Sunteți pe pagina 1din 61

Cornel Igna

Curs 1 – 14
(durata 14ore; 59 pagini; 4,2 pagini / ora)

PRINCIPII SI TEHNICI DE TRATAMENT ORTOPEDIC

Tematica :

A. Notiuni fundamentale de ortopedie.


- Osul (anatomie, histologie, fiziologie)
- Factorii si mecanismele etio-fiziopatologice implicate în
producerea fracturilor
- Etiologia fracturilor
- Notiuni de biomecanica osoasa
- Biologia vindecarii osoase

B. Traumatismele aparatului locomotor.


- Evaluarea pacientului cu traumatisme ale aparatului locomotor
- Principii si modalitati de tratament
- Tehnici de tratament conservator
- Tehnici de tratament operator
- Influenta tratamentului asupra vindecarii fracturilor

1
Ortopedie veterinara - curs

1. NOTIUNI FUNDAMENTALE DE ORTOPEDIE.

Ortopedia este o ramura a chirurgiei care se ocupa cu studiul si tratamentul


bolilor si deformatiilor congenitale sau dobândite ale oaselor si articulatiilor.

1.1. OSUL (ANATOMIE, HISTOLOGIE, FIZIOLOGIE)

Tesutul osos este un component esential al corpului si prezinta multiple


functii. Osul are un rol de suport structural (sustinere), serveste ca punct de
insertie pentru tendoane si ligamente si prezinta rol chinetic - facilitarea
miscarilor. Are deasemenea rol de protectie si suport pentru tesuturile moi si
pentru organele interne vitale. Osul serveste ca depozit pentru matricea
anorganica calciul si fosforul, substante care pot fi eliminate în caz de necesitate.
Având o rata metabolica crescuta, osul sta sub o continua remodelare; prin
formare ososa simultana osteoblastica si resorbtie osteoclastica. La baza acestei
proprietati sta sistemul circulator propriu, puternic dezvoltat, care mentine
homeostazia acestui tesut, totodata sprijinind considerabil capacitatea de
autovindecare. Acest capitol descrie în primul rând anatomia normala si structura
osului, oferind totodata si notiuni de fiziologie osoasa.

Anatomia normala a osului

Scheletul axial este alcatuit, în principal, din oase lungi, care au o


structura osoasa corticala compacta. Corpul oaselor lungi formeaza diafiza, care
prezinta o cavitate medulara situat central. În cavitatea medulara a oaselor lungi
se gasesc vase sangvine si limfatice, grasime medulara si numeroase celule
hematopoetice. Marea majoritatea a componentelor hematopoetice se regasesc
însa în metafiza spongioasa situata la capetele oaselor lungi.

2
Cornel Igna

Suprafata oaselor lungi este acoperita de periost, exceptie facând


capetele osoase care sunt acoperite de cartilaje articulare si de componente ale
capsulelor articulare (membrane sinoviale).
Periostul are doua straturi: o foita interna osteogenica si o foita externa
fibroasa. Foita interna prezinta celule osteogenice implicate în cresterea oaselor
din scheletele imature. Foita interna are un rol esential în vindecarea fracturilor.
Foita periostala externa are rol de sustinere pentru vascularizatia si inervatia de
la suprafata oaselor corticale. La animale cu sistem osos imatur învelisul
periostal are o activitate foarte crescuta, este gros, aderent la os si foarte bine
vascularizat. La oasele lungi ale animalelor mature periostul devine subtire,
exceptie facând zonele în care s-a produs vindecarea osoasa a fracturilor sau
altor entitati patologice.
Osul este compus din materii organice (30%) si minerale (70%).
Materialele organice includ celule (osteogenice) osoase si matricea extracelulara.
Componena minerala este reprezentata de cristale de hidroxiapatita (caciu si
fosfati).
Celulele osteogenice responsabile pentru refacerea si remodelarea osului
includ: osteblastele, osteocitele si osteoclastele.
Osteblastele iau nastere din celulele mezenchimale nediferentiate
localizate în fascia interna a periostului si în maduva osoasa. Osteoblastele se
gasesc în sistemul haversian, ele participând la formarea acestuia. Ele
depoziteaza matrice osteoida sau matrice osoasa nemineralizata. Matricea este
alcatuita din colagen de tip I si proteoglicani. Osteoblastele sunt încercuite sub
forma de rânduri de aceasta matrice osteoida (aspect cutat). Osteoblastele
controleaza transportul de calciu si fosfat din spatiul extracelular înspre si
dinspre cutele matricei osteoide.
Când cutele matricei sunt bine dezvoltate, portiunile inferioare ale lor
încep sa se mineralizeze. Privite la nivel ultrastructural aceste celule au
metabolism intern activ. Poseda numeroase organite celulare (reticulul
endoplasmatic, ribozomi , aparat Golgi si mitocondri) care intervin în sinteza
proteinelor.

3
Ortopedie veterinara - curs

Colagenul si moleculele de proteoglicani sunt produse din forme


precursoare dupa care sunt expulzate în spatiul extracelular pentru a forma
matricea. Când matricea osteoida este formata, aproximativ 10 % din
osteoblaste sunt înglobate în aceasta – devenind astfel osteocite.
Osteocitele sunt asemanatoare cu osteoblastele. Ele sunt mai sarace în
organite celulare (complexe Golgi si reticule endoplasmatice rugoase mai putine)
dar poseda în schimb si au mai multe lizozomi. Aceste celule stau în lacune
individuale cu procesele lor citoplasmatice radiate spre exterior în canaliculi.
Procesele citoplasmatice ale fiecarui osteocit comunica cu alte osteocite.
Osteocitele sunt principalele responsabile pentru mentinerea matricei osoase.
Mecanismul prin care osteocitele mentin rigiditatea osului nu este înca în
totalitate elucidat. Procesele celulare ale osteocitelor prin contractie si elongatie
repetata servesc ca pompe de ioni minerali, din lichidul extracelular spre
matricea osoasa.
Osteoclastele au dimensiuni mari (20-100 nm diametru), sunt
multinucleate si prezinta granulatii (lagune Howship). Ele se gasesc în, os sau /
si lânga suprafata osului.
Desi unii cercetatori au considerat ca ele au derivat din macrofage, în
prezent este acceptata originea lor din celulele pluripotente (stem) din maduva
osoasa. Rolul lor e de resorbtie osoasa în zonele cu remodelare activa.
Osteoclastele degradeaza proteinele colagenice si necolagenice si de asemenea
permit dizolvarea acida a mineralelor osoase. Ca si osteoclastele si aceste celule
au aparate Golgi si numeroase mitocondrii dar au putine reticule endoplasmatice
si ribozomi. Osteoclastele au marginea rugoasa cu proeminente membranoase
care se onduleaza în citoplasma, reprezentând suprafetele de resorbtiei osoasa.
În jurul marginii rugoase si în apozitie strânsa cu osul mineralizat se afla
aria de aderenta. Aceasta zona contine proteine contractile, cum sunt
osteopoetina si integrina. Osteopoetina si integrina sunt produse de osteoclaste,
cu rol de a facilita atasarea lor la suprafata osoasa.

4
Cornel Igna

Aceasta zona a aderentei ferme permite concentrarea substantelor


degenerative (enzime lizozomiale si ioni de hidrogen) responsabile de resorbtia
osteoclastica. pH- ul acestei zone resorbtive e extrem de acid, datorita secretia
ionilor de hidrogen rezultati prin descompunerea anhidrazei carbonice. Ionii
minerali rezultati din degradarea acida si enzimatica sunt transportati dupa
aceea prin membrana rugoasa cu ajutorul pompelor protonice. Osteoclastele
produc, de asemenea si colagenaze si fosfataze acide care dizolva matricea
minerala si organica.
Produsii secundari rezultati în urma dizolvarii sunt înfasurati în citoplasma
osteoclastului prin endocitoza, dupa care sunt transportati intracelular si apoi
sunt expulzati în spatiul extracelular. Se banuieste ca osteoclastele pot fi
activatori si eliminatori al factorului de transformare si crestere ß.
Matricea organica serveste ca suport structural prin acumularea si
mineralizarea cristalelor anorganice. Ea este compusa, în primul rând, din
colagen, cel de tip I fiind predominant. Colagenul de tip I poseda trei lanturi de
tripeptide repetitive, fiecare continând aproximativ 1000 de aminoacizi.
Colagenul de tip II este caracterizat prin prezenta a doua lanturi peptidice, iar al
treilea tip de colagen este diferit prin compozitia sa de aminoacizi.
Glicina, prolina, hidroxiprolina, hidroxilizina sunt constituentii primari al
colagenului de tip I. Fibrele de colagen prezente în fiecare lamela haversiana
sunt orientate în spirala, cu respectarea axelor longitudinale. La acest
aranjament structural se adauga ca fortifiant si fibre de colagen orientate
perpendicular pe lamele adiacente, longitudinale.
Portiunea remanenta a matricei osoase este compusa din
glicozaminoglicani si proteoglicani, acestia împreuna, formând baza substantei
osoase. Proteoglicanii au un nucleu central proteic la care sunt atasate lanturile
de glicozaminoglicani. În os proteoglicanii nu formeaza agregate mari
prezentând o substanta mai putin vâsco-elastica si semipermeabila, comparativ
cu cartilajele.

5
Ortopedie veterinara - curs

Marea majoritate a osului este compusa din minerale, dintre care calciul si
fosforul sunt cele mai importante. Cristalele sunt mici si complet solubile.
Principalii ioni sunt: calciul, fosfat, carbonat, sodiu, magneziu si fier.
La nivel microscopic unitatea de baza a osului este sistemul Haversian si
osteonul. Fiecare dintre aceste structuri prezinta în centru un canal care contine:
vase sangvine, filete nervoase si canale limfatice. Osul mineralizat este depozitat
sub forma de structuri concentrice sau lamele osteonale în jurul canalului
Haversian central. În fiecare lamela se gasesc lacunele în care se afla câte un
osteocit. Aceste celule emit procese citoplasmatice, care trec printre canalicule,
permitând comunicarea reciproca. Aceasta retea de procese citoplasmatice
faciliteaza transmiterea substantelor din vasele sangvine ale canalelor
Haversiene în fiecare osteocit. În jurul fiecarui sistem haversian se afla un strat
de ciment compus din glicozaminoglicani. Acest ciment serveste la separarea
canaliculelor, fibrelor de colagen si lamelor fiecarui sistem Haversian. Lamelele
interstitiale leaga spatiile dintre sistemele haversiene. Aceste lame contin de
asemenea lacune în care se gasesc osteocite rezidente care sunt conectate între
ele prin sistemele canaliculare.
Tesutul osos lamelar poate avea sistem Haversian primar sau secundar.

Sistemul Haversian primar se formeaza în timpul cresterii osoase la


scheletele imature. Acesti osteoni sunt paraleli cu axul longitudinal al osului si
sunt înconjurati de tesut osos. Tesutul osos imatur, cu aspectul de os plin
(nelamelar), apare în cursul dezvoltarii embrionare si în vindecarea fracturilor,
fiind o structura temporalr,a care este înlocuita cu osul lamelar primar.
Osteoblastele de la suprafata sistemului Haversian primar produc straturi
succesive de os lamelar nou, ceea ce duce la cresterea diametrului osului.

Sistemul Haversian secundar este produs în tot timpul vietii, pâna în


momentul în care se produc depozitarile si remodelarile osoase. Acest sistem
Haversian consta în cercuri concentrice de lame osoase depozitare ale
osteoblastelor.

6
Cornel Igna

La capete (terminalele sistemului) aspectul este de conuri rupte, care sunt


înconjurate de osteoclaste. Rolul acestor celule resorbtive este de îndepartare a
matricei, pentru a crea posibilitatea conurilor de a avansa de-a lungul vaselor,
creând astfel o cavitate tubulara.
Osteoblastele de pe suprafata interna a conurilor secreta
mucopolizaharide care formeaza linii de ciment si lame osoase care captusesc
cavitatea resorbtiva. Acest fenomen reparator începe pe marginile cavitatii,
urmând sa avanseze centripet. În final, canalul central depoziteaza vasele de
sânge, vasele limfatice si nervii.
La fel ca si sistemul Haversian primar, osteonii secundari sunt înconjurati
de lamele interstitiale si nu de os plin.

Vascularizatia osului
Vascularizatia osului cortical, matur si sanatos, poate fi clasificata din
punct de vedere functional în trei categorii: vase aferente, vase eferente si
sistem vascular intermediar.

Sistemul aferent contine artera nutritiva, arterele metafizare proximale


si distale si arterele periostale.
Ramurile arterei nutritionale trec prin fascie si penetreaza cortexul osos la
locurile cu aderente fasciale puternice (majore). Aceste vase traverseaza toate
grosimea cortexului, ajungând în cavitatea medulara unde se divid într-o ramura
ascendenta si una descendenta. Fiecare ramura se divide mai departe în
arteriole care au o dispunere radiala. Arteriolele intra în cortex, vascularizând
sistemele Haversiene. Arteriolele asigura vascularizatia a doua treimi din
necesarul (existentul) diafizei corticale.
Pe lânga cortex, artera nutritionala vascularizeaza si cavitatea medulara.
Aproximativ 70% din afluxul sanguin deserveste cortexul si 30% maduva
osoasa. În cavitatea medulara ramurile arterei nutritionale se arborizeaza
patrunzând în sinusurile medulare.

7
Ortopedie veterinara - curs

La osul sanatos artera metafizara nu prezinta o contributie importanta la


sistemul circulatiei aferente. Aceste vase servesc ca circulatie eferenta pentru
metafiza, ramurile lor terminale anastomozându-se cu arteriolele medulare. Daca
artera nutritionala este lezionata , arterele metafizare se hipertrofiaza si asigura
circulatia sangvina a corticalei.
La animale imature vascularizatia arteriala periostala este foarte bine
reprezentata, având un traiect longitudinal în periost si iriga toate portiunile
oaselor lungi cu exceptia suprafetelor articulare. Aceasta intensificare a
vascularizatiei este responsabila de cresterea apozitionala a osului lung. La
maturitate aceste arteriole se atrofiaza si vin în contact cu suprafata osoasa doar
în dreptul aderentelor fasciale si ligamentare (Ex: pe linia aspra a femurului la
carnivore). De la nivelul acestor aderente fasciale, vascularizatia arteriala
periostala asigura irigarea treimii externe a cortexului. Ramurile terminale a
arteriolelor periostale se anastomozeaza cu cele din sistemul medular.

Vasele eferente, preiau sânge din vasele Haversiene cu care vin în


contact în cursul lor dupa care penetreaza osul cortical. Sensul de desfasurare a
circulatiei în sistemul vascular eferent este centrifug. Directia de dispunere
topografica a sistemului vascular eferent este, în principal, una centripeta.
Drenajul venos este centrifug. La toate animalele adulte si imature cortexul si
cavitatea medulara sunt drenate separat. În cavitatea medulara ramurile
venoase se varsa în sinusuri, din care se aduna în sistemul medular central.
Venele de emisie si vena nutritionala penetreaza cortexul pentru a reintroduce
sângele în circulatia venoasa. Sângele din cortex trece prin suprafata periostala,
varsându-se în venule care se alatura venelor periostale înainte de a se varsa în
circulatia sistemica.

