalidad suicida.
En una revisin realizada por Koldobsky (1996), llega a la conclusin de que el
ndice de suicidios en los trastornos lmite de la personalidad se sita entre el 3-9%.
Jhonsson (1996) anota como factores de riesgo de repeticin de tentativa ser
joven y el trastorno de la personalidad.
Martn, B. (2004) estudia el perfil de los pacientes atendidos por intento de
suicidio en la interconsulta de psiquiatra del Hospital Severo Ochoa de la Comunidad
de Madrid y encuentra que el diagnstico que se daba con mayor frecuencia, era el de
trastorno de adaptacin (41,9%) de los casos, seguido de los trastornos de personalidad
(17,6%).
Trastornos Esquizofrnicos
Miles (1977), en su revisin sobre las condiciones de predisposicin al suicidio,
argumenta que desde el punto de vista epidemiolgico las cifras son realmente dispares,
oscilando stas desde un 3 hasta un 18%, atribuyndose esta dispersin, ms a
cuestiones metodolgicas que a verdaderas diferencias.
Roy (1986) refiere que el riesgo de suicidio entre esquizofrnicos supera al del
resto de las patologas psiquitricas, llegando casi a igualarse a los trastornos afectivos,
siendo las cifras entre el 18 y el 55% respecto a los intentos suicidas, y del 10 al 15%
para los suicidios consumados.

25

Para Mortensen y cols., (1993) el suicidio es la primera causa de muerte

prematura entre los pacientes esquizofrnicos, constituyendo el motivo ms frecuente de
murete entre los pacientes jvenes (50% en hombres y 35% en mujeres).
Las conductas autodestructivas han venido considerndose como conductas
propias de estados mentalmente perturbados, atribuyndose ms de la mitad de los
suicidios a la ltima manifestacin psicopatolgica de diversas enfermedades
psiquitricas (Rodrguez Martnez, 1997).
La tasa de suicidios es del 10% y el 30% realizan tentativas de suicidio (Gmez
Macas y cols., 2007). Se asocia a la actividad alucinatoria y a la depresin. Los
trastornos esquizofrnicos son momentos de especial riesgo los primeros aos de la
enfermedad o las semanas subsiguientes a un alta hospitalaria. Se da ms en jvenes, en
los primeros cuatro aos de evolucin de la enfermedad y asociado a las repetidas
agudizaciones de la misma y a tentativas de autolesiones (Robinson y cols., 2010).
Consumo de alcohol y abuso de sustancias
El abuso de sustancias, principalmente el alcohol y en menor medida, otras
drogas, se ha asociado con frecuencia a la conducta suicida, tanto como factor de riesgo,
as como factor precipitante de la misma.
Para Godwin (1983), el abuso de alcohol es ms frecuente entre los sujetos que
realizan tentativas de suicidio que entre aquellos que llegan a consumar el suicidio.
Los consumidores de sustancias de abuso txicas, presentan un riesgo de
conducta suicida 12 veces superior al de la poblacin general (Frances y cols. 1986)
siendo el abuso de alcohol un factor presente en el 25-50% de todos los suicidios.
Brent y cols. (1988), asocian el consumo de alcohol con determinadas formas de
suicidio, siendo las armas de fuego las de mayor frecuencia.

26

Para Blumenthal (1990) la incidencia de suicidio entre consumidores de

sustancias txicas en 20 veces la de la poblacin general, siendo entre sta, el alcohol
despus de los trastornos afectivos el segundo factor de riesgo de suicidio.
Roy y cols., (1990) estudian la asociacin entre intento de suicidio y consumo
de alcohol y encuentran en un 19% de los alcohlicos estudiados, antecedentes de
tentativa de suicidio.
Ghosh y Victor (1996) sealan que la desinhibicin junto a una alteracin de la
capacidad de juicio puede conllevar comportamientos de riesgo como las autolesiones y
las sobredosis.
La intoxicacin alcohlica puede ser en ocasiones una intoxicacin deliberada
con el fin de suicidarse, aunque por lo general suele ser consumido previamente a la
tentativa, lo que facilita el impulso suicida (Weissman, 1974; Morgan y cols., 1975;
Mill Santos, 1984; Cotila, 1989).
Martn (2004) estudia el perfil de los pacientes atendidos por intento de suicidio
en la interconsulta de psiquiatra del Hospital Severo Ochoa de Madrid y encuentra que
el diagnstico secundarios, que se daba con mayor frecuencia era la dependencia
alcohlica (4,4%)

5.3.3. Factores Precipitantes

Shneidman (2001) al describir el escenario suicida utiliz las palabras: dolor
psicolgico, necesidades, frustracin (de esas necesidades), constriccin, ambivalencia
y cesacin (del dolor) como llaves para la comprensin de la conducta suicida.
La conducta suicida sera practicada, segn este autor, por una persona que,
debido a la frustracin por parte de su entorno de la satisfaccin de sus necesidades
vitales, o que se perciben como vitales, entrara en una situacin de perturbacin

27

psicolgica marcada por un dolor sentido como insoportable y por una constriccin
cognitiva que no le permitira vislumbrar otras soluciones ms all del acto suicida. La
finalizacin de este dolor sera la motivacin inmediata del gesto suicida. La
incapacidad para ponderar otras alternativas se debera a la constriccin cognitiva que
estrecha el campo psicolgico personal.
El suicidio sera as el resultado de la confluencia momentnea de un dolor
psicolgico sentido como intolerable, de una presin negativa colocada por el entorno y
de un estado de perturbacin mental muy acentuado.
El modelo propuesto es claramente contrario al modelo psicopatolgico porque
prev que, en circunstancias especiales, todas las personas podrn suicidarse y que, para
cierto tipo de personas, con un conjunto de caractersticas personales favorables al
suicidio, bastara un estmulo externo muy dbil para provocar la conducta suicida.
Pero hay igualmente situaciones, con un potencial tan grande para facilitar la
conducta suicida, que podran llevar a la mayora de las personas a preferir la muerte a
la vida (tortura continuada sin esperanza de salida, por ejemplo.) Sera, entre otros, el
caso del suicidio racional (Werth Jr., 1996).
Los factores actuales que intervienen en la crisis suicida tendran mucho que ver
con altos niveles de ansiedad, dolor psicolgico insoportable y percepcin de que no
hay otra salida para conseguir acabar con el dolor, con excepcin de la conducta suicida.
Los cuatro componentes que definen una crisis son: a) su transitoriedad; b) estar
acompaada de un estado de desorganizacin y estrs; c) que no se le pueden aplicar los
esquemas habituales de resolucin de problemas de vida; d) que contenga un potencial,
positivo o negativo, de salida.
Pero la crisis suicida est tambin determinada, de forma decisiva, por las
caractersticas personales y psicolgicas del suicida y, por tanto, aunque tenga

28

caractersticas comunes, es siempre algo nuevo, particular, eminentemente clnico en su

esencia.
Las personas con riesgo suicida realizan manifestaciones prodrmicas del
suicidio. Los indicadores de riesgo pueden ser conscientes o inconscientes y, en muchas
ocasiones, es una seal de una persona que no es capaz de expresar lo mal que se siente
o una peticin de ayuda.
Aunque no indican necesariamente el suicidio, es conveniente tener en cuenta
los indicadores de riesgo (Maris, Berman y Silverman, 2000; Asociacin de
investigacin, prevencin e intervencin del suicidio, 2009) siguientes: verbalizar frases
que indican un acto suicida como: prefiero estar muerto cuando me muera me
echaris de menos; escribir notas sobre el suicidio o la muerte; hacer testamento o tirar
pertenencias importantes; pasar bruscamente de un estado de nimo a otro diferente;
realizar conductas errticas, sin objetivo alguno; acumular frmacos; hablar sobr el
suicidio, incluso bromeando; sufrir una depresin mayor; cambiar de hbitos
alimentarios y del sueo; perder el inters en las actividades habituales; abandonar a los
amigos y a la familia; aumentar el consumo de alcohol y drogas; provocar situaciones
de riesgo innecesarias; sufrir una prdida importante o cambio de vida; haber sufrido
abuso sexual o maltrato fsico; tener una historia familiar de suicidio o violencia; haber
fallecido un amigo ntimo o familiar; haberse divorciado o separado; tener fracaso
escolar; haber tenido una conducta previa de suicidio; tener problemas en la esfera
sexual; tener escaso o nulo apoyo de la familia y amigos; sentirse marginado; tener
sentimientos de culpabilidad, inutilidad y de prdida de autoestima; expresar
sentimientos de desesperanza.
Adems, toda persona antes de realizar un acto suicida evidencia una serie de
sntomas que constituyen el sndrome presuicidal (Ringel, 1949; citado por De Leo,

29

1998), que consiste en un retraimiento de los sentimientos y el intelecto, inhibicin de la

agresividad, la cual ya no es dirigida hacia otras personas sino hacia s y la existencia de
fantasas suicidas (FEAFES, 2006).

6.

ABORDAJES TERAPUTICOS DE LA CONDUCTA

SUICIDA

Est completamente confirmado que las estrategias de corta duracin utilizadas

por los terapeutas son igualmente efectivas que las estrategias de largo trmino (Shaffer
y cols., 2001). Esto puede estar dirigiendo una configuracin en grupo o individual, a
psicoterapeutas entrenados. Diferentes formas de psicoterapia y psicofarmacologa estn
disponibles para tratar la conducta suicida y deberan ser hechas a la medida para
encontrar las necesidades particulares del paciente. Las tcnicas psicoteraputicas estn
dirigidas a decrementar los sentimientos intolerantes y pensamientos de falta de valor,
desesperacin o una desesperante inhabilidad para encontrar una solucin a las
frustrantes circunstancias (Shaffer y cols., 2001).
Un estudio realizado por el Instituto Nacional de Salud Mental en Estados
Unidos (NIMH) (2004) evalu y comprob la efectividad de la intervencin con terapia
cognitiva en jvenes de 18 aos que presentan dependencia a las drogas y que haban
intentado suicidarse. Este estudio evidencia que hay una relacin fuerte entre el abuso
de drogas y la conducta de ideacin suicida, intento y suicidio. La investigacin parte de
la afirmacin de que un 45% de las personas que han abusado de las drogas han
intentado, por lo menos una vez, suicidarse. Se enfatiza que hay una falta de

30

tratamientos empricos comprobados para reducir la conducta suicida relacionada con el

abuso de sustancias psicoactivas.
Despus de la valoracin bsica, se inici el tratamiento de la terapia cognitiva
con el objetivo especfico de prevenir el suicidio: involucr la identificacin de
pensamientos, de imgenes y creencias que activaron la conducta suicida. Se
desarrollaron estrategias de comportamiento para dirigir los pensamientos y creencias
ya identificadas, y los pacientes tambin aprendieron maneras de adaptarse y manejar lo
que les generaba estrs. La terapia se realiz prcticamente durante dos aos.
Esta investigacin se fundamenta en otros estudios realizados por el mismo
instituto que ha indagado sobre la importancia de la terapia cognoscitiva en la
intervencin suicida en 120 pacientes adultos, donde se concluy que la terapia
cognoscitiva reduce en un 50% la conducta suicida. La poblacin estaba distribuida de
la siguiente manera: 61% de los participantes eran mujeres, 60% de raza negra, 35% de
raza blanca y 5% de etnia hispana y otras. Un 58% haba intentado suicidarse por
sobredosis de droga, 17% con pual, 7% saltando y 4% colgndose, disparndose o
ahogndose. El 77% tenan diagnstico de depresin mayor y el 68% un desorden de
uso de sustancias psicoactivas. Despus de una evaluacin clnica, a cada participante se
le asign al azar una de las siguientes condiciones: terapia cognoscitiva desarrollada por
Beck en los aos 70, aplicada con xito en una gran variedad de desrdenes
psiquitricos; y al otro grupo se le dio el cuidado usual de los servicios disponibles de la
comunidad.
Despus de ao y medio, al analizar los resultados, se concluy que los grupos
no se diferenciaron significativamente en presentar nuevamente pensamientos suicidas,
pero aqullos que recibieron terapia cognitiva registraron una mejora en la depresin y
desesperacin; adems las sesiones de tratamiento ayudaron a los pacientes a encontrar

