Accidente Cerebro Vascular

El Accidente
Cerebro Vascular se caracteriza por la prdida repentina de la
circulacin de la sangre a un rea del cerebro, lo que resulta en una prdida de la funcin
neurolgica. Tambin llamado sndrome de ictus, los accidentes cerebrovasculares se
clasifican como hemorrgico o isqumico.

El Accidente cerebrovascular isqumico agudo se refiere a un accidente

cerebrovascular causado por trombosis o embolia y es ms comn que el accidente
cerebrovascular hemorrgico.
Los accidentes cerebrovasculares isqumicos son resultado de eventos que limitan
o detienen el flujo de la sangre, como la embolia extracraneal o intracraneal, trombosis,
trombosis in situ, o hipoperfusin relativa. A medida que disminuye el flujo sanguneo, las
neuronas dejan de funcionar, y comienza la isquemia neuronal irreversible y lesiones.
La hemorragia intracerebral representa el 8-13% de todos los accidentes
cerebrovasculares y los resultados de un amplio espectro de trastornos. La hemorragia
intracerebral es ms probable que resulte en muerte o discapacidad grave que el
accidente cerebrovascular isqumico o hemorragia subaracnoidea.
La Hemorragia intracerebral y el edema acompaante pueden interrumpir o
comprimir el tejido cerebral adyacente, lo que lleva a la disfuncin neurolgica. El
desplazamiento sustancial del parnquima cerebral puede causar elevacin de la presin
intracraneal (PIC) y los sndromes de herniacin potencialmente fatales.
El flujo cerebral puede verse comprometido de tres maneras:
1. Embolizacion por un trombo procedente de un territorio distante.
2. Formacin de un trombo en un vaso cerebral.
3. Ruptura de un vaso sanguneo.
Los trombos que embolizan en el cerebro suelen proceder de la mitad izquierda del
cerebro, de la arteria cartida o de vegetaciones bacterianas de las superficies infectadas
del corazn. Los trombos cerebrovasculares se suelen formar en areas de cambios
aterosclerticas. Finalmente la ruptura vascular puede ocurrir por raros defectos
congnitos del vaso, como son aneurismas.
El efecto sobre el nivel de conciencia de un problema cerebrovascular depende de
la gravedad de la lesin cerebral. Si el problema se resuelve rpidamente, como ocurre en
los ataques isqumicos transitorios, los sntomas del compromiso vascular cerebral
pueden durar solo unos pocos segundos o minutos. Sin embargo, si la isquemia es
bastante grave, puede tener lugar un infarto en un rea del cerebro, dejando un dficit
neurolgico.

Factores de riesgo
Los factores de riesgo para el accidente cerebrovascular isqumico incluyen
factores modificables y no modificables.
Los factores de riesgo no modificables incluyen los siguientes:

Edad
Sexo
Raza
Historia de la migraa
La enfermedad de clulas falciformes
Herencia

Los factores de riesgo modificables incluyen los siguientes:

La hipertensin arterial (el ms importante)

Diabetes mellitus
Enfermedad cardaca (La fibrilacin auricular, enfermedad valvular, estenosis
mitral, y las anomalas estructurales que permitan cortocircuito de derecha a
izquierda, como un foramen oval permeable y dilatacin auricular y ventricular).
Hipercolesterolemia
Los ataques isqumicos transitorios (AIT)
La estenosis carotdea
Hiperhomocistinemia
Los modos de vida (El consumo excesivo de alcohol, el consumo de tabaco,
consumo de drogas, la obesidad, la inactividad fsica).
Uso de anticonceptivos orales

Epidemiologa
El accidente cerebrovascular es la principal causa de discapacidad y la tercera causa
de muerte en los Estados Unidos.
Ms de 700.000 personas por ao sufren un accidente cerebrovascular por primera
vez, un 20% de estas personas muere dentro del primer ao despus del accidente
cerebrovascular. Si continan las tendencias actuales, se prev que este nmero llegue a
1 milln por ao para el ao 2050.