Vasele Haversiene formeaza vascularizatia intermediara care face


legatura între sistemele aferente si eferente. Ele trec longitudinal cu numai 1 -2
mm înainte de terminatie. Prin intermediul lor oxigenul si nutrientii sunt
transportati de la vase la osteocite prin sistemul canalicular.

8
Cornel Igna

Directia circulatiei sangvine prin diafizele oaselor corticale este cea


centrifuga. Aceasta directie este mentinuta datorita unei presiuni intravasculare
mai ridicate în interiorul medularei în comparatie cu cea din periost.

Vascularizatia oaselor imature este asemanatoare cu cea a oaselor


mature având totusi câteva diferente. Circulatia sangvina periostala la animalele
tinere este foarte bine reprezentata si contribuie la cresterea apozitionla a osului.
La animalele adulte vascularizatia si periostul asociat sunt atrofiate. Cu exceptia
fazei neonatale fiza constituie o bariera care separa vascularizatia epifizei de cea
a metafizei. La nivelul liniei de separatie epifizo-metafizare se afla o retea de
vase care asigura o vascularizatie bogata, cu crestere continua. In aceste linii de
separatie iau nastere arterele metafizare care penetreaza osul prin numeroase
gauri. Arteriorelele metafizare se anastomozeaza cu ramurile arterelor
nutritionale si periostale pentru a forma irigatia sangvina intramedulara care
iriga si fiza. În fiza, terminatiile capilare au aspect saciform. La origine
terminatiile capilare au fost anse capilare. Aceasta fiind o zona în care circulatia
sangvina stagneaza, este predispusa colonizarii cu bacterii hematogene. Epifizele
sunt vascularizate de câteva arteriole mari care penetreaza zona de aderenta a
capsulei articulare.

9
Ortopedie veterinara - curs

1.2. FACTORII SI MECANISMELE ETIO-


FIZIOPATOLOGICE IMPLICATE ÎN PRODUCEREA
FRACTURILOR

1.2.1. ETIOLOGIA FRACTURILOR

Fractura reprezinta, întreruperea continuitatii osoase, cu sau fara


deplasarea fragmentelor. Focarele de fractura se asociaza întotdeauna cu
lezionarea, în diferite grade, a tesuturilor moi: rupturi vasculare, contuzii
musculare, ruptura periostului, contuzii nervoase, etc. De multe ori sunt lezate
organele interne si de asemenea pielea care poate fi perforata sau rupta în
regiunea respectiva. Traumatismele tesuturilor moi trebuie luate în totdeauna în
considerare ele fiind adesea mult mai importante vital decât fractura însasi.
Cauzele fracturilor din punctul de vedere al provenientei
traumatismelor pot fi: extrinseci si intrinseci.

1.2.1.1. CAUZELE EXTRINSECI


Cauzele extrinseci sunt cele date de traumatismele care actioneaza de
la exterior asupra corpului animalului. Aceste traumatisme pot actiona direct sau
indirect asupra animalului.
Traumatismele directe sunt cele mai comune cauze ale
fracturilor la animale mici si de obicei se produc prin accidente rutiere sau prin
cazaturi de la înaltime. Traumatismele directe sunt în mare majoritate
accidentale si numai rareori iau nastere în locuri speciale si sub actiunea unor
forte care pot fi masurate. Marimea si directia fortelor care actioneaza variaza de
la un accident la altul. Multe fracturi care rezulta din actiuni traumatice directe
sunt multiple sau cominutive.

10
Cornel Igna

Traumatismele indirecte. Fractura se produce la o oarecare


distanta fata de locul în care actioneaza agentul traumatic, forta declansata de
actiunea acestuia fiind transmisa de la un os la altul ca în final sa se soldeze cu
fractura osului care prezinta cea mai scazuta rezistenta.

1.2.1.2. CAUZELE INTRINSECI


Cauzele intrinseci produc doua tipuri de fracturi: fracturi cauzate de
contractii musculare si fracturi patologice (deprecierea patologica a substratului
osos îi scade rezistenta mecanica).
Fracturile cauzate de contractii musculare
Fracturile cauzate de contractii violente ale muschilor sunt numite
fracturi prin avulsie. Ele apar datorita contractiilor violente izometrice ale
muschilor, dar sunt asociate foarte des si cu traumatismele care provoaca
scurtarea puternica si brutala a lungimii tendonului unui muschi.
Acest tip de fractura apare frecvent la animale tinere ale caror centre
de crestere osoase sunt neosificate sau incomplet osificate. Fortele musculare
rezultate în unele situatii produc numai separarea uniunii cartilaginoase, dar în
alte cazuri produc fracturi osoase epifizare - la animale adulte.
Fracturile prin avulsie intereseaza proeminentele osoase care servesc
ca loc de origine sau ca punct de insertie al unei formatiuni musculare si / sau
ligamentare. Cele mai des avulsionate procese osoase sunt: acromionul,
tuberozitatea scapulara, tuberculul mare al humerusului, olecranul, tuberozitatea
ischiatica, trocanterul mare al femurului, tuberozitatea tibiala si calcaneul.
Fracturile patologice
Fracturile patologice se produc având ca substrat favorizant bolile
osoase sau bolile sistemice, care afecteaza unul, mai multe sau toate oasele
sistemului osos. Deprecierea rezistentei substratului osos îl predispune marcat la
aparitia unor focare de fractura, chiar în conditiile absentei actiunii unui factor
traumatic – fracturi spontane. Fracturile patologice pot sa rezulte din orice tip si
intensitate de traumatism (prin încovoiere, torsiune, compresiune, forfecare).

11
Ortopedie veterinara - curs

Adeseori singura forta necesara pentru producerea fracturii poate fi


reprezentata de greutatea corporala proprie a animalului suferind.
Fracturile patologice se produc în oricare dintre urmatoarele tipuri de
boli ale sistemului osos: neoplazii, chisti ososi, osteporoza, hiperparatiroidismul
nutritional, infectii osoase localizate (osteomielite).
O fractura patologica poate sa afecteze orice os, localizându-se pe
oricare segment al acestuia. Diagnosticul patologiei de substrat este mult mai
important decât fixarea osoasa imediata. Dupa ce boala care sta la baza fracturii
a fost diagnosticata si masurile speciale corective sunt initiate, fractura sau
fracturile pot fi tratate.

12
Cornel Igna

1.2.2. MECANISMELE FIZIOPATOLOGICE IMPLICATE ÎN


PRODUCEREA FRACTURILOR

1.2.2.1. NOTIUNI DE BIOMECANICA OSOASA

Biomecanica osoasa reprezinta o aplicare simpla a principiilor de


inginerie mecanica în cadrul sistemelor biologice cu intentia de a determina
(Radasch - 1999):
? caracteristicile materiale si structurale al tesutului osos,
? impactul intrinsecului si în acelasi timp actiunea fortelor fiziologice
si nefiziologice extrinseci asupra unui sistem biologic,
? influenta unei tehnologii asupra unui sistem biologic.
Întelegerea caracteristicilor biomecanice si structurale al osului
permite întelegerea actiunii fortelor externe care pot crea fracturi si de ce unele
fracturi au predispozitii anatomice specifice. Cunoasterea acestor date permite
chirurgilor o analiza critica pe fundamente stiintifice cuantificabile, a sistemelor
noi de implante utilizate pentru tratamentul fracturilor. Se deschide astfel
posibilitatea unei analize reale asupra mijloacelor operatorii utilizate pentru a
neutraliza fortele postoperatorii disruptive care actioneaza asupra unei fracturi.
Forta poate fi definita ca o cantitate vectoriala care prezinta marime si
directie. Forta (forta = masa x acceleratia), în mod obisnuit se refera la
solicitarea care se aplica asupra osului pentru a cauza deformarea sau
schimbarea formei acestuia. Consecintele mecanice pe care le determina
actiunea unei forte asupra osului sunt date de marimea solicitarii, directia
acesteia, rata aplicarii fortei, proprietatile materialului, dimensiunea si geometria
osului.
O solicitare slaba poate cauza schimbari mici sau reversibile ale formei
osului. Solicitarea moderata poate cauza deformari doar atât timp cât actioneaza
asupra osului – deformare elastica. Daca aceasta solicitare este îndelungata se
poate produce o deformare statica semnificativa si se pot produce fracturi –
deformare plastica (Schwarz – 1991).

13
Ortopedie veterinara - curs

Forta aplicata gradual si continuu asupra unui os într-o orientare


specifica poate fi masurata si schematizata grafic pe o curba – curba de
deformare (Nordin – 1981). Curbele de deformare sunt deosebit de utile în
evaluarea comportamentului fracturii si a raspunsului unui os la o forta anume
cât si la evaluarea eficacitatii tratamentelor fracturii, pentru a asigura stabilitatea
pe parcursul procesului de vindecare. Schimbând forma, marimea sau
compozitia unui os se poate influenta drastic forta, rigiditatea sau capacitatea de
absorbtie a energiei a întregii structuri.
Deformarea determinata de forta aplicata, va fi schematizata initial
printr-o portiune elastica. La solicitare osul revine la forma sa initiala dovedind o
deformare temporala reversibila (elasticitate).
Daca se mareste forta care actioneaza asupra osului se înregistreaza
„cedarea osteonilor de suprafata” astfel încât osul nu mai are capacitatea de a
reveni la forma initiala. Începutul acestui tip de deformare va fi notat pe curba
ca un reper, construind punctul de cedare.
Daca forta creste peste acest punct, apare o deformare progresiva
permanenta – deformare structurala. Aceasta portiune al curbei se numeste
regiune plastica. Pe aceasta portiune a curbei va fi notat ca un reper momentul
în care are loc ruperea osului (depasirea ultimei rezistente a structurii osoase) -
punct ultim de rezistenta sau punct de cedare.
Cei mai importanti parametrii care pot fii determinati cu ajutorul
acestui curbe (rigiditatea structurii si cantitatea de energie absorbita de structura
înainte ca aceasta sa cedeze si sa se rupa) definesc rezistenta unei structuri
osoase (Nordin - 1981, Schwarz - 1991).
Rigiditatea este definita ca o cantitate de forta pe care o structura o
poate suporta fara a suferi modificari permanente. Portiunea elastica al curbei de
deformare reprezinta de fapt rigiditatea structurii (rigiditate = forta aplicata /
modificare de lungime).
Cantitatea de energie absorbita de structura este determinata prin
masurarea ariei de sub curba. Cu cât este mai mare cu atât se va absorbi mai
multa energie iar rezistenta structurii va fi mai mare.

14
Cornel Igna

Curba de deformare defineste comportamentul mecanic al întregii


structuri osoase si nu pe cel al materialului din care este compusa structura.
Pentru a evalua cu acuratete comportamentul materialului din care este
compusa o structura sau pentru a compara mecanic doua materiale diferite (os
cortical – os spongios sau diafiza – epifiza) influenta dimensiunii si a formei
(geometrie) trebuie eliminata din analiza. În locul evaluarii curbei de deformare
trebuie sa masuram amploarea fortei interne generate, care rezulta din
supunerea unui os la o încarcatura (forta), fata de schimbarea dimensiunii
acestuia. Mostrele analizate trebuie sa aiba marime si forma standardizata.
Reprezentarea grafica a aplicarii acestor forte si a efectelor generate
îmbraca forma unei curbe. O astfel de curba se numeste curba de tensiune si
încordare si permite evaluarea mecanica a materialului din care este compusa
structura (Carter – 1982, Hulse - 1993, Smith – 1988). Atunci când un os este
supus unei forte externe sau unei încarcari osul îsi modifica forma originala, se
deformeaza – actiune în timpul careia sunt generate forte interne. Intensitatea
fortelor interne generate la un anumit punct se numeste tensiune (tensiunea =
forta /aria sectiunii materialului , masurata în newtoni/ m2 sau pascali).
Modificarea de dimensiune prin care trece un os supus unei încarcaturi,
comparata cu dimensiunea initiala se numeste încordare (încordare =
dimensiunea modificata/dimensiunea initiala). Când osul este supus unei
încarcari (greutati), încordarea osului la un anumit moment este raportata
matematic la tensiunea generata în acelasi moment. Aceasta relatie este
reprezentata de curba de tensiune încordare.
Tensiunea si încordarea pot fi normale sau tangentiale.
Tensiunea normala rezulta atunci când o forta apasa perpendicular pe
suprafata osului. Aceasta forta poate fi directionata catre suprafata osului
cauzând o presiune de comprimare - tensiune de comprimare si are ca rezultat
scurtarea si latirea osului. Daca forta este directionata perpendicular dinspre
suprafata osului, intervine tensiunea de extindere ce lungeste si subtiaza osul.
Intensitate fortei care cauzeaza tensiunea normala are ca rezultat obtinerea unei
încordari normale.

15
Ortopedie veterinara - curs

Încordarea normala (lungimea modificata / lungime initiala ) este un


numar reprezentat de obicei printr-o schimbare procentuala.
Daca o forta este aplicata paralel cu suprafata osului, o parte a osului va
avea tendinta sa devieze sau sa alunece într-o parte – tensiune tangentiala.
Forta interna degajata de actiunea unei astfel de forte se numeste încordare
tangentiala. Încordarea tangentiala este deformarea unghiului care are loc în
material în comparatie cu forma initiala si se masoara în grade sau radiani.
Tipurile de tensiune si încordare normale respectiv tangentiale generate într-un
os sunt determinate de directionarea si orientarea fortei aplicate dar si de planul
osului. De exemplu , daca osul este supus unei încarcaturi sub tensiune de
compresie sau de extindere si este evaluat un plan orientat oblic catre
încarcatura sunt prezente atât tensiunea normala cât si cea tangentiala.
Tensiunile tangentiale maxime prezente într-un os sunt întotdeauna
orientate pe un plan de aproximativ 45º pe directia de aplicare a fortei (Carter –
1982). Aceasta proprietate mecanica a osului devine evidenta când este vorba
de comportamentul clinic al osului cortical supus unei forte de compresiune
pentru producerea unei fracturi.

Zonele si punctele importante din punct de vedere mecanic de-a lungul unei
curbe de tensiune-încordare sunt similare celor din curba de deformare.

Încordarea în regiunea elastica a curbei nu are ca rezultat deformarea


permanenta a materialului. De îndata ce se ajunge la punctul de cedare osul
sufera leziuni interne si intervine deformarea permanenta sau cedarea prin
ruperea (dezbinarea) osteonilor si microfractura.
Încordarea în regiunea plastica duce la deformarea permanenta
progresiva a osului. Osul cedeaza (se fractureaza), când punctul de rezistenta
maxima este depasit. Rigiditatea materialului se determina prin masurarea
înclinatiei portiunii elastice a curbei de tensiune–încordare (rigiditate = tensiune
/ încordare). Rigiditatea unui material se mai numeste si modul elastic sau
modulul elasticitatii a lui Young (Radasch – 1999, Carter – 1982).