31

una manera ms eficaz de mirar sus problemas, y aprendieron nuevas formas de manejar
los pensamientos negativos y los sentimientos de desesperanza, para responder de una
manera ms adaptativa. Los investigadores sugieren que esto puede asociarse ms
favorablemente con una reduccin del riesgo de intento de suicidio (Brown, 2005).
En la investigacin se reporta que a muchos pacientes les hace falta una actitud
positiva hacia el sistema de salud mental y a menudo no se presentan a las citas. Se
sugiere que la terapia cognitiva a corto plazo haga aportes significativos a los centros de
salud mental que investigan sobre la conducta suicida, ya que este es un problema de
salud pblica que implica a muchos individuos, su familia y el ambiente en el que viven
cotidianamente.
Como se ha mencionado anteriormente, en los diagnsticos psiquitricos se
evidencia una gran conexin entre depresin mayor y conducta suicida. El riesgo de
suicidio entre pacientes con depresin mayor no tratados por especialistas, es cerca del
20% (Gotlib y Hammen, 2002). Estos autores afirman que cerca de los dos tercios de la
gente que se suicida estn deprimidos al momento de sus muertes.
La terapia cognitivo-conductual y la terapia interpersonal son los dos enfoques
teraputicos que tienen documentada una mayor eficacia en las publicaciones sobre el
tratamiento especfico del paciente con riesgo suicida, aunque no se han publicado
estudios rigurosos que evalen la eficacia de la psicoterapia psicodinmica. Cuando se
usa esta terapia como tratamiento especfico, adems del alivio de los sntomas, suele
asociarse a objetivos ms amplios a largo plazo. Las preferencias del paciente y la
disponibilidad de clnicos con preparacin y experiencias apropiadas en un determinado
enfoque psicoteraputico tambin son factores que influyen en la eleccin de una forma
concreta de psicoterapia.

32

Un estudio en Finlandia, realizado por Isometsa en 2004 con 71 individuos,

reporta que stos presentaban un trastorno depresivo mayor en el momento del suicidio:
slo el 45% estaban recibiendo tratamiento al momento de la muerte y un tercio estaban
tomando antidepresivos.
Las personas que tienen mltiples episodios de depresin estn en un riesgo
mayor de suicidarse que aquellos que tuvieron un solo episodio. Adems las personas
que dependen del alcohol o de las drogas y que presentan episodios de depresin estn
en un riesgo mayor de suicidarse. Los sntomas que presenta una persona con un
trastorno depresivo mayor estn muy relacionados con la conducta suicida:
desesperanza, ira, clera incontrolable, bsqueda de venganza, acciones descontroladas,
bsqueda de actividades de riesgo aparentemente sin pensar, se sienten atrapados, como
si no hubiera una salida, aumentando el consumo de alcohol o el uso de drogas,
presentando tendencia a retirarse de amigos, la familia y la sociedad, as como ansiedad,
agitacin, insomnio, cambios drsticos de humor, expresan razones para no seguir
viviendo, etc.
Se plantean varios tratamientos para este tipo de pacientes como son la terapia
farmacolgica, la terapia psicolgica o la terapia electroconvulsiva, entre otras. Algunos
autores sostienen que el mejor tratamiento para la depresin es una combinacin de
antidepresivo y terapia psicolgica. Un anlisis de 16 estudios demostr las ventajas del
tratamiento combinado, ya que se plantea una hiptesis de que slo el tratamiento
farmacolgico aumenta la dependencia a los antidepresivos (Pampallona, y cols., 2004).
El tratamiento farmacolgico unido a la terapia psicolgica es efectivo entre un 60% y
un 80% de la veces segn reportes del Instituto Nacional de Salud Mental de Estados
Unidos.

33

Es importante que la alianza teraputica sea establecida para que el paciente est
preparado para continuar el tratamiento. La complacencia del tratamiento puede ser
mejorada ofreciendo una definicin de las citas, estrechamente espaciadas, y siendo
flexibles con stas si una crisis se origina. Los clnicos deberan estar preparados para
admitir como pacientes internados a los tentativos suicidas que expresen un persistente
deseo de morir y tengan un estado claramente anormal (Shaffer y cols., 2001).

6.1

TERAPIA FARMACOLGICA
Como la etiologa ms frecuente del intento de suicidio son los estados

depresivos en general, sus sntomas suelen ser los ms evidentes.

Desde el punto de vista farmacolgico, el control de los mismos suele aparecer
entre dos y tres semanas despus de iniciado el antidepresivo. Por lo tanto, la inmediata
prescripcin de antidepresivos no tiene efecto prctico para el momento en el cual se
deben tomar determinaciones.
La ansiedad y el insomnio tienen efectos altamente negativos sobre el control de
impulsos y sobre la determinacin suicida en particular. La intervencin farmacolgica
ms importante en urgencias es el control de estos dos sntomas y la eleccin del tipo de
medicamento depende de las caractersticas impulsivas del paciente.
En caso de historia de pobre control de impulsos, donde el individuo manifiesta
dificultad en posponer la satisfaccin de necesidades y deseos urgentes y en controlar
los efectos a que ellos pueden dar lugar (comportamiento impulsivo, generalizado de
palabra y obra) y donde los deseos y necesidades son de carcter compulsivo y tienen
que ser efectuados inmediatamente con poca o ninguna consideracin hacia las
consecuencias, las benzodiacepinas pueden incrementar dicha impulsividad.

34

En tal sentido, se debe elegir un antipsictico atpico a dosis muy bajas:

clozapina 6,25-25mg por da, risperidona 0,25-1mg por da, u olanzapina 1,25-5mg por
da. Tanto la clozapina como la olanzapina pueden incluir somnolencia, efecto
secundario que debe tenerse en cuenta para as prescribir el total o la mayora de la dosis
a la hora de dormir.
En el resto de pacientes deben utilizarse benzodiacepinas de alta potencia, como
el alprazolam o lorazepam. Las variaciones individuales en la respuesta son muy
amplias y la dosificacin debe tener en cuenta la respuesta inicial, valorada a las dos
horas de ser administrada por primera vez.
Una vez controlada la ansiedad, se plantea el problema de la continuidad del
tratamiento, ya que ste debe seguirse en forma ambulatoria. Es prudente iniciarlo por
medio de una hospitalizacin general breve (24-48 horas) (Conwell, Henderson, 1996;
Flrez, 2002; Harver y cols., 1995). En el caso de excelente respuesta a la sedacin, con
un ambiente familiar estructurado y responsable, una patologa psiquitrica leve y una
historia de buen control de impulsos, el paciente podr continuar su tratamiento
ambulatoriamente. Si alguno de estos puntos no se cumplen, es prudente optar por una
hospitalizacin breve que garantice el control adecuado tanto del sueo como del
control de la ansiedad, y que permita un tiempo para que algunas circunstancias
ambientales puedan ser reflexionadas y, en consecuencia, controladas por el paciente. Si
la patologa psiquitrica es evidente, o si el intento de suicidio ocurri bajo efecto de
txicos y existe historia de uso frecuente, abuso o adiccin, el tratamiento debe hacerse
en clnica u hospital especializado, pues las posibilidades de recurrencia son altas.
Se ha examinado la eficacia de la farmacoterapia para modificar los procesos
neurobiolgicos que son la base de ciertos trastornos psiquitricos, incluidos los que
estn relacionados con el comportamiento suicida, por ejemplo, sealaron que la

35

paroxetina quiz se eficaz para reducir el comportamiento suicida. La razn de la

eleccin de la paroxetina fue que el comportamiento suicida se ha asociado con una
disminucin de la funcin de la serotonina.
Se sabe que la paroxetina es un inhibidor selectivo de la recaptacin de la
serotonina (ISRS) y que, como tal, aumenta la disponibilidad de la serotonina para la
transmisin neural de seales. En un estudio de doble ciego efectuado durante un ao,
se compararon los efectos de la paroxetina y un placebo administrado a pacientes que
tenan antecedentes de tentativas de suicidio y haban intentado suicidarse
recientemente. Estos pacientes no haban padecido depresin grave, pero la mayora
presentaba un trastorno de personalidad del grupo B (que incluye los trastornos de la
personalidad antisocial, narcisista, lmite e histrinico). Los resultados indicaron que el
mejoramiento de la funcin de la serotonina con un ISRS, en este caso la paroxetina,
puede reducir el comportamiento suicida en los pacientes con antecedentes de intentos
de suicidio, pero no en los que sufren depresin grave (Soler y cols., 1999; Stahl, 1998;
Goldman y cols., 1995; Liskow y cols., 1997).

6.2

TERAPIA ELECTROCONVULSIVA
El electroshock fue la primera terapia realmente efectiva para la depresin y para

otras enfermedades mentales. Segn Cerletti, este tratamiento es de eleccin en las

tentativas suicidas. En la depresin psictica grave est tambin indicado, as como en
pacientes con hipertensin, enfermedad cardaca, dao heptico o en aquellos en que
exista fracaso de la mediacin antidepresiva.
Este tratamiento ha sido objeto de un descrdito muy difundido, presentndolo
como algo muy semejante a una agresin sdica al individuo, como un castigo, o como
procedimiento arcaico.

36

Algunos autores afirman que, en ciertos casos, valdra la pena aceptar que esta
terapia reviste menores riesgos que impregnar masivamente de ciertos frmacos (que
tienen siempre formas de intolerancia) durante un tiempo de 45-60 das, que efectuar
electroshock, como queda dicho, de tan reducidas secuelas. La ms comn, la
hipomnesia, desaparece a los 60-90 das de finalizado el tratamiento. Freedman, Kaplan
y Sadock (1996) afirman que este tratamiento mejora o cura el episodio reducido en ms
de un 80% de los cuadros y que, alrededor del 50% de los pacientes que no mejoraron
con el tratamiento farmacolgico, resulta beneficiado.

6.3

TERAPIA PSICOLGICA
Segn Shneidman (2001), los principios fundamentales que caracterizan a la

terapia de la crisis suicida son: actividad, autoridad e implicacin de los otros.

-

Actividad: en las crisis suicidas el terapeuta debe ser activo para que el paciente
sienta que algo est sucediendo, con el objetivo de restablecer en el paciente el
sentimiento de que l es importante y que el terapeuta est haciendo todo lo
posible por ayudarlo en su difcil situacin. Necesita que se le resalte la
significacin de su vida y se le reafirme su autoestima. Hay que evaluar las
fuerzas del paciente y el entorno, y determinar si factores especficos
obstaculizan la puesta en prctica de habilidades de afrontamiento existentes.

Autoridad: el terapeuta debe asumir la autoridad, cuidar y dirigir

temporalmente al paciente, dado que la crisis suicida lo hace necesario. El sujeto
en esta situacin se siente incapaz de encontrar alguna solucin y sus
pensamientos son ambivalentes. Es importante para el paciente sentir que esa
figura autorizada entiende exactamente que le ha sucedido y la angustia que
tiene, en virtud de su competencia profesional. Si el paciente es extremadamente

37

suicida y tiene, lo que Schneidman llamara alta letalidad, se tiene que

abandonar la neutralidad teraputica. Es necesario dar apoyo, tranquilizar al
paciente, hacerlo que se d cuenta de que existen otras opciones disponibles, y
asegurarle que uno est listo para ayudarle.
-

Implicacin de los otros: complementa los dos anteriores, pues el suicida se

vivencia como un ser abandonado, desamparado y rechazado. Otras personas, y
en especial aquello significativos en la situacin, han de ayudar a reconstruir en
el paciente los sentimientos de autoestimulacin y autoconfianza, as como a
restablecer los lazos entre el s mismo del sujeto y los otros, lazos que l
experimenta que han sido quebrados o bloqueados. En la interaccin con los
otros est la clave de la conducta suicida.
Se considera til conocer las diez caractersticas comunes en toda persona con

conducta suicida para realizar lo adecuado en cada momento (Shneidman, 2001):

1.

El dolor psicolgico es insoportable, por lo que hay que reducirlo utilizando la

comprensin y escucha, favoreciendo cualquier tipo de expresin emocional que
sirva de vlvula de escape de ese dolor.

2.

Es conveniente tener en cuenta la frustracin de las necesidades psicolgicas y

aceptar como reales dichas necesidades y ser imparcial.

3.

Se debe dar oportunidad al sujeto a que manifieste su situacin y entender que

para l la solucin del acto suicida es seria, por lo que se puede preguntar si ha
considerado otras soluciones que no sea el suicidio e invitarle a pensar en otras
alternativas e informarle que se le apoyar a ello.

4.

Es necesario brindar apoyo emocional.

38

5.

Es conveniente reconocer los sntomas de desesperanza y no combatirlos con

expresiones pesimistas, pues en ocasiones estos sntomas responden a
depresiones graves que no se modifican con buenas intenciones y consejos.

6.

Ante la ambivalencia que pueda manifestar la persona, es necesario buscar

alternativas ms positivas y reforzarlas.

7.

La constriccin debe ser reconocida precozmente y explorar otras opciones que

permitan una visin ms amplia de posibilidades de solucin a los problemas.

8.

Se debe estar siempre alerta sobre los mensajes de la intencin suicida, porque
pueden ser el preludio de la conducta suicida. Por ello, es imprescindible
interrogar sobre la presencia de idea o un plan suicida.

9.

Ante la posibilidad de acto suicida se debe escuchar con rapidez, pues en esta
condicin el individuo est en el lmite de sus posibilidades para realizar el acto
suicida, y es necesario restringir los mtodos mediante los cuales el sujeto pueda
daarse.

10.

Es necesario prestar atencin a los rasgos de personalidad de la persona, ya que

se pueden poner de manifiesto en el comportamiento durante la entrevista, as
como sus anteriores formas de reaccionar en situaciones crticas.
El desarrollo de estos pasos para el tratamiento teraputico del paciente con

conducta suicida exige que el terapeuta domine un conjunto de factores especficos para
el manejo de estas personas. Estos factores son:
-

Evaluar suicidalidad y desesperanza en la sesin inicial. En contra de lo que

se cree, en general, el interrogatorio directo al paciente suicida sobre sus
pensamientos y planes autodestructivos, normalmente no da como resultado que
ste adopte decisiones suicidas, ms bien, las personas que acuden al mdico
pensando en matarse lo que desean es que se les rescate de la situacin y se les

39

detenga en su deseo de autodestruccin. La mayora de las personas

experimentan alivio cuando el mdico, psiclogo o psiquiatra los interroga sobre
esos sentimientos buscando saber sobre la planificacin del acto y el mtodo
empleado. Es sumamente importante, cuando se trabaja con pacientes con riesgo
suicida, que se evalen, en la sesin inicial, la desesperanza y la ideacin e
intento de suicidio, y que se determine el grado de desesperanza o la esperanza
con respecto al futuro.
-

Factor o situacin precipitante. Generalmente, las personas con riesgo o con

conductas suicidas tienen un tipo de afrontamiento a los problemas o situaciones
tensionantes de su vida que los autores nombran autorreferentes o ineficaces,
caracterizado por la preocupacin por la propia realizacin (especialmente
comparndose con otros), dan vueltas constantemente a pensamientos
relacionados con el problema sin buscar posibles conductas para afrontarlos, la
consideracin reiterativa sobre posibles consecuencias de una conducta
inadecuada en una determinada tarea o situacin (desaprobacin social, prdida
de estatus, etc.), y la presencia de pensamientos y sentimientos referidos a la
propia inutilidad que conforman el prisma con el que el sujeto refleja su realidad
psicosocial (Meichenbaum y cols., 1982).
En las personas con ideas suicidas, la expresin del deseo de morir en la mayora
de los casos, es un deseo inconsciente de dormir sin preocupaciones, como lo ha
sealado Lewin. Sin embargo, cuando tales deseos inconscientes van
acompaados de una gran hostilidad en personas con poca fuerza de su
personalidad y esteriotipos rgidos, el terapeuta tiene mucho por lo cual
preocuparse con relacin a la conducta futura del sujeto, y es vital la

40

comprensin de la dinmica especfica de la razn suicida base del impulso

autodestructivo.
-

Contenido, precisin y primitivismo de las fantasas y planes. Si existe

cualquier razn para sospechar de nociones o fantasas suicidas, es esencial que el
terapeuta insista en que el paciente las exprese, con los detalles tan concretos
como sea posible. La afirmacin explcita de todas las nociones suicidas puede
tener un efecto catrtico y facilitar la prueba de realidad, tanto por parte del
paciente, como del terapeuta. Se deben aclarar las nociones irreales de la muerte,
por ejemplo, la fantasa de que uno realmente ver a los otros arrepentirse y
despertar del sueo posteriormente. Cuanto ms primitivas sean las fantasas,
mayor es el riesgo de suicidio. Como siempre, los factores culturales se tienen que
tomar en cuenta, pero en general, el relativo primitivismo de las fantasas se
relaciona con el pobre desarrollo de la estructura de la personalidad y los
problemas de control de impulsos.
Las propias personas con conductas suicidas tambin pueden ser portadoras de
mitos sobre el suicidio, por lo que se debe trabajar sobre stos, pues su presencia,
en unin con otras variables, dificultan la adopcin por el paciente de un
comportamiento ms activo ante las realidades de su existencia, empobrecindose
su visin de las circunstancias y su autoestima, por lo que se vuelve ms
vulnerable a dirigir hacia s mismo los impulsos agresivos generados por
frustraciones cotidianas.

Intentos y planes previos. El criterio ms importante para la posibilidad de un

suicidio es un serio intento previo. Shneidman y Farberow (citado en Montalbn,
1997) han destacado que las ms exitosas vctimas de suicidio previamente lo han
intentado o amenazado con ello. Los intentos serios son aquellos en los que el

41

paciente ha tenido una alta probabilidad de morir, y fue descubierto por una
coincidencia imprevisible o se las arregl para sobrevivir a una situacin
verdaderamente mortfera. Estos casos se distinguen de alguien que se toma
algunas pastillas, o se corta las venas de forma superficial, aunque juegan con la
muerte como solucin, y este debe ser un punto de cambio en la terapia. Tales
intentos en general tienen ms la naturaleza de una afirmacin, sin embargo, no se
les puede ignorar. En general, entre ms preciso sea el plan de suicidio, es decir, al
dejar instrucciones detalladas acerca de su ltima voluntad, al tener un escenario
especfico en trminos de mtodo, tiempo, lugar, etc., mayor ser el riesgo.
Shneidman (1973), que ha realizado un estudio de las notas de suicidio, seala el
carcter ominoso de la precisin. En los casos en que los detalles del plan sean
bizarros, ello indica posibilidad de psicosis, y los psicticos con ideas suicidas
tienen altos riesgos (Steblaj y cols., 1999).
-

Historia familiar de intentos suicidas y actino out. Es predictor de suicidio una

historia familiar de suicidio o de violentos acting out (impulsos), en los familiares,
en especial en la infancia. Personas que mataron mascotas o daaron a sus
compaeros de juegos cuando eran nios, y dichas conductas fueron reforzadas
directa o indirectamente en el marco familiar, estn en alto riesgo. Esto es claro
dinmicamente, dado que la intra-agresin y la agresin contra otros, con
frecuencia parecen correlacionarse: el denominador comn es un alto nivel de
agresin y un deficiente control de impulsos, sobre todo si en la familia el patrn
emocional es de represin y negacin de los estados emocionales o si se
sobredimensionan las frustraciones y las adversidades sin un aprendizaje claro de
soluciones emocionalmente inteligentes.

42

Trabajar la visin tnel. Los paciente suicidas sufren de visin tnel (visin
estrecha y rgida de la realidad, sobre todo de sus aspectos negativos) y slo ven
una solucin en particular, generalmente de signo pesimista. Por lo tanto, es
importante mostrarles que existen otras opciones, como en los estudios de caso
que realiz Shneidman (1980) con pacientes altamente suicidas. Se debe emplear
el autorregistro de variables cognitivas que tiene una clara finalidad teraputica:
incrementar la objetividad del paciente respecto a sus cogniciones, demostrar la
relacin entre cogniciones negativas, sentimientos desagradables y conductas
inadecuadas, lo que es ms importante, distinguir entre una interpretacin realista
de los acontecimientos y una interpretacin distorsionada por significados
idiosincrsicos. En este sentido Ross (1977) sostiene que la perspectiva cognitiva
utiliza tres recursos bsicos para modificar los sistemas informacionales alterados
que se producen en la visin tnel:

El primer procedimiento se refiere al peso de la evidencia en bruto, que

implica la exposicin sistemtica del individuo a numerosos y repetidos
hechos, as como ejemplos desconfirmatorios de las creencias o
pensamientos errneos, con la intencin de que la contundencia de las
evidencias modifique el sustrato cognitivo responsable de la actitud y el
comportamiento autodestructivo.

La segunda estrategia implica proveer un sistema de creencias o esquemas

alternativos que permita explicaciones distintas del paciente sobre la
realidad reflejada y vivenciada, permitindole aprovechar recursos
protectores desde el punto de vista psicolgico de los cuales muchas veces
l es portador.

43

El tercer procedimiento est dirigido a educar al paciente para que

comprenda la naturaleza emocional y situacional de sus distorsiones
cognitivas, para de este modo, permitir la entrada de nueva informacin al
sistema, y modificar y bloquear heursticos rgidos y de tendencia negativa
para el sujeto.

Negociar por una demora y utilizar otras variables involucradas. Un factor

crtico en el manejo teraputico es establecer un convenio para aplazar la accin.
Las personas que realizan un acto suicida buscan, en forma caracterstica, la
descarga inmediata del impulso. En principio, el impulso es el instrumento de la
emocin, la semilla de todo impulso es un sentimiento que estalla por expresarse
en la accin, y por tanto, cualquier demora es probable que mitigue gran parte de
la tentacin. Al paciente que padece de de impulsos repentinos, hay que ensearle
a identificar las seales de alerta que le indican que el impulso viene de camino,
para que acte antes de que pierda el control sobre su emocin. Esto descansa en
la aplicacin sistemtica de recomendaciones como son el hecho de evaluarse a s
mismo diariamente en lo referente a la tensin interior, control emocional y
vulnerabilidad psicolgica.

Trabajar con los factores cognitivos pertenecientes al suicidio. Los individuos

deprimidos tienen una triada cognitiva negativa, es decir, tienen una perspectiva
negativa de s mismos, del mundo y del futuro, y en los suicidas tambin aparece.
Estos patrones cognitivos dan lugar a muchos sntomas del proceso suicida y de la
depresin. Por ejemplo, la parlisis de la voluntad, que se observa en los pacientes
depresivos y suicidas, se deriva de su desesperanza y pesimismo, dado que
esperan un resultado negativo y dudan cuando se les pide que se comprometan a
llegar a una meta (Beck, 1987). Igualmente, sobreestiman las dificultades de sus

44

tareas de la vida diaria, y subestiman sus propias habilidades, esperando slo

fracasos. A medida que se desarrolla el proceso suicida, se vuelven ms frecuentes
e intensos los pensamientos automticos negativos. Este incremento en
pensamientos automticos negativos se facilita por el cada vez ms penetrante
estado de nimo melanclico que experimenta el paciente. As pues, ocurre un
crculo vicioso.
Las distorsiones cognitivas sistemticas en el procesamiento de la informacin
sirven tambin para mantener la creencia del individuo suicida en estos puntos de
vista, aun frente a una evidencia ambiental contradictoria. Algunas de estas
distorsiones incluyen:

Pensamiento dicotmico: tendencia a pensar en trminos extremos.

Abstraccin selectiva: tendencia a enfocarse en un detalle negativo del

ambiente.

Interferencia arbitraria: tendencia a extraer una conclusin en ausencia de

evidencia que la apoye.

Sobregeneralizacin: tendencia a extraer conclusiones globales con base en

un hecho aislado.

Maximizacin y minimizacin: tendencia a enfatizar en demasa la

significacin de los sucesos negativos, y a subestimar la de los sucesos
positivos.

Personalizacin: tendencia a tomar responsabilidad por cosas que tienen

poco o nada que ver con uno mismo.

Trabajar con las distorsiones cognitivas del paciente ayuda al terapeuta a

dirigirse con ellas hacia los aspectos esquemticos que pueden estar dando lugar
a la conducta de autoagresin. Para identificar las distorsiones cognitivas que

45

pueden estar en la base de los procesos suicidas se recomienda la utilizacin de

la Escala de Actitudes Disfuncionales (DAS) de Weissmann; y para
modificarlas, los autores Friman y Reinecke, en su obra Terapia Cognitiva
Aplicada a la Conducta Suicida (1995), han desarrollado un compendio de
tcnicas cognitivas y conductuales:

Tcnicas cognitivas: comprensin del significado sociocultural, deteccin

del pensamiento, solucin de problemas, consecuencias fantaseadas,
ventajas y desventajas, descatastroficar, exageracin o paradoja, ensayo
cognitivo, enfrentamiento directo, reorganizacin cognitiva.

Tcnicas conductuales: programacin de actividades, valoracin de

dominio y placer, asignacin gradual de tareas, entrenamiento en
habilidades sociales y asertividad, terapia role play, ensayo conductual,
relajacin, exposicin en vivo y biofeedkack.

6.4

INTERVENCIN IN SITU
La intervencin precoz en la persona con riesgo de suicidio es necesaria y la

amenazas e intentos de suicidio siempre tienen que tomarse en serie, porque casi un
tercio de las personas que intentan suicidarse vuelven a intentarlo en un periodo de un
ao y cerca del 10% de los que amenazan o intentan suicidarse terminan consumando el
acto (Prez Barrero y Mosquera, 2002).
La primera ayuda psicolgica es una intervencin inmediata de apoyo que tiene
que restablecer una cierta estabilidad emocional. Segn Matusevich y Prez Barrero
(2009), puede consistir en:
a)

Escuchar de forma emptica, sin crtica (no se juzga, ni se interroga, ni se

aconseja, ni se opina).

46

b)

Crear un ambiente de apoyo, comprensin y aceptacin incondicional,

aceptando sus sentimientos y mostrando inters por ella.

c)

Formular preguntas abiertas para facilitar la expresin de sentimientos y

pensamientos y generar un clima e confianza.

d)

Generar alternativas y estrategias ante los problemas que plantee sin dar
consejos.

e)

No expresar confidencialidad.

f)

Evaluar el peligro suicida y preguntar directamente si es necesario, no se puede

ignorar o no explorar el peligro suicida.

g)

Tomar las decisiones prcticas y necesarias para proteger a la persona con riesgo
suicida, siendo directivo e implicando a familiares y medios sanitarios.
Ancinas y Muoz Prieto (2008), en estas situaciones creen conveniente:

1.

No dejarle solo. No hay que dejar sola a la persona ni siquiera si ya se ha hecho

contacto telefnico con un profesional apropiado. Es necesario que se sientan
acompaados.

2.

No hacerle sentir culpable.

3.

No desestimar sus sentimientos, sealndole que los pensamientos y deseos

siempre son temporales.

4.

Expresarle apoyo y comprensin. Y permitirle la expresin de sentimientos.

5.

Evitar el acceso a instrumentos que puedan servir para realizar el acto suicida.
Guerra, Lerma y Aramburu (2009) proponen un protocolo de actuacin con

una serie de indicaciones de intervencin in situ:

1.

Como en toda actuacin de emergencia la primera obligacin ser asegurar la

escena, esto es, garantizar la seguridad del equipo interviniente y del contexto.

47

2.

Al enfrentarnos a esta situacin, aunque no contamos con mucho tiempo,

deberemos recabar el mximo de informacin relevante: posibles causas, datos
sociodemogrficos, nombre, actividad profesional, incluso gustos y preferencias.
No se aconseja la intervencin directa de terceros conocidos, o no, de la persona
que intenta suicidarse.

3.

Tenemos que establecer una comunicacin verbal y no verbal. No se trata de

razonar: posiblemente la persona tenga buenas razones para acabar con su
vida. Se trata de ganar tiempo para cambiar su estado emocional y para
controlar su impulsividad.

4.

A continuacin daremos los siguientes pasos: primero personalizar, saber como

se llama y presentarnos; segundo, establecer contacto verbal y, si puede ser,
visual ya que nuestra arma es la palabra, hablar hasta que pueda haber un
contacto fsico que garantice el xito de la accin; tercero, deberemos establecer
una pre-evaluacin del caso en funcin de la edad, sexo, mtodo utilizado
(precipitacin, uso de arma, otros) y conocer la motivacin, posible causa,
antecedentes, etc. En funcin de este pre-diagnstico podremos utilizar unas
tcnicas u otras.

5.

Hay que intervenir con sentido comn, pero no est de ms tener unas pautas de
actuacin. Algunas de las tcnicas seran las siguientes:
a) Nuestra actitud debe ser emptica de respeto e inters, con calidez y afecto,
aproximndonos lentamente, permitir llorar (relajacin) y enfadarse, no
permitir gritar (descontrol emocional).
b) Distraccin: preguntas del tipo tienes fro? quieres algo?, pueden cambiar
el foco de atencin suicida y hacerle sentirse atendido y cuidado.
c) En caso necesario, hacer explcito el control emocional: tranquilo!

48

d) Preguntarle el por qu de su conducta con preguntas directas y cortas: esto

hace explcita la situacin, la objetiviza para la persona y la tranquiliza,
tambin nos ayuda a valorar el riesgo.
e) Escucha activa (nosotros frases cortas, no debemos hablar ms que la
persona): debe hablar la persona y notar que le entendemos. Podemos repetir
parte de sus palabras: eso es lo que crees? qu pas?, te entiendo, el
silencio tambin acta.
f) Hablar en positivo: te vamos a ayudar, tienes derecho a sentirte mal. No
debemos decir: no pienses eso, no llores, no lo hagas, etc.
g) Atender a su conducta no verbal. Si es lesiva decir: pinsalo!
h) Conocer sus pensamientos y cambiar distorsiones cognitivas: esto es lo ms
difcil por la falta de tiempo y la dificultad del momento.
i) Crear ambivalencias: ponderar aspectos positivos y negativos de la accin
suicida. Despertar motivaciones tanto positivas como negativas. Las
consecuencias del suicidio harn sufrir a determinadas personas, pero
tambin puede existir la posibilidad de que con esa conducta se d
satisfaccin a un enemigo: se resolvern tus problemas?, sufrirn otras
personas?, no hay otra salida? Adems, hacer nfasis de que su accin
podra no tener las consecuencias esperadas, por ejemplo, quedarse con
secuelas fsicas irreversibles.
j) Cmo se convierte la adversidad en ventaja? La crisis como una
oportunidad de crecer y de aprender, los problemas no se resuelven
desapareciendo, la vida puede ofrecer otra oportunidad.
k) Irse ganando la confianza, acercndose despacio y pidiendo permiso.

49

l) Ganar tiempo (no poner lmite): quieres que hable con alguien?, necesitas
algo?, sabes que han preguntado por ti?
m) Empata: transmitirle que le entendemos, sobre todo, su estado emocional,
aunque no compartimos su decisin final. Es importante que no se sienta
prejuzgado.
n) Intentar cambiar sus emociones. Con toda seguridad, el paciente parte de una
emocin negativa (tristeza y/o ira) convertida en autoagresividad. El proceso
sera cambiarlo a heteroagresividad verbal (echar la agresividad fuera) y
de aqu a emociones positivas o neutras: calma, lo vamos a pensar
mejor.
o) Efecto paradjico: ayudarle a verbalizar sus pensamientos y miedos, las
emociones pierden fuerza cuando se les da un nombre.
p) Negociar: buscar posibles salidas compatibles con la vida. Ofrecerle
ganancias reales y posibles que puedan ser interesantes para la persona a
cambio de la desestimacin de su conducta: te pondremos en contacto con
esa persona, te vamos a ayudar a que no se vuelva a dar esa situacin,
qu podemos hacer por ti?, etc.
q) Si se consigue el rescate, debera ser trasladado sedado por una unidad de
vigilancia intensiva (UVI) mvil a un centro hospitalario para su estudio y
tratamiento, as como para su posterior seguimiento.

7.

PREVENCIN DE LA CONDUCTA SUICIDA

La multicausalidad del fenmeno del acto suicida sugiere que las estrategias de
prevencin deben ser tambin mltiples y deben aplicarse en conjunto para lograr

50

efectividad. No hay una solucin unvoca en la prevencin del suicidio y el mejor

abordaje es un enfoque multidisciplinario, y a la vez desde un plano individual y de
salud pblica.
El enfoque de salud pblica cuenta con estrategias para la prevencin del
suicidio:
1.

Realizar campaas de salud mental, despistaje en los colegios, diagnstico

precoz del abuso de drogas, de la depresin y del estrs.

2.

Realizar programas especficos de prevencin del suicidio y evitar la

estigmatizacin de la conducta suicida.

3.

Controlar el acceso a los medios para cometer suicidios. Existe evidencia de que
el control de la posesin de armas disminuye la tasa de suicidio, as como el
control del uso de medicamentos y pesticidas. Otras medidas pueden incluir el
cercado de puentes de gran altura y de ventanas en edificios altos.

4.

Apoyo a los medios de comunicacin para que la informacin se adecue a la

prevencin. Formacin de periodistas en el manejo de la informacin sobre la
conducta suicida, ya que los medios de comunicacin pueden jugar un papel
proactivo en ayuda a prevenir el suicidio.
Una difusin apropiada de informacin y una campaa de sensibilizacin social

del problema son elementos esenciales para el xito de los programas de prevencin,
pero la prevencin del suicidio se puede subdividir en tres grupos:
1.

Prevencin General: conjunto de medidas de apoyo o sostn psicolgicos,

sociales institucionales que contribuyen a que los ciudadanos estn en mejores
condiciones de manejar los acontecimientos vitales estresantes y mitigar los
daos que ellos pudieran ocasionar.

51

La Organizacin Mundial de la Salud (2000) sugiere algunas medidas generales

para prevenir el suicidio: tratar las enfermedades mentales, controlar los fases de
los vehculos de motor, controlar el gas domstico, controlar la posesin de
armas de fuego, controlar la disponibilidad de las sustancias txicas, disminuir
las informaciones sensacionalistas en los medios de comunicacin.
2.

Prevencin indirecta conformada por el conjunto de medidas encaminadas a

tratar los trastornos mentales y del comportamiento, las enfermedades fsicas
que conllevan suicidio, las situaciones de crisis, la reduccin del acceso a los
mtodos mediante los cuales las personas se pueden autolesionar, etc.

3.

Prevencin directa constituida por aquellas medidas que ayuden a resolver las
ideas y pensamientos suicidas mediante soluciones alternativas. Las guas
prcticas pueden ayudar a los sanitarios de Atencin Primaria a la deteccin y al
manejo de las personas con conducta suicida y a derivarlas para que sean
valoradas de forma precoz por profesionales de la salud mental.
La Prevencin del suicidio no es un problema exclusivo de las instituciones de
salud mental, sino de toda la comunidad, sus organizaciones, instituciones e
individuos.

8.

CONCLUSIONES

La conducta suicida es un fenmeno multicausal y complejo que ha estado

presente en todas las pocas histricas y todas las sociedades, y que se manifiesta por
una gran variedad de comportamientos en un continuo que va desde la ideacin en sus
diferentes expresiones, pasando por las amenazas, los gestos e intentos, hasta el suicidio

52

propiamente dicho. Por tanto, el suicidio es un problema trgico y prevenible de salud

pblica.
Se sabe que la mayora de los pacientes suicidas han visitado al mdico en el
mes previo a su muerte y que en una proporcin importante lo ha hecho la semana
anterior, a menudo aportando indicios de su intencin. Algo similar se observa en
quienes han efectuado intentos de suicidio sin riesgo de muerte. A pesar de esto, no hay
evidencias de reduccin de esta causa de mortalidad.
Los esfuerzos para prevenir el suicidio deben estar basados en las
investigaciones que muestran qu factores de riesgo y de proteccin pueden ser
modificados, como tambin qu grupos de personas son los ms apropiados para la
intervencin psicolgica preventiva.

53

9.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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