Infecção Urinaria Na Criança - Mestradopd

Universidade da Beira Interior
Faculdade de Cincias da Sade
Infeco Urinria na Criana

Proposta de Protocolo de Abordagem Diagnstica e
Teraputica
Ctia Marlene da Silva Pgo
Covilh, Agosto de 2008
Infeco Urinria na Criana Proposta de Protocolo de Abordagem Diagnstica e Teraputica
Infeco Urinria na Criana

Proposta de Protocolo de Abordagem Diagnstica
e Teraputica
Dissertao submetida Faculdade de Cincias da Sade da Universidade da Beira Interior

para obteno do grau de Mestre em Medicina no ano lectivo de 2007/2008.
Elaborado por Ctia Marlene da Silva Pgo
Sob orientao de Dr. Paulo Lopes
Todas as afirmaes que constam do presente documento so da exclusiva responsabilidade da

sua autora, no cabendo qualquer responsabilidade Faculdade de Cincias da Sade da
Universidade da Beira Interior pelos contedos nele apresentados.
Esta dissertao no foi aceite em nenhuma outra instituio para qualquer grau nem est a ser
apresentada para obteno de um outro grau para alm daquele a que diz respeito.
A candidata,
_____________________________________________
Ctia Marlene da Silva Pgo
Covilh, Agosto de 2008
Agradecimentos
A elaborao desta dissertao foi possvel devido ao contributo das instituies que
facilitaram a pesquisa bibliogrfica (Faculdade de Cincias da Sade da Universidade da Beira
Interior e Hospital de Santo Andr, Leiria) e do Dr. Paulo Lopes, Assistente Hospitalar do
Servio de Pediatria do Centro Hospitalar Cova da Beira, pela sua disponibilidade, orientao e
importantes sugestes na concretizao deste trabalho.
1 - Sumrio
A infeco do tracto urinrio (ITU) , entre a populao peditrica, uma das causas
mais frequentes de doena aguda, com uma prevalncia aproximada de 5% em crianas febris
(Downs 1999), e constitui a segunda causa de internamento hospitalar por doena infecciosa
nesta faixa etria (Yorita 2008).
A ITU na criana assume particular relevncia pela morbilidade que encerra, mas
tambm pela variabilidade de abordagem diagnstica e teraputica de que ainda alvo. A
morbilidade da ITU no est limitada ao episdio agudo de doena, mas estende-se s
complicaes renais que dela podem advir e que podem implicar diminuio da funo renal,
com eventual evoluo para hipertenso arterial (HTA) e mesmo insuficincia renal crnica
(IRC). A variabilidade do diagnstico e da teraputica inclui aspectos desde a seleco do
mtodo de colheita de urina a utilizar at ao estudo imagiolgico efectuado, passando pela via
e pela durao da teraputica administrada escolhidas. Os custos associados a esta patologia
so, como facilmente se prev, avultados e incluem os habituais relacionados com a patologia
aguda exames auxiliares de diagnstico, teraputica medicamentosa, absteno laboral
parental mas tambm todos os que esto associados aos dispendiosos exames imagiolgicos
indicados na investigao destes doentes e ainda os decorrentes do seguimento e do tratamento
da hipertenso e da insuficincia renal crnica secundrias.
O interesse pelo desenvolvimento deste tema em dissertao de mestrado surge, neste
contexto, com os objectivos de realizar uma reviso terica dos assuntos principais que o
constituem e de integrar os dados que constam das directrizes actualmente em vigor com a
evidncia cientfica mais recente sobre esta temtica, clarificando ideias e sistematizando
condutas com uma proposta de protocolo de abordagem diagnstica e teraputica.
A dissertao encontra-se estruturada em trs captulos principais:

1 Sumrio;
2 - Infeco Urinria na Criana;
3 - Concluses e Perspectivas Futuras.
No captulo 1 - Sumrio faz-se a apresentao geral do trabalho e do tema e a referncia
metodologia utilizada. No captulo 2 Infeco Urinria na Criana desenvolvido o tema
propriamente dito em catorze subcaptulos. No captulo 3 Concluses e Perspectivas Futuras
resumem-se os pontos principais do trabalho, destacando-se as ideias de maior relevncia.
Para a realizao da presente dissertao foi imprescindvel a pesquisa de artigos
cientficos realizada, entre os meses de Fevereiro e de Junho de 2008, em bases de dados
electrnicas, nomeadamente Medscape, E-Medicine, Medline, Pubmed e tambm nos sites do
New England Journal of Medicine e do British Medical Journal. A pesquisa foi ainda
complementada com a consulta dos stios oficiais da Sociedade Portuguesa de Pediatria, da
Direco-Geral de Sade, da Asociacin Espaola de Pediatria, da American Academy of
Pediatrics, da European Association of Urology, da American Urological Association e com a
consulta de publicaes em suporte de papel existentes na biblioteca do Hospital de Santo
Andr - Leiria, de livros prprios e de outros pertencentes biblioteca da Faculdade de
Cincias da Sade da Universidade da Beira Interior. No foram definidos limites temporais na
pesquisa de artigos cientficos efectuada, mas foram excludos todos aqueles que no se
apresentavam nas lnguas inglesa, portuguesa ou espanhola e que se referiam ITU em
indivduos com idade superior a 18 anos. Aquando da leitura do material bibliogrfico, foram
devidamente analisadas as respectivas referncias bibliogrficas com o intuito de seleccionar
fontes adicionais de informaes relevantes.
As palavras-chave utilizadas na pesquisa electrnica foram: urinary tract infections in

children, pyelonephritis, vesicoureteral reflux, urinary tract obstruction, renal ultrasonography
e renal scintigraphy.
2 Infeco Urinria na Criana
2.1 - Introduo
A ITU uma das infeces mais frequentes na idade peditrica. Segundo um estudo
recente (Yorita 2008), constitui, nos Estados Unidos da Amrica, a segunda causa de
internamento hospitalar por doena infecciosa (7,6% dos internamentos por doena infecciosa),
sendo o primeiro lugar do ranking ocupado pelas infeces do aparelho respiratrio.
uma infeco causada maioritariamente por microorganismos Gram negativos
oriundos da flora comensal intestinal ou genital. A via ascendente , assim, a via patognica
geralmente implicada no processo infeccioso, com excepo dos recm-nascidos, entre os
quais prevalece a via hematognea como via patognica preferencial.
A abordagem diagnstica e teraputica da ITU nas crianas constitui um grande desafio
para o clnico por diversas razes. As manifestaes clnicas tendem a ser, nesta faixa etria,
inespecficas, podendo o diagnstico passar despercebido com relativa facilidade. Desta forma,
para o diagnstico de um nmero crescente de casos, necessrio manter um elevado nvel de
suspeio clnica perante qualquer criana febril sem foco infeccioso identificado. Outro dos
obstculos ao diagnstico correcto de ITU o mtodo de colheita de urina. A obteno de uma
amostra de urina assptica no , nesta faixa etria, to acessvel como no adulto, em virtude de
no se poder utilizar a tcnica do jacto intermdio (JI) nas crianas sem controlo do esfncter
vesical, restando apenas como opes as tcnicas invasivas de colheita ou os mtodos de
colheita inespecficos como o saco colector (SC). A seleco de mtodos inadequados de
colheita de urina, nomeadamente o SC, pode conduzir ao sobrediagnstico de ITU e
consequentemente administrao desnecessria de antibiticos e realizao de exames de
imagem dispensveis.
Por fim, um nmero significativo de crianas com ITU apresenta em simultneo

alteraes estruturais ou funcionais do tracto urinrio, o que as coloca em risco de
desenvolvimento de cicatrizes renais e, a longo prazo, de HTA e mesmo de IRC. A
percentagem de IRC secundria a cicatrizes renais adquiridas na infncia oscila entre os 3% e
os 10% nos estudos cientficos disponveis (Downs 1999). No entanto, so desconhecidas,
actualmente, as reais implicaes de pequenas cicatrizes renais na deteriorao da funo renal
e o impacto destas alteraes na idade adulta pode ser menor do que inicialmente se considerou
(Stapleton 2003).
Um diagnstico correcto e seguro de ITU afigura-se, assim, como uma necessidade
premente por dois motivos importantes: possibilita a identificao, tratamento e avaliao das
crianas em risco de desenvolvimento de leso renal e evita o tratamento e a investigao
imagiolgica desnecessrios, invasivos e dispendiosos das crianas que no incorrem em risco
de leso renal.
2.2 Definio e Classificao
A ITU corresponde inflamao do epitlio da bexiga e/ou do rim geralmente

secundria invaso e multiplicao de microorganismos, na maioria das vezes, de etiologia
bacteriana, mas tambm viral ou fngica.
Quanto localizao da infeco, tracto urinrio inferior ou superior, podemos
classificar as infeces urinrias em cistites ou infeces urinrias baixas e em pielonefrites ou
infeces urinrias altas, respectivamente. Na cistite, a inflamao est confinada ao
uroepitlio da bexiga, sem que haja envolvimento do parnquima renal, estando raramente
associada a complicaes a longo prazo. Na pielonefrite, a inflamao estende-se aos ureteres,
pelvis e ao parnquima renais, podendo determinar leso permanente, a chamada cicatriz

renal pielonefrtica, condicionando, em alguns casos, o aparecimento de HTA ou mesmo IRC.
As infecces urinrias podem, tambm, ser classificadas, relativamente ao estado
anatmico ou funcional do tracto urinrio, em infeces no complicadas e infeces
complicadas. A infeco que ocorre num tracto urinrio anatmica e funcionalmente normal e
num hospedeiro saudvel considerada uma infeco no complicada. As infeces
complicadas so aquelas que ocorrem num sistema urinrio com anomalias estruturais ou
funcionais, num indivduo imunocomprometido ou as que so causadas por microorganismos
de grande virulncia. Os factores considerados de risco para ITU complicada determinam uma
probabilidade aumentada de aquisio de bactrias e uma potencial diminuio da eficcia
teraputica e constam da Tabela 1.
Factores de risco para infeco urinria complicada

Litase renal
Divertculos vesicais ou caliciais
Refluxo vesico-ureteral
Sexo masculino
Diabetes mellitus
Imunosupresso
Antibioterapia recente
Catter vesical
Instrumentao do tracto urinrio
Infeco nosocomial
Tabela 1 Factores de risco para ITU complicada (Gillenwater 2002).
A ITU pode ainda ser classificada quanto relao com outras infeces urinrias em
primeira ITU ou ITU recorrente. A ITU recorrente caracteriza-se pela existncia de 2 ou mais
episdios de infeco urinria sintomtica no perodo de 6 meses (Ditchfield 1994). A
Associao Europeia de Urologia (Grabe 2008), a propsito da ITU em crianas, subclassifica
a ITU recorrente em: 1) infeco no resolvida, 2) persistncia bacteriana e 3) re-infeco. A
infeco no resolvida tem como causas o uso de doses subteraputicas de agentes
antimicrobianos, a deficiente adeso teraputica ou a presena de microorganismos
resistentes antibioterapia instituda. A persistncia bacteriana pode relacionar-se com
situaes patolgicas que condicionem perpetuao da ITU como, por exemplo, a litase renal.
A re-infeco deve-se aquisio de microorganismos da flora periuretral, perineal ou rectal
que condicionam uma nova infeco.
Outros conceitos importantes de clarificar so os de bacteriria assintomtica e piria.
A bacteriria assintomtica define-se como a eliminao de bactrias na urina de indivduos
assintomticos, com urocultura positiva para determinado microorganismo.
A piria a
presena de glbulos brancos na urina e , regra geral, indicativa de resposta inflamatria do

urotlio a um processo infeccioso. A bacteriria na ausncia de piria pode representar:
colonizao bacteriana sem infeco bacteriria assintomtica, contaminao bacteriana
aquando da colheita da amostra de urina ou colheita de amostra de urina antes de
desenvolvimento da reaco inflamatria.
2.3 Prevalncia
A determinao da verdadeira prevalncia de ITU est muito dependente dos meios de