16
Cornel Igna

Întreaga regiune a curbei de tensiune-încordare reprezinta rezistenta


materialului, respectiv capacitatea acestuia de a acumula energie.
Curbele de tensiune încordare au demonstrat ca oase diferite, diferitele
portiuni ale unui os sau diferitele tipuri de oase (cortical respectiv spongios) pot
avea comportamente mecanice foarte diferite. Modulul de elasticitate al osului
cortical este mai mare decât cel al osului spongios, adica osul cortical este mai
rigid si este mai putin probabil ca acesta sa se deformeze în comparatie cu osul
spongios. Osul spongios poate tolera mai multa încordare, se fractureaza atunci
când încordarea depaseste 7% pe când osul cortical se fractureaza când
încordarea depaseste 2% (Carter – 1982, Cowin S.C. - 1989 cit de Radasch –
1999, Nordin – 1981). Datorita naturii sale poroase osul spongios poate acumula
mai multa energie înainte de fracturare decât osul cortical.
În concluzie, curba de deformare este utila pentru determinarea rigiditatii
si a capacitatii de absorbtie a energiei, caracteristici ale rezistentei întregii
structuri, indiferent de geometria, dimensiunea sau natura materialului testat.
Curba de deformare permite analizarea mecanismelor implicate în producerea
fracturilor în urma a diverse solicitari exercitate asupra unor diferite segmente
osoase.
De asemenea, permite evaluarea comparativa a eficacitatii terapeutice a diferite
sisteme de implant (fixare osoasa), oferind date referitoare la stabilitatea
sistemului.

Evaluarea comparativa a proprietatilor mecanice a diferite oase sau


sisteme de fixare osoasa impune recurgerea la analiza unei curbe de tensiune-
încordare. Este necesara standardizarea conditiilor de testare (aceleasi
dimensiuni si forme pentru specimenele supuse testarii). O curba de tensiune-
încordare permite evaluarea fortei relative a doua specimene de os diferite cum
ar fi os cortical versus spongios sau os diafizar versus os epifizar.
Rigiditatea relativa a diferitelor metale ( inox , titan ) folosite în
implantul chirurgical , cât si abilitatea lor de a rezista fortelor externe pot fi
evaluate printr-o curba tensiune-încordare.

17
Ortopedie veterinara - curs

1.2.2.2. COMPORTAMENTUL MECANIC AL OSULUI

Comportamentul mecanic al tesutului osos depinde de factori ca:


? tipul de os (cortical sau spongios);
? densitatea sau porozitatea osului;
? modul în care are loc aplicarea fortei - încarcarea (repede sau
încet)
? orientarea microstructurii osului în relatie cu directionarea
încarcaturii;
? vârsta subiectului (pacientului);
? starea de sanatate a pacientului.
În plus dimensiunea si forma osului cât si prezenta sau lipsa unor
defecte ale osului sau a unor stari de boala pot de asemenea influenta
comportamentul mecanic al osului si implicit tipul fracturii (Radasch – 1999).
Fortele si deplasarile osului rezulta din modalitatea de solicitare a
acestuia si constituie dezideratul întelegerii si aprecerii biomecanismelor
fiziopatologice implicate în producerea fracturii. Locatia (amplasamentul) fracturii
într-un os (ex. diafiza, metafiza, epifiza) cât si tipul (schema/modelul) fracturii
(spiralata, transversala, oblica, cominutiva) sunt determinate de numerosi
factori.
Tipul specific de încarcare (compresiune, îndoire, forfecare -
dezbinare oblica, tractiune, torsiune) la care este supus osul, creeaza tipare
diferite de fracturi. Modul de actiune al fortelor este mai usor de înteles daca
sunt tratate individual.
Asupra osului actioneaza cinci forte principale: de compresiune,
tractiune (tensiune), forfecare (dezbinare oblica), îndoire (încovoiere), si torsiune
(rasucire), (Radasch – 1999).

18
Cornel Igna

Forta de compresiune
Forta de compresiune numita si de compresiune axiala, apare atunci
când greutati egale (forte) sunt directionate una spre alta, în lungul axei
longitudinale a osului (Carter – 1982, Radasch – 1999, Nordin – 1981, Schwarz
1991).
Solicitarile compresive maxime au loc pe un plan perpendicular pe cel
al aplicarii fortei. Stresurile intrinseci constau din scurtarea si latirea osului. Pe
lânga solicitarile compresive se înregistreaza si aparitia unor forte de rupere
directionate oblic fata de axul longitudinal. Forta de rupere duce la scurtarea si
deplasarea laterala al osului. Stresul maxim de rupere este orientat pe un plan
de 45 grade fata de axa pe care actioneaza forta de compresiune.
Modelul tipic de fractura care apare ca urmare al actiunii unei forte de
compresiune este caracterizat de un traiect (linie de fractura) oblic scurt.
Fractura urmareste, de regula, planul fortelor de rupere maxima si nu planurile
fortelor de compresiune. Un model de fractura transversala poate fi atribuita
unor forte de compresiune întâlnite la corpurile vertebrale si în zonele de
crestere la oasele lungi ale animalelor tinere. Fracturile oblice datorite sarcinilor
de compresiune sunt întâlnite în clinica în cazul oaselor cu axul central încarcat
ca tibia si radiusul (Hulse - 1993).

Forta de tractiune (tensionare longitudinala)


Fortele de întindere care actioneaza asupra osului sunt
caracterizate de aplicarea cu un ordin de marime egal la ambele capete ale
osului a doua forte care actioneaza în directie divergenta si în lungul axei
longitudinale a osului (Carter – 1982, Radasch – 1999, Nordin – 1981, Schwarz
1991). Acest mod de solicitare apare datorita contractiei muschilor, tendoanelor
si / sau ligamentelor la locurile de insertie.
Fortele pure de deformare elastica duc la aparitia unui stresuri
maxime de deformare, perpendiculare pe axa de încarcare. Consecutiv osul
devine mai subtire si se alungeste.

19
Ortopedie veterinara - curs

Osul cedeaza de-a lungul planului de tensiune maxima. Traiectul (linia de


fractura) transversal de fractura perpendicular pe axa longitudinala a osului este
forma care apare de obicei la oasele supuse unei forte pure de deformatie
elastica. Deoarece osul spongios este mult mai putin rezistent, fracturile apar în
zonele unde acest tip de tesut predomina. La animale mici asemenea facturi
apar la nivelul apofizelor (olecran, calcaneu, tuberozitatea tibiala). Fracturile
patelei si smulgerile insertiilor ligamentare sunt alte exemple ale actiunii fortei de
tractiune.

Forta de forfecare
Forta de forfecare apare atunci când doua forte actioneaza paralel cu
suprafata osului, în directii opuse (Carter – 1982, Radasch – 1999, Nordin –
1981, Schwarz 1991). Actiunea acestor forte determina un dreptunghi sau un
patrat sa devina paralelogram, aparând forte interne (în interiorul osului).
Fortele de forfecare interne sunt direct proportionale cu solicitarea aplicata prin
actiunea fortelor externe, paralele cu suprafata osului. Osul este mai putin
rezistent la acest tip de forte si se rupe de-a lungul planului fortelor de forfecare
maxima. Fracturile au loc în regiunea metafizara la oasele lungi, zona cu un
continut ridicat de tesut osos spongios.
O fractura clasica la animalele mici este cea a condilului distal al
humerusului (Salter-Harris tip IV). Fractura apare datorita fortelor de
compresiune axiale care sunt transmise de la membrul aflat în sprijin, una în
sens proximal radius si ulna la condilul humeral si o alta forta de compresiune în
sens distal prin spata si humerus pâna la condilul humeral ceea ce duce la o
concentrare a fortelor de forfecare (interne) la nivelul regiunii intercondiliene si
epicondilara laterala al humerusului (Radasch - 1999). Alte fracturi sunt cele în
forma de „T” sau „Y” ale portiunii distale a humerusului, ale platoului tibial,
fracturi izolate ale condililor femurali, ale cavitatii glenoide a spetei, ale corpurilor
vertebrale si ale oaselor carpiene si tarsiene (Torzilli - 1981). Forta de forfecare
apare la majoritatea oaselor lungi supuse compresiunii axiale.

20
Cornel Igna

Fracturile induse de actiunea fortelor de forfecare au un traiect scurt,


oblic, în lungul planului de actiune a fortelor de forfecare maxima.

Forta de îndoire sau de încovoiere


Apare atunci când o greutate (forta) este aplicata perpendicular pe
axul lung al unui os sau când o forta compresiva actioneaza excentric,
determinând osul sa se îndoaie - axa longitudinala a acestuia se încurbeaza
(Carter – 1982, Radasch – 1999, Nordin – 1981, Schwarz - 1991).
Fortele de deformare apar în urma actiunii unor forte extrinseci
(supra-fiziologice cum ar fi accidentele rutiere, traumatismele cu corpuri
contondente care actioneaza perpendicular pe diafiza osului).
Datorita formei lor anatomice unele oase ca femurul, humerusul si
ocazional radiusul pot suferi initial deformari în urma încarcarii axiale – actiunii
unor forte compresive. Deformarea are loc când greutatea compresiva este
aplicata excentric. Osul încarcat în timpul deformarii reprezinta o combinatie
între fortele tensoare si cele compresive. Fortele tensoare apar la suprafata
convexa al osului care este denumita suprafata de tensiune. Aceasta este
reprezentata de suprafata caudala a ulnei si suprafata cranio-laterala a
femurului, tibiei, humerusului si radiusului. Suprafata concava sufera solicitari
compresive fiind numit suprafata de compresie. Deoarece osul este asimetric
fortele tensoare si cele compresive nu sunt egale. Planul neutru al osului, care
nu sufera nici un stres axial, se afla plasat în planul longitudinal imaginar situat
în centrul cavitatii medulare la jumatatea distantei dintre suprafata de tensiune
si cea de compresie. Fracturile apar pe suprafata de tensiune, convexa,
deoarece osul cortical este mai putin rezistent la tensiune decât la compresiune.
Initierea fracturii are loc în punctul de tensiune maxima, propagându-
se transversal spre fata de compresie, rezultând o fractura transversala. Directia
propagarii fisurii poate sa fie modificata de actiunea fortelor de forfecare, spre
planurile maxime ale acestora, rezultând o fractura mica oblica în apropierea
suprafetei de compresie a osului. Pot aparea si doua fracturi oblice în apropierea
fetei de compresie ceea ce duce la destabilizarea osul.

21
Ortopedie veterinara - curs

Fractura este asemanatoare cu un fluture, fiind rezultatul a doua planuri de


forfecare divergente (Carter – 1982, Radasch – 1999, Nordin – 1981, Schwarz –
1991).
Initierea focarului de fractura pe suprafata de compresie apare în
cazul oaselor foarte moi (imature sau bolnave), când osul cedeaza mai întâi la
actiunea fortelor de compresiune.

Forta de torsiune
Rasucirea are loc daca osul e încarcat cu forte care actioneaza pe o
traiectorie spiralata în jurul, axul sau longitudinal (Carter – 1982, Radasch –
1999, Nordin – 1981, Schwarz – 1991). Torsiunea reprezinta o variatie
geometrica a forfecarii. Când o forta de torsiune este aplicata unui obiect
cilindric ea genereaza atât un efort de tensionare cât si de compresiune.
Solicitarea maxima prin forfecare este orientata în plan paralel si perpendicular
pe axul neutru al osului (centrul osului). Marimea acestuia e direct proportionata
cu distanta fata de axul neutru. Solicitarile prin tractiune si compresiune dezvolta
torsiune, prin asociere rezultând o solicitare de forfecare care actioneaza în
interiorul osului. Fortele de tractiune si compresiune sunt orientate perpendicular
una pe cealalta si sunt distribuite în diagonala pe axul neutru al ososului.
Fractura este rezultatul încarcarii osului cu forte de torsiune - rasucire
si final e produsa din efectul combinat al forfecarii, compresiunii, si tensiunii.
Producerea fracturii începe prin forfecare, directia crapaturii urmarind planul
fortei maxime. Acest plan este orientat paralel cu axul neutru al osului. Fisura se
propaga mai departe, în lungul planului fortei de tensiune maxime care, de
obicei, este orientata oblic la 30º fata de axul neutru al osului (Carter – 1982,
Radasch – 1999, Smith - 1988). Fracturile debuteaza în directie longitudinala,
apoi îsi schimba directia pe un traiect oblic, spiralar, dând nastere la fracturi
oblice spirale, caracteristice încarcarii torsionale. Tibia si humerusul sunt oasele
cele mai supuse încarcarii torsionale (Carter –1982, Schwarz – 1991).

22
Cornel Igna

Desi fracturile se întâlnesc clinic si ca rezultate ale încarcarii pure, cu


o singura forta, în majoritatea fracturilor se întâlnesc situatii rezultate în urma
unor încarcari combinate cu grad ridicat de complexitate (Radasch – 1999).
Multe fracturi la animalele mici sunt produse de traumatisme severe (accidentele
rutiere sau împuscaturi), care nu au limite în privinta marimii sau orientarii fortei
ca si a încarcarii aplicate.
Exista situatii de încarcari complexe care au loc cu o viteza mare (rata
rapida de încarcare) si cu dezvoltarea de tensiuni interne ridicate în os. Osul
fiind un material vâscoelastic, absoarbe o cantitate însemnata de energie
cinetica de la sursa extrinseca cu actiune traumatizanta. Daca osul este încarcat
dupa punctul lui de slabire, energia înmagazinata va fi împrastiata rapid,
contribuind la formarea liniei de fractura. Daca energia înmagazinata nu poate fi
eliberat destul de rapid printr-o singura crapatura sau linie de fractura, energia
înmagazinata va fi despartita prin formarea, propagarea si bifurcarea a mai
multor linii de fractura - fracturi cominutive cu fragmente multiple. Mai mult,
energia eliberata brusc de catre os în cazul încarcarii complexe cauzeaza
adesea si traumatisme ale tesuturilor moi (musculaturii, structurilor
neurovasculare si a pielii). Aceste observatii, respectiv cominutivitatea focarului
de fractura si extinderea traumatismelor la tesuturile moi din vecinatate, arata ca
osul a fost supus unei încarcari complexe, aplicate rapid si cu o absorbtie ridicata
de energie înaintea pierderii integritatii (Carter –1982, Radasch – 1999, Schwarz
– 1991).

23
Ortopedie veterinara - curs

1.3. BIOLOGIA VINDECARII OSOASE

Capitolul „biologia vindecarii osului” cuprinde atât aspectele


microscopice cât si cele macroscopice. În final capitolul
contine consideratiile vizând problemele vindecarii osoase.

