IntraMed - Artculos - Diagnstico diferencial del ojo rojo

21/04/14 12:26

14 ABR 14 | Interconsultando al especialista

Diagnstico diferencial del ojo rojo

Para el mdico general que con frecuencia atiende pacientes con ojo rojo es importante poder hacer el
diagnstico diferencial para saber cundo derivar.

Resumen
En el presente trabajo los autores hacen un breve recordatorio de los fundamentos anatmicos de la
conjuntiva para posteriormente abordar los principales cuadros que se manifiestan como ojo rojo, la
cual es una entidad de alta demanda de atencin en la consulta diaria del mdico general. Se describen los
datos clnicos que resultan importantes para llegar al diagnstico etiolgico de las formas agudas y
finalmente se establece qu formas de la enfermedad pueden ser tratadas en el primer nivel por el mdico
general y aquellas que deben ser referidas a tratamiento con el especialista.
Palabras clave: Ojo rojo, mdico general.
Introduccin
El atinado hecho de la publicacin en el nmero seis, del segundo ao, de Archivos de Medicina General de
Mxico, del artculo Interrogatorio y exploracin en oftalmologa para el mdico general, del Dr. Jos
Enrique Ramrez-Vega, da pie para iniciar en esta publicacin -dedicada a la actualizacin del mdico
general- el desarrollo de temas de la especialidad de inters para el mdico de primer contacto, por la
frecuencia en que se enfrenta a esos cuadros clnicos y la importancia que su actuacin tiene para la salud
del paciente.
La conjuntiva es el nico tejido superficial del cuerpo en el que los vasos se perciben claramente a simple
vista; en ella, como sucede en cualquier otra parte del organismo, los procesos inflamatorios causan
vasodilatacin, tal es el caso de las conjuntivitis. Un error comn en el mdico ajeno a la oftalmologa es
atribuir siempre a una conjuntivitis el enrojecimiento ocular, aunque ciertamente es la causa ms frecuente,
no es raro que el mdico general vea ojos rojos debidos a otros padecimientos que eventualmente pueden
sergraves y que de no atenderse oportuna y eficazmente puedan 9 causar ceguera.
Fundamentos anatmicos
La conjuntiva se divide anatmicamente en conjuntiva bulbar (recubre la porcin anterior del globo ocular),
y aqulla que cubre los fondos de saco y la regin tarsal (constituye la capa ms profunda de los prpados).
La circulacin arterial de la conjuntiva tiene dos orgenes: 1.- Las ramas posteriores (superficiales) que
provienen desde los fondos de saco conjuntivales, se derivan de las arterias nasal y lagrimal de los prpados,
se extienden por toda la conjuntiva bulbar hasta unos 4 mm antes del limbo esclerocorneal. 2.- Las arterias
ciliares anteriores, ramas de la arteria oftlmica, corren a los lados de los tendones de los msculos rectos
extraoculares, luego de penetrar al globo ocular, constituyen los llamados vasos ciliares y, luego, originan
las arterias conjuntivales anteriores (profundas) que se distribuyen alrededor del limbo esclerocorneal, stas
se extienden por unos dos o tres milmetros.
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Ambos sistemas, posterior o superficial y anterior o profundo, se anastomosan formando el plexo

pericorneal. En la circulacin conjuntival hay, adems, numerosas comunicaciones arterio-venosas, arterioarteriales y veno-venosas.1 Las caractersticas de las circulaciones capilar y venosa no son relevantes para
los fines de este artculo.
En el ojo normal, pero en especial en el que presenta hiperemia, podemos apreciar que los vasos posteriores
se encuentran superficiales, la columna sangunea es de color rojo brillante, son vasos gruesos, bien
definidos, flexuosos, se ramifican, se anastomosan entre s, se detienen unos milmetros antes de llegar al
limbo. Estos vasos por ser superficiales se movilizarn al imprimir movimiento por ejemplo con un
hisopo a la conjuntiva. Si aplicamos un vasoconstrictor tpico (fenilefrina, oximetazolina, nafazolina, etc.)
se apreciar cmo disminuye rpidamente el calibre de los vasos y, por lo tanto, el enrojecimiento del ojo,
se blanquea el ojo. Este sistema vascular se encontrar dilatado en las conjuntivitis, en clnica se
denomina hiperemia conjuntival o superficial.
Los vasos anteriores, derivados de las arterias ciliares, prcticamente no son vistos sin biomicroscopio en el
ojo normal, pero al haber una inflamacin intraocular, por ejemplo uvetis anterior aguda o glaucoma agudo,
se harn aparentes provocando enrojecimiento del ojo por vasos cortos (3-4 mm), rectos, no muy bien
definidos, que no se anastomosan entre s y que por ser profundos se aprecian de color rojo obscuro, vinoso
y no se movilizan con la conjuntiva. Asimismo, no son susceptibles a la vasoconstriccin por frmacos.
El enrojecimiento ocular tiende a ser perilmbico, se denomina hiperemia ciliar o profunda. Se presenta en
los casos de uvetis anterior aguda, glaucoma agudo y otros casos que cursan con inflamacin de la vea
anterior como lceras corneales, escleritis, cuerpos extraos, etc.
Diagnstico diferencial del ojo rojo
El ojo rojo de evolucin aguda es el que presenta mayores retos para el mdico general y para el
oftalmlogo mismo; por lo que se acostumbra insistir en el diagnstico diferencial entre conjuntivitis aguda,
iridociclitis aguda y glaucoma agudo.
Sera muy difcil el diagnstico si nicamente nos basramos en el tipo de enrojecimiento del ojo, an con
el examen biomiscrospico, adems, al segundo o tercer da de una conjuntivitis, uvetis o glaucoma
agudos, por las comunicaciones abundantes que hay entre los dos sistemas por el plexo pericorneal, la
hiperemia se hace mixta, y entonces se enrojece todo el ojo. As que es muy til- sobre todo si no se cuenta
con los aparatos idneosidentificar los signos y sntomas acompaantes de cada uno de esos cuadros
clnicos para orientar el diagnstico diferencial.
Conjuntivitis
En las conjuntivitis, adems del ojo rojo, encontraremos secrecin: lgrima en las irritativas, alrgicas o
virales; secrecin mucosa (blanca) en las conjuntivitis por sndrome de deficiencia lagrimal o las virales;
lagaa verde o amarilla (mucopurulenta) en las conjuntivitis bacterianas. El paciente podr referir ardor,
prurito, sensacin de cuerpo extrao.
Las conjuntivitis no causan dolor, aunque a veces as lo refiera el paciente; al afinar el interrogatorio se
aclarar que la molestia que percibe no es en realidad dolor (ms bien ardor o sensacin de cuerpo extrao),
si lo fuera, entonces no se trata de una conjuntivitis o bien es una conjuntivitis ya complicada con una lcera
corneal.
Generalmente, no habr alteraciones visuales a menos que las mismas secreciones interfieran
transitoriamente en tanto no sean retiradas. La conjuntiva tarsal y bulbar pueden mostraredema y/o
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alteraciones como papilas o folculos que permitirn el diagnstico diferencial del tipo de conjuntivitis. La
crnea se encontrar indemne, la cmara anterior del ojo limpia, el iris de aspecto normal, los reflejos
pupilares conservados y normales, asimismo el resto de la exploracin. La presin intraocular ser normal.
En las conjuntivitis crnicas el cuadro es menos florido, desde luego, la hiperemia conserva las mismas
caractersticas (Figura 1: Caso tpico de conjuntivitis).

Figura 1. Conjuntivitis Naturalmente, el tratamiento de las conjuntivitis

Naturalmente, el tratamiento de la conjuntivitis debe ser especfico, una mala prctica comn es el uso
indebido de antibiticos o esteroides.
Uvetis
La vea es la capa intermedia de las que forman el globo ocular, se encuentra entre la esclertica y la retina,
es de naturaleza vascular. Est constituida de adelante a atrs por el iris; el cuerpo ciliar (a su vez formado
por el msculo ciliar y los procesos ciliares) y la coroides.
Cuando se inflama el iris y/o el cuerpo ciliar, en realidad casi siempre ambos, el cuadro se denomina
iridociclitis o uvetis anterior y se califica como aguda o crnica. En estos casos, particularmente en los
agudos, el ojo estar rojo por hiperemia ciliar uno o dos das, luego se generalizar el enrojecimiento. No
habr secrecin conjuntival (lagaas). El paciente referir dolor ocular en ocasiones intenso, debido a
contractura del msculo ciliar.
Es comn que la visin se encuentre disminuida, a veces en grado muy importante. En la superficie interna
de la crnea se podrn apreciar grumos de protenas o clulas inflamatorias ah depositadas, que reciben el
nombre de precipitados retroquerticos. Si con el biomicroscopio hacemos pasar un haz de luz a travs de la
cmara anterior, veremos que se encuentran partculas en suspensin, son clulas y conglomerados proteicos
que han pasado al humor acuoso normalmente libre de clulas y protenas como consecuencia del proceso
inflamatorio. Este hallazgo se denomina signo de Tyndall, pues se basa en el fenmeno de Tyndall tan
conocido en fsica. Si la cantidad de clulas es importante, stas se sedimentarn y formarn un nivel en la
cmara anterior, llamado hipopin.
El iris podr apreciarse con su arquitectura borrada, la pupila hiporreflctica, con tendencia a miosis
habitualmente, a veces deformada (discoria) por sinequias posteriores (al cristalino, o en operados de
catarata al lente intraocular o al vtreo). En casos avanzados podr haber opacidades en el cristalino.
La presin intraocular estar ligeramente disminuida, en ocasiones normal, aunque espordicamente podr
estar elevada por el mismo proceso inflamatorio. Las uvetis pueden llegar a causar ceguera. (Figura 2:
Hiperemia mixta. Se aprecia muy bien la hiperemia ciliar. lcera corneal.)

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Figura 2. Hiperemia mixta: ciliar y conjuntival. lcera corneal

El tratamiento de las uvetis anteriores agudas se basa en la aplicacin de cicloplgicos tpicos,

antiinflamatorios tpicos y/o sistmicos, eventualmente complementado con otros tratamientos.
Glaucoma
El cuadro de glaucoma agudo inicial cursa con ojo rojo por hiperemia ciliar que rpidamente se hace mixta.
Desde luego, no hay secrecin conjuntival (lagaas) pero puede haber lagrimeo profuso.
Lo ms caracterstico es un dolor agudo, de gran intensidad, que irradia a la regin occipital, acompaado
de descenso importante de la agudeza visual y, a menudo, de vmito. La crnea se apreciar opaca, incluso
a simple vista, debido al edema que presenta. La misma falta de transparencia de la crnea dar dificultad a
la exploracin de la cmara anterior del ojo, que podrapreciarse estrecha y se podr notar opalescencia del
humor acuoso.
El iris habr perdido su arquitectura caracterstica, la pupila se encontrar habitualmente en midriasis y
arreflctica. Ser muy difcil poder visualizar el fondo de ojo. La presin intraocular se encontrar muy
elevada; si no se normaliza pronto el dao al nervio ptico ser completo y definitivo. Para el tratamiento se
emplean hipotensores oculares tpicos y parenterales.
En el Cuadro 1 se presentan los sntomas y signos clsicos de los cuadros clnicos arriba mencionados.

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Epiescleritis y escleritis
Existen otras entidades clnicas que cursan con ojo rojo.
La epiescleritis y la escleritis son tambin causa de enrojecimiento ocular, generalmente unilateral; al
observar con cuidado se aprecia que el enrojecimiento no es por hiperemia conjuntival ni ciliar, sino que su
aspecto, y en particular su localizacin, es diferente, subconjuntival, ms profunda.
El paciente refiere molestia o dolor moderado (epiescleritis) a severo (escleritis) y sensibilidad y dolor
intenso al tacto en la zona inflamada. A menos que existiera otro factor concurrente (por ejemplo una
conjuntivitis sicca, en pacientes con sndrome de Sjgren secundario a enfermedad autoinmune) no habr
secrecin conjuntival (lagaa) pero podr haber lagrimeo, en ocasiones profuso.
En la epiescleritis los vasos suelen disminuir de calibre al aplicar un vasoconstrictor tpico, no as en la
escleritis.
La epiescleritis es un trastorno benigno, mucho menos frecuente que las conjuntivitis, pero que no es raro
encontrar. Es un cuadro autolimitado, eventualmente recurrente. Puede ser de dos tipos: simple y nodular.
La primera es el tipo ms frecuente, en este caso el enrojecimiento es difuso, y en la segunda, como su
nombre lo dice, es localizada y se puede apreciar una elevacin del rea. En ambos casos podr haber
quemosis de la conjuntiva suprayacente. En pocos casos se encuentra relacin con padecimientos
autoinmunes, acn roscea o atopias.
La escleritis puede ser anterior o posterior. La anterior se subdivide en no necrotizante (la ms comn) y
necrotizante. La escleritis no necrotizante puede ser difusa, afecta un sector de ese tejido o se puede
extender a toda la porcin anterior de la esclertica o puede ser focalizada, muy parecida a la epiescleritis
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nodular, pero al biomicroscopio se puede apreciar que es un cuadro ms profundo y generalmente

acompaado de mayores signos inflamatorios y dolor intenso. Habr quemosis conjuntival en el rea
correspondiente.
La escleritis necrotizante suele ser localizada, el dolor se hace intenso y al recidivar en el mismo sitio llega a
ocasionar adelgazamiento de la esclertica, que por la presin intraocular protruye (estafiloma) e incluso
llega a la perforacin. Previamente suelen aparecer placas avasculares y ulceraciones de la conjuntiva
suprayacente. Es comn que el cuadro se complique asocindose iridociclitis aguda (Figura 3. Escleritis
anterior difusa).

Figura 3. Escleritis difusa

Otro cuadro, sin signos inflamatorios manifiestos, de evolucin trpida, se presenta en algunos pacientes
con enfermedades autoinmunes en los que se produce un adelgazamiento progresivo en ciertas zonas de la
esclertica que puede acabar por perforarla, a este cuadro se le ha llamado escleritis anterior necrotizante sin
inflamacin (no hay enrojecimiento ni otros signos clnicos de inflamacin activa). Es preferible llamarla
escleromalacia perforans.
Es relativamente comn que las escleritis formen parte del cuadro clnico de padecimientos como artritis
reumatoide, lupus eritematoso diseminado, granulomatosis de Wegener, policodritis, artritis psorisica,
espondilitis anquilosante, enfermedad de 13 Crohn, sarcoidosis, etc. Eventualmente, pueden ser inducidas
por ciruga ocular (catarata, glaucoma, estrabismo, etc.) o infeccin (sfilis, tuberculosis, lepra, herpes
simple y zster, etc.).2,3
La escleritis posterior es poco frecuente y de difcil diagnstico, pues se confunde fcilmente con los
cuadros inflamatorios o neoplsicos ms frecuentes. Afecta a las mujeres dos veces ms que a los hombres.
Una tercera parte de los casos es bilateral.
El cuadro vara segn el sitio donde se presente en el hemisferio posterior del globo. Los sntomas ms
frecuentes son dolor de intensidad variable y de localizacin imprecisa, a veces aumenta con los
movimientos oculares y adems hay afectacin de un parte o todo el campo visual. En ocasiones hay edema
palpebral, proptosis y oftalmoplejia, a veces escleritis anterior asociada. En fondo de ojo puede haber
tumefaccin de la papila, edema macular, pliegues coroideos, desprendimiento exudativo de retina o
desprendimiento de coroides.
Para el diagnstico, la ecografa y la resonancia magntica son de gran ayuda. Como secuela, suele formarse
un estafiloma posterior con la consecuente baja de la agudeza visual permanente, si no es que otras
complicaciones han causado ceguera.2,3
En pacientes con trastornos en el retorno venoso de la circulacin de la conjuntiva, por problemas crnicos
orbitarios (orbitopata tiroidea, neoplasias, etc.), se aprecia cierto enrojecimiento por sistemas vasculares
profundos aislados, poco numerosos, formados por vasos gruesos, flexuosos, no muy largos, de color rojo
obscuro, inmviles al mover la conjuntiva y no disminuyen de calibre con la aplicacin de vasoconstrictores
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tpicos.
A este tipo de hiperemia se le llama escleral o de estasis. Puede formar parte del cuadro clnico del
glaucoma crnico, en especial del secundario a trastornos de circulacin venosa.
Hiposfagma
Mencin aparte merece otro cuadro agudo de ojo rojo: la equimosis subconjuntival o hiposfagma. El
enrojecimiento es totalmente diferente; se aprecia una mancha rojo brillante debida a derrame sanguneo, de
aparicin sbita y asintomtica hasta que el paciente la descubre al verse al espejo o alguien le hace notar
que su ojo est muy rojo; en ese momento, los pacientes sugestionables empiezan a sentir molestias:
dolor, ardor, etc., no se acompaa de secreciones o lagrimeo.
En s mismo el cuadro carece de importancia, pues no afecta en absoluto al ojo, sin embargo, es necesario
siempre hacer el diagnstico diferencial; es frecuente que los pacientes llamen derrame a cualquier tipo de
ojo rojo.4 Lo importante es averiguar la posible causa del derrame y, en su caso, corregirla.
Ocasionalmente, puede deberse a hipertensin arterial severa es lo primero que se debe investigar, a
alguna discrasia sangunea o coagulopata, o en casos de compresin traumtica del trax; ms
frecuentemente, con mucho, se presenta en pacientes generalmente mayores de edad, con algn grado de
angioesclerosis y se relaciona con esfuerzos desusados como levantar objetos pesados, accesos de tos o
estreimiento, o bien por cambios bruscos de temperatura, por ejemplo, al estar cerca de un objeto que
irradie calor (planchando) y asomarse al refrigerador o salir rpidamente a un clima fro.
Desde luego, leer, ver televisin o coser, no calientan los ojos, aunque s puede hacerlo la cercana
estrecha a una fuente de luz intensa de la que se propaga calor. (Figura 4. Equimosis subconjuntival).

Figura 4. Equimosis subconjuntival

Conclusin
Para el mdico general que con frecuencia atiende pacientes con ojo rojo es importante poder hacer el
diagnstico diferencial, pues mientras que es de su campo de accin el manejo de la mayora de las
conjuntivitis y la equimosis subconjuntival, los dems cuadros requieren de manejo especializado, por lo
que deber referir sin dilacin al paciente
Referencias

Referencias bibliogrficas
1 Duke-Elder S and Wybar KC. Vol. II The Anatomy of the Visual System, in Duke-Elder S. Ed.: System of
Ophthalmology. London, Henry Kimpton, 1976. P: 547-550.
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2 Kansky JJ. Oftalmologa Clnca. 5. Edicin. Madrid. Elsevier. 2004. P: 157-163.

3 Goldstein D A, Tessler HH. Epiescleritis and escleritis. In: Yanoff M, Duker J S, editores. Ophthalmology.
3ed. Ed. Philadelphia.Elsevier-Mosby; 2008. p. 255-261.
4 Cronau H, Kankanala RR, Mauger T. Diagnosis and management of red eye in primary care. Am Fam
Physician 2010; 81(2):137-144.

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