Los hombres tienen un mayor riesgo de accidente cerebrovascular que las mujeres,
los hombres blancos tienen una incidencia de accidente cerebrovascular de 62,8 por
100.000, con la muerte es el resultado final en el 26,3% de los casos, mientras que las
mujeres tienen una incidencia de ictus de 59 por 100.000 y una tasa de mortalidad del
39,2%.
Aunque ictus a menudo se considera una enfermedad de personas de edad avanzada,
un tercio de los accidentes cerebrovasculares ocurren en personas menores de 65 aos.
El riesgo de accidente cerebrovascular aumenta con la edad, especialmente en los
pacientes mayores de 64 aos, en los que se producen el 75% de todos los accidentes
cerebrovasculares
Fisiopatologa
Los Accidentes cerebrovasculares isqumicos agudos son el resultado de la oclusin
vascular secundaria a la enfermedad tromboemblica, as como resultados de la isquemia
en la hipoxia celular y agotamiento celular del trifosfato de adenosina (ATP). Sin ATP, los
resultados de fallo de energa producen una incapacidad para mantener los gradientes
inicos a travs de la membrana celular y la despolarizacin de las clulas, con una
afluencia de iones de sodio y calcio y de flujo de entrada pasiva de agua en la clula, los
resultados son un edema citotxico.
La Hemorragia intracerebral no traumtica ms comnmente resulta del dao
hipertensivo a la paredes de los vasos sanguneos (por ejemplo, la hipertensin, la
eclampsia, el abuso de drogas), pero tambin puede ser debido a la disfuncin de
autorregulacin con el flujo sanguneo cerebral excesivo (por ejemplo, lesin por
reperfusin, transformacin hemorrgica, la exposicin al fro) , obstruccin de la salida,
ruptura de un aneurisma o una malformacin arteriovenosa (AVM), arteriopata (por
ejemplo, angiopata amiloide cerebral, Moyamoya), la hemostasis alterada (por ejemplo, la
trombolisis, la anticoagulacin, ditesis hemorrgica), necrosis hemorrgica (por ejemplo,
tumor, infeccin), o venosa (por ejemplo, trombosis venosa cerebral).heridas penetrantes
y trauma craneal son tambin causas comunes de la hemorragia intracerebral.
La hipertensin crnica produce un pequeo recipiente de vasculopata caracterizada
por lipohialinosis, necrosis fibrinoide, y el desarrollo de los aneurismas de CharcotBouchard, que afecta a las arterias penetrantes en todo el cerebro, incluyendo lenticulo
estras tlamo perforantes, ramas paramediales de la arteria basilar, arterias cerebelares
superior, anterior y arterias cerebelares inferiores.
Los sitios preferidos para la hemorragia intracerebral incluyen los ganglios basales
(40-50%), las regiones lobulares (20-50%), tlamo (10-15%), la protuberancia (5-12%),
cerebelo (5-10%), y otros sitios del tronco cerebral (1-5%).
La hemorragia intraventricular se produce en un tercio de los casos de hemorragia
intracerebral de extensin de la hemorragia talmica ganglionar en el espacio ventricular.
Signos y sntomas
Aunque los signos y sntomas de un derrame cerebral pueden ocurrir solos, es ms
probable que se produzca en combinacin. Los signos y sntomas comunes son los
siguientes:

Aparicin brusca de hemiparesia, monoparesia o tetraparesia

Prdida hemisensitiva aguda
Hemianopsia total o parcial, prdida visual monocular o binocular

Dficit del campo visual

Diplopia
Disartria
Ataxia
Vrtigo
El nistagmo
Afasia
Disminucin repentina en el nivel de conciencia
Pacientes con accidente cerebro vascular en la consulta odontolgica.
Manifestaciones bucales:
Debido a los medicamentos que se le indican a estos pacientes pueden presentar:
Hiperplasia gingival
Resequedad bucal y lesiones liquenoides
Parestesia en maxilares y cara por bloqueadores Beta (propanolol) o
vasodilatadores.
Lesiones hemorrgicas por anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios.
Disfuncin sensorial de los tejidos bucales y peribucales (disestesias,
neuralgias, disgeusias, desorientacin perceptual de estmulos dolorosos de origen
dental.
Trastornos del habla.
Problemas en el control y deglucin de la saliva.

Diagnstico
Con la disponibilidad de la terapia tromboltica para el accidente cerebrovascular
isqumico agudo en pacientes seleccionados, el mdico debe ser capaz de realizar un
breve, pero preciso examen neurolgico en pacientes con sospecha de sndromes de
accidente cerebrovascular. Es importante resaltar que el diagnstico de esta patologa es
principalmente clnico, con una buena anamnesis y examen fsico el diagnstico es
acertado en cerca del 90% de los caso, los estudios de imgenes solo son para
evidenciar el tipo y extensin del dao, Los componentes esenciales de la exploracin
neurolgica incluyen evaluaciones de los siguientes:

Los nervios craneales

La funcin motora
Funcin sensorial
Funcin cerebelosa
Marcha
Los reflejos tendinosos profundos
El estado mental
Nivel de conciencia
El crneo y la columna vertebral del paciente tambin deben ser examinados, y se
deben buscar signos de meningismo.

Estudios de laboratorio
Hemograma completo:

El hemograma sirve como un estudio de lnea de base y puede revelar la causa (por
ejemplo, policitemia, trombocitosis, trombocitopenia, leucemia) o proporcionar evidencia
de enfermedad concurrente (por ejemplo, anemia)

Panel bsico de qumica:

El panel de la qumica sirve como un estudio de referencia y puede revelar algn
trastorno hidroelectroltico o metablico (por ejemplo, la hipoglucemia, hiponatremia) o
proporcionar evidencia de enfermedad concurrente (por ejemplo, diabetes, insuficiencia
renal)
Los estudios de coagulacin:
Pueden revelar una coagulopata y son tiles cuando existen trombolticos o
anticoagulantes que deben ser utilizados por el paciente
Biomarcadores cardacos:
Son importantes debido a la asociacin de la enfermedad vascular cerebral y
enfermedad de la arteria coronaria
El examen toxicolgico:
El examen toxicolgico puede ayudar a identificar a los pacientes intoxicados con
sntomas / sndromes de conducta que imitan esta patologa
Los estudios de imagen
Imgenes en el ictus isqumico puede implicar las siguientes modalidades:

imgenes por resonancia magntica

Tomografa computarizada
Angiografa
Ecografa
Radiologa
Ecocardiografa

Tratamiento agudo del ictus

La meta para el tratamiento agudo de pacientes con ictus es estabilizar al paciente
y para completar la evaluacin, imgenes y estudios de laboratorio dentro de los 60
minutos de la llegada del paciente.
Un estudio finlands demostr que el tiempo de atencin e inicio de tratamiento con
trombolticos son de vital importancia para disminuir dsicapacidad y estancia hospitalaria
en pacientes con accidente cerebrovascular agudo. Las decisiones criticas se centran en
el control de la presin arterial, la necesidad de intubacin y la determinacin de evaluar
el perfil de riesgo de la intervencin tromboltica. En ciertos casos la remisin a un mdico
con un entrenamiento especial en el accidente cerebrovascular es ideal. Existen unidades
de atencin al ictus y mejorar los resultados con personal especialmente capacitado.
Los problemas mdicos comrbidos deben ser abordados. La hipoglucemia y la
hiperglucemia es necesario identificarlas y tratarlas a tiempo en la evaluacin. La

hipertermia es con poca frecuencia asociada con el accidente cerebrovascular, pero

puede aumentar la morbilidad. La administracin de acetaminofen, va oral o por va
rectal, se indica en la presencia de fiebre (temperatura mayores a 38;5C).
Se recomienda oxgeno suplementario cuando el paciente tiene una necesidad de
oxgeno documentado. En la pequea proporcin de los pacientes con accidente
cerebrovascular que son relativamente hipotensos, farmacolgicamente el aumento de la
presin arterial puede mejorar el flujo a travs de estenosis crticas.

Manejo del paciente con accidente cerebro vascular durante la consulta

Normalmente estos tipo de pacientes usan anticoagulantes, se debe realizar una
consulta con el mdico para verificar control, medicamentos y estado del paciente.
-

Si son hipertensos (HTA) usan medicamentos antihipertensivos

Debemos evaluar la condicin Neurolgica antes de la ciruga

Usar el protocolo no farmacolgico de reduccin de la ansiedad

Monitoreo continuo no invasivo, Toma de la presin arterial al inicio de cada cita.

Reduccin de estrs, a travs del uso de agentes sedantes (Oxido Nitroso) y

Benzodiazepinas
Si hay parlisis severa, generalmente hay problemas periodontales, caries dental,y
esto dificultad trabajos dentales
-

Preferiblemente no administrar anestsicos con adrenalina.

Riesgo de Hipotensin ortosttica por antihipertensivos.

Si est tomando anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios realizar exmenes,

hablar con el mdico para que se los reduzca en caso de tratamientos que produzcan
sangramiento.
Un ataque isqumico transitorio durante un procedimiento dental requiere, en
primer lugar, poner fin al tratamiento. Sin embargo poco se puede hacer por el paciente
mas all de proporcionarle seguridad, porque la mayor parte de los pacientes
experimentan nicamente una prdida de sensibilidad temporal o debilidad de ambas
extremidades de una mitad del cuerpo, o una alteracin visual. Normalmente no hay
alteracin de la conciencia. Los accidentes isqumicos transitorios con frecuencia
anteceden a un infarto cerebral, por lo que es importante referir al paciente
inmediatamente a un centro mdico.
El compromiso cerebrovascular que resulta de un embolismo empieza con un leve
dolor de cabeza, seguido de la aparicin de otros sntomas neurolgicos, como debilidad
en una extremidad, vrtigo o mareo. Sin embargo, la hemorragia cerebral tiene un inicio
tpicamente abrupto de cefalea intensa, seguido de varias horas de nauseas, mareos,
vrtigo y diaforesis. El paciente puede perder la conciencia.
Si aparece signo o sntoma de accidente cerebrovascular y no son transitorios,
puede estar desarrollndose un problema mayor que afecte a la vascularizacin cerebral.
Hay que detener el procedimiento y comenzar la monitorizacin frecuente de los signos
vitales. Se debe pedir asistencia mdica para atender al paciente si se vuelve hipotenso o

inconsciente y para trasladarlo a un hospital, donde pueda realizarse una intervencin

neuroquirurgica o una terapia tromboltica segn este indicado.
Si el paciente empieza a tener dificultad para respirar, hay que suministrarle
oxigeno. Se debe revertir cualquier narctico que se le haya administrado. Si el paciente
pierde la conciencia lo signos vitales deben ser frecuentemente monitorizados, y en caso
necesario habr que iniciar una reanimacin cardiopulmonar ( solo muy pocos casos de
ACV progresan de forma inmediata a paro cardio respiratorio).
Por lo cual a nivel de la consulta odontolgica, y ante la evidencia de que el
paciente este presentando sintomatologa compatible con ACV, es importante mantener al
paciente sentado, hacer monitoreo de signos vitales principalmente tensin arterial y
frecuencia cardiaca. La accin siguiente al identificar esta emergencia neurolgica es
coordinar y garantizar un traslado de emergencia y en el menor tiempo posible a un centro
mdico.

Prevencin:
El Accidente cerebro vascular es el resultado final de una serie de desajustes a
nivel metablico, inflamatorio y cardiovascular, por lo cual la medidas de prevencin van
enfocadas a cambiar y/o disminuir los llamados factores de riesgo cardiovascular
tradicional, mencionados previamente. Dentro de los que destacan medidas generales
como realizar ejercicios de tipo aerbico, mantener una dieta balanceada y con bajo
contenido de sal y grasas, eliminar el uso de cigarrillo, y medidas ms especficas que
implican el uso de medidas farmacolgicas para control de tensin arterial, control de
dislipidemia y en caso de ser diabtico optimizar el control glucmico.
En la consulta odontolgica es importante identificar a estos llamados pacientes de
moderado alto riesgo cardiovascular, pacientes que por sus patologas de
cardiovasculares y metablicas de base tiene mayor probabilidad de presentar un evento
cardiovascular mayor durante algn procedimiento invasivo.
Se debe mantener el mismo criterio a los recomendados en la guas de valoracin
pre operatoria, todo paciente con moderado a alto riesgo cardiovascular, debe ser
suspendido de cualquier acto mdico invasivo si presenta alguno de los siguientes signos:
-

Tensin arterial sistlica mayor de 170 mmHg o Tensin arterial Media mayor
de 120 mmHg
Arritmia expresada en taquiarritmia con FC mayor de 110 o Bradiarritmia con
frecuencia cardiaca menor de 60.
Hiperglicemia mayor de 200 mg/dl

En estos casos el paciente adems de ser suspendido y replanificado su acto

odontolgico en un plazo no menor de 1 semana, se debe orientar al paciente a
consultar a un mdico especialista.

BIBILOGRAFA:
-

Harrison(2009) Principios de Medicina Interna. 17 edicin. Mac Graw Hill captulo

364
Jaunch et al. Early management of acute ischemic stroke. Stroke. March 2103
Emedicine.medscape.com/reference/article/1163977
Emedicine.medscape.com/reference/article/1916853