diagnstico utilizados, em particular da tcnica de colheita de urina seleccionada. Em crianas
com febre com idades compreendidas entre 2 meses e 2 anos, a prevalncia de ITU ronda os
10
5%. este o valor encontrado por vrios autores cujos artigos cientficos Downs analisou num
estudo que realizou em 1999.
Em crianas febris do sexo masculino, a probabilidade de diagnosticar uma ITU cerca
de metade da de crianas febris do sexo feminino, sendo ainda menor medida que a idade da
criana do sexo masculino aumenta. Roberts, num estudo realizado em 1983, e Hoberman, 10
anos mais tarde, determinaram a prevalncia de ITU numa amostra de crianas com idade
inferior a 1 ano. Os resultados encontrados foram similares entre as crianas do sexo feminino,
7,4% e 8,8%, respectivamente. Contudo, nos grupos de indivduos do sexo masculino, os
estudos mostraram resultados de prevalncia inconsistentes, com valores de 0% e de 2,5%,
respectivamente. Nenhum estudo alm do de Roberts encontrou uma prevalncia de ITU nula
em crianas do sexo masculino. No entanto, todos os estudos que determinaram a prevalncia
de ITU em crianas febris mostram um risco menor de ITU entre as crianas do sexo
masculino comparativamente com as do sexo feminino.
A circunciso surge, segundo vrios autores, como um factor que diminui o risco de
ITU entre as crianas do sexo masculino. Vrios autores mostram valores consistentes no que
diz respeito reduo marcada do risco de ITU entre crianas circuncidadas, apresentando
valores de prevalncia de ITU de 0,2% entre estes indivduos (Downs 1999). Curiosamente, a
circunciso pode ser responsvel pelas diferentes prevalncias encontradas para os sexos
feminino e masculino (Downs 1999). Se assumirmos que as crianas do sexo feminino e as
crianas do sexo masculino no circuncidadas apresentam uma prevalncia de ITU de 7% e
que os indivduos do sexo masculino circuncidados apresentam uma prevalncia de 0,2% e que
70% das crianas do sexo masculino so circuncidadas, obtemos uma prevalncia de ITU no
sexo masculino de 2%, o que consistente com os dados divulgados pelos vrios estudos
(Downs 1999). importante referir, contudo, que esta associao no pode ser integralmente
11
extrapolada para a realidade portuguesa, uma vez que no nosso pas a percentagem de crianas
circuncidadas muito reduzida.
Assim, a prevalncia de ITU adaptada ao sexo e idade apresenta a seguinte
distribuio (Downs 1999): 1) 3% em crianas do sexo masculino com idade inferior a 1 ano,
2) 2% em crianas do sexo masculino com idade superior a 1 ano, 3) 7% em crianas do sexo
feminino com idade inferior a 1 ano e 4) 8% em crianas do sexo feminino com idade superior
a 1 ano (ver Tabela 2).
Factor de Risco
Risco Relativo
Prevalncia
(%)
Amostra
Autor
Data
(n indivduos)
Gnero
Masculino (<1 a)
193
Roberts
1983
Masculino (< 1 a)
0,3
2,5
945
Hoberman
1993
Masculino (3-8 m)
0,1
100
Ginsburg e McCracken
1982
Masculino (0-1 a)
0,73
4,2
1177
Jodal
1987
Masculino (1-2 a)
0,2
1,7
1177
Jodal
1987
Masculino (0-10 a)
0,23
1,9
1177
Jodal
1987
Masculino (1-12 m)
2,8
7,4
112
Elzouki
1985
Masculino (1-5 a)
0,55
3,5
112
Elzouki
1985
0,48
3,3
0,23
1,9
Feminino (<1 a)
-----
7,4
193
Roberts
1983
Feminino (<1 a)
3,5
8,8
945
Hoberman
1993
Feminino (3-8 m)
10
9,1
100
1982
Feminino (0-1 a)
1,4
5,8
1177
Jodal
1987
Feminino (1-2 a)
8,3
1177
Jodal
1987
Mdia Ponderada,
Masculino (<1 a)
Mdia Ponderada,
Masculino (>1 a)
12

Feminino (0-10 a)
4,3
8,1
1177
Jodal
1987
Feminino (1-12 m)
0,36
2,6
112
Elzouki
1985
Feminino (1-5 a)
1,8
6,5
112
Elzouki
1985
2,6
6,5
4,7
8,1
0,05
0,3
2502
Wiswell
1985
2019
Wiswell e Roscelli
1986
0,1
0,6
496
Wiswell e Hachey
1993
0,07
0,4
112
1982
0,04
0,21
Mdia Ponderada,
Feminino (< 1 a)
Mdia Ponderada,
Feminino (>1 a)
Circunciso
Mdia Ponderada
Tabela 2 Prevalncia de ITU (Downs 1999).
2.4 Etiologia
Em condies normais o tracto urinrio estril, ao contrrio do que acontece com

outros sistemas do corpo humano em comunicao com o exterior. A contaminao com
microorganismos da flora comensal dos sistemas gastro-intestinal ou genital, que colonizam a
regio perineal, pode desencadear um processo infeccioso no tracto urinrio se o
microorganismo
envolvido
for suficientemente virulento,
se o hospedeiro
estiver
imunocomprometido ou se ambas as condies estiverem reunidas.

As infeces urinrias so causadas maioritariamente por bacilos Gram negativos. O
principal agente etiopatognico encontrado nas infeces urinrias adquiridas na comunidade
a Escherichia coli.
Honkinen, num estudo retrospectivo publicado em 1999, determinou quais os principais
microorganismos causadores de ITU da comunidade em crianas. Todas as crianas estudadas
13
tinham uma urocultura positiva, cuja urina havia sido obtida por puno vesical suprapbica
(PVSP) em 76% dos casos e em 24% dos casos por cateterismo uretral (CU). Foram excludas
do estudo as crianas assintomticas e as crianas que estavam internadas h 2 dias aquando da
colheita da amostra de urina, eliminando-se, assim, os casos de bacteriria assintomtica e os
de ITU nosocomial. Todas as crianas com ITU documentada realizaram pielografia
endovenosa ou ecografia renal e das vias urinrias e cistouretrografia miccional seriada
(CUMS) 1-2 meses aps a ITU. Os resultados foram consistentes com os de outros estudos,
sendo E. coli o microorganismo isolado em 79% das uroculturas, seguido por Enterococcus sp.
em 5,3%, Klebsiella sp. em 4,4%, Staphylococcus coagulase negativos em 3,8%, Proteus sp.
em 3,2% e outros nas restantes 4,3%. Dos resultados obtidos, observou-se que cerca de um
tero das crianas que tem ITU causada por E.coli tem refluxo vesico-ureteral (RVU) e que as
infeces provocadas por Enterococcus sp., Klebsiella sp. e Staphylococcus coagulase
negativos (S. saprophyticus e S. epidermidis) ocorrem preferencialmente em crianas com
anomalias anatmicas ou funcionais do tracto urinrio, incluindo RVU.
Um estudo mais recente, de Pape (2004), determinou quais os agentes patognicos
associados a infeces urinrias adquiridas na comunidade em crianas com idade superior a 2
meses, no norte da Alemanha. Pape encontrou valores distintos dos de Honkinen, com uma
percentagem significativamente inferior de infeces causadas por E.coli (47%). A distribuio
dos restantes agentes etiolgicos foi a seguinte: 23% Enterococcus faecalis, 8% Proteus
mirabilis, 4% Klebsiella oxytoca, 5% Pseudomonas aeruginosa e 13% outros agentes.
Alguns estudos referem que em crianas do sexo masculino com idade superior a 1 ano,
Proteus sp e E.coli so agentes etiolgicos igualmente comuns (Behrman 2003). Larcombe
refere, num artigo de reviso publicado em 1999, que Proteus sp mais frequente em crianas
do sexo masculino, sendo isolado em aproximadamente 30% dos casos de ITU. Os
14
Streptococcus beta-hemolticos dos grupos A e B da classificao de Lancefield so

particularmente prevalentes na faixa etria dos recm-nascidos (Grabe 2008).
No mbito das infeces urinrias de etiologia viral esto descritas as cistites
hemorrgicas agudas causadas por adenovrus tipos 11 e 21, mais frequentes no sexo
masculino. , contudo, importante referir que as cistites agudas hemorrgicas de etiologia
viral so uma minoria, sendo a E.coli tambm responsvel pela maioria dos casos deste tipo de
cistites (Behrman 2003).
A ITU nosocomial est frequentemente associada a microorganismos como Klebsiella,
Serratia e Pseudomonas aeruginosa (Grabe 2008). Um estudo cientfico de Fanos, publicado
em 1999, refere, contudo, um elevado nmero de infeces urinrias provocadas por bactrias
Gram positivos (29,6%) entre recm-nascidos admitidos em unidade de cuidados intensivos.
Existe uma grande variabilidade internacional e mesmo inter-regional no que diz
respeito epidemiologia e aos padres de resistncia dos microorganismos causadores de
infeces urinrias. , por isso, fundamental conhecer com preciso os principais agentes
etiolgicos de ITU de cada pas, regio, e mesmo instituio, por forma a optimizar as opes
teraputicas.
2.5 Patognese e Factores de Risco
A susceptibilidade individual ITU decorre da interaco entre factores de virulncia

do agente patognico e mecanismos de defesa do hospedeiro. o desequilbrio entre estes
plos que permite a colonizao e posterior infeco de um tracto urinrio previamente estril.
Os principais factores de risco para ITU constam da Tabela 3.
15
Factores de Risco
Sexo feminino
Criana do sexo masculino no circuncidada
Refluxo vesico-ureteral1
Disfuno miccional
Uropatia obstrutiva
Instrumentao uretral
Antibioterapia de amplo espectro prvia
Higiene ps-micco e ps-defecao em sentido postero-anterior
Banho de imerso
Roupa interior demasiado apertada
Parasitose intestinal por oxiros
Obstipao
Infeco por bactrias com fmbrias tipo II1
Bexiga neurognica
Actividade sexual
Gravidez
Tabela 3 Factores de risco para ITU (Behrman 2003). 1 Factores de risco para pielonefrite.
Existem essencialmente trs vias de infeco: a ascendente, a hematognea e a linftica.

A maioria dos microorganismos causadores de ITU tem origem na flora comensal do tracto
gastro-intestinal e atinge o tracto urinrio por via ascendente a partir da uretra at bexiga e,
por vezes, at ao rim. A ITU de origem hematognea ou linftica constitui uma minoria, com
excepo dos casos de urospsis nos recm-nascidos.
Na ITU por via ascendente no crucial a existncia de RVU permanente para o
desenvolvimento de infeco renal, pois o edema associado inflamao aguda da bexiga pode
16
provocar alteraes significativas na juno vesico-ureteral capazes de condicionar um refluxo

de urina temporrio. Alm do RVU, o efeito antiperistltico que as endotoxinas bacterianas
exercem nos ureteres vai favorecer a progresso bacteriana ao longo do tracto urinrio. O
processo ainda exacerbado pelo aumento da presso intra-renal secundria obstruo
ureteral ou ao RVU.
A via hematognea a principal via de infeco do tracto urinrio nos recm-nascidos,
condicionando na maioria das vezes um quadro infeccioso sistmico urospsis.
A ITU por via linftica rara e pode ocorrer em contexto de infeco intestinal grave
ou de abcesso retroperitoneal.
2.5.1 Factores de Virulncia do Agente Patognico
So vrias as caractersticas de um microorganismo que determinam a sua

uropatogenicidade. Algumas estirpes de E.coli possuem factores de virulncia que permitem a
aderncia e a colonizao do epitlio uretral, bem como a migrao ao longo do tracto urinrio
estirpes uropatognicas.
A aderncia bacteriana s clulas epiteliais constitui a fase inicial de qualquer ITU e
ocorre por intermdio de estruturas proteicas filamentares, as fmbrias ou pili. Cada bactria
pode produzir fmbrias antignica e funcionalmente diferentes, um s tipo de fmbrias ou no
produzir fmbrias. As fmbrias mais bem estudadas so as tipo I e II . As fmbrias tipo I so
expressas por estirpes no patognicas e patognicas de E.coli e facilitam a colonizao da
mucosa vaginal e vesical. Como a aderncia s clulas alvo pode ser bloqueada por D-manose,
so denominadas manose-sensveis. As estirpes de E. coli portadoras de fmbrias tipo I no so
responsveis pelo desenvolvimento de pielonefrites. As fmbrias tipo II ou tipo P, manoseresistentes, ligam-se a receptores que se encontram na membrana celular das clulas
17
uroepiteliais e dos eritrcitos (antignios P). As bactrias portadoras de fmbrias tipo II so

mais susceptveis de causarem pielonefrites. Entre as estirpes de E.coli causadoras de
pielonefrites, 76% a 94% tm fmbrias tipo II, comparativamente com 19% a 23% das estirpes
causadoras de cistite.
No que diz respeito s caractersticas do hospedeiro, assumem particular importncia os
receptores das clulas epiteliais. Entre mulheres com ITU recorrente, notrio o aumento de
receptores para E.coli nas clulas epiteliais a nvel vaginal, uretral e da cavidade oral,
sugerindo, assim, tratar-se de uma caracterstica determinada genotipicamente (Schaeffer
1981). Um estudo realizado por Schaeffer (1983) identificou HLA (human leukocyte antigens)
A3 em 34% de mulheres com ITU recorrente contra apenas 8% nos grupos de controlo, pelo
que HLA A3 pode esta associado a risco aumentado de ITU recorrente.
2.5.2 Mecanismos de Defesa do Tracto Urinrio
2.5.2.1 Regies Uretral e Periuretral
A flora comensal da vagina, da regio peri-uretral e da uretra inclui microorganismos

que constituem uma barreira protectora contra a colonizao por agentes uropatognicos.
Variaes nos valores de pH, nos nveis de estrognios e o uso de agentes antimicrobianos
podem condicionar alteraes da flora comensal e favorecer a colonizao do epitlio por
microorganismos uropatognicos. A proximidade do meato uretral das reas perianal e vulvar
sugere que a contaminao ocorra frequentemente.
Alm dos factores enumerados, escasso o conhecimento acerca dos factores
predisponentes para a colonizao da uretra. Pouco se sabe, tambm, acerca das estratgias de
18
defesa uretrais (para alm da eliminao de urina) e dos mecanismos utilizados pelos
microorganismos para contornar as referidas estratgias.
2.5.2.2 - Urina
A urina de indivduos saudveis inibe o crescimento bacteriano, especialmente se o

inculo for pequeno. Os principais determinantes que condicionam a inibio desse
crescimento so a osmolaridade, a concentrao de ureia, a concentrao de cidos orgnicos e
o pH. O crescimento bacteriano inibido em ambientes com baixa osmolaridade e com elevada
concentrao de ureia e de cidos orgnicos. No entanto, clinicamente, as caractersticas
enunciadas no parecem contribuir para a distino entre pacientes susceptveis e pacientes
resistentes infeco.
Existe, contudo, um factor bem identificado que predispe a ITU, a presena de glicose
na urina. um factor que favorece o crescimento bacteriano, como facilmente se comprova
pelas elevadas frequncia e gravidade de ITU nos doentes diabticos.
2.5.2.3 Bexiga
Um dos principais mecanismos de defesa exibido pela bexiga contra a colonizao

bacteriana a eliminao de urina. As propriedades de antiaderncia e antimicrobiana da
mucosa vesical so igualmente importantes. A superfcie das clulas uroepiteliais revestida
por mucopolissacardeos que modulam a receptividade epitelial e previnem a aderncia
bacteriana. A leso desta camada superficial permite o acesso bacteriano ao uroepitlio. Aps a
colonizao do epitlio, ocorre esfoliao e eliminao das clulas epiteliais superficiais, o que
19
constitui uma estratgia de defesa inata. Contudo, algumas estirpes bacterianas contornam estes
mecanismos de defesa e invadem a mucosa mais profundamente. A colonizao da bexiga
levada a cabo com maior frequncia por estirpes com capacidade de expresso de fmbrias tipo
I.
2.5.2.4 Rim
As regies papilar e medular renais so identificadas como zonas de grande

susceptibilidade para infeco devido elevada osmolaridade, ao reduzido pH, ao reduzido
fluxo sanguneo e elevada concentraao de amnia (que inibe o sistema do complemento). O
crtex, por outro lado, mais resistente infeco. No entanto, ainda no foram identificadas
barreiras naturais contra a aderncia bacteriana a nvel renal.
Durante uma cistite ou pielonefrite, a resposta inflamatria do hospedeiro limita, at
determinado ponto, a disseminao e a persistncia bacterianas. Porm, as clulas fagocticas
que migram at ao local da infeco contribuem para a leso tecidular e, consequentemente,
para o aparecimento da cicatriz renal.
2.5.2.5 - Mecanismos Imunitrios
A infeco renal acompanhada por sntese de imunoglobulinas locais e sricas. A

nvel srico foram identificados anticorpos contra os antignios O e K e tambm contra os pili
tipos I e II da E.coli. Imunoglobulinas G e A tambm surgem na urina e podem mesmo
anteceder o surgimento das imunoglobulinas homlogas no sangue. As imunoglobulinas
favorecem a opsonizao bacteriana pelos fagcitos locais e diminuem a capacidade de
aderncia bacteriana ao uroepitlio.
20
A nvel vesical, a funo das imunoglobulinas na preveno da infeco menos clara.

A infeco do tracto urinrio inferior desencadeia uma fraca ou nula resposta serolgica, o que
reflecte a localizao superficial deste tipo de infeco.
2.5.3 Alterao dos Mecanismos de Defesa do Hospedeiro
2.5.3.1 Obstruo do Tracto Urinrio
A obstruo passagem de urina, a qualquer nvel do tracto urinrio, constitui um

factor importante para o aumento da susceptibilidade ITU. A obstruo, ao condicionar estase
de urina, facilita a proliferao e a aderncia bacterianas s clulas epiteliais.
A obstruo do tracto urinrio pode ser condicionada por patologia diversa,
encontrando-se entre as principais as obstrues pielo-ureteral e uretero-vesical, o ureterocelo,
o ureter ectpico e as vlvulas da uretra posterior.
A obstruo da juno pielo-ureteral define-se como a restrio do fluxo de urina da
pelvis renal para o ureter proximal, com consequente dilatao do sistema colector e eventual
leso renal. Constitui a causa mais comum de hidronefrose neonatal, apresentando uma
incidncia de 1/1.500 recm-nascidos, sendo duas vezes mais frequente no sexo feminino
(Grabe 2008). A obstruo uretero-vesical localiza-se ao nvel do ureter distal no ponto em que
este se une bexiga, condicionando restrio do fluxo de urina para a bexiga e designando-se
comummente como megaureter. O megaureter constitui a segunda causa mais comum de
hidronefrose do recm-nascido. Ao contrrio da obstruo pielo-ureteral, ocorre mais
frequentemente no sexo masculino. Com o uso rotineiro da ecografia pr-natal, o diagnstico
de hidronefrose realizado in utero com uma frequncia crescente.
21
A duplicao renal tambm pode originar patologia obstrutiva do tracto urinrio. O

ureterocelo e o ureter ectpico so as duas principais anomalias associadas duplicao renal
completa. O ureterocelo corresponde a uma dilatao qustica da poro intra-vesical do ureter
e condiciona uma obstruo e um distrbio funcional variveis de acordo com o tipo de
ureterocelo e com o grau de displasia do plo renal superior. Tem uma incidncia de 1/ 4.000
nascimentos e mais frequente no sexo feminino (Grabe 2008). Existem essencialmente 3
tipos de ureterocelos. O ureterocelo ectpico a forma mais comum (> 80% dos casos) e
ocorre bilateralmente em aproximadamente 40% dos casos. Na maioria das vezes, os
ureterocelos ectpicos so volumosos e podem condicionar patologia refluxiva ou obstrutiva
(megaureter obstrutivo). O ureterocelo ortotpico est presente em cerca de 15% dos casos e
exclusivamente associado ao sexo feminino. So ureterocelos de pequena dimenso, que no
condicionam obstruo ou, se condicionam, apenas ligeira com possibilidade de dilatao do
ureter correspondente. O caecoureterocelo raro, representando apenas 5% dos casos. Nestes
casos, o plo superior da duplicao renal sempre displsico e no funcional.
A ecografia pr-natal facilmente revela os ureterocelos obstrutivos volumosos.
Contudo, a deteco de pequenos ureterocelos ligeiramente obstrutivos pode ser difcil ou
mesmo impossvel. Nestes casos, o diagnstico far-se-: 1) aps o nascimento, por observao
de um ureterocelo prolapsado ou estrangulado no orifcio uretral ou por reteno urinria, 2)
aps uma pielonefrite, 3) mais tarde, numa criana com sintomas de disria ou urgncia ou
com histria de cistites recorrentes.
O ureter ectpico um distrbio menos frequente que o ureterocelo (incidncia de 1/
40.000 nascimentos), estando o maior nmero de casos associado ao sexo feminino (Grabe
2008). O ureter ectpico est associado a duplicao renal completa em aproximadamente 80%
dos casos e, regra geral, drena o plo superior renal displsico. Nas crianas do sexo feminino,
o orifcio ureteral do ureter ectpico pode estar localizado na uretra, entre o colo vesical e o
22
meato urinrio (em 35% dos casos), no vestbulo vaginal (em 30% dos casos), na vagina (em
25% dos casos) e raramente no tero ou nas trompas de Falpio. No sexo masculino, o orifcio
ureteral ectpico localiza-se ao nvel da uretra posterior em 60% dos casos e no tracto seminal
(canal deferente ou glndulas seminais) em 40% dos casos. Assim, as principais complicaes
associadas existncia de um ureter ectpico so a obstruo e a incontinncia urinrias.
A
maioria dos megaureteres ectpicos diagnosticada por ecografia pr-natal.
Contudo, quando esta condio no detectada precocemente, o aparecimento de determinados

sinais e sintomas como: 1) pielonefrite aguda no recm-nascido, 2) orifcio ureteral ectpico
prximo do meato urinrio ou sada de urina pela vagina nas crianas do sexo feminino ou 3)
epididimite no caso dos pr-adolescentes do sexo masculino, conduziro posteriormente a um
diagnstico.
As vlvulas da uretra posterior consistem numa estrutura membranosa localizada na
mucosa da poro prosttica da uretra masculina. Constituem uma anomalia congnita do
tracto urinrio que apresenta uma incidncia de 1/1.250 com base em resultados de ecografia
pr-natal (Gunn 1995). A obstruo subjacente existncia de vlvulas da uretra posterior vai
originar dilatao do tracto urinrio na quase totalidade das crianas afectadas e elevao
subsequente da presso vesical, que pode ser secundria s prprias vlvulas ou obstruo da
juno uretero-vesical provocada pela hipertrofia vesical. Em 50% a 72% dos casos ocorre
refluxo secundrio de urina, sendo bilateral em aproximadamente 32% dos doentes (Scott
1985, Churchill 1990). O refluxo de alto grau parece ser responsvel pela displasia renal
associada a esta patologia, que pode progredir para insuficincia renal crnica em 10% a 47%
dos casos (DeFoor 2003, Salomon 2000).
Cerca de 40% a 60% dos casos de vlvulas da uretra posterior so diagnosticadas no
perodo pr-natal. Os sinais sugestivos desta patologia na ecografia pr-natal so: 1)
hidroureteronefrose bilateral e distenso vesical, 2) dilatao da uretra posterior e
23
espessamento da parede vesical, 3) hiperecogenecidade renal com dilatao do tracto urinrio e

oligohidrmnios. A confirmao do diagnstico obtm-se mediante a realizao de CUMS.
2.5.3.2 Refluxo Vesico-Ureteral
O refluxo vesico-ureteral uma anomalia urolgica muito frequente em crianas.

Define-se como o fluxo retrgrado, no fisiolgico, de urina da bexiga para o ureter e pelvis
renal. O RVU primrio resulta de uma anomalia congnita da juno vesico-ureteral e pode
estar associado a outras anomalias anatmicas ou funcionais do tracto urinrio. O RVU
secundrio resultado de uma obstruo vesical, anatmica ou funcional, ao fluxo de urina,
com elevao da presso ou resposta inflamatria subsequentes no tracto urinrio (ver 2.5.3.1
Obstruo do Tracto Urinrio) .
O refluxo vesico-ureteral classificado em graus de I a V, segundo o sistema de
classificao do International Reflux Study Committee, introduzido em 1985 (ver tabela 4).
Este sistema de classificao resulta da combinao de dois sistemas de classificao anteriores
e baseado na extenso do fluxo retrgrado e na dilatao do ureter.
Classificao do Refluxo Vesico-Ureteral

Grau I
Refluxo no atinge a pelvis renal

Inclui vrios graus de dilatao ureteral
Grau II
Refluxo atinge a pelvis renal

Sem dilatao do sistema colector
Clices renais normais
Grau III
Dilatao ligeira a moderada do ureter

Dilatao moderada do sistema colector
24

Clices renais normais ou com deformao mnima
Grau IV
Dilatao moderada do ureter

Dilatao moderada do sistema colector
Clices renais deformados; papilas renais normais
Grau V
Dilatao severa do ureter

Dilatao grave do sistema colector
Papilas renais deformadas
Refluxo intraparenquimatoso
Tabela 4 Classificao do RVU do International Reflux Study Committee (Tekgul 2008).
Cerca de 1 a 2% de todas as crianas apresenta RVU. Entre as crianas que apresentam

pielonefrite aguda, a frequncia significativamente mais elevada. O estudo de Downs (1999)
analisou 77 estudos que referiam valores de prevalncia de RVU em crianas. Os valores de
prevalncia encontrados situam-se entre os 30% e os 40%, notando-se um decrscimo com o
aumento da idade, uma vez que o RVU de baixo grau tende a desaparecer espontaneamente at
aos quatro a cinco anos de idade. Nos vrios estudos, Downs agrupou os casos de refluxo de
grau I e II como refluxo de baixo grau e os de grau III, IV e V como refluxo de alto grau. Da
anlise dos dados extraiu uma prevalncia de refluxo de baixo grau de 51.1%. Hoberman
(2003), num estudo que envolveu 309 crianas com ITU, encontrou RVU em 39% das crianas
estudadas, em que 96% dos casos correspondiam a refluxo de graus I, II ou III e apenas 4% a
refluxo de grau IV. Encontrou, portanto, uma frequncia de refluxo de baixo grau
significativamente mais elevada do que os autores analisados por Downs.
Nos recm-nascidos a incidncia de RVU superior no sexo masculino, mas acima
desta faixa etria o sexo feminino quatro a seis vezes mais afectado que o masculino. O
diagnstico de hidronefrose pr-natal secundria a RVU tem uma incidncia de 17% a 37%
(Anderson 2003, Phan 2003).
25
Hodson e Edwards (1960) relacionaram, pela primeira vez, RVU, infeco urinria e
cicatrizes renais. Entre 30 a 50% das crianas com RVU sintomtico apresentam evidncia
imagiolgica de cicatrizes renais, resultantes de displasia congnita ou de leso ps-infecciosa
adquirida (Grabe 2008). O refluxo intra-renal de urina infectada parece ser o principal
responsvel pelo desenvolvimento de leso renal, no condicionando o refluxo de urina
assptica um efeito similar. Esta associao suportada pela evidncia cientfica de forma
indirecta, porque no h estudos que relacionem directamente a existncia de RVU em crianas
com ITU febril e rins normais com o desenvolvimento subsequente de hipertenso arterial e
insuficincia renal (Downs 1999). O risco de leso renal est dependente do grau de refluxo
existente, na medida em que um RVU ligeiro a moderado (graus I, II e III) no parece
aumentar a incidncia de recorrncia de ITU ou de formao de cicatrizes renais, segundo os
resultados apresentados em vrios estudos recentes (Garin 2006, Conway 2007, Wheeler
2003), (ver 2.11 Abordagem da criana com RVU, Profilaxia Antibitica e Recorrncia de
ITU).
2.6 - Manifestaes Clnicas
As manifestaes clnicas tpicas de infeco urinria na criana variam com a idade do

doente, com o tipo de infeco e com a gravidade do quadro clnico.
Quanto menor a idade da criana, mais inespecficas e variadas podem ser as
manifestaes de uma infeco urinria. Nos recm-nascidos e nos lactentes, os sinais clnicos
podem incluir irritabilidade, febre ou hipotermia, vmitos, anorexia, m progresso ponderal e
ictercia. Nos casos de doena de maior gravidade, podem apresentar um quadro clnico
compatvel com spsis com letargia, hipotenso e sinais de m perfuso perifrica. Os sinais
26
clnicos de spsis constam da Tabela 5. , portanto, imprescindvel manter um elevado ndice

de suspeio nestes doentes, pois a possibilidade de uma rpida deteriorao clnica uma
realidade.
Sinais Clnicos de Spsis
Febre (> 38 C), hipotermia (< 36,5 C) ou instabilidade trmica
Dificuldade respiratria, episdios de apneia > 20 s
Bradicardia (FC < 80 bpm)
Taquicardia (FC > 200 bpm)
Tempo de recolorao cutnea > 2 s
Acidose metablica no explicvel por outras causas
Hiperglicemia de aparecimento recente (> 140 mg/dl)
Tabela 5 - Sinais e sintomas sugestivos de spsis no perodo neonatal (Pereira 2004).
Na criana mais velha, em particular a partir dos 2 anos de idade, j possvel a

distino clnica entre cistite e pielonefrite. As cistites esto associadas a apirexia ou febre
baixa, condicionam dor ou desconforto hipogstricos e pressupem o surgimento dos tpicos
sintomas urinrios de disria, de polaquiria, de urgncia miccional, ou mesmo, de enurese. A
hematria um achado raro nas cistites de etiologia bacteriana, contudo h casos descritos de
cistite hemorrgica associada a algumas estirpes de E.coli e a infeces virais, nomeadamente
por adenovrus (ver 2.4 Etiologia). As pielonefrites so caracterizadas por manifestaes
clnicas que indicam um certo grau de envolvimento sistmico, como febre, anorexia, nuseas,
vmitos, diarreia, sinais de m perfuso perifrica e dor abdominal e/ou nos flancos e/ou
27
lombar, com possibilidade de Murphy renal positivo apenas a partir dos 3 anos de idade. Nas
pielonefrites, os sintomas com origem no tracto urinrio inferior podem ou no estar presentes.
O sinal clnico febre particularmente importante neste contexto. Um elevado grau de
suspeio para ITU em crianas febris em que no h um foco infeccioso evidente
fundamental para um diagnstico precoce. Estima-se em cerca de 5% a prevalncia de ITU em
crianas com febre sem foco infeccioso identificado. A Academia Americana de Pediatria, nas
ltimas recomendaes que publicou, em 1999, alerta, na Recomendao n 1, para a
necessidade de se colocar a ITU como hiptese diagnstica em qualquer criana com febre e
com idade compreendida entre os 2 meses e os 2 anos (ver 4 - Anexo).
2.7 Exames Complementares de Diagnstico
Aps a suspeita clnica de ITU, a etapa seguinte a obteno de um diagnstico de

certeza. A escolha de exames complementares de diagnstico compreende duas consideraes
importantes: os resultados falsos negativos, por um lado, que podem implicar complicaes
graves resultantes do no tratamento de indivduos doentes e os resultados falsos positivos, por
outro, que levam a investigao e a tratamentos desnecessrios. Por isto, de extrema
importncia conhecer a sensibilidade e a especificidade de cada teste laboratorial ou de
imagem, a fim de optar por aqueles que melhor sirvam o nosso objectivo de diagnosticar
correctamente uma ITU.
2.7.1 - Anlise de Urina
A anlise de uma amostra de urina compreende vrios mtodos: anlise de urina com
fita teste, anlise sumria ou citoqumica de urina e exame cultural de urina.
28
A anlise de urina mais utilizada na primeira abordagem de uma criana com suspeita
de ITU , habitualmente, a anlise de urina com fita teste. As fitas teste possuem reagentes que
permitem a deteco da esterase leucocitria (EL), de nitritos, de hemoglobina e de protenas.
A EL, enzima resultante da actividade dos leuccitos, a determinao isolada com maior
sensibilidade, oscilando os valores entre 67% e 94% nos vrios estudos cientficos disponveis
(Downs 1999). A especificidade apresenta, contudo, valores mais reduzidos que se distribuem
entre 63% e 92%. A deteco de nitritos tem uma especificidade elevada, 90% a 100%, e uma
sensibilidade reduzida, 16% a 82%. Assim, a presena de nitritos pode ser til para afirmar o
diagnstico de ITU, mas a sua ausncia tem pouco significado na excluso da doena. Estes
resultados so justificados pelos seguintes motivos: a) os nitritos, resultantes da degradao dos
nitratos pelo metabolismo bacteriano, maioritariamente por bactrias Gram negativas, no so
produzidos por todos os agentes patognicos (ex.: Pseudomonas aeuroginosa, Enterococcus) e
b) mesmo quando presentes microorganismos produtores de nitritos, o resultado pode ser
negativo devido ao aumento da diurese ou da diluio urinria, acontecimentos comuns entre
os recm-nascidos. Os testes para hemoglobina e protenas apresentam baixas sensibilidades e
especificidades para ITU, pelo que a sua valorizao pode conduzir a premissas erradas.
A anlise sumria ou citoqumica de urina, alm da determinao de parmetros como a
densidade, o pH, os nitritos, a hemoglobina, a albumina, a glicose, entre outros, tambm inclui
a observao microscpica do sedimento urinrio. Um exame microscpico de urina cuidadoso
apresenta sensibilidades e especificidades elevadas em alguns estudos (Downs 1999). No que
diz respeito ao nmero de bactrias, considerar como critrio diagnstico contagens bacterianas
elevadas conduz a uma elevada especificidade e a uma reduzida sensibilidade. Quando a
observao de qualquer bactria considerada como teste positivo, ocorre o inverso, ou seja,
uma elevada sensibilidade e uma reduzida especificidade. de referir que a centrifugao da
amostra diminui a especificidade do teste. Nos vrios estudos cientficos desenvolvidos os
29
valores so muito variveis com sensibilidades entre os 16% e os 99% e especificidades entre
os 11% e os 100%. A observao microscpica de leuccitos apresenta sensibilidades entre
32% e 100% e especificidades que oscilam entre 45% e 97% (Downs 1999). O processamento
da amostra dever ser o mais breve possvel, uma vez que um atraso de 3 horas condiciona
uma reduo de sensibilidade de 35% (Downs 1999). Em caso de impossibilidade de
processamento imediato da urina colhida, esta dever ser conservada a uma temperatura entre
4 C e 8 C (Direco Geral de Sade 2004). Considera-se que h leucocitria significativa
quando o nmero de leuccitos observado superior a 10/campo de observao.
As combinaes de testes maximizam a sensibilidade. Assim, a combinao de
microscopia para leuccitos e bactrias tem uma sensibilidade superior a 99%.
O exame cultural de urina revela-nos o nmero de unidades formadoras de colnias
(UFC) do agente patognico envolvido na ITU por cada mililitro de urina. A cultura
considerada positiva se: 1) UFC > 1,0 x 100/ ml quando a amostra de urina colhida por PVSP,
2) UFC > 1,0 x 103/ ml quando a amostra de urina obtida por CU e 3) UFC > 1,0 x 105/ ml
quando a amostra de urina obtida atravs da colheita de JI de urina. Os meios de cultura
habitualmente utilizados so agar-sangue e meio de MacConkey (Downs 1999). Aps a
determinao do microorganismo realiza-se o teste de sensibilidade aos antibiticos (TSA) cuja
informao utilizada na adequao da teraputica instituda.
2.7.1.1 Tcnica de Colheita de Urina
Existem vrios mtodos disponveis para obteno de uma amostra de urina por tcnica
assptica. No caso das crianas com controlo de esfncter vesical pode fazer-se a colheita por
jacto intermdio de urina. O jacto inicial de urina assegura que os microorganismos da flora
uretral ou intestinal que possam estar alojados na uretra sejam eliminados. Assim, atravs do JI
30
de urina, a amostra de urina obtida representativa da urina contida na bexiga. Nas crianas
sem controlo de esfncter vesical, as tcnicas de colheita preconizadas so a PVSP ou o CU. A
colheita por meio de SC, no utilizando uma tcnica assptica de colheita, desaconselhada.
O Subcomit do Tracto Urinrio da Academia Americana de Pediatria, em 1999,
definiu a PVSP como a tcnica gold standard para obteno de urina para realizao de
urocultura, uma vez que apresenta uma sensibilidade e uma especificidade de 100% (Downs
1999). Encontra-se, no entanto, alguma resistncia por parte dos profissionais de sade em
fazer colheitas usando este mtodo por ser um procedimento invasivo, mas tambm por ter
taxas de sucesso de obteno de urina situadas entre os 23% e os 90% (Downs 1999). Uma
alternativa para garantir o sucesso de obteno de urina a realizao da PVSP guiada por
ecografia, que apresenta taxas de sucesso da ordem dos 100% (Buys 1994). Apesar desta
opo, muitos profissionais obtm as amostras de urina por CU ou mesmo por SC.
As culturas de amostras de urina obtidas por SC so 100% sensveis, contudo,
apresentam valores de especificidade entre os 14% e os 84% (Downs 1999). Como a
percentagem de ITU relativamente baixa, a utilizao de resultados de culturas de amostras
de urina obtidas por SC vai proporcionar um nmero elevado de resultados falsos positivos. Se
assumirmos uma prevalncia de ITU de 5% e uma especificidade de 70%, o valor preditivo
positivo de uma cultura de urina obtida por SC de 15%, o que significa que 85% das culturas
positivas correspondem a falsos positivos.
As culturas de amostras de urina obtidas por JI de urina apresentam uma especificidade
de 90%, que aumenta para 95% caso sejam realizadas duas colheitas.
As culturas de amostras de urina obtidas por CU apresentam uma especificidade de
83% a 89%. Mas, se considerarmos postivas apenas as culturas com crescimento bacteriano da
ordem dos 1,0 x 103 UFC por mililitro, a especificidade aumenta para 99% e a sensibilidade
de 95%.
31
Pelos valores apresentados, facilmente se depreende que as tcnicas de colheita de urina

para realizao de urocultura so, por ordem decrescente de preferncia: PVSP, CU e JI de
urina. A colheita por SC nunca deveria constituir uma opo devido elevada percentagem de
falsos positivos que pode apresentar. Para a anlise citoqumica de urina, deveremos partir dos
mesmos pressupostos e utilizar amostras de urina colhidas por tcnica assptica. Finalmente,
para a anlise de urina por fita teste a amostra obtida por JI de urina na criana com controlo
de esfncter vesical e pode ser obtida por SC na criana sem controlo de esfncter vesical,
porque este mtodo de anlise de urina utiliza-se fundamentalmente para excluso de ITU e
nunca como teste diagnstico definitivo.
2.7.2 Anlises de Sangue
Perante a suspeita de uma ITU do tracto urinrio superior, as anlises laboratoriais a

solicitar de imediato so o hemograma completo e o reagente de fase aguda protena C reactiva
(PCR).
As pielonefrites condicionam elevao do nmero total de leuccitos com neutrofilia e
elevao dos reagentes de fase aguda como a protena C reactiva ou a velocidade de
sedimentao eritrocitria (VS). As cistites no desencadeiam, habitualmente, elevao destes
parmetros.
O nmero total de leuccitos pode registar valores particularmente elevados na ordem
dos 20.000 a 25.000/mm3, no contexto de uma pielonefrite aguda, aquando do
desenvolvimento de abcesso renal.
Os reagentes de fase aguda, apesar de marcadores inespecficos em crianas febris com
bacteriria, so teis na distino entre pielonefrite e outras causas de bacteriria. A elevao
da PCR considerada significativa se apresentar valores superiores a 20 g/ml (Grabe 2008).
32
Perante a suspeita de alterao da funo renal, pode tambm ser solicitado o

ionograma e a creatinina plasmticos (Loris 2000).
importante referir que o valor da
densidade urinria fornece-nos j algumas informaes acerca do estado da funo renal,

podendo uma reduzida densidade urinria ser indicativa de uma concentrao renal deficiente
(secundria ao processo infeccioso) ou de imaturidade renal (no caso dos recm-nascidos).
A realizao de hemoculturas tem justificao num contexto de suspeita clnica de
infeco sistmica ou spsis (ver Tabela 5) . O risco de urospsis associado pielonefrite
particularmente elevado nos recm-nascidos, nos lactentes e nas crianas com uropatia
obstrutiva. Classicamente, o diagnstico feito atravs do isolamento de uma bactria em
fluidos orgnicos, habitualmente no sangue (Pereira 2004). Como os resultados das
hemoculturas so necessariamente demorados, dever ser aplicado um rastreio sptico, que
consiste na realizao de exames laboratorias no especficos j referidos hemograma
completo e reagentes de fase aguda que auxiliam o diagnstico precoce de infeco
bacteriana invasiva do recm-nascido.
Nenhum dos exames enunciados inteiramente diagnstico, pois at os exames
culturais podem ser negativos por razes como, por exemplo, a antibioterapia materna intraparto. Por isso, muitos investigadores esto a debruar-se sobre outros marcadores como os
indutores da PCR factor de necrose tumoral e interleucinas 1, 6 e 8 cuja elevao srica
ser mais precoce. Contudo, estas citocinas apresentam uma semi-vida muito curta, o que
constitui um obstculo sua utilizao na prtica clnica (Pereira 2004).
A pr-calcitonina um marcador srico precoce, sensvel e especfico de infeco
bacteriana (Assicot 1993, Simon 2004), cuja determinao pode ser efectuada nos laboratrios
de vrios hospitais. Em crianas com ITU febril, uma elevada concentrao de pr-calcitonina
um indicador de pielonefrite aguda e tambm de cicatrizes renais, como j foi comprovado
por cintigrafia renal por vrios estudos (Leroy 2007). Como o risco de cicatrizes renais
33
aumenta com o RVU de alto grau, a pr-calcitonina parece ser um bom indicador de RVU, em
particular de RVU de alto grau, em crianas com infeco urinria febril e que pode
inclusivamente ajudar a identificar as crianas que beneficiariam da realizao de CUMS,
reduzindo assim o nmero de cistouretrografias desnecessrias (ver 2.10 Estudo
Imagiolgico aps ITU).
Leroy, num estudo de 2005 desenvolvido numa instituio
hospitalar, concluiu que um valor de concentrao de pr-calcitonina elevado aquando do

diagnstico de ITU um indicador forte e independente de RVU, com uma sensibilidade de
85% para qualquer grau de RVU, de 92% para RVU de alto grau e com uma especificidade de
44% para ambos os casos. O mesmo investigador, num estudo prospectivo publicado em 2007,
estudou novamente a relao entre os valores de pr-calcitonina e a existncia de RVU em
crianas com o diagnstico de ITU febril em 8 instituies hospitalares de 7 pases europeus.
Das 398 crianas estudadas, 25% apresentaram RVU. Os valores de concentrao de prcalcitonina foram mais elevados entre as crianas que apresentavam RVU comparativamente
com as que no apresentavam (1,6 ng/ml vs 0,7 ng/ml), tendo considerado valores de prcalcitonina at 0,5 ng/ml dentro da normalidade. Leroy concluiu que uma concentrao de prcalcitonina elevada apresenta uma sensibilidade de 75% para qualquer grau de RVU e de 100%
para o RVU de grau igual ou superior a 4 e uma especificidade de 43%. Deste modo,
confirmou que a elevao da concentrao de pr-calcitonina srica um indicador forte e
independente de RVU em crianas com o diagnstico de primeira infeco urinria.
2.7.3 Exames Imagiolgicos
A discusso acerca dos exames imagiolgicos a realizar no contexto de infeco

urinria aguda e posteriormente a propsito da investigao imagiolgica aps ITU (ver 2.10
34
Estudo Imagiolgico aps ITU) alvo de alguma controvrsia. So vrios os autores que se
tm pronunciado sobre esta temtica, sem que se estabelea claramente um consenso.
O exame imagiolgico gold standard aquele que apresenta uma boa relao custobenefcio, que seguro e indolor, que usa uma dose de radiao mnima ou nula e que capaz
de detectar qualquer anomalia significativa. As tcnicas de exame de que dispomos ainda no
preenchem todos estes requisitos (ver Tabela 6).
A ecografia renal e das vias urinrias uma tcnica no invasiva que permite a
determinao da anatomia e das dimenses renais e das vias urinrias, a identificao de
anomalias estruturais ou anatmicas, de clculos renais e de dilatao do sistema colector.
Desempenha um papel importante na investigao imagiolgica de crianas com ITU para
deteco de dilatao pielocalicial secundria a uropatia obstrutiva ou refluxiva de alto grau
(RVU graus IV e V), sempre que no se disponha de uma ecografia pr-natal de qualidade que
permita excluir a referida dilatao. Em contexto de infeco urinria aguda, em casos
seleccionados, til na deteco de abcessos renais subjacentes (Ahmed 1998) que possam
complicar e/ou atrasar a resoluo da infeco urinria. , contudo, incapaz de detectar
alteraes inflamatrias agudas ou crnicas, no servindo, por isso, para documentar
pielonefrite aguda ou cicatrizes renais.
A cintigrafia renal, introduzida h cerca de 20 anos na prtica clnica, o exame de
eleio para a deteco de inflamao renal aguda e de cicatrizes renais devido s elevadas
sensibilidade e especificidade que apresenta (Ahmed 1998), 80% e 100%, respectivamente, em
caso de cicatriz renal (Grabe 2008). Utiliza frequentemente o cido dimercaptosuccnico
(DMSA) marcado com tecnssio 99m (Tc-99m) que captado pela membrana basal das
clulas renais tubulares proximais. A imagem obtida, atravs de cmara , trs a seis horas aps
a administrao do produto de contraste vai revelar o fluxo sanguneo do rim e traduzir a
funo renal cortical (Wald 2006). Tambm pode usar outros agentes como glucoheptonato ou
35
mercaptoacetiltriglicina (MAG-3). Uma cintigrafia renal normal caracteriza-se pela captao

homognea do produto de contraste pelo crtex renal e pela regularidade dos contornos renais.
A pielonefrite aguda interfere com a captao de DMSA-Tc 99m pelas clulas tubulares renais
proximais, revelando a cintigrafia reas focais ou difusas de captao diminuda pelo
parnquima renal, sem evidncia de perda de massa cortical (Hoberman 2003). As cicatrizes
renais so definidas, por sua vez, como reas de captao diminuda associada a alteraes do
contorno ou diminuio da espessura cortical renais (Hoberman 2003).
A urografia endovenosa tem, actualmente, um papel limitado na investigao de ITU
devido baixa sensibilidade na deteco de pielonefrite aguda e de cicatrizes renais, bem como
maior dose de radiao utilizada e ao risco de reaco alrgica ao contraste
comparativamente com a cintigrafia renal com DMSA - Tc 99m. (Ahmed 1998).
A CUMS um exame que recorre cateterizao vesical e instilao de produto de
contraste iodado na bexiga, a que se segue a obteno de imagens radiolgicas do tracto
urinrio inferior e superior durante as fases de enchimento vesical e de mico. Tem um papel
bem definido no estudo do tracto urinrio inferior, nomeadamente no que concerne ao RVU e
sua classificao. No tem utilidade em contexto de ITU aguda (a inflamao da juno
uretero-vesical pode condicionar um certo grau de refluxo), sendo realizada habitualmente
quatro a cinco semanas aps a ITU. considerada mandatria na avaliao de crianas com
idade inferior a 1 ano aps a primeira ITU, mesmo na presena de uma ecografia normal,
segundo a Associao Europeia de Urologia. As desvantagens da sua utilizao relacionam-se
com o risco de infeco, a necessidade de enchimento retrgrado da bexiga e o efeito nocivo da
radiao nas crianas.
A cistografia isotpica directa um exame diagnstico semelhante CUMS, diferindo
no tipo de agente de contraste utilizado (colide ou cido dietileno triamina penta-actico
marcados com Tc 99m) e na forma de obteno de imagens (cmara ). o exame de eleio
36
quando necessrio reavaliar regularmente a existncia de RVU, uma vez que apresenta uma
sensibilidade sobreponvel da CUMS e utiliza uma menor dose de radiao. A cintigrafia
isotpica indirecta no necessita de cateterizao vesical e estuda apenas a fase miccional.
A avaliao urodinmica recorrendo a tcnicas de urofluxometria, cistometria ou
mesmo electromiografia dever ser realizada quando levantada a hiptese de disfuno
miccional como incontinncia, aumento do volume de urina residual ps-miccional, aumento
do tnus do detrussor, etc..
Exame Imagiolgico
Vantagens
Desvantagens
Ecografia Renal e das
Determinao da forma e das dimenses renais
Incapacidade de deteco de alteraes
Vias Urinrias
Identificao de hidronefrose, clculos renais,
inflamatrias, cicatrizes renais ou RVU
anomalias estruturais ou anatmicas

Ausncia de radiao
Urografia Endovenosa
Imagem anatmica precisa do rim
Menor sensibilidade na deteco de
Estimativa da funo renal
pielonefrite e de cicatrizes renais

Exposio a doses elevadas de radiao
Risco de reaco alrgica ao produto de
contraste
Cintigrafia Renal
Deteco de pielonefrite e de cicatrizes renais,
Impossibilidade de avaliao do sistema
inclusiv em fases precoces
colector
Exposio a doses baixas de radiao
Incapacidade de deteco de obstruo
til em recm-nascidos e em pacientes com

compromisso da funo renal
Tomografia
Informao anatmica e funcional do rim
Exame dispendioso
Computadorizada
Elevada sensibilidade
Exposio a doses elevadas de radiao
pielonefrite
no diagnstico de
Poucos dados experimentais e clnicos

suportam a sua utilizao
37

Cistouretrografia
Determinao da forma e das dimenses da
Irradiao das gnadas
Miccional
bexiga
Necessidade de cateterizao uretral
Seriada
(CUMS)
Deteco e classificao de RVU

Avaliao de anomalias da uretra posterior em
crianas do sexo masculino
Cistografia Isotpica
Deteco e classificao de RVU
Directa (CID)
Estuda as fases miccional e de enchimento
Necessidade de cateterizao uretral
vesical
Dose de radiao inferior utilizada
por CUMS
Sensibilidade sobreponvel da CUMS
Cistografia Isotpica
Deteco e classificao do RVU
Maior sensibilidade do que CID em
Indirecta
Sem necessidade de cateterizao uretral
alguns estudos, porm inferior noutros
Estuda a fase miccional sob condies
estudos
fisiolgicas
Imagem de fraca resoluo
Dose de radiao inferior utilizada
No detecta anomalias do tracto urinrio
por CUMS
Inferior
Tabela 6 Vantagens e desvantagens dos exames imagiolgicos na avaliao da ITU na criana

(Ahmed 1998).
A Academia Americana de Pediatria, nas directrizes que publicou em 1999, preconiza,

na Recomendao 11 (ver Anexo 1), que todas as crianas entre os 2 meses e os 2 anos de
idade que no apresentem a resposta clnica esperada depois de completados 2 dias de
antibioterapia devero fazer, de imediato, uma ecografia renal e das vias urinrias e uma
CUMS. Para as crianas da mesma faixa etria que apresentem uma boa evoluo clnica
recomenda a realizao de ecografia renal e das vias urinrias e de CUMS logo que seja
possvel.
38
A Associao Espanhola de Pediatria recomenda, em caso de pielonefrite aguda, a

realizao de: 1) ecografia renal durante o episdio agudo a crianas de todas as idades, 2)
CUMS a crianas com idade inferior a 5 anos durante a fase aguda da doena ou quatro
semanas depois do episdio agudo, 3) CUMS a crianas de idade superior a 5 anos em funo
do resultado da ecografia inicial e 4) cintigrafia renal com DMSA-Tc 99m seis meses aps a
infeco aguda. Em caso de cistite, recomenda a realizao de: 1) ecografia renal a todas as
crianas com ITU em fase aguda e 2) CUMS, em caso de ecografia anormal, antecedentes
familiares de RVU, ecografia pr-natal anormal ou histria de disfuno vesical (Loris 2000).
A Associao Europeia de Urologia (Grabe 2008) preconiza a realizao de uma
ecografia renal e das vias urinrias e de uma CUMS a todas as crianas do sexo masculino aps
a primeira ITU documentada e a realizao dos mesmos exames complementares de
diagnstico a todas as crianas do sexo feminino aps duas infeces urinrias documentadas.
Considera a cintigrafia renal com DMSA-Tc 99m e a urografia endovenosa exames opcionais a
realizar de acordo com o resultado dos exames iniciais. Refere, ainda, claramente, que os casos
de bacteriria assintomtica no tm indicao para realizao de exames imagiolgicos.
A Sociedade Portuguesa de Pediatria no dispe de nenhum documento publicado sobre
exames complementares de diagnsico recomendados para o estudo de crianas com ITU.
Constata-se que as vrias guidelines publicadas por algumas Sociedades de Pediatria e
de Urologia no so consensuais no que diz respeito investigao imagiolgica de uma
criana com o diagnstico de ITU.
Hoberman realizou um estudo prospectivo entre 1992 e 1997, publicado em 2003, que
envolveu 309 crianas com o diagnstico de ITU com idades compreendidas entre 1 ms e 24
meses. Todas as crianas realizaram ecografia renal e cintigrafia renal com DMSA Tc 99m
entrada (primeiras 48 horas), CUMS quatro semanas aps o diagnstico de ITU e nova
cintigrafia renal com DMSA Tc 99m decorridos seis meses do episdio de ITU. Concluiu
39
que 88% das ecografias realizadas no revelaram alteraes e que as 12% classificadas como
anormais no conduziram a alterao da abordagem teraputica dos doentes. As cintigrafias
realizadas entrada revelaram 61% de pielonefrites agudas, o que tambm no influenciou a
teraputica instituda, uma vez que uma ITU febril numa criana sempre encarada como uma
pielonefrite.
Em 2004, Zamir, num estudo prospectivo que envolveu 255 crianas febris com ITU
com idade inferior a 5 anos, tambm concluiu que a realizao de uma ecografia renal
entrada no alterou a estratgia teraputica aplicada.
Quais so ento os exames imagiolgicos que se revelam pertinentes na abordagem de
uma criana com infeco urinria em fase aguda?
A cintigrafia renal com DMSA-Tc 99m permite documentar a existncia de pielonefrite
aguda e estimar a extenso de parnquima renal afectado precocemente. No entanto, aps
reviso da evidncia cientfica disponvel, o seu contributo parece desnecessrio na abordagem
da maioria das ITU agudas, visto os seus resultados no terem qualquer implicao na deciso
teraputica. Assim, no um exame recomendado para avaliao inicial de crianas com
diagnstico de ITU (Wald 2006).
No que diz respeito realizao da ecografia renal, as vrias consideraes reunidas at
ao momento so dspares. Algumas guidelines recomendam o seu uso rotineiro, contudo vrios
autores questionam a sua utilidade, uma vez que, nos estudos realizados, no influenciou a
abordagem teraputica das crianas com ITU aguda. No parece, portanto, um exame de
realizao obrigatria em fase aguda (ver 2.10 Estudo Imagiolgico aps ITU). De qualquer
forma, razovel a sua realizao em contexto de deteriorao clnica com o objectivo de
excluir, principalmente, hidronefrose ou abcesso renal.
40
Os exames imagiolgicos para deteco de RVU, se indicados, no devem ser

realizados em contexto de infeco aguda, sendo a sua aplicao protelada por algumas
semanas (ver 2.10 Estudo Imagiolgico aps ITU ).
2.8 - Diagnstico
O estabelecimento de critrios de diagnstico de ITU fundamental, pois a teraputica

deve ser instituda o mais precocemente possvel, e, portanto, previamente ao conhecimento do
resultado da urocultura e do TSA. O atraso do diagnstico e da instituio da antibioterapia
pode conduzir a leso renal irreversvel, a cicatriz renal.
Um diagnstico provvel de ITU resulta da conjugao de manifestaes clnicas
sugestivas com uma anlise de urina com fita teste positiva e uma anlise citoqumica de urina
positiva. Considera-se a anlise de urina com fita teste positiva desde que um dos parmetros,
EL ou nitritos, seja positivo. O confronto com um resultado positivo na fita teste obriga
necessariamente a uma anlise citoqumica de urina, que positiva se demonstrar: 1)
leucocitria e presena de nitritos, ou 2) leucocitria com bacteriria, ou 3) bacteriria isolada,
ou 4) presena isolada de nitritos. Perante este cenrio adequado iniciar a antibioterapia
emprica.
O diagnstico provvel dar lugar a um diagnstico definitivo aquando do
conhecimento do exame cultural de urina. A urocultura considerada positiva se: 1) UFC > 1,0
x 100/ ml, no caso de urina colhida por PVSP, 2) UFC > 1,0 x 103/ ml, se urina obtida por CU e
3) UFC > 1,0 x 105 /ml quando a amostra de urina obtida por colheita de JI de urina.
Como j foi referido em captulos anteriores, outros exames laboratoriais suportam o
diagnstico de ITU: 1) o hemograma com leucocitose e neutrofilia e a elevao da PCR, em
41
contexto adequado, so indicativos de pielonefrite e 2) as hemoculturas confirmam uma

possvel urospsis.
O exame imagiolgico de escolha para documentao de uma pielonefrite aguda a
cintigrafia renal com DMSA-Tc 99m. No est, contudo, recomendada a sua utilizao
rotineira em fase aguda, uma vez que no altera a atitude teraputica face a uma pielonefrite.
As consequncias da falha de um diagnstico de ITU, quer por ausncia de suspeita
clnica, quer por m utilizao dos testes de diagnstico, revestem-se de alguma gravidade.
Em primeiro lugar, se no diagnosticada a ITU, tambm o no so possveis malformaes
do tracto urinrio subjacentes passveis de tratamento. Em segundo lugar, no se previne o
aparecimento de cicatrizes renais associadas a episdios repetidos de ITU e as complicaes a
ela associadas como a HTA e a IRC. Por fim, se no h suspeita clnica de ITU, tambm no se
contempla a hiptese de urospsis, cujo risco varia entre os 2,2% e os 9% com taxas de
mortalidade que chegam a atingir os 12% em alguns estudos (Downs 1999).
2.9 Tratamento
A instituio de antibioterapia emprica perante um diagnstico provvel de ITU a

atitude clnica acertada. A alterao subsequente da antibioterapia instituda para uma
antibioterapia dirigida, aquando do conhecimento do TSA, pode ser desnessria se o agente
etiolgico for sensvel ao frmaco escolhido e se a evoluo clnica for favorvel.
Os objectivos do tratamento de uma infeco urinria so: a eliminao dos sintomas, a
erradicao do agente patognico do tracto urinrio, a preveno de aparecimento de cicatrizes
renais (no caso das infeces do tracto urinrio superior), a preveno da recorrncia da ITU e,
numa fase posterior, a correco das anomalias urolgicas associadas.
42
Tm indicao para antibioterapia todas as crianas com ITU sintomtica ou com

bacteriria assintomtica em caso de patologia nefro-urolgica concomitante ou doena crnica
que condicione maior susceptibilidade para infeces (Simo 2002). O tratamento dever ser
iniciado o mais precocemente possvel, mas sempre aps colheita de urina por tcnica assptica
para urocultura e aps resultado de anlise citoqumica de urina positivo (ver
2.8
Diagnstico).
So vrios os factores que influenciam a seleco da antibioterapia emprica: 1) os
agentes patognicos mais frequentemente envolvidos e respectivos padres de sensibilidade
aos antibiticos, 2) as caractersticas do hospedeiro, nomeadamente a idade (diferentes idades
condicionam diferentes agentes infectantes), a existncia de patologia nefro-urolgica
subjacente, a gravidade do quadro clnico e a exposio recente a antibiticos, 3) as
caractersticas farmacocinticas e farmacodinmicas dos antibiticos. Explorando este ltimo
ponto, o antibitico escolhido dever ser bactericida, atingir uma boa concentrao urinria, ter
o menor nmero de efeitos secundrios possvel e induzir o aparecimento do menor nmero
possvel de estirpes bacterianas resistentes (Simo 2002).
2.9.1 - Critrios de Internamento Hospitalar
A administrao da teraputica em regime de internamento hospitalar est indicada nos

casos seguintes: idade inferior a 6 meses, intolerncia oral, presena de sinais de gravidade
clnica (febre elevada, prostrao, vmitos, parmetros analticos de infeco), patologia nefrourolgica ou crnica em que seja conveniente vigilncia clnica, incerteza do cumprimento da
teraputica em regime de ambulatrio e impossibilidade de controlo mdico aps 48 horas de
antibioterapia.
43
A alta clnica poder ser dada aps 24 horas de apirexia se a criana demonstrar boa
tolerncia oral ao antibitico, por forma a perfazer o nmero total de dias de antibioterapia
recomendado (ver 2.9.3 Durao da Antibioterapia).
2.9.2 Antibioterapia Oral versus Antibioterapia Endovenosa
A via de administrao da teraputica antibitica a privilegiar a via oral. Constituem

excepo a esta regra os recm-nascidos e os lactentes com idade inferior a 6 meses (grupo
etrio em que a ITU deve ser sempre encarada como uma pielonefrite com risco de urospsis),
os casos de maior gravidade clnica e todas as crianas que manifestem algum grau de
intolerncia oral.
Quando se opta inicialmente por teraputica por via parentrica, esta pode ser
substituda por teraputica oral aps conhecimento do TSA e/ou aps 48 horas de apirexia
(Simo 2002).
Quando, pelas razes expostas, o tratamento iniciado por via parentrica no parece
existir vantagem na administrao da totalidade do mesmo por essa via, como comprovou
Bouissou (2008) num estudo recente. E se no estiver presente nenhum determinante que
implique a utilizao da via parentrica, todo o tratamento pode ser administrado por via oral
com segurana, como evidenciam os estudos de Montini (2007) e Hoberman (1999).
Bouissou (2008), num estudo prospectivo muito recente, estudou os efeitos da
antibioterapia endovenosa (EV) de curta (3 dias de antibioterapia EV e 5 dias de antibioterapia
oral) e de longa durao (8 dias de antibioterapia EV) em 383 crianas com pielonefrite aguda
com idades compreendidas entre os 3 meses e os 16 anos, em termos de cicatrizes renais
visveis na cintigrafia com DMSA Tc 99m realizada decorridos nove meses. Das 383
crianas estudadas, 205 fizeram o tratamento EV de curta durao e 178 o de longa durao.
44
Boissou encontrou uma frequncia de cicatrizes renais similar em ambos os grupos: 13% no
grupo que recebeu antibioterapia EV de curta durao e 17% no grupo que recebeu
antibioterapia de longa durao, com uma frequncia mdia de 15%. Segundo os resultados
deste e de outros estudos, a administrao de antibioterapia endovenosa prolongada (8 dias)
no reduziu o risco de surgimento de cicatrizes renais.
Montini estudou 400 crianas com idades compreendidas entre 1 ms e 7 anos com o
diagnstico de ITU. Os doentes realizaram ecografia e cintigrafia renais entrada, CUMS dois
meses aps o diagnstico de ITU e nova cintigrafia decorridos doze meses. Um grupo de
crianas fez antibioterapia oral exclusiva (10 dias) e o outro cumpriu um esquema de
antibioterapia inicialmente EV (3 dias) e posteriormente oral (7 dias). No houve diferenas
significativas na frequncia de cicatrizes renais entre os dois grupos de crianas: 13,7% no
grupo que cumpriu o esquema de antibioterapia oral exclusiva e 17,7% no grupo ao qual se
administrou antibioterapia EV e oral.
Hoberman (1999), num estudo metodologicamente muito semelhante aos anteriores, j
havia encontrado frequncias de cicatrizes renais similares e taxas de recorrncia de ITU
sobreponveis entre um grupo de doentes que cumpriu antibioterapia oral exclusiva (14 dias) e
um outro que cumpriu um esquema misto com antibioterapia endovenosa e oral (14 dias).
Com excepo das situaes mencionadas no texto inicial do presente captulo, a
antibioterapia oral to efectiva no tratamento da ITU, nomeadamente da pielonefrite, como a
antibioterapia endovenosa. Com esta opo consegue-se no s uma reduo dos riscos
inerentes a um internamento hospitalar, como tambm dos custos financeiros associados.
45
2.9.3 Durao da Antibioterapia
A Sociedade Americana de Pediatria recomenda (ver Anexo 1) a administrao de

antibiticos para tratamento da ITU durante um perodo de 7 a 14 dias.
As Seces de Nefrologia e Infecciologia Peditricas da Sociedade Portuguesa de
Pediatria (Simo 2002) preconizam um tratamento de 10 dias de durao no caso da
pielonefrite aguda e de 7 dias de durao em caso de cistite, independentemene da via de
administrao utilizada.
A forma como a durao e a via de administrao do antibitico influenciam o risco de
aparecimento de cicatrizes renais continua em debate. Os vrios estudos existentes sobre a
durao do tratamento da ITU so relativamente consensuais no que diz respeito preferncia
dos tratamentos de longa durao relativamente aos de curta durao.
Na pesquisa realizada foram encontrados 3 estudos meta-anlise sobre tratamento de
ITU baixa em que se compararam esquemas de antibioterapia de curta e de longa durao. Na
meta-anlise que realizou, Tran (2001) concluiu que a antibioterapia de curta durao (< 4
dias) apresenta menor taxa de cura do que a de longa durao (> 5 dias) ou convencional.
Keren (2002) demonstra que a antibioterapia de longa durao se mostra mais eficaz no
tratamento da ITU porque est associada a menor nmero de casos de insucesso teraputico e
de re-infeco. Na meta-anlise de Michael (2002) no foi encontrada diferena significativa
entre os esquemas de antibioterapia de curta (2-4 dias) e de longa duraes (7-14 dias). O
estudo apresenta, contudo, algumas limitaes e os prprios autores referem que no h
evidncia inquestionvel de que o esquema de curta durao possa ser to eficaz quanto o de
longa durao. Perante esta divergncia de resultados e considerando que em vrios estudos
ficou demonstrada a maior eficcia da antibioterapia de longa durao, novos estudos tero de
ser realizados para esclarecer definitivamente a utilidade dos tratamentos de curta durao.
46
Continua a preconizar-se, portanto, o esquema de 7 dias de durao para o tratamento das

cistites, visto estar comprovada a sua eficcia.
O tratamento recomendado actualmente para a pielonefrite aguda, como j foi referido,
dever ter a durao de 10 dias. Ao recordar os estudos descritos no captulo anterior,
encontramos: 1) no de Hoberman (1999), uma durao da antibioterapia de 14 dias, 2) no de
Montini (2007), 10 dias de antibioterapia e 3) no de Bouissou (2008), 8 dias de antibioterapia.
Se considerarmos a frequncia de cicatrizes renais um indicador da eficcia do tratamento,
constatamos que o estudo de Hoberman revelou cerca de 9% de cicatrizes renais, o de
Bouissou uma percentagem na ordem dos 15% e o de Montini aproximadamente 16%. Na
literatura cientfica a percentagem de cicatrizes renais oscila entre os 9% e 60% (Glauser 1978,
Miller 1981, McDonald 2000). A durao da antibioterapia no estudo de Bouissou foi a mais
curta jamais testada e mesmo assim a percentagem de cicatrizes renais foi das mais baixas
encontradas, logo outros estudos devero ser realizados a fim de determinar a durao de
antibioterapia mnima eficaz no tratamento da pielonefrite aguda.
2.9.4 Regimes Teraputicos
Os regimes teraputicos a seguir propostos resultam de uma adaptao (Young 2007)

dos apresentados pelas Seces de Nefrologia e Infecciologia Peditricas da Sociedade
Portuguesa de Pediatria (Simo 2002).
47
2.9.4.1 Recm-nascido de Termo
Recm-nascido de termo
Infeco
precoce
(idade < 7 dias)
Ampicilina EV(50 mg/Kg/dose; 12/12 h) + Gentamicina EV (4 mg/Kg/dose; 24/24h)
Infeco tardia
(idade > 7 dias)
Ampicilina EV(50 mg/Kg/dose; 8/8 h) + Cefotaxime EV (50 mg/Kg/dose; 8/8 h)
Tabela 7 Tratamento da ITU no recm-nascido de termo.
2.9.4.2 Lactente
Lactente
28 dias < idade 3 meses
Cefuroxime EV (80-100 mg/Kg/dia; 8/8h) + Gentamicina EV (4 mg/Kg/dose;

24/24h)
Sem factores de risco a: Cefuroxime EV (80-100 mg/Kg/dia; 8/8h)
idade > 3 meses
Com factores de riscoa: Cefuroxime EV (80-100 mg/Kg/dia; 8/8h) + Gentamicina

EV (4 mg/Kg/dia; 24/24h)
Tabela 8 - Tratamento da ITU no lactente. a Factores de risco: uropatia obstrutiva, uropatia de

refluxo, imunodeficincia.
2.9.4.3 Criana com Idade Superior a 2 Anos
Criana com idade superior a 2 anos
Regime Internamento
Sem factores de risco a
Cefuroxime EV (80-100 mg/Kg/dia; 8/8h)
48

Pielonefrite
Com factores de risco a

Cefuroxime EV (80-100 mg/Kg/dia; 8/8h) + Gentamicina EV (4 mg/Kg/dose;
24/24h)
Regime Ambulatrio
Cefuroxime axetil VO (40 mg/Kg/dia; 12/12h) OU
Cefixime VO (8 mg/Kg/dia; 24/24h) OU
Ceftibuteno VO (9 mg/Kg/dia; 24/24h)
Cefadroxil VO (30 mg/Kg/dia; 12/12h) OU
Cefaclor VO (40 mg/Kg/dia; 12/12h) OU
Cistite
Cefatrizina (20-40 mg/Kg/dia; 8/8h) OU

Cefradina (100 mg/Kg/dia; 8/8h)
Tabela 9 - Tratamento da ITU na criana com idade superior a 2 anos.
Factores de risco:
uropatia obstrutiva, uropatia de refluxo, imunodeficincia.
2.9.5 Uroculturas de Seguimento
A Associao Americana de Pediatria preconiza, na Recomendao 8 (ver Anexo 1), a

repetio da urocultura s crianas com idades compreendidas entre os 2 meses e os 2 anos que
no manifestem a resposta clnica esperada, ou seja, a resoluo da febre, ao fim de 48 horas de
antibioterapia.
Pediatria (Simo 2002) recomendam a realizao de uma segunda urocultura s 72 horas de
antibioterapia e de uma terceira urocultura aps interrupo da teraputica a todas as crianas.
Na literatura cientfica so vrios os estudos recentes que abordam esta questo. O
estudo de Bachur (2000) incluiu 288 crianas com idade igual ou inferior a 2 anos com o
diagnstico de ITU. A durao da febre foi superior a 48 horas em 11% das crianas estudadas
49
e em 93% dos casos foi realizada uma segunda urocultura, que se revelou negativa em todos os
doentes.
Currie, num estudo retrospectivo publicado no ano de 2003, estudou a frequncia da
positividade da segunda urocultura em 364 crianas com ITU, com idades compreendidas entre
1 semana e 18 anos, durante um perodo de tempo de 5 anos no Hospital de Crianas de
Wisconsin. Das 364 crianas estudadas, 116 crianas (32%) apresentaram febre de durao
superior a 48 horas e 291 (79,9%) repetiram a urocultura s 72 horas de antibioterapia. A
percentagem de uroculturas positivas foi de 0%. No se demonstrou neste estudo nenhuma
associao entre febre de durao superior a 48 horas e existncia de comorbilidades ou
ineficcia da teraputica instituda.
Oreskovic (2007), num estudo retrospectivo recentemente publicado, tambm teve
como objectivo a determinao da frequncia da segunda urocultura positiva em crianas com
o diagnstico de ITU. O estudo incluiu 328 crianas com idade inferior a 18 anos, tendo todas
elas realizado uma segunda urocultura. Apenas 1 urocultura foi positiva (0,3%),
correspondente ao caso de uma criana alrgica amoxicilina, infectada por uma estirpe de
E.coli resistente ao trimetropim/sulfametoxazol, a quem tinha sido instituda como
antibioterapia emprica trimetropim/sulfametoxazol. Este caso remete-nos para a existncia de
resistncias crescentes aos antibiticos, mas tambm para a importncia do conhecimento dos
principais agentes etiolgicos e respectivos padres de resistncia de cada comunidade. Neste
estudo, ao contrrio dos de Bachur e Currie, no foram excludas as crianas com
malformaes do tracto urinrio.
prtica frequente a repetio de urocultura por rotina para documentar a erradicao
bacteriolgica atravs da comprovao da esterilidade da urina. Contudo, no h evidncia
cientfica que suporte este procedimento. Mesmo a Associao Americana de Pediatria apenas
o recomenda em caso de inexistncia de resposta clnica esperada aps 48 horas de
50
antibioterapia. Ento, qual a relevncia deste procedimento quando o agente patognico e

respectiva sensibilidade antibitica foram j determinados na primeira urocultura? A
percentagem de insucesso teraputico, definido por uma segunda urocultura positiva, muito
baixa, sugerindo assim, que as uroculturas de seguimento no alteram a conduta teraputica.
No que diz respeito ao timing estipulado pela Associao Americana de Pediatria para
realizao da segunda urocultura 48 horas de antibioterapia sem resposta clnica esperada
no se encontram na literatura cientfica dados que suportem esta recomendao. Os estudos
acima citados revelam febre de durao superior a 48 horas em crianas com ITU em
percentagens que variam entre os 11% e os 32%. A febre de durao superior a 48 horas no
parece revestir-se de qualquer significado, ou pelo menos, no parece estar relacionada com a
ineficcia da teraputica administrada, visto as uroculturas de seguimento serem negativas na
quase totalidade dos casos.
Os estudos citados abrangem diferentes grupos etrios e como tal complementam-se e
fundamentam a ideia de que as uroculturas de seguimento so desnecessrias se realizadas por
rotina a todas as crianas com ITU. Alm de no terem repercusses na teraputica, prolongam
o tempo de internamento, aumentam os custos financeiros e o desconforto do doente associado
a tcnicas invasivas de colheita de urina.
Continuar, decerto, a haver necessidade de repetir uroculturas a crianas com o
diagnstico de ITU que no demonstrem uma boa evoluo clnica. Contudo, as uroculturas de
seguimento de rotina esto desaconselhadas.
2.10 Estudo Imagiolgico Aps ITU
A investigao imagiolgica aps uma infeco urinria pretende detectar anomalias do

tracto urinrio que possam contribuir para o aumento de susceptibilidade infeco. As
51
principais alteraes a excluir so a obstruo do tracto urinrio (ver 2.5.3.1 Obstruo do

Tracto Urinrio) e o RVU (2.5.3.2 Refluxo Vesico-Ureteral).
O Subcomit de Infeco Urinria da Academia Americana de Pediatria (1999)
recomenda a realizao de uma ecografia renal e das vias urinrias a todas as crianas com o
diagnstico de ITU febril para identificao de obstruo ou de outras anomalias estruturais
renais (ver 2.7.3 Exames Imagiolgicos). A Diviso de Sade Materna, Infantil e dos
Adolescentes da Direco-Geral de Sade, num documento de 2004, tambm preconiza a
realizao de uma ecografia renal e vesical a todas as crianas que tenham tido uma infeco
urinria baixa ou alta para despiste de anomalias morfo-funcionais.
Apesar da ecografia renal integrar a avaliao standard de crianas com ITU, a sua
utilidade na abordagem inicial da ITU comea a ser questionada. Numa era em que as
ecografias so realizadas rotineiramente durante a gravidez, podem ser suprfluas na avaliao
de uma criana com ITU, pois a maioria das crianas com obstruo congnita do tracto
urinrio so diagnosticadas in utero. Actualmente, a ecografia pr-natal diagnostica facilmente
os casos de hidronefrose secundria a obstrues pielo-ureterais e uretero-vesicais, os
ureterocelos obstrutivos volumosos, os megaureteres ectpicos e mesmo 40% a 60% das
vlvulas da uretra posterior. Segundo Wald (2006), se dispusermos de uma ecografia renal
normal, realizada por um imagiologista experiente, entre as 30 e as 32 semanas de gestao, a
repetio da ecografia aquando da primeira ITU da criana ter, em princpio, um impacto
mnimo na abordagem da ITU. Como j foi referido no captulo 2.7.3 Exames Imagiolgicos,
no parece haver justificao para a realizao de ecografia renal e vesical de urgncia aquando
do diagnstico de ITU, excepto nos casos em que ocorra agravamento do quadro clnico. No
perodo ps ITU, a ecografia renal e vesical solicitada pela maioria dos pediatras, uma vez
que a maioria das guidelines em vigor assim o recomenda e porque as ecografias pr-natais
disponveis no so, em muitos casos, fidedignas para a excluso de uropatia obstrutiva. Alm
52
disso, trata-se de um exame incuo para a criana. Assim, enquanto as premissas anteriores se
mantiverem, far sentido a incluso da ecografia renal e vesical no estudo da criana aps a
primeira infeco urinria a fim de excluir patologia obstrutiva do tracto urinrio, mas tambm
uropatia refluxiva de alto grau.
A CUMS (ver 2.7.3 Exames imagiolgicos) o exame de eleio para o diagnstico
de RVU, apresentando uma sensibilidade e uma especificidade de 100% (Downs 1999). um
exame de extrema importncia no estudo de uma criana com ITU, se assumirmos que o
refluxo de urina infectada para o rim o processo fisiopatolgico que est na origem da cicatriz
renal. Assim, a base racional subjacente realizao de CUMS a interrupo dessa cascata de
eventos atravs do diagnstico atempado dos casos de refluxo para que, posteriormente, se
proceda administrao de antibioterapia profiltica at resoluo espontnea do mesmo (aos
4-5 anos de idade) ou reparao cirrgica no caso de refluxo de elevado grau.
A Academia Americana de Pediatria (1999) preconiza, na Recomendao 11 (ver
Anexo 1), a realizao de CUMS a todas as crianas com idades comprendidas entre os 2
meses e os 2 anos com ITU febril. Segundo a Associao Europeia de Urologia (Grabe 2008),
a CUMS dever integrar obrigatoriamente a investigao imagiolgica da criana com ITU
febril, independentemente do resultado da ecografia realizada. A Direco-Geral de Sade
(2004) no recomenda a CUMS a todas as crianas, referindo que dever ser realizada em
casos seleccionados, de acordo com os resultados da ecografia e da cintigrafia renais, e no de
forma rotineira.
Perante a deteco de refluxo, as directrizes em vigor recomendam o tratamento
conservador ou cirrgico consoante o grau de refluxo encontrado (ver 2.12 Abordagem da
criana com RVU, Profilaxia Antibitica e Recorrncia de ITU) e, tambm, a reavaliao a
cada seis a doze meses com cistografia isotpica (ver Tabela 6) das crianas em que no se
proceda a correco cirrgica.
53
Os vrios estudos cientficos desenvolvidos nos ltimos anos tm vindo a demonstrar

que o refluxo vesico-ureteral, em particular o de baixo grau, no ter o papel fulcral que lhe foi
atribudo durante muitos anos na etiopatognese da ITU recorrente e das cicatrizes renais
(Conway 2007, Garin 2006, Wheeler 2003). A aceitao deste novo dado tem provocado nos
vrios grupos e comunidades cientficos uma mudana na linha de pensamento, nomeadamente
no que diz respeito investigao imagiolgica da criana com ITU. A utilidade da realizao
rotineira de CUMS a todas as crianas com o diagnstico de ITU febril tem sido questionada,
na medida em que a maioria dos casos de RVU diagnosticados so de baixo grau, condio que
no parece acarretar risco significativo de complicaes renais e que j no parece beneficiar
da antibioterapia profiltica ainda preconizada pelas vrias Sociedades de Pediatria (ver 2.11
Abordagem da criana com RVU, Profilaxia Antibitica e Recorrncia de ITU) e porque se
trata de um exame invasivo no isento de riscos. O mesmo raciocnio no dever, contudo, ser
aplicado aos casos de RVU de alto grau, que constitui um factor de risco para recorrncia de
ITU (Conway 2007). Deste modo, as crianas com uropatia refluxiva de alto grau, que
possuem certamente uma ecografia anormal, devero prosseguir o estudo imagiolgico com
CUMS para melhor caracterizao do seu tracto urinrio e diagnstico de patologia obstrutiva
ou refluxiva subjacente. Pelo exposto e pela informao patente em vrios estudos recentes, a
CUMS no parece ser um exame de primeira linha a realizar em todas as crianas com ITU
febril, mas sim em casos seleccionados, perante suspeita clnica e ecogrfica de patologia
obstrutiva ou refluxiva de alto grau ou perante uma cintigrafia renal que demonstre cicatrizes
renais.
A concentrao de pr-calcitonina (ver 2.7.2 - Anlises de Sangue) revelou ser um
indicador forte e independente de RVU, em particular de RVU de alto grau, em crianas com
infeco urinria febril e que pode inclusivamente ajudar a identificar as crianas que
beneficiariam da realizao de CUMS, reduzindo assim o nmero de cistouretrografias
54
desnecessrias (Leroy 2007). Constitui, assim, um meio de diagnstico adicional que poder
ser considerado antes de se equacionar a realizao de CUMS.
As vrias guidelines internacionais em vigor no contemplam, contudo, estas
informaes. A nvel nacional, a Direco-Geral de Sade, tal como foi referido no texto
inicial do presente captulo, j no preconiza a realizao rotineira de CUMS a todas as
crianas com ITU febril, enquanto a Sociedade Portuguesa de Pediatria no apresenta nenhum
documento publicado em que se pronuncie sobre esta temtica.
No que diz respeito identificao de complicaes renais decorrentes de uma ITU,
relativamente consensual no seio da comunidade cientfica a realizao de uma cintigrafia renal
aps uma ITU febril. A Direco-Geral de Sade recomenda a realizao de uma cintigrafia
renal a crianas com o diagnstico de pielonefrite, quatro a seis meses aps o episdio agudo
de doena, para deteco de cicatrizes renais. Se a cintigrafia renal no revelar alteraes, a
investigao imagiolgica terminar a este nvel. Se a cintigrafia renal revelar alteraes,
dever ser realizada CUMS (caso ainda no tenha sido realizada) para despiste de patologia
que aumente a susceptibilidade a infeco e orientao para consulta de nefro-urologia
peditrica (ver 2.13 Complicaes Renais).
2.11 Abordagem da Criana com RVU, Profilaxia Antibitica e Recorrncia de ITU
As opes de tratamento do RVU incluem medidas conservadoras profilaxia

antibitica e medidas cirrgicas, de forma isolada ou combinada.
A escolha da abordagem teraputica individual realizada com base na presena de
cicatrizes renais, no grau de refluxo existente, na funo renal ipsilateral, na funo e na
capacidade vesicais, nas anomalias do tracto urinrio associadas, na idade da criana e nas
preferncias paternas.
55
O RVU de graus IV e V tem indicao cirrgica. A correco cirrgica do refluxo pode

ser feita por via aberta, laparoscpica ou endoscpica. No entanto, quer o tratamento
laparoscpico quer o tratamento endoscpico tm indicaes muito restritas, no sendo
recomendado o seu uso rotineiro (Tekgul 2008).
A base racional subjacente abordagem teraputica conservadora do RVU a
observao da sua resoluo espontnea, em particular do de baixo grau, com o avanar da
idade da criana (em torno dos 4 a 5 anos de idade). O refluxo de graus I e II resolve
espontaneamente em 81% dos casos, enquanto que o de graus III, IV e V apresenta resoluo
espontnea em apenas 48% dos casos (Arant 1992, Smellie 2001). O objectivo do tratamento
conservador a preveno da infeco urinria (atravs da manuteno de uma urina assptica)
que, na presena de RVU, encarada como factor de risco para a formao de cicatrizes renais.
Pediatria (Simo 2002) recomendam a administrao de antibioterapia em doses profilticas a
todas as crianas que tenham tido uma pielonefrite aguda at se obter a caracterizao
morfolgica e funcional do aparelho urinrio, que determinar a manuteno, no caso de
existncia de RVU, ou a interrupo do referido tratamento. O frmaco mais utilizado para este
fim o trimetropim na dose de 1 mg/Kg/dia, em toma nica (Simo 2002). A nitrofurantona
constitui uma opo teraputica adicional, na dose de 1 a 2 mg/Kg/dia, tambm em toma nica.
So vrias as questes que recentemente tm sido levantadas acerca da real eficcia da
profilaxia antibitica na preveno da recorrncia da ITU e, consequentemente, na preveno
das complicaes renais. Vrios autores se debruaram sobre esta temtica, pelo que se seguem
alguns exemplos.
Garin (2006), num estudo prospectivo, avaliou o papel do RVU na frequncia e na
gravidade da infeco urinria e determinou a relao entre antibioterapia profiltica,
recorrncia de ITU e preveno de leso renal. Estudou um grupo de 236 crianas com ITU
56
com idades compreendidas entre os 3 meses e os 18 anos. As crianas foram divididas em dois
grupos: um grupo que cumpriu profilaxia antibitica e outro grupo ao qual no se administrou
qualquer antibioterapia profiltica. Os resultados da investigao imagiolgica revelaram RVU
de graus I, II e III em 48% dos casos.
A recorrncia global de ITU foi de 20,1%. As recorrncias de ITU ocorreram entre os 9
e os 12 meses aps a infeco. Entre os doentes com RVU, a taxa de recorrncia foi de 21,4%
para o grupo que fez profilaxia antibitica e de 24,4% para o grupo que no cumpriu qualquer
esquema de antibioterapia profiltica. A recorrncia de pielonefrite foi de 5,5%. Contudo, no
houve uma diferena significativa na taxa de recorrncia de pielonefrite entre as crianas sem
RVU e as que apresentavam RVU, 4% e 7%, respectivamente. Dos doentes estudados, 13
desenvolveram cicatrizes renais (5,9%), dos quais 7 apresentavam RVU e 6 no apresentavam
RVU. Assim, segundo os resultados do estudo de Garin: o RVU ligeiro a moderado (graus I, II
e III) no parece aumentar a incidncia da recorrncia de ITU ou da formao de cicatrizes
renais e a profilaxia antibitica no parece prevenir as infeces recorrentes ou o aparecimento
de cicatrizes renais. Estas concluses no devem, contudo, segundo o autor do estudo, ser
extrapoladas para as crianas com RVU de graus IV e V.
Wheeler (2003) havia j retirado concluses semelhantes. No encontrou diferena no
risco de recorrncia de ITU e de leso renal ao comparar grupos de crianas a quem se tinha
administrado antibioterapia profiltica contnua ou antibioterapia profiltica intermitente ou a
quem no se fez qualquer tipo de profilaxia.
Um estudo de Conway (2007), que abrangeu 611 crianas com ITU com idade igual ou
inferior a 6 anos, divulgou uma taxa de recorrncia de ITU de 12% por ano. Conway pretendeu
determinar quais os factores de risco para recorrncia de ITU, qual a relao entre profilaxia
antibitica e ITU recorrente e quais os factores de risco para resistncia na ITU recorrente.
Concluiu, atravs da anlise dos resultados, que raa branca, idades compreendidas entre 3 e 5
57
anos e RVU de graus IV e V constituem factores de risco para recorrncia de ITU. Constatou,
tambm, no grupo de crianas estudado, que a administrao de antibioterapia profiltica no
se associou a diminuio do risco de recorrncia de ITU, mas sim a aumento da resistncia aos
agentes antimicrobianos entre as crianas com ITU recorrente. O estudo de Conway apresenta,
contudo, algumas limitaes. A principal que 65% das crianas envolvidas no fizeram
CUMS, o que no nos permite explorar totalmente as relaes RVU/ risco de recorrncia de
ITU e antibioterapia profiltica/RVU.
Dos estudos mencionados podem extrair-se algumas concluses importantes: o RVU de
baixo grau no parece aumentar a taxa de recorrncia relativamente ausncia de refluxo e que
a antibioterapia profiltica no parece estar a diminuir a frequncia de recorrncia de infeco,
estando associada ao aparecimento de microorganismos resistentes aos antibacterianos.
Perante a evidncia cientfica actual, parece prudente a discusso dos riscos e dos
benefcios da profilaxia antibitica antes de se proceder sua administrao sistemtica.
Estando a profilaxia antibitica associada ao surgimento de infeces recorrentes por
microorganismos resistentes aos antibacterianos far sentido continuar a administrar tratamento
profiltico que no impede a recorrncia com a eficcia pretendida e nos reduz as armas
teraputicas no combate aos episdios agudos de infeco? Por outro lado, estudos recentes
mostram que o RVU de baixo grau parece no contribuir significativamente para a recorrncia
de ITU. Mas so precisamente as crianas com RVU de baixo grau que actualmente tm
indicao para profilaxia antibitica. Assim, e no tendo, aparentemente, estas crianas um
risco aumentado de ITU recorrente necessrio ponderar qual a conduta mais benfica: a
profilaxia antibitica at resoluo espontnea do RVU ou o seguimento apertado, com
sensibilizao paterna crescente para esta problemtica para que seja possvel a instituio
precoce de antibioterapia em doses teraputicas em caso de ITU recorrente.
58
2.12 Complicaes Renais
As complicaes renais mais frequentes decorrentes de uma ITU superior so, como
tem vindo a ser referido ao longo do presente trabalho, as cicatrizes renais. A relevncia das
cicatrizes renais relaciona-se com o risco de desenvolvimento de HTA e, em ltima instncia,
de IRC e de doena renal terminal.
O modelo terico que associa RVU, infeco urinria recorrente e cicatrizes renais
atribudo a Hodson e Edwards (1960). Segundo este modelo, o pr-requisito para a formao
de cicatrizes renais progressivas a infeco recorrente do parnquima renal, facilitada pela
presena de RVU.
Desta forma, os pacientes sem RVU ou com RVU de baixo grau
apresentam um risco reduzido para o desenvolvimento de cicatrizes renais. Dos estudos
analisados por Downs (1999), 48 referem associao entre ITU febril e RVU e evidenciam um
maior risco de cicatriz renal associado a refluxo de elevado grau: pacientes com refluxo de
graus III, IV ou V tm um risco quatro a seis vezes superior de cicatriz renal relativamente a
doentes com refluxo de graus I ou II e oito a dez vezes superior relativamente a doentes sem
refluxo.
Um estudo recente de Bouissou (2008) aponta como factores de risco para
desenvolvimento de cicatrizes renais o RVU de alto grau, os nveis de PCR superiores a 100
mg/dl e o aumento das dimenses renais no estudo ecogrfico. Refere, ainda, que o
aparecimento de cicatrizes renais independente da idade, do sexo e da durao da febre.
Na literatura cientfica mais antiga, a percentagem de cicatrizes renais, com base em
resultados de estudos cintigrficos, em crianas com antecedentes de pielonefrite aguda oscila
entre 25% e 60% (a disparidade dos valores apresentados pode relacionar-se com a
heterogeneidade das populaes estudadas pelos diversos investigadores). Montini (2007)
59
encontrou uma percentagem de 16% de cicatrizes renais em crianas sem malformaes do

tracto urinrio com antecedentes de pielonefrite aguda. Bouisson (2008) revela uma
percentagem de cicatrizes renais ainda menor, de 15%. Garin (2006), num estudo que envolveu
218 crianas com pielonefrite aguda com idades compreendidas entre 3 meses e 18 anos,
revelou que apenas 13 crianas (5,9%) apresentaram cicatrizes renais, das quais 7
apresentavam RVU e 6 no possuam RVU.
A avaliao retrospectiva das causas de insuficincia renal em 9250 pacientes, patente
no estudo de Downs (1999), revelou que em 36% dos casos esta ter sido secundria a uropatia
obstrutiva, a hipoplasia ou a displasia renais, a pielonefrite ou a uma combinao das
patologias anteriores. Infelizmente, no possvel determinar quais os pacientes que teriam
inicialmente rins normais e que teriam progredido para insuficincia renal crnica devido ao
RVU e ITU recorrente. Os estudos disponveis relatam o desenvolvimento de IRC em 3% a
10% dos portadores de cicatrizes renais (Downs 1999). No entanto, desconhecida a
implicao a longo prazo de pequenas cicatrizes renais detectadas por cintigrafia renal e o
impacto, na idade adulta, destas pequenas cicatrizes adquiridas na infncia pode ser menor do
que inicialmente se considerou (Stapleton 2003). A maioria dos estudos cientficos que
analisou o risco de desenvolvimento de HTA e evoluo para insuficincia renal terminal, f-lo
avaliando pacientes que possuam cicatrizes renais diagnosticadas por pielografia endovenosa,
mtodo menos sensvel que a cintigrafia renal, que detectava decerto leses extensas do
parnquima renal ao invs das pequenas cicatrizes que o actual estudo cintigrfico permite
detectar (Hoberman 1999).
O desenvolvimento de HTA entre crianas com cicatrizes renais varia entre 0% e 50%
nos vrios estudos disponveis, registando-se um risco menor entre os que apresentam
pequenas cicatrizes. Porm, a maioria dos estudos apresenta fraca qualidade, o que alerta para a
60
necessidade de desenvolvimento de estudos prospectivos que permitam retirar concluses

consistentes.
Quando uma cicatriz renal detectada o doente dever ser seguido em consulta de
nefro-urologia peditrica para controlo de recorrncia de ITU, monitorizao dos valores de
presso arterial e vigilncia da funo renal atravs dos parmetros analticos ureia plasmtica,
creatinina plasmