PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico y teraputico

de las bradiarritmias
J. Molina Martn de Nicols, B. Daz Antn, B. Rubio Alonso y A. Fontenla Cerezuela
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Doce de Octubre. Madrid. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Bradicardias

Las bradiarritmias comprenden diversos trastornos del ritmo como la disfuncin del nodo sinusal y
las alteraciones de la conduccin auriculoventricular. Clsicamente se han definido como una frecuencia cardiaca (FC) inferior a 60 lpm. Sin embargo, cuando la bradicardia es sintomtica la FC
suele ser inferior a 40 o 50 lpm. En determinadas circunstancias y en ausencia de sntomas pueden
considerarse una variante de la normalidad (hipertona vagal en deportistas).
Las bradiarritmias son hallazgos muy frecuentes durante la evaluacin clnica de un paciente en
el Servicio de Urgencias, por lo que el mdico de guardia debe tener unos conocimientos bsicos
de los mecanismos fisiopatolgicos, los factores potencialmente precipitantes y del tratamiento
del episodio agudo, tanto a nivel farmacolgico como de la estimulacin cardiaca temporal.

- Bloqueo auriculoventricular
- Marcapasos

Keywords:
- Bradycardias
- Atrioventricular block
- Pacemaker

Abstract
Bradyarrhythmias: diagnostic and therapeutic management protocol
Bradyarrhythmias are an abnormal heart rhythm and comprise a number of disorders including
sinus node dysfunction and atrioventricular conduction disturbances. Classically bradyarrhythmia
is defined as a heart rate (HR) below 60 bpm. In the symptomatic bradycardia the heart rate drops
below 40 or 50 BPM. Bradyarrhythmias can be a normal physiological reaction under certain
circumstances and in absence of symptoms (vagal hypertonia in athletes).
Bradyarrhythmias are a common clinical finding in the emergency room. The emergency
physician must have a basic knowledge of the pathophysiological mechanisms, potential
precipitating factors and treatment of acute episode, including drug therapy and temporary cardiac
pacing.

Etiologa

Procesos extrnsecos

Entre las causas de las bradiarritmias podemos distinguir los

procesos intrnsecos y extrnsecos.

Farmacolgica (digital, bloqueadores beta, bloqueadores de

los canales del calcio, antidepresivos tricclicos), trastornos
hidroelectrolticos (hiperpotasemia, hipermagnesemia), hipotiroidismo, hipertensin intracraneal.

Procesos intrnsecos
Degenerativa, cardiopata isqumica (sobre todo infartos inferiores), miocarditis, miopatas, vasculitis, idioptica.
Medicine. 2013;11(38):2319-22

2319

Bradicardia sinusal
P = QRS
PR largo

BAV 1er grado

Ondas P

P > QRS

Relacin
P QRS

Variable

BAV 2 grado
Tipo I

Fija

BAV 2 grado
Tipo II

Ausente

BAV 3er grado

Bradicardias

QRS
arrtmico

FA lenta

No ondas P
Estrecho

Escape nodal

QRS
rtmico
Ancho

Escape ventricular

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnstico de las bradiarritmias.

BAV: bloqueo auriculoventricular; PR: parada respiratoria.

Modificada de Aguilar Rodrguez F, et al4.

Presentacin clnica
La forma de presentacin clnica de las bradiarritmias abarca
desde los pacientes asintomticos hasta una amplia variedad
de sntomas (sncope o presncope, insuficiencia cardiaca, angina, mareo, astenia o incapacidad mental), pudiendo llegar a
producir parada cardiorrespiratoria como primera manifestacin.

Evaluacin y manejo teraputico

La evaluacin inicial en el Servicio de Urgencias exige una
valoracin rpida de la situacin clnica del paciente en busca
de signos o sntomas de mala perfusin. Tambin es fundamental saber si existe cardiopata estructural previa e investigar sobre la toma de frmacos causantes de la arritmia.
En primer lugar, hay que asegurar la va area, monitorizar al paciente, tomar la presin arterial, canalizar un acceso
venoso y realizar un electrocardiograma de 12 derivaciones
(fig. 1).
2320

Medicine. 2013;11(38):2319-22

Se debe solicitar de forma urgente una analtica para descartar alteraciones hidroelectrolticas. En caso de sospecha de hiperpotasemia debe admisnistrarse gluconato clcico intravenoso,
iniciar medidas antipotasio y considerar la hemodilisis urgente.
En caso de existir compromiso hemodinmico o riesgo de
asistolia (fig. 2) el paciente debe recibir tratamiento de forma
inmediata con fmacos taquicardizantes (atropina o agentes estimulantes del sistema nerviosos simptico) y/o marcapasos transcutneo o endovenoso2,3. Ante la sospecha de bloqueo infrahisiano, especialmente si es incompleto, debe evitarse el uso de la
atropina o de otros agentes taquicardizantes como dopamina o
isoproterenol, ya que puede incrementar el grado de bloqueo al
aumentar la frecuencia sinusal (tabla 1). En los pacientes trasplantados cardacos, al existir denervacion autonmica, la atropina habitualmente no es efectiva.

Tratamiento farmacolgico
1. Atropina (0,5 mg intravenosos cada 3-5 minutos; dosis mxima 3 mg).

Bradiarritmias
Manejo inicial ABC
Acceso venoso
Monitorizacin cardaca
PA, saturacin O2, ECG 12 de derivaciones

Sntomas/signos adversos?
Insuficiencia cardiaca
Sncope
Shock
Dolor torcico
Disminucin del nivel de conciencia

Observacin

Riesgo de asistolia?
Asistolia reciente
FC < 40 lpm
BAV completo con QRS ancho
Mobitz II
Pausa ventricular > 3 segundos

No

Aproximacin etiolgica
Frmacos
Trastornos hidroelctricos
Isquemia miocrdica

1. Frmacos (atropina, isoproterenol, adrenalina, dopamina, glucagn)

2. Marcapasos externo
3. Unidad coronaria

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2.

Algoritmo teraputico de las bradiarritmias.

ABC: airway, breathing, circulation ; BAV: bloqueo auriculoventricular; ECG: electrocardiograma; FC: frecuencia cardiaca; PA: presin arterial.

2. Dopamina (perfusin intravenosa de 2-10 mcg/kg/minuto; 200 mg en 250 cc SSF 10-30 ml/hora).
3. Epinefrina (perfusin intravenosa de 2-10 mcg/minuto; 1 ampolla en 100 cc SSF 12-60 ml/hora).
4. Isoproterenol (perfusin intravenosa de 2-10 mcg/minuto; 5 ampollas en 250 cc SG 5% a 30 ml/hora).
5. Glucagn (3 mg intravenosos). En caso de intoxicacin
por bloqueadores beta o calcioantagonistas.

TABLA 1

Comparativa del bloqueo auriculoventricular nodal y el infrahisiano

Nodal

Infrahisiano

Sntomas

Astenia, cansancio, mareos,

intolerancia a esfuerzos

Sncope, bajo gasto, muerte

sbita

ECG

Mobitz-I (Wenckebach)

Mobitz-II

QRS estrecho

QRS ancho*

Escape > 40 lpm

Escape < 40 lpm

Riesgo de asistolia

Bajo

Alto

Respuesta a atropina

Disminuye el grado de bloqueo Aumenta el grado de bloqueo

Respuesta a masaje
del seno carotdeo

Aumenta el grado de bloqueo Disminuye el grado de

bloqueo

Asociacin a infarto

Infarto inferior

Infarto anterior

Pronstico

Favorable

Desfavorable

ECG: electrocardiograma.
*El bloqueo auriculoventricular intrahisiano puede presentar un QRS estrecho, siendo por lo
dems sus caractersticas superponibles a las del bloqueo auriculoventricular infrahisiano.

Estimulacin cardiaca transcutnea

Se utiliza en situaciones de urgencia, cuando hay inestabilidad hemodinmica o ausencia de ritmo de escape, como
puente al implante de un cable de estimulacin endovenoso.
Se deben colocar los electrodos en el trax del paciente en
posicin anteroposterior, seleccionar la frecuencia cardiaca
deseada y la corriente de salida que asegure captura ventricular. Para saber si existe captura ventricular debemos examinar
la pantalla del monitor donde se observar una imagen de
QRS estimulado y una onda T y se debe palpar el pulso del
paciente. La descarga del marcapasos transcutneo es dolorosa, requiriendo una sedoanalgesia suave4.

Estimulacin cardiaca endovenosa

La va de implantacin habitual es la yugular derecha o la
venosa femoral, segn la tcnica de Seldinger. El cable de
estimulacin debe situarse en el pex del ventrculo derecho.
Posteriormente se deber plantear la necesidad de un marcapasos definitivo en funcin de la enfermedad de base.

Conflicto de intereses
Los autores declarna no tener ningn conflicto de intereses.
Medicine. 2013;11(38):2319-22

2321

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (IV)

Bibliografa
r Importante rr Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
1. Vogler J, Breithardt G, Eckardt L. Bradiarritmias y bloqueos de conduc
cin. Rev Esp Cardiol. 2012;65(7):656-67.

2322

Medicine. 2013;11(38):2319-22

2. Castuera Gil AI, Fernndez Herranz J, Nuevo Gonzlez JA, Andueza Li

llo JA. Protocolo teraputico de las bradiarritmias en Urgencias. Medicine.
2011;10:5917-20.

3. r Neumar RW, Otto CW, Link MS, Kronick SL, Shuster M, CW

Callaway, et al. Adult Advanced Cardiovascular Life Support: 2010

American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;
122:S729-67.
4. Carlavilla Martnez AB, Castelbn Fernndez FJ, Garca Snchez JI, Gracia Lorenzo V, Ibero Esparza C, Lalueza Blanco A, et al. Manual de diagnstico y teraputica mdica. Hospital Universitaria 12 octubre. 7 ed.
Madrid: MSD; 2012.