Dupa producerea unei fracturi, în organism sunt initiate o serie de


modificari fizio-metabolice care au rolul de a regenera structura osoasa distrusa,
de a reda structura tisulara originala. (Remedios - 1999). Uniunea osoasa se
realizeaza prin doua mecanisme diferite: vindecare primara sau directa
(reconstructie osoasa) si vindecare secundara sau indirecta (formarea calusului
intermediar).
Vindecarea osoasa este dependenta de o serie de caracteristici biologice,
ca: localizarea fracturii (la un os cortical sau la unul spongios, la cartilaj sau la
articulatia osoasa), si extinderea traumatismului (gradul de distructie a
tesuturilor moi din vecinatate) si de caracteristici mecanice (stabilitatea
segmentelor si a fragmentelor dupa fixare focarului de fractura). Toate procesele
fiziologice, incluzând si procesele de reparatie în timpul vindecarii osoase, depind
de un supliment adecvat de sânge
Scopul tratamentului fracturii este de a ajuta vindecarea si restaurarea
functiei osului afectat si implicit a regiunii respective (Theresa Welch Fossum -
1997).

2.1. VINDECAREA DIRECTA


Vindecarea directa se realizeaza prin remodelarea cortexului osului.
Reconstructia osoasa primara se are loc în conditiile realizarii alinierii anatomice
a capetelor osoase fracturate si asigurarea unei stabilitati absolute. Vindecarea
primara se subdivide în vindecare de contact si în vindecare interfragmentara.

24
Cornel Igna

Vindecarea de contact se caracterizeaza prin remodelare osoasa cu


traversarea planului de fractura. Osteoclastele intervin în resorbtia piramidelor
osoase rupte. Resorbtia si formarea osoasa concomitenta restabilizeaza legatura
rupta prin formarea de noi piramide osoase între cele doua capete fracturate.
Rata de crestere este de 50-80 micrometrii / zi (Rahn - 1971).
Vindecarea interfragmentara are loc în spatiile mici, goale dintre fetele de
contact. Deformarea interfragmentara trebuie sa fie mai mica de 2%, iar
distanta între capetele sa nu depaseasca 1mm (Paradis - 1975). Initial acest
spatiu este umplut cu sânge si tesuturi rupte. Dupa aproximativ 2 saptamâni
circulatia sangvina se restabilizeaza si osteoblastele produc tesut osos lamelar
care va umple tot spatiul. Aceasta tesut lamelar nou e orientat perpendicular
fata de capetele fracturate, dar osul nu-si recapata înca rezistenta mecanica
(Remedios - 1999). La 3-4 saptamâni piramidele osoase se formeaza cu osteoni
noi. Cu timp tesutul osos lamelar recapata orientarea longitudinala iar
integritatea anatomica si mecanica a osului se restabilizeaza. (Hulse - 1993).

2.2. VINDECAREA INDIRECTA

Remodelarea osoasa se poate produce si prin calusare, asa cum se


întâmpla în reconstructie osoasa secundara. Vindecarea indirecta se
caracterizeaza prin formarea tesutului osos din transformarea tesutului fibros
sau cartilaginos. (Hulse - 1993) Vindecarea osoasa indirecta deruleaza în trei
faze: faza imflamatorie, faza de reparare, faza de remodelare. (Remedios -
1999).

Faza imflamatorie începe imediat dupa ce s-a produs fractura si tine


aproximativ 2-3 saptamâni (Creuss - 1975). Initial sunt lezionate tesuturile moi
acoperitoare si periostul osului afectat. La locul fracturii prin disruptii canaliculare
rezulta moartea osteocitelor aflate la capetele terminale al fragmentelor osoase.

25
Ortopedie veterinara - curs

Enzimele lizozomale eliberate de osteocitele moarte declanseaza


distrugerea matricei organice.
Leziunile tesuturilor moi, al periostului, si ale continutului medular sunt
sursele provenientei materialelor necrotice care sunt responsabile reactiei
imflamatorie intensa (Remedios – 1999). Formarea hematomului furnizeaza
prima populatie de celule în zona fracturii, incluzând: granulocite, macrofage,
limfocite, si mastocite. Osteoclastele cu origine în celulele liniei mezenchimale,
apar timpuriu în zona focarului de fractura, începând resorbtia si înlaturarea
osului mort. (Gothlin - 1986, Remedios – 1999, Simmons - 1974).

În faza de reparare hematomul începe sa se organizeaza, prin depuneri


de elemente plachetare si de fibrina. Macrofagele au un rol esential în initierea
fibroplaziei (Leibovich - 1975). Celulele osteoprogenitoare migreaza în focarul de
fractura de la endost, din cavitatea medulara si din foita periostului (Ashton -
1980, Young - 1962). Endoteliul serveste si el ca sursa de celule
osteoprogenitoare. Celulele endoteliale contin de asemenea factori de crestere
celulara, cauzând proliferarea celulelor osoase (Sorgente - 1980). Împreuna cu
fibroblastele, macrofagele si capilarele formeaza calusul periostal extern.
Angiogeneza este mediata de macrofagele care produc factorii angiogenici.
Aceste vase noi de sânge reprezint un aflux extraosos, având origine din
tesuturile moi înconjuratoare. Aceste vase hranesc calusul periostal si toate
fragmentele corticale detasate, realizând un debit sangvin maxim în ziua 10
dupa traumatism. Odata cu înaintarea vindecarii contributia sângelui extraosos în
vindecarea osoasa se diminueaza (Aalto - 1984, Paradis - 1975, Rhielander -
1988).
Calusul periostal nediferentiat începe sa sufere transformari condrogenice
rapide si proliferari. Variatiile presiunii oxigenului determina diferentierea
celulelor pluripotentate, în condroblaste producatoare de cartilaj sau în
osteoblaste care produc osul. Initial este depozitat colagenul de tip I, II, si III,
dar prin continuarea procesului, ulterior predomina colagenul de tip I (Lane -
1979).

26
Cornel Igna

Hidroxiapatita de calciu este depozitata în matrice. Calusul cartilaginos se


mineralizeaza si înveleste capetele osoase, contribuind totodata la cresterea
stabilitatii între acestea (Ashurst - 1986).
Când stabilitatea a crescut circulatia medulara se restabilizeaza si îsi va
asuma rolul principal în irigarea calusului fibrocartilaginos. Cartilajul este treptat
înlocuit cu os, printr-un proces asemanator osificarii endocondrale.
Micromiscarile înregistrate la nivelul focarului de fractura stimuleaza formarea
calusului (Goodship - 1986, Kenwright - 1986). Aceste miscari produc alterarea
usoara a piezoelectricitatii si declanseaza eliberarea de factori de crestere si
prostaglandine E care accelereaza consolidarea osoasa (Somjen - 1980).
Osteoblastele produc tesut osos lamelar cu orientare neregulata si tesut
interlamelar cu canale capilare. În aceasta faza uniunea osoasa s-a realizat, dar
zona fracturii înca difera structural fata de osul original. (Remedios - 1999).

Procesul de remodelare începe când fractura este consolidata prin


calus. Cartilajul mineralizat este transformat în tesut osos, care ulterior se
diferentiaza în os lamelar cu organizarea sistemului haversian. În acest proces
osteoclastele de pe capetele libere al conurilor rupte îndeparteaza tesutul osos si
osteoblastele depozitate în osul lamelar din jurul canalului capilar central(Rahn -
1971). Acest proces de recapatare a aspectului original al osului se desfasoara
lent., fiind ghidat de piezoelectricitate (Fakada F. si Yasuda I. – 1957 cit de
Remedios - 1999). Studiile radioizotopice umane au aratat ca remodelarea
osului fracturat dureaza pâna la 6 - 9 ani dupa trauma initiala (Wendeberg –
1961).

27
Ortopedie veterinara - curs

2. TRAUMATISMELE APARATULUI LOCOMOTOR.

2.1. EVALUAREA PACIENTULUI CU TRAUMATISME ALE


APARATULUI LOCOMOTOR

Fracturile diafizare ale oaselor lungi apar în cele mai multe cazuri ca
rezultat al actiunii mecanice traumatice directe asupra membelor animalului.
Frecventa mare a fracturilor deschise a oaselor membrelor se datoreaza masei
musculare reduse.

Fracturile diafizare ale oaselor lungi la animalele de companie sunt


rezultatul, fie al traumatismelor, în cele mai multe cazuri, (accidente de masina,
focuri de arma, caderi, lupte cu alte animale etc.), fie apar ca rezultat secundar
al diferitelor afectiuni patologice (neoplasme osoase, osteomielite, osteoporoza
etc.). Statisticile arata ca frecventa Fracturile diafizare ale oaselor lungi
reprezinta aproximativ 80% din totalul fracturilor. Poate fi afectat orice animal
indiferent de vârsta, rasa sau sex. În general tineretul sufera cel mai des
accidente de masina.

Diagnosticul de fractura se poate pune în cele mai multe cazuri în urma


anamnezei si a examinarii clinice a pacientului, dar întotdeauna este esentiala si
examinarea radiografica pentru a avea certitudinea unei determinari precise a
liniei de fractura, respectiv a tipului de fractura.

În cazul accidentelor prima, masura care trebuie luata este de a stabiliza


starea pacientului (tratarea starii de soc, oprirea hemoragiei), iar restaurarea
anatomica a fracturii si a tesuturilor moi trebuie efectuata secundar.

28
Cornel Igna

Examinarea unui animal care prezinta o fractura sau este suspicionata o


fractura trebuie sa includa:

? aprecierea starii generale a animalului;


? determinarea extinderii traumatismelor aditionale (gradul de
afectare al tesuturilor si organelor);
? examinarea cu atentie pentru a putea observa si alte eventuale
fracturi sau dislocatii;
? evaluarea precisa a fracturii sau fracturilor.

Examinarea clinica a pacientului permite observarea unor semne


caracteristice fracturilor, pe baza carora se poate preciza diagnosticul de
fractura:
? durere localizata;
? deformitate sau modificarea angulatiei normale a razei osoase;
? mobilitate abnormala;
? tumefactie locala, aceasta apare consecutiv produceri fracturii,
datorita distructiilor locale si dureaza aproximativ 7-10 zile;
? impotenta functionala;
? crepitatie în focarul de fractura.
Examinarea radiografica se impune întotdeauna pentru acuratetea
precizarii diagnosticului si selectarea celui mai bun mijloc de reducere si
imobilizare. Radiografiile se vor efectua întotdeauna din minim doua incidente,
cranio-caudal, respectiv medio-lateral si vor include întotdeauna articulatia
superioara si cea inferioara.
Interpretarea radiografiilor poate pune probleme în special cele
efectuate la animalele tinere, la care prezenta nucleelor de crestere poate induce
în eroare clinicianul neexperimentat.

29
Ortopedie veterinara - curs

Pentru efectuarea examenului radiologic, animalele nervoase sau cele


care prezinta dureri foarte mari pot fi sedate, dar nu înainte de a evalua riscul
sedarii (soc, hipotensiune, dispnee severa). Atunci când se considera necesar se
vor efectua radiografii pulmonare si / sau abdominale pentru a putea înlatura
riscurile date de eventualele complicatii posttraumatice (cel mai frecvent
pneumotorax, hemoragii pulmonare si abdominale, rupturi ale organelor cavitare
si / sau parenchimatoase).

Examenele de laborator nu permit o evaluare concreta a riscurilor pe


care le prezinta animalul traumatizat la anestezie, dar totusi în unele cazuri pot fi
folositoare pentru a determina tulburarile renale si hepato-biliare.

Diagnosticul diferential are menirea de a stabili natura fracturilor,


respectiv modul de producer: fracturi primare date de traumatisme sau fracturi
secundare date de alte boli (neoplsasme, boli metabolice, boli nutritionale

Enuntarea diagnosticului de fractura trebuie sa includa: mentionarea


tipului de fractura (numar de focare de fractura, forma, localizare, întindere,
numar de segmente, comunicarea cu exteriorul - închisa sau deschisa, gradul de
deplasare a segmentelor, gradul de stabilitate înainte si dupa tentative de
reducere), mediul în care s-a produs fractura, modul si gradul de afectare a
tesuturilor moi din vecinatate.

30
Cornel Igna

2.2. PRINCIPII SI MODALITATI DE TRATAMENT

În tratamentul fracturilor oaselor lungi pentru a obtine o vindecare


corespunzatoare este necesara, în primul rând, o evaluare corespunzatoare a
tuturor alternativelor terapeutice si deabia în al doilea rând o aplicare corecta a
metodologiei alese. Scopul oricarui mijloc de tratament este reducerea
anatomica a segmentelor osoase fracturate, conservarea tesuturilor moi,
prevenirea complicatiilor si în final redarea functionalitatii a membrului afectat.
Din punct de vedere al modului de lucru ales tratamentul poate fi conservator
sau operator.

2.2.1. TRATAMENTUL CONSERVATOR

Tratamentul conservator al fracturilor diafizare, consta în reducerea


închisa a focarului(relor) de fractura si imobilizarea segmentelor osoase ale
membrului fracturat cu ajutorul atelelor sau a bandajelor. Acest tip de tratament
se preteaza la fracturile închise, fara deplasare si a fracturilor în lemn verde.
Este necesara imobilizarea articulatiilor proximal si distal de linia de fractura.
Vindecarea în aceste cazuri este conditionata de corectitudinea reducerii si de
gradul de stabilitate al fracturii. Deosebit de important pentru succesul
tratamentului conservator este modul în care animalul sa suporta prezenta
bandajului.

Tratamentul conservator, în general, se preteaza pentru aplicare la


animalele tinere, sub vârsta de un an. Vindecarea este rapida la aceasta
categorie de vârsta, scaderea timpului necesar pentru vindecare minimalizând
posibilitatile de aparitie a complicatiile asociate fracturii.

Un prim pas în aplicarea mijloacelor conservatoare de tratament


trebuie sa fie evaluarea fracturii (vezi enuntarea diagnosticului de fractura),
evaluarea articulatiilor adiacente, a nervilor periferici, a reflexelor, precum si a
gradului de distructie tisulara.

31
Ortopedie veterinara - curs

Atunci când se recurge la aplicarea de mijloace conservatoare de


tratament, aprecierea stabilitatii focarului de fractura este deosebit de
importanta. Evaluarea corecta a fracturii trebuie sa tina cont de forma fracturii
(transversala, oblica, spiroida, lemn verde, multisegmentala, cominutiva, etc.),
dependenta de actiunea fortelor care au provocat întreruperea continuitatii
osului. Forma si localizarea fracturii conditioneaza stabilitatea segmentelor
osoase prin aparitia în focarul de fractura a unor forte interne complexe (îndoire,
compresiune axiala, tensiune, rotatie si distractie) care au tendinta de a mentine
coaptarea sau, dimpotriva de a o destabiliza. Mijloacele conservatoare de
imobilizare a unei fracturi nu pot neutraliza decât fortele de îndoire si într-o
anumita masura pe cele rotationale, de aceea sunt contraidicate în fracturi oblice
si în cele spiroide.

Mijloacele de tratament conservator se pot clasifica în doua grupe: bandaje si


pansamente multistrat. Bandajele pot fi inamovibile (bandaje rigide complete)
si amovibile (bandaje rigide incomplete) utilizate efectiv în tratamentul
conservator propriu-zis. Pansamentele multistrat utilizate pentru tratamentul
fracturilor, cunoscute si sub denumirea de bandaje moi, sunt de cele mai
multe ori folosite ca mijloc temporar sau suplimentar de fixare în tratamentele
chirurgicale.

Bandajele inamovibile au ca substanta întaritoare gipsul sau


materiale sintetice (rasini, fibra de sticla, mase plastice aldehidice, etc). Ele
asigura o fixare suficient de stabila în cazul fracturilor simple fara deplasare sau
în lemn verde, precum si la cele in care fibula este intacta asigurând o asa-
numita atela interna. Aceste bandaje se aplica în 5-8 straturi în functie de talia
animalului, având grija ca întotdeauna sa cuprinda articulatia situata proximal
(femuro-tibio-patelara) si una situata distal (tibio-tarso-metatarsiana) de focarul
de fractura.

32
Cornel Igna

Aplicarea se realizeaza circular, prin înfasare. Dezavantajele


bandajelor gipsate sunt: rezistenta mica în timp, permeabilitate mare, greutate
ridicata, iar pentru evaluarea radiografica este necesara îndepartarea lor.
Noile bandaje care utilizeaza ca element de întarire substantele
sintetice reprezentate de fibra de sticla impregnata cu rezine, rasini sintetice
autopolimerizabile în contact cu aerul, mase plastice aldehidice, etc. prezinta o
serie de avantaje: sunt usoare si suple, nu sunt radioopace si nu absorb apa.

Bandajele amovibile se utilizeaza, de regula, în imobilizarea


fracturilor deschise, oferind posibilitatea controlului evolutiei plagii tesuturilor
moi. Bandajele amovibile sau , semibandajele se folosesc si ca mijloc
suplimentar de imobilizare în fracturile tratate cu mijloace de fixare interna.
Bandajele amovibile se aplica peste un pansament protector antiseptic si
/ sau absorbant, constând practic dintr-o atela preconfectionata si fasonata la
conformatia si dimensiunile regiunii corporale pe care se aplica. Regulile de
imobilizare sunt identice cu cele care trebuiesc respectate în aplicarea bandajelor
inamovibile. Atela sau atelele se confectioneaza din fasa ghipsata sau din
substante întaritoare sintetice (aceleasi cu cele utilizate pentru confectionarea
bandajelor inamovibile), utilizând tehnica mulajului partial – în care se ia practic
o amprenta a regiunii corporale pe care urmeaza a fi aplicata. Dupa ridicarea
mulajului, atela se fasoneaza la dimensiunile dorite, excluzând eventualele
imperfectiuni cu potential lezionant. Exista si posibilitatea efectuarii unui mulaj
complet, atela sau atelele fiind obtinute prin dubla sectionare longitudinala a
mulajului. În aceste cazuri se obtin asa numitele atele bivalve, a caror aplicare
duce la obtinerea unui bandaj asemanator celui inamovibil.

Fixarea atelei pe regiunea corporala se face cu o fasa de tifon, utilizând


tehnici specifice de înfasare.

33
Ortopedie veterinara - curs

Pansamentele multistrat se utilizeaza, de regula, ca mijloc adjuvant


al tratamentului propriu-zis al fracturilor, fiind aplicat preimobilizare, cu scopul
de a facilita reabilitarea biologica a tesuturilor moi din vecinatatea focarului de
fractura si de a diminua reactiile tisulare postraumatice. În esenta rolul lor este
acela de a asigura repausul relativ al regiunii (de unde si denumirea de bandaj)
si de a usura reducerea edemului inflamator postraumatic. Bandajele moi
confera o protectie excelenta pentru tesuturile moi, dar confera de cele mai
multe ori, o stabilitate insuficienta. De aceea în combinatie cu aceste tipuri de
bandaje se pot utiliza atelele metalice, din aluminiu sau material plastic.
Bandajele moi sunt utilizate si postimobilizare, complementar unor
mijloace de fixare invazive caracterizate de traumatizarea excesiva a tesuturilor
moi.
Cel mai des folosit bandaj moale este bandajul Robert-Jones, care este
alcatuit din mai multe straturi : tifon, vata, hârtie creponata, fasa elastica.

Stratul primar (de contact) vine în contact cu pielea si plagile deschise,


având rolul de a conferi protectie fata de stratul rigid. Pe durata tratamentului se
pune accent pe tipul de material folosit: aderent sau neaderent. Cele aderente
sunt indicate pentru debridarile plagilor, iar cele neaderente sunt indicate pe
durata stadiului reparatoriu al vindecarii. În stratul primar se includ si tampoane
de diferite dimensiuni care se aplica peste proeminentele osoase pentru a
preveni presiunea exercitata de celelalte straturi. O astfel de protectie reclama:
olecranul, oasele carpale accesorii, calcaneul, maleola laterala si cea mediala a
tibiei si rotula.

Stratul al doilea (intermediar) asigura protejarea si compresia


membrului afectat, fiind alcatuit din vata. Grosimea stratului intermediar depinde
de scopul bandajului. Cu cât este mai gros, cu atât scade rezistenta imobilizarii.

34
Cornel Igna

De exemplu în bandajul Robert-Jones utilizat pentru reducerea


inflamatiilor si edemului, acest strat are o grosime cuprinsa între 4-8 cm dar
pentru a creste puterea de imobilizare acest strat poate fi redus la 1,5-2 cm. În
acest strat pot fi incluse si atele.

Stratul compresiv (extern) este alcatuit din fese elastice de tifon si are
rolul de a preveni scaderea tensiunii asupra plagii, de a reduce instabilitatea
fracturii, de a elimina spatiile moarte si de a preveni alunecarea bandajului.
Acest strat nu trebuie sa compreseze excesiv. Înfasarea trebuie realizata în asa
fel, încât la rulare, doua rânduri successive de fasa sa se suprapuna cca. 50%.
Experimental s-a demonstrat ca cele mai bune rezultate se obtin cu
bandajele protectoare care se aplica pe întreg membrul.

Complicatiile tratamentului conservator

Sunt trei factori importanti care contribuie la dezvoltarea complicatiilor:

? evaluarea inadecvata a cazului


? aplicarea gresita a bandajului
? tratarea defectuoasa a animalului postoperator

În primul caz se poate produce întârzierea vindecarii, maluniune, sau


nonuniune osoasa. Nu este indicata aplicarea bandajelor la animalele în vârsta
de peste un an, precum si la câinii de talie mica, pentru ca de obicei se vindeca
greu sau nu se vindeca.Aceste tipuri de fracturi se trateaza cu ajutorul fixatorilor
externi si / sau interni recurgându-se, daca este necesar si la alogrefe.

Evaluarea corecta este importanta si în cazul pacientilor obezi sau


condrodistrofici. Nu se utilizeaza coaptare externa în cazul fracturilor deschise, în
aceste cazuri recomandându-se utilizarea fixatorilor externi.

35
Ortopedie veterinara - curs

Complicatiile cele mai frecvente sunt: inflamatiile, vindecarile întârziate,


maluniunea osoasa, nonuniunea osoasa, relaxarea articulara, rigiditatea
articulara si asa numitele boli de fractura.

Prevenirea inflamatiei se face prin aplicarea corecta a bandajului, în


conditiile realizarii unei aliniere osoase corespunzatoare. O reducere corecta a
unui focar de fractura se poate realiza numai sub o anestezie adecvata. Ca
regula generala a evaluarii reducerii fracturii, se considera necesar realizarea
unui contact de minim 50% între suprafetele corticale ale fragmentelor osoase,
contact a carui existenta trebuie vizualizata în mod obligatoriu din mai multe
incidente radiografice. Daca acest lucru nu este posibil se recomanda alegerea
unei alte metode de tratament.

Laxitatea si rigiditatea articulara sunt sechele obisnuite ale coaptarii


externe. Clinic se observa cel mai bine la animalele tinere care au suferit fracturi
ale antebratului. Nu se recomanda folosirea bandajelor ca mijloc de tratament
primar în fracturi care implica suprafete articulare. Un alt lucru deosebit de
important este de a se pastra angulatia normala a membrului atunci când este
bandajat pentru ca, daca se produce rigiditatea articulara, membrul sa fie
surprins în pozitie normala. Tratamentul acestor afectiuni începe dupa scoaterea
bandajului si consta în aplicarea a diverse procedee de fizioterapie. În cazul
afectarii articulatiei cotului sau genunchiului sechelele pot persista timp
îndelungat.
Complicatii mai grave sunt bolile de fractura : osteoporoza, contractura
musculara, atrofia cartilajului articular. Aceste complicatii sunt permanente,
neexistând tratament functional.
În ultimul timp tratamentul fracturilor bazat pe principii conservatoare a
fost, în buna parte, înlocuit de tratamentul bazat pe procedee sângerânde -
tratament chirurgical.

36
Cornel Igna

2.2.1. TRATAMENTUL OPERATOR

Predictivitatea tratamentului chirurgical este dependenta, în mare


masura, de tipul fracturii. Procedeele tipizate de tratament chirurgical al
fracturilor oaselor lungi includ:
1.) - reducere închisa si fixare externa (cu fixatori externi);
2.) - reducere închisa sau deschisa (frecventa) si fixare interna cu
brose, tije, suruburi, sârme, placi cu suruburi, etc.;
3.) - reducere deschisa si fixare combinata – mijloace de fixare
interna cu fixatori externi sau cu bandaje.
În aplicarea tratamentului chirurgical alegerea metodei de reducere si a
tehnicii de fixare depinde de tipul fracturii, localizarea acesteia, prezenta
leziunilor adiacente, precum si de gradul de familiarizare a chirurgului cu
diferitele metode de fixare.
În fracturile simple sau segmentare cu fragmente mari, integritatea
osului poate fi reconstituita anatomic cu ajutorul fixatorilor interni, fixatorilor
externi, sau printr-un procedeu combinat. În cazul fracturilor cominutive severe,
în care integritatea osului nu poate fi reconstituita anatomic, se prefera, în cele
mai multe cazuri, utilizarea fixatorilor externi (procedeu închis) sau se recurge la
mijloace de fixare interna cu placi si suruburi (procedeu deschis).

Tratamentul cu fixatori externi


Fixatorii externi sunt utilizati în numeroase tipuri de fracturi. Pentru
ca fracturile de tibie sunt de cele mai multe ori fracturi deschise este preferata
folosirea fixatorilor externi în locul metodelor invazive. Utilizarea lor este
indicata în cazul fracturilor multisegmentale, cominutive, cu pierderi de tesut
osos, fracturi infectate, fracturi provocate de arme de foc, nonuniuni osoase,
osteotomii corectoare, artrodeze etc.

37
Ortopedie veterinara - curs

Tipurile de fixatori externi existenti la ora actuala sunt cu dispunere


liniara – fixatori externi liniari (FEL) si cu dispunere circulara – fixatori externi
circulari (FEC).

Fixatorii externi liniari (FEL) sunt compusi din: brose sau / si semibrose de
diferite tipuri, cleme conectoare si bare conectoare. Acestea împreuna sunt
interconectate asigurând un montaj.

Brosele si semibrosele pot fi de mai multe feluri: simple, filetate, cu


filet pozitiv sau negativ, având rolul de a patrunde prin corticala osului.
Interconectarea (legarea între ele) a broselor sau / si semibroselor este realizata
cu doua mari tipuri de conectoare: bare cu cleme de conectare si substante
compozite (rasini autopolimerizabile). Barele conectoare sunt facute din otel
inoxidabil, aluminiu, fibre de carbon si mai nou din titan. Clemele conectoare au
rolul de a conecta brosele la barele de conectare. O alta categorie de conectoare
este reprezentata de rasinile autopolimerizabile (acrilati), caz în care nu mai sunt
necesare clemele de conectare.
Prin interconectarea broselor sau / si semibroselor putem obtine
diferite configuratii:
? Tip I: - rama unilaterala:
- Ia unilateral uniplanar
- Ib unilateral biplanar
? Tip II: - bilateral, uniplanar
? Tip III: - bilateral, biplanar
Tipurile de fixatori externi Ia si Ib pot fi aplicate la orice os lung. În afara
acestor modele de fixatori externi exista si unele modele hibride între tipul Ia si
Ib si /sau partial tipul II, care pot fi utilizate în stabilizarea fracturilor de humerus
si de femur. Literatura de specialitate descrie si variante ale acestor modele care
sunt construite cu cleme duble, cuo singura bara conectoare sau cu doua bare
conectoare. Când se conecteaza doua rame de fixatori externi, se obtine un
montaj.

38
Cornel Igna

1. Tipul I unilateral (cu semibrose) include doua tipuri de montaje: I


a si I b
Montajul de tip I a – unilateral uniplanar consta în trecerea
broselor percutanat, transcortical astfel încât clemele de fixare si bara de fixare
sa fie plasate pe o singura parte al membrului. Rama e alcatuita din una sau mai
multe bare fixatoare atasate cu ajutorul clemelor la cel putin doua semibrose
(Johnson - 1999). Utilizarea a celei de a doua bare de conectare creste
pronuntat stabilitatea axiala al fixarii si este preferata pentru tratamentul
fracturilor instabile si / sau a animalelor cu talie si greutate corporala mare
(Egger - 1993).
Montajul de tip I b – unilateral biplanar utilizeaza doua bare de
conectare cu o dispunere paralela sub un unghi de 60-90 de grade una fata de
cealalta, la fiecare bara conectându-se, prin intermediul unor cleme, patru sau
mai multe semibrose.
Fixatorii externi amplasati în montaje de tip I pot fi utilizati în
tratamentul fracturilor oricarui os lung. Fata de montajele de tip II si III prezinta
dezavantajul unei rezistente mai scazute (Egger - 1993). Pentru a conferi o
rezistenta adecvata, în asemenea cazuri, se pot asocia fixatori amplasati în
montaje de tip I cu insertia de tije centro-medulare. Montajul respectiv e numit:
montaj „tie-in”–adica „legarea în fixator”.(Lewis - 2004).

2. Tipul II bilateral monoplanar (cu brose)


Fixatorul prezinta brose de fixare care trec prin ambele fete ale
membrului, fiind brose întregi si sunt racordate la fiecare capat la câte o bara de
conectare (Tombs - 1998). Aceasta configuratie e cea mai des utilizata în
practica. Exista si un montaj modificat de fixator de tip II în care sunt asociate
brosele întregi cu semibrose. (Egger - 1993). Fixatorii de tip II sunt foarte
rezistenti la fortele de compresie si pot fi folositi în tratamentul fracturilor relativ
instabile. Dezavantajul major consta în limitarea utilizarii la regiunile distale ale
membrelor. faptul ca pentru evitarea interferarii cu peretele corpului utilizarea
lor se limiteaza la regiunile libere ale membrelor.

39
Ortopedie veterinara - curs

3. Tipul III bilateral biplanar


Configuratia de tip III este compusa dintr-un montaj de tip II la care se
asociaza un montaj de tip Ia, ceea ce dupa interconectarea celor trei bare de
conectare îi confera un aspect triunghiular (Tombs - 1998). Configuratiile de tip
III sunt cele mai rigide dintre configuratii, fiind de 10-ori mai rezistente fata de
compresiunea axiala decât tipul I. Sunt folosite în fracturi cu grad ridicat de
instabilitate, si / sau infectate, nonuniuni sau artrodeze, când fixarea rigida
prelungita este necesara.(Egger - 1993).

La ora actuala exista mai multe modele de fixatori externi tipizati –


principii constructive, materiale si fabricanti diferiti. Cel mai utilizat model de
fixator extern în ortopedia veterinara este modelul Kirschner-Ehmer – KE.
Acesta este disponibil în trei variante: mic, mediu si mare, fiind utilizate în
functie de talia animalului. Clemele pentru modelul mic si mediu sunt facute din
otel inoxidabil, iar cele pentru modelul mare din aluminiu. Clemele conectoare
cer o marime specifica a barelor conectoare respectiv 3,2 mm pentru modelul
mic, 4,8 mm pentru modelul mediu si 11,1 mm pentru modelul mare. Diametrul
broselor si semibroselor este de asemenea specific: 2 mm pentru modelul mic,
3,2 mm pentru cel mediu si 4,8 mm pentru modelul mare.

Aceasta limitare a diametrului clemelor creeaza dificultati la utilizarea broselor


sau semibroselor filetate (filet pozitiv), pentru ca diametrul acestora este mai
mare decît al broselor standard, ceea ce face imposibila utilizarea lor în clemele
standard Kirschner-Ehmer.

Aplicarea fixatorului extern de tip Kirschner-Ehmer este initiata prin


inserarea transfixica a broselor la extremitatatile proximala si distala a osului,
urmata de prinderea barelor conectoare de care se ataseaza un numar
predeterminat de cleme. Celelalte brose se aplica prin gaura surubului clemei
deja atasate la bara conectoare. Acest lucru face, oarecum, dificila inserarea
centrala a celorlalte brose.

40
Cornel Igna

Clemele duble de tip Kirschner-Ehmer pot fi folosite pentru a asigura un


montaj (conectarea cu o alta rama), dar studiile biomecanice efectuate au
demonstrat ca aceste sisteme de montare prezinta o stabilitate mediocra si o
rigiditate slaba.

Clema de fixare model Secur-U permite adaugarea de cleme aditionale


la bara de conectare între doua cleme montate anterior. Clemele Secur-U pot fi
atasate la sistemul Kirschner-Ehmer, fiind disponibile în doua marimi: 3,2mm si
4,8mm. Acestea pot fixa brose cu diametrul cuprins între 1,6 si 3,2 mm, fiind
totodata superiore sistemului Kirschner-Ehmer standard, rigiditatea la
compresiune axiala fiind de 1,64 ori mai mare.
Un alt model de fixare, relativ recent, este reprezentat de sistemul
IMEX-SK. Acesta dispune de cleme alcatuite din doua portiuni separate, care
permit atasarea si între doua cleme plasate anterior. Are avantajul ca se poate
acomoda la o categorie mare de diametre ale broselor (între 2,3 mm si 4,8
mm), iar utilizarea broselor cu filet pozitiv este facila. Aceste cleme datorita tipo-
dimensionarii diferite nu pot fi folosite împreuna cu sistemul Kirschner-Ehmer.
Sistemul IMEX SK dispune de bare conectoare de cu diametru de 6,3 mm,
pentru modelul mic, fabricate din fibra de carbon radiolucent sau titan si cu
diametrul de 9,5 mm, pentru modelul mare, fabricate din fibra de carbon sau
aluminiu. Cresterea diametrul barelor conectoare a dus la sporirea rigiditatii
sistemului, mai ales a sistemului de fixare de tip I, fara însa a creste greutatea
montajului. Prin compararea sistemului Kirschner-Ehmer de tip Ia cu acelasi
sistem de tip SK s-a demonstrat ca rezistenta sistemului SK la compresiune
axiala este de 2,4 ori mai mare.

În cazul folosirii acrilatilor pe post de conector, coloana acrilica are atât


rol de bara cât si de clema conectoare. Coloanele acrilice permit folosirea
oricarui model de brosa, putând fi aplicate în orice tip de fractura, în orice unghi
si în orice locatie. Fixatorii externi liniari interconectati acrilic sunt mai frecvent
utilizati în tratamentul fracturilor mandibulare si în fixarile transarticulare (22).

41
Ortopedie veterinara - curs

În urma determinarii rezistentei acrilatilor s-a demonstrat faptul ca o


coloana de acrilat cu diametrul de 1,90 mm are o rezistenta comparabila cu o
bara de conectare cu diametrul de 4,8 mm. Totodata s-a demonstrat rigiditatea
superioara a fixarii acrilice în comparatie cu sistemul Kirschner-Ehmer (32).
Cresterea semnificativa a rezistentei interfetei brosa - coloana acrilica poate fi
realizata daca se folosesc brose cu capatul canelat, sau brose fabricate din
materiale superioare.

Un dezavantaj al utilizarii acrilatilor apare în momentul polimerizarii,


care este caracterizata de o reactie exotermica puternica, conductia termica de-a
lungul broselor putând duce la necroza osoasa în jurul brosei. Evitarea acestui
neajuns se poate face prin plasarea coloanelor de acrilat la cel putin 1cm
distanta fata de suprafata pielii. Gradul conductiei termice poate fi redus si prin
racirea sistemului de fixare în timpul polimerizarii.

Pentru a putea alege unul dintre modelele de fixatori externi trebuie


cunoscute fortele care actioneaza asupra fracturii respectiv asupra sistemului
fixator. Cunoasterea acestor forte precum si a rigiditatii ramei este foarte
importanta în luarea deciziei. Factorii care influenteaza forta si rigiditatea
fixatorilor externi sunt:

? modelul sistemului folosit;


? modelul, numarul de brose si locul inserarii;
? numarul de bare conectoare, tipul si numarul de cleme folosite;
? calitatea materialelor folosite;
? configuratia fracturii.

Rezistenta unui fixator extern creste proportional cu complexitatea lui.


Rigiditatea poate fi crescuta prin aplicarea de pâna la patru brose pe fiecare
fragment fracturat. O crestere a numarului de brose peste patru pe fragment
fracturat, nu va duce la o crestere proportionala a rigiditatii.

42
Cornel Igna

Uneori însa este imposibil de aplicat 4 brose pe fragment, în acest caz


rigiditatea putând fi crescuta prin utilizarea: unor brose cu diametru mai mare,
a broselor cu filet, a unor bare conectoare cu diametru mai mare, a unui numar
mai mare de bare conectoare, precum si prin scaderea distantei dintre bara
conectoare si os. Alte posibilitati de crestere a rezistentei fixatorilor externi sunt
reprezentate de: - cresterea distantei dintre brose inserate într-un fragment si
de a reducere distanta dintre grupele de brose (dintre fragmentele fracturate); -
orientarea clemelor astfel încât sa fixeze brosa în partea interna a barei
conectoare (pozitie clamp-in); - asocierea cu fixarea centromedulara.

Prin utilizarea unui fixator cu o rigiditate corespunzatoare se va reusi


mentinerea interfatei brosa-os, care este cea mai sensibila componenta a
oricarui tip de fixator extern.

Tratamentul fracturilor cu ajutorul fixatorilor externi circulari (FEC)


este o metoda cunoscuta si sub denumirea de Ilizarov. Metoda a fost preluata
din medicina umana în anul 1984 de catre medicul veterinar Antonio Ferretti.
Dupa aceasta data, metoda a fost utilizata pe scara larga, la animale de
companie si chiar de renta. FEC poseda excelente proprietati mecanice, gasindu-
si utilizarea îndeosebi în sfera fracturilor cominutive, unde este necesara fixarea
fragmentelor foarte mici ( 10-15mm ).
Fixatorul extern circular (FEC) sau fixatorul Ilizarov este considerat de
catre Hierholzer tipul IV de montaj (Denis - 1999, Elkins - 1993). Fixatorul
circular este compus din trei sau patru bare de conectare, interconectate,
proximal si distal, la doua, trei sau patru inele sau combinatii de inele si semi-
inele. Aceasta parte, care constituie scheletul FEC se asambleaza preoperator.
Fixarea osoasa (intra-operatorie) se face cu tije Kirschner, preferate în locul
broselor de fixare, datorita flexibilitatii si calibrului mai redus. Aceste tije sunt
conduse prin fragmentele osoase din focarul de fractura si sunt atasate sub
tensiune (prin cleme de conectare) la inelele.

43
Ortopedie veterinara - curs

Acest montaj este ideal pentru tratamentul corectiv al deformatiilor


angulare si rotationale ale oaselor la animalele în crestere, respectiv pentru
alungirea osului dupa osteotomii. (Ilizarov - 1989, Elkins - 1993, Johnson -
1991).
FEC sunt utilizati cu succes si în tratarea fracturilor acute sau cronice,
fracturi deschise, stabile sau nestabile, nonuniuni sau maluniuni, osteotomii
corectoare, fracturi cu pierdere masiva de substrat osos. Pot fi folositi si în
imobilizarea articulatiilor pentru a grabi vindecarea plagilor articulare,
tendonorafiilor sau ligamentelor. Constructia FEC începe cu asamblarea
preoperatorie a inelelor fixatoare (interconectarea lor cu ajutorul barelor) dupa
un model corespunzator extremitatii care urmeaza a fi imobilizate. Premontajul
se introduce pe membrul fracturat si apoi se efectueaza reducerea închisa a
focarului de fractura. Pentru fixarea fragmentelor osoase se recurge la montarea
pe ramele circulare, în pozitii corespunzatoare a clemelor de fixare a broselor si
sârmelor care urmeaza a fi inserate transosos.
Insertia acestora se face asemanator cu fixatorii externi lineari, cu
deosebirea ca fragmentele mici sunt fixate cu ajutorul sârmelor de osteosinteza
care se tensioneaza cu ajutorul unui aparat special. Diametrul firelor de
osteosinteza variaza cu talia animalului fiind cuprinse între 1 si 1,6mm.,
folosindu-se cel putin trei fire pe fragment. FEC au avantajul ajustabilitatii si a
crearii micromiscarii axiale, cu efect favorabil asupra vindecarii (20). FEC permit
compresia sau distractia controlata asupra fracturii, rata indicata de compresie /
distractie, fiind de 0,5mm de doua ori pe zi.

44
Cornel Igna

Principiile imobilizarii cu fixatori externi (Brinker si colab., 1990)

1. Utilizarea unei tehnici chirurgicale riguros aseptice.


2. Înaintea inserarii broselor fractura va fi redusa iar osul va fi
mentinut în pozitie anatomica pe toata durata implantarii.
3. Inserarea broselor se va face numai dupa repetarea certa prin
palpatie a locurilor de electie sau mai sigur sub control radioscopic, evitând
traumatizarea tesuturilor moi.
4. Pielea si tesuturile moi vor fi strabatute de un trocar prin orificiul
caruia se introduce brosa.
5. Dimensiunea broselor si a barelor de sustinere va fi aleasa în
functie de talia animalului si de tipul osului fracturat.
6. Implantarea broselor se face cu o masina de gaurit cu turatie
redusa (max. 150 rot/min).
7. În fiecare fragment mai mare de os se vor insera 2-4 brose, care
indiferent de tehnica de fixare utilizata vor fi trecute prin corticala osului.
8. Se va recurge la configuratii de montaje care sa satisfaca în cel mai
înalt grad imobilizarea tipului respectiv de fractura – vezi clasificarea montajelor
cu fixatori externi.
9. Se asigura o distanta de 1-3 cm între piele si barele de sustinere a
broselor. Distanta va fi ajustata în timpul mentinerii imobilizarii evitând necroza
tesuturilor moi din jurul broselor.
10. Protejarea zonei imobilizate cu fixatori externi se asigura prin
pansamente protectoare antiseptice uscate schimbate la interval de o
saptamâna.

Indicatii clinice pentru utilizarea fixatorilor externi (FE)

Fracturile cominutive severe pot fi tratate cu ajutorul fixatorilor


externi chiar si atunci când o repunere exacta a fracturii este aproape imposibila,
brosele utilizate putând fi introduse în fragmente de os de dimensiuni mici
(Egger - 1993, Johnson - 1999).

45
Ortopedie veterinara - curs

Este necesar sa se acorde o atentie deosebita în ceea ce priveste


evitarea distructiilor vasculare osoase, acestea influentând vindecarea prin
formarea ulterioara a calusului. Prin urmare este necesara reducerea fracturii
prin metoda închisa sau printr-o deschidere limitata a focarului de fractura. O
rigiditate crescuta a scheletului fixator extern este necesara initial pentru
neutralizarea fortelor distructive din focarului de fractura, iar apoi se trece la
procesul de dinamizare (dupa 6–10 saptamâni), acesta fiind considerat un factor
favorizant al consolidarii calusului si a remodelarii osoase (Johnson - 1999).

Fracturi deschise, infectate sau produse prin actiunea armelor


de foc. Armele de foc provoaca prin actiunea lor fracturi ce combina problemele
unei severe cominutivitatii si pierderi de tesut osos cu o contaminare si o
distructie a tesuturilor moi. În acest caz este necesara îndepartarea tesuturilor
puternic afectate si apoi aplicarea unui pansament protector. Dupa 2–4 zile,
când procesul de vindecare a început se va face o noua îndepartare a tesuturilor
necrozate a eventualelor resturi de proiectil existente si a sechestrelor
(fragmente de os infectate sau necrozate). Brosele fixatoare sunt inserate în
mod uzual înaintea zonei afectate scazând astfel sansele aparitiei unei lize
osoase premature. Se vor aplica fixatorii externi rigizi pentru a permite
revascularizarea osului. Plaga va fi toaletata corespunzator si apoi se va aplica
un pansament protector. În cazul efectuarii unei grefe osoase este recomandat
ca acesta sa se realizeze dupa circa 10 zile, pentru a se permite formarea
tesutului de granulatie, ce va acoperi zona de fractura, favorizând astfel
vascularizatia ulterioara a grefei osoase.
Utilizarea fixatorilor externi în aceste tipuri de fracturi este avantajoasa
prin faptul ca nu se contamineaza focarul de fractura sau în cazul unei fracturi
infectate infectia nu va difuza (Egger - 1993, Johnson - 1999, Denis - 1999).
Fixatorii externi pot fi aplicati în fracturi deschise ale mandibulei, fara
afectarea alveolelor dentare. Fracturile de mandibula sunt în cele mai multe
cazuri deschise si cominutive (Egger - 1993, Stambaugh - 1982).

46
Cornel Igna

Utilizarea fixatorilor externi permite conservarea regiunii afectate si


mentinerea vascularizatiei în fragmentele mici de os. Conectarea acrilica este în
mod special recomandata în fracturi mandibulare bilaterale (Egger - 1993).

Nonuniunile pot fi descrise ca hipertrofice si atrofice. În nonuniunile


hipertrofice osul este capabil de o reactie biologica (vindecare). Stabilizarea în
aceste cazuri este necesara si poate fi realizata prin reductie si aplicarea de
fixatori externi rigizi. Nonuniunile atrofice sunt caracterizate prin pierderea
capacitatii de reactie biologica al osului. Acest tip de nonuniune este întâlnit în
cazul fracturilor situate în zone hipo-vascularizate ale osului, cum ar fi: portiunea
distala al radiusului si ulnei la animale de talie mica, în cazul în care tratamentul
unei fracturi s-a realizat prin coaptare externa, sau în cazul unei operatii
efectuate anterior fracturii, cea a avut ca rezultat îndepartarea unei portiuni de
os vascularizat. Tratamentul necesita reductie prin metoda deschisa,
îndepartarea fragmentelor mici, instabile si nevascularizate de os, deschiderea
canalului medular si plombare cu o grefa de tesut osos pentru stimularea
proliferarii vasculare si a productiei de calus, iar în final aplicarea unui model
adecvat de schelet fixator extern (Theresa Fossum Welch - 1999, 2003).

Stabilizarea transarticulara – Artrodezele. Fixatorii externi sunt


utilizati si pentru a spori stabilitatea articulara. Sunt ideali în cazul rupturilor
ligamentare asociate cu lezarea tesuturilor moi adiacente. Ligamentele pot fi
refacute sau repuse cu ajutorul protezelor si protejate prin intermediul fixatorilor
externi. Barele de conectare pot fi înclinate conform unghiului articulatiei. FE
este mentinut în mod normal între 3 si 6 saptamâni, dependent de severitatea
afectiunii (Johnson - 1999, Denis - 1999).
Fixatorii externi mai fi utilizati pentru protectie în cazul fracturilor
articulare si periarticulare produse prin tasare sau compresiune. Fracturile
intraarticulare necesita o reductie anatomica si o fixare cu asigurarea unei
compresiuni interfragmentare pentru a se evita aparitia de degenerescente.

47
Ortopedie veterinara - curs

Pentru ca aceste afectiuni au o localizare metafizara si vindecarea


trebuie sa fie cât mai rapida, o partea de fixatorii transarticulari va fi îndepartata
dupa 4–8 saptamâni. Fizioterapia este necesara pentru redobândirea functiei
articulare normale. Fixatorii externi pot fi utilizati si în cazul altor afectiuni
articulare cum ar fi cele cu distructii masive de tesuturi moi periarticulare, cartilaj
articular si care prezinta un proces septic.

Deformarile osoase, în special ale radiusului si ulnei se trateaza prin


osteotomii, dupa care stabilizarea osoasa este asigurata prin inserarea unor
fixatori externi. În aceste cazuri cel mai utilizat este montajul Ilizarov. Dupa
executarea osteotomiei se aplica fixatorul extern. Dupa o faza stationara de 4–7
zile ansamblul va fi alungit zilnic cu o rata de alungire de 1 mm / zi divizata în 2
faze: câte 0,5 mm la 12 ore (Theresa Fossum Welch - 1999, 2003, Ilizarov -
1998).

Complicatii provocate de fixatorii externi.

Cea mai frecventa complicatie este supuratia tesuturilor din jurul


broselor care are ca principal efect slabirea prematura a fixarii intraosoase a
broselor. Consecutiv supuratiei se poate ajunge la osteomielite si sechestre
osoase locale. Supuratia poate fi minimalizata prin aplicarea corecta a fixatorilor,
eliberarea tensiunii din jurul broselor, limitarea miscarilor dintre brosa si piele,
respectiv dintre brosa si os.

Alte complicatii sunt: necroza pielii, fracturile iatrogene si ranirile prin


întepare. Necroza pielii apare atunci când clemele sunt pozitionate prea aproape
de piele.

Ca regula generala, clemele trebuie pozitionate la o distanta de 1-2cm


de suprafata pielii. Inflamatia postoperatorie poate fi redusa prin pansamente
elastice.

48
Cornel Igna

Fracturile iatropatice se pot evita utilizând brose cu diametru


corespunzator grosimii osului, respectiv diametrul brosei sa nu depaseasca 20-
30% din grosimea osului si evitarea aplicarii broselor în os osteoporos sau cu
fisuri.

Ranirile iatropatice pot fi evitate prin cunoasterea anatomica exacta a


„coridoarelor” de insertie si respectarea regulilor de insertie corecta a fixatorilor
externi.

Deformarea prematura a broselor poate fi rezultatul greselilor de


tehnica de insertie, a utilizarii de brose fisurate sau confectionate din materiale
proaste, a plasarii broselor prea aproape de focarul de fractura, a utilizarii unor
brose cu diametru necorespunzator, a activitatii excesive a animalului imediat
postimplantare sau a alegerii unor configuratii constructive neadecvate cazului.

Tratamentul postoperator va include spalarea zilnica cu solutii


antiseptice a locului de insertie a broselor, aplicarea de pansamente compresive
pentru prevenirea edemului, pansarea întregului sistem de fixare pentru a
preveni agatarea lui si daca se impune administrarea de antibiotice pe cale
generala 5-7 zile. Osteomielitele focale, precum si sechestrele osoase vor fi
chiuretate, apoi local se pot implanta grefe de os spongios.

49
Ortopedie veterinara - curs

Tratamentul prin osteosinteza interna (fixare interna)

Osteosinteza interna presupune interventia în focar pentru alinierea si fixarea


mecanica a fragmentelor osoase în pozitia anatomica.
Indicatiile osteosintezei interne sunt: fracturi sau osteotomii
instabile, fracturi ireductibile ortopedic, pseuda rtroze, consolidari vicioase,
osteoplastii, artrodeze.

Conditiile osteosintezei interne:

- alegerea metodei potrivite cazului;

- utilizarea unui material de ostosinteza corespunzator;

- coaptarea perfecta a fragmentelor osoase;

- montaj fixator ferm si solid;

- asigurarea compresiunii în focar.

Tipuri de osteosinteza interna:

1) Sutura osoasa (osteorafia) se executa cu fire metalice (de otel, otel


nichelat, otel cromat, otel V2 A, nichel, bronz, aluminiu) care se insera orificiile
practicate în prealabil în fragmentele osoase. Trecerea firelor metalice se
aseamana cu sutura în puncte separate (simplu, în “U”, “X”, “8”, tip Lecene).

Sutura osoasa este putin practicata deoarece nu realizeaza o imobilizare


perfecta.

Indicatiile osteorafiei sunt dupa Summer – 1988: reinsertiile apofizelor


smulse sau detasate chirurgical, fracturile de olecran, fracturile de mandibula
sau ca mijloace suplimentare de coaptare a osteosintezelor centro-medulare.

2) Cerclajul este o forma de ligatura osoasa, de încercuire a


fragmentelor fracturate. Se utilizeaza fire metalice (vezi sutura osoasa).
Indicatiile cerclajului sunt fracturile oblice si fracturile spiroide ale oaselor lungi,
ca metoda complementara de fixare în osteosinteza centromedulara si în
osteosinteza cu placi.

50
Cornel Igna

Aplicarea cerclajului este conditionata de forina osului. Oasele cu format


tronconic faciliteaza alunecarea cerclajelor motiv pentru care daca nu se poate
aplica un alt tip de osteosinteza se va prefera sutura osoasa (Brinker si colab. -
1990, Muller - 1970). Pentru un montaj solid, frecvent, sunt necesare 2-3
cerclaje.

Strângerea ligaturii trebuie sa asigure coaptarea perfecta a fragmentelor


care se mentine asfel fixate prin rasucirea capetelor firului metalic unul în jurul
celuilalt. Pentru o fixare corecta exista dispozitive speciale care asigura rasucirea
încrucisata a firelor si care nu cedeaza la efort.

3. Sinteza metalica cu suruburi, brose, cuie, scoabe, agrafe este


denumita si sinteza metalica minima, fiind utilizata doar pentru fixarea unor
fragmente osoase mici. Fixarea se asigura direct în focar, materialul metalic fiind
trecut prin fragmentele fracturate.

Suruburile utilizate sunt de doua tipuri: pentru spongioasa întrebuintate


pentru realizarea fixarii fragmentelor din epifiza si metafiza oaselor si suruburi
pentru corticala folosite pentru fixarea compresiva a fragmentelor osoase
diafizare. Aceleasi tipuri de suruburi se întrebuinteaza si pentru osteosinteza cu
placa.

4) Osteosinteza centromedulara este utilizata pentru imobilizarea


diafizelor oaselor lungi. Materialele folosite sunt: tije Kuntscher, Ender, Rush si
brosele Kirschner.

Osteosinteza cu tije se poate face prin: - deschiderea chirurgicala a


focarului de fractura si dupa reducerea fragmentelor se introduce în canalul
medular fixatorul si dupa reducerea fragmentelor se introduce în canalul medular
fixatorul (tija) – osteosinteza cu focar deschis sau reducerea si introducerea tijei
se face sub controlul radioscopic – osteosinteza cu focar închis.

51
Ortopedie veterinara - curs

Realizarea unei osteosintezei centromedulare corecte necesita tije


confectionate dintr-un material metalic rezistent si elastic, suficient de lsungi si
de groase pentru a permite imobilizarea focarului de fractura într-un montaj
ferm.

4.1. Osteosinteza centromedulara cu tija zavorâta

Dezavantajele osteosintezei contromedulare cu tija Kuntscher (riscul


rotatiei si telescoparii fragmentelor, amovibilitatii spontane a tijei) au impus o
perfectionare a metodei prin zavorâre unica sau dubla (la extremitatea proximala
si distala a tijei).

Tija are o sectiune în forma de trefla si e perforata la cele doua


extremitati pentru a permite trecerea suruburilor de zavorâre. Dupa introducerea
tijei centromedulare, sub controlul radioscopic se formesza orificii transosoase în
dreptul perforatiilor tijei prin care se vor introduce suruburile de zavorâre care
prind ambele corticale.

4.2. Osteosinteza centromedulara elastica stabila

Montajul centomedular elastic se realizeaza cu 2-3 tije Ender (? 4 –5


mm) introduse intramedular si ancorate solid în ambele epifize ale osului
fracturat. Dupa directia urmata de tije se deosebesc doua tipuri de montaje:

- arcuri elastice paralele sunt utilizate pentru imobilizarea unor fracturi


epifizare;

- arcuri elastice secante sunt folosite pentru tratamentul fracturilor


diafizare.

4.3. Osteosinteza centromedulara cu fixare multipla – tip Ender


se realizeaza prin umplerea pâna la refuz a canalului medular cu tije subtiri
(Ender). Alaturarea tijelor în buchet confera soliditate si stabilitate.

52
Cornel Igna

5. Osteosinteza cu placi constituie o metoda de tratament foarte


buna, care se preteaza la o gama foarte larga de fracturi. În functie de rolul lor
ele se clasifica în: placi de compresiune, placi neutralizante si placi de sustinere.
Diferitele denumiri date placilor de osteosinteza se refera doar la functia lor.
Aceeasi placa poate fi folosita în oricare din modurile descrise mai jos.

5.1. Placile de compresiune au rolul de a tine sub tensiune fragmentele


osoase. Este esential ca placa sa fie aplicata pe partea fracturata cel mai intens
solicitata, în cazul tibiei partea craniala sau mediala. Acest rol poate fi realizat de
placile cu compresiune dinamica (DCP) sau de cele semitubulare. Indicatiile
acestor placi sunt fracturile simple, stabile, osteotomiile si artrodezele.

Dupa modelul în care se realizeaza compresiunea în focar placile pot fi:

- placi de compresiune axiala cu mecanism de tensionare –


compresiunea realizându-se în timpul actului operator diupa coaptarea capetelor
de fractura ale osului;

- placi autocompresive (DCP – Dynamic Compresion Plate) care prin


constructie dezvolta o compresiune liniara continua pe toata durata vindecarii
fracturii.

- placi compresive semitubulare care prin modul de amplasare a


suruburilor în gaurile sale ovale dezvolta o compresiune axiala în focar. Aceste
placi se folosesc frecvent la oasele lungi, drepte (radius, ulna la câine si radius,
tibie la pisica) unde ele nu trebuie modelate.

5.2. Placile de neutralizare au rolul de a neutraliza fortele care


actioneaza în focarul de fractura (torsiune, compresiune, îndoire, distractie).
Aceste placi se aplica, pe cât este posibil, într-o maniera care sa realizeze si o
compresiune axiala. În general, compresiunea interfragmentara este realizata
prin aplicarea de cerclaje si insertia de suruburi. Indicatiile acestor placi sunt:
fracturile instabile si osteotomiile.

53
Ortopedie veterinara - curs

5.3. Placile de sustinere au rolul de a sustine fragmentele osoase


pentru a putea fi mentinuta lungimea si angulatia normala a osului în fracturi
care implica platoul proximal tibial, precum si în fracturi în care este necesara
formarea unei punti între doua fragmente (fracturi cu lipsa de substanta).
Fracturile oblice lungi sau spiralate sunt reconstruite anatomic iar liniile
de fractura compresate cu suruburi. Compresiunea în focarul de fractura se va
asigura prin aplicarea unei placi de neutralizare.

Dupa forma si dimensiunea placilor de osteosinteza ASIF (Association


for the Study of Internal Fixation-Synthes USA) le clasifica în:

- placi de tip saiba (KFP)

- miniplaci (MP)

- placi în “T”(finger)

- placi de reconstructie (RKP)

- placi acetabulare (AP)

- placi plane

- placi semitubulare (HT)

- placi cu croset simplu sau dublu

Modelarea placilor, îndoirea acestora, conform configuratiei (conturului)


osului se face intraoperator în dispozitive speciale.

Placile se fixeaza pe os cu suruburi de corticala sau de spongioasa,


dependent de locul de inserare.

54
Cornel Igna

Montarea unui surub de osteosinteza presupune urmatorii timpi


operatori:

amorsarea forajului cu perforatorul,

forajul ghid,

masurarea lungimii surubului,

forarea sau alezarea la calibrul surubului,

filetarea cu tarodul,

alezarea capatului de surubare,

înfiletarea surubului.

Fracturile cominutive care nu pot fi reconstruite, se tratateaza prin


distractie, Aplicarea principiului distractiei în osteosinteza interna cu placi
presupune alinierea membrului si aplicarea unei placi de sustinere fara a atinge
fragmentele cominutive (osteosinteza biologica). Pentru fracturile cominutive se
poate combina si o brosa centromedulara cu o placa.

55
Ortopedie veterinara - curs

2.3. INFLUENTA TRATAMENTULUI ASUPRA VINDECARII


FRACTURILOR LA ANIMALELE DE COMPANIE

Vindecarea fracturilor este un proces biologic care se realizeaza în cazul


distructiilor osoase de orice tip. Tratamentul fracturilor are ca obiectiv
încurajarea vindecarii, respectiv restaurarea functiei biologice. Vindecarea unei
fracturi depinde de tipul fracturii (biologice sau mecanice, cu localizare corticala
sau spongioasa, afectarea cartilajelor, afectarea vascularizatie locale, afectarea a
tesuturilor moi, stabilitatea fragmentelor dupa fixare etc.), care influenteaza
tiparul de derulare a evenimentelor celulare care se produc în timpul vindecarii.

Cunoasterea vascularizatiei fiziologice a osului joaca un rol foarte


important în alegerea mijlocului de tratament. Circulatia vasculara în oasele lungi
este asigurata de sistemul vascular aferent, sistemul vascular intermediar al
compactei osoase si sistemul vascular deferent. Sistemul aferent este
reprezentat de circulatia arteriala, care cuprinde artera principala de nutritie,
situata de regula central, iar proximal si distal, arterele metafizare si arteriolele
periostale. Sistemul deferent este reprezentat de circulatia venoasa. Circulatia
sangvina se distribuie centrifugal dinspre canalul medular spre periost.
Întreruperea circulatiei în aceste zone determina moartea celulelor de crestere
care intervin în procesul de osteogeneza, iar când circulatia este refacuta
cresterea celulara se va relua.

Pentru a cunoaste influenta fiecarui mijloc de tratament asupra


vindecarii osoase trebuie sa cunoastem etapele fiziologice ale procesului de
vindecare. Procesul de vindecare poate fi sistematizat pe scurt în câteva stadii:
producerea hemoragiei, formarea hematomului, inflamatia si edemul, urmat de
proliferarea celulara, formarea cartilajului si osului nou si în final, remodelarea
calusului.

56
Cornel Igna

Calusul format, în functie de localizare poate fi: calus medular, calus


periostal si calus intercortical. Formarea unuia dintre tipurile de calus depinde în
mare masura de tipul tratamentului aplicat. În general, în fracturile stabilizate cu
ajutorul bandajelor, fixatorilor externi sau a brose centromedulare, calusul
format va fi de toate cele trei tipuri, iar stabilizarea cu ajutorul placilor si
suruburilor de osteosinteza va determina formarea caluslui de tip intercortical si
în unele cazuri si un calus de tip medular. La animalele în crestere marimea
calusului format este în relatie invers proportionala cu gradul stabilitatii fracturii.
Vindecarea fracturii va fi influentata deci de afluxul de sânge, tipul reducerii si
stabilitatea focarului de fractura.

Procesul de vindecare se poate realiza direct, când vindecarea se


produce printr-o mineralizare fibrocartilaginoasa (în acest caz se produce
resorbtia osului lamelar format si apoi remodelarea corticala a calusului) si
indirect, atunci când se asigura o stabilitate interfragmentara care nu depaseste
150-300 microni (în acest caz se formeaza o retea interfragmentara fibroasa,
care în 7 - 8 saptamâni va suferi un proces de remodelare, apoi în etapa
urmatoare se va produce reconstructia longitudinala prin modelare Haversiana).
În cazul utilizarii tehnicilor conservatoare de tratament sau a fixatorilor
externi distructiile tesuturilor moi si a arterelor de nutritie vor fi minime, pe când
utilizarea mijloacelor de tratament ce necesita reducere deschisa va afecta
restabilirea circulatiei vasculare medulare în sensul încetinirii acesteia.

Insertia centromedulara a oricarui tip de brose sau tije va duce la


distrugerea vascularizatiei medulare. Brosele care vin în contact cu suprafata
endostului vor bloca circulatia colateralelor medulare. Implanturile stabile permit
dezvoltarea unei noi circulatii sanguine medulare, care va suplimenta cu sânge
suprafetele endostale adiacente brosei.

57
Ortopedie veterinara - curs

În cazul utilizarii placilor de osteosinteza, care asigura o stabilitate


foarte buna, se permite o neoformare a circulatiei vasculare centromedulare,
respectiv un supliment de sânge pentru corticala, dar va fi distrusa circulatia
sanguina sub placa, ceea ce va duce la o remodelare a corticalei de sub placa,
devine mai poroasa. Noile modele de placi cu contact limitat minimalizeaza acest
fenomen. Miscarea excesiva a implantelor, mai ales a cerclajelor, afecteaza
vascularizatia locala datorita instabilitatii fracturii.
Utilizarei fixatorilor externi poate induce o vindecare directa sau una
indirecta, dependent de stabilitatea fixarii. Vindecarea indirecta se realizeaza în
medii mecanice instabile. Radiologic se va observa un calus periostal masiv.
Vindecarea directa se realizeaza atunci când se asigura o fixare suficient de
stabila (distanta între capetele de fractura este cuprinsa între 200-500 microni).
Radiologic se observa umplerea liniei de fractura cu tesut osos de aceeasi
radiodensitate cu a osului normal, sau se observa formarea unui calus periostal
de dimensiuni reduse. Un aspect unic al vindecarii osoase în cazul utilizarii
fixatorilor externi în fracturile cominutive reduse închis este hipertrofia
endostului. Radiologic se observa o productie mare de tesut endostal si o
productie mica de tesut periostal. Un avantaj al utilizarii fixatorilor externi este
faptul ca permite efectuarea modificarilor ramei fixatoare putând fi indusa
micromiscare axiala controlata (dinamizare), ceea ce va duce la o solicitare a
focarului de fractura, având ca rezultat final grabirea procesului de vindecare.

Timpii de vindecare variaza în functie de tipul fracturii, mijlocul de


tratament ales si de vârsta animalului.

58
Cornel Igna

Tabelul 1.

Timpii de vindecare ai fracturilor în raport cu vârsta si tipul de


tratament

Vârsta Tratament conservator, fixatori externi, Placi de osteosinteza


brose centromedulare

sub 3 luni 2 - 3 saptamâni 4 saptamâni


3 - 6 luni 4 - 6 saptamâni 2 - 3 luni
6 -12 luni 5 - 8 saptamâni 3 - 5 luni

peste 1 an 7 - 12 saptamâni 5 luni - 1 an

În concluzie, ca nu exista un singur mijloc de tratament si nici un


tratament ideal. Fiecare tip de tratament are avantaje si dezavantaje. Alegerea
unuia sau altuia este dependenta, în mare masura, de tipul de fractura,
pregatirea chirurgului, dotarile disponibile si nu în ultimul rând, posibilitatile
financiare ale proprietarului.

Bibliografie selectiva
1) Anderson MA, Mann FA, Wagner-Mann C, et al. – 1992 – A comparison of
nonthreaded, enhanced threaded, and Ellis fixation pins used in type I external
skeletal fixators in dogs. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract., 22, 195.
2) Aron D.N., Palmer R.H., Johnson A.L. – 1995 – Biologic strategies and balanced
concept for repair of highly comminuted long bone fractures. Comp. Cont. Edu.
Pract. Vet.,17, 35-49.
3) Bolte S. – 1994 – Examenul preoperator si pregatirea animalelor pentru operatie. În:
Clinica si terapeutica chirurgicala veterinara – Partea I - Propedeutica si
traumatologia generala, (ed. Bolte S., Igna C.), Ed. Mirton, Timisoara, 22-41
4) Brinker WO, Flo G. – 1975 – Principles and application of external skeletal
fixation. Vet. Clin. North Am., 5, 197.
5) Brinker O.W., Piermattei L.D., Flo L.G. – 1990 – Small animal orthopedics &
Fractures treatment. Fractures of the humerus. Arthrodesis of the elbow. Ed. W.B.
Saunders, Philadelphia, 175-194, 515-517.
6) Cotofan V. – 1985 – Aparatul circulator (Angiologia). În: Anatomia comparata a
animalelor domestice (ed. Pastea E.), vol. II. Ed. Didactica si pedagogica, Bucuresti,
11-107.
7) Denny H.R. – 1996 – Orthopadische chirurgie an hund und katze – Frakturen des
humerus. Ed. Ferdinand Enke, Stuttgart, 185-198.

59
Ortopedie veterinara - curs

8) Egger EL. – 1983 – Static strength evaluation of six skeletal fixation configurations.
Vet. Surg., 12, 130.
9) Egger EL, Runyon CL, Rigg DL. – 1986 – Use of the type 1 double connecting bar
configuration of external skeletal fixation on long bone fractures in dogs: A review
of 10 cases. J.Am. Anim. Hosp. Assoc., 22, 57.
10) Egger EL. – 1993 – External Skeletal Fixation. În: Textbook of Small Animal
Surgery, ed II (s. red. Slatter D.). Ed. WB Saunders, 1641.
11) Egger EL. – 1993 – Fractures of the radius and ulna. În: Textbook of Small Animal
Surgery, ed II (s. red. Slatter D.). Ed. WB Saunders, 1736.
12) Egger EL. – 1993 – Skull and mandibular fractures. În: Textbook of Small Animal
Surgery, ed II (s. red. Slatter D.). Ed. WB Saunders, 1910
13) Fossum Theresa Welch, Hedlund S. Cheryl, Hulse A.D., Johnson L .Ann,
Howard B.S., Willard D.M., Gwendolyn L. Carroll – 1999 – Manual of Small
Animal Surgery – Humeral fractures. În: Small Animal Surgery. Ed. Mosby, St.
Louis, 646-657.
14) Hare W.C.D. – 1961 – The ages at wich the centers of ossification appear
roentgenographically in the limb bones of the dog. Am. J. Vet. Res., 22, 825.
15) Hulse D, Hyman B. – 1993 – Fracture biology and biomechanics. În: Textbook of
Small Animal Surgery, ed II (s. red. Slatter D.). Ed. WB Saunders, 1595.
16) Hulse D.A., Johnson A.L. – 1997 – Fracture fixation systems. În: Small Animal
Surgery (ed. Fossum-Welch T.). Ed. Mosby-Year Book, St. Louis733-756.
17) Igna C. – 2000 - Configuratii de fixatori externi utilizate in tratamentul fracturilor la
animalele de companie. Bul. USAMV Cluj-Napoca, 54, 299.
18) Igna C., Bolte S., Padurean D., et al. – 2001 - Tratamentul fracturilor la animalele
de companie cu un fixator extern românesc. Rev. Rom. de Med. Vet., 11, 315.
19) Ilizarov GA. – 1989 – The tension-stress effect on the genesis and growth of tissues:
The influence of the rate and frequency of distraction. Clin. Orthop. Ref. Res., 239,
263.
20) Johnson AL, Seitz SE, Smith CW, et al. – 1996 – Closed reduction and type II
external fixation of cominuted fractures of the radius and tibia in dogs : 23 cases
(1990 – 1994). J.Am. Anim. Hosp. Assoc., 209, 1445.
21) Johnson AL, DeCamp EC. – 1999 – External skeletal fixation. Linear Fixators. În:
Fracture management and bone healing (s. red. Martinez AS). The Vet. Clin. Of
North Am. – Small Anim. Pract., 29, 1135.
22) Knecht C.D., Allen A.R., Williams D.J., Johnson J.H. – 1981- Fundamental
techniques in veterinary surgery. Ed. W.B. Saunders Comp., Philadelphia, 104-146,
202-269.
23) Lewis DD, Cross AR, Carmichel S, et al. – 2001 – Recent advances in external
skeletal fixation. J. Small Anim. Pract., 42, 103.
24) Martinez AS. - 1999 – Preface of: Fracture management and bone healing The Vet.
Clin. Of North Am. – Small Anim. Pract., 29, xi.
25) McLaughlin R. – 1999 – Internal fixation: intramedullary pins, cerclage wires, and
interlocking nails. În: Fracture management and bone healing (ed. Martinez A.S.).
The veterinary clinics of North America, 29, (5), 1097-11.
26) Newton C.D., Nunamaker D.M. – 1985 –: Textbook of small animal orthopaedics
(ed. Newton C.D., Nunamaker D.M.). Ed. J.B. Lippincott, Philadelphia
27) Nicolescu V. – 1985 – Oasele membrului toracic. În: Anatomia comparata a
animalelor domestice (ed. Pastea E.), vol. I. Ed. Didactica si pedagogica, Bucuresti,
91-113.
28) Nordin M, Frankel VH. – 1981 – Biomechanics of bone. În: Biomechanics of
tissues and Structures of the Musculoskeletal System, ed II, (s.red. Nordin M), Ed.
Lea & Febiger, Philadelphia, 3.
29) Paradis GR, Kelly PJ. – 1975 – Blood flow and mineral deposition in canine tibial
fractures. J. Bone Joint Surg., 57 A, 220.

60
Cornel Igna

30) Pardo D.A. – 1993 – Cerclage wiring and tension band fixation. În: Texbook of
small animal surgery (ed. Slatter D.H.). Ed. W.B. Saunders Comp., Philadelphia,
1631-1640.
31) Piermattei D.L., Greeley R.G. – 1979 – An atlas of surgical approaches to the
bones of the dog and cat. 2rd. Ed. W.B. Saunders Co., Philadelphia, 79-85.
32) Radasch MR. – 1999 – Biomechanics of bone and fractures. În: Fracture
management and bone healing (s. red. Martinez AS). The Vet. Clin. Of North Am. –
Small Anim. Pract., 29, 1045.
33) Rahn BA, Gallinaro P, Baltensperger A, et al. – 1971 – Primary bone healing. An
experimental study in the rabbit. J. Bone Joint Surg., 53, 783.
34) Remedios A. - 1999 – Bone and bone healing. În: Fracture management and bone
healing (s. red. Martinez AS). The Vet. Clin. Of North Am. – Small Anim. Pract.,
29, 1029.
35) Rhinelander FW. - 1988 – Normal vascular anatomy. În: Textbook of Small
Animal Orthopaedics (s.red. Newton CD, Nunamaker DM), Ed. JB Lippincott,
Pholadelphia, 12.
36) Ross JT, Matthiensen DT. – 1993 – The use of multiple pin and
methylmethacrylate external skeletal fixation for the treatment of orthopaedic
injuries in the dog and cat. Vet. Comp. Orthop. Traumatol., 6, 115.
37) Salter R.B., Harris W.R. – 1963 – Injuries involving the epiphyseal plate. J. Bone
Joint Surg., 45A, 587.
38) Schwarz PD – 1991 – Biomechanics of fractures and fracture fixation. Sem. Vet.
Med. Surg., 6, 1.
39) Schwarz PD – 1991 – Fracture biomechanics of the appendicular skeleton: Fracture
etiology and assessment. În: Mechanism of Surgical Disease in Small Animals (s.
red. Bojrab MJ). Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 1009
40) Smith GK. – 1988 – Biomechanics pertinent to fracture etiology, reduction and
fixation. În: Textbook of Small Animal Orthopaedics (s.red. Newton CD,
Nunamaker DM), Ed. JB Lippincott, Pholadelphia, 195.
41) Sumner-Smith G. – 1988 –Decision making in small animal orthopaedic surgery
(ed Sumner-Smith G.). Ed. B.C. Decker Inc., Toronto.
42) Tombs JP. – 1998 – Nomenclature and instrumentation of external skeletal fixation
systems. Procc. 7 th Ann. Complete Course in External Skeletal Fixation, West
Lafayette, 2.
43) Turner M.T., Lipowitz J.A. – 1985 – Arthrodesis. În: Current techniques in small
animal surgery, 2nd ed. (ed. Bojrab M.J.) Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 746-757.
44) Turner M.T., Lipowitz J.A. – 1990 – Arthrodesis. În: Current techniques in small
animal surgery, 3nd ed. (ed. Bojrab M.J.) Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 825-836.
45) *** - 2002 – AO/ASIF (Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen – Swiss /
Association for the Study of Internal fixation – USA) chart to use to select a suitable
plate. www.AO/ASIF.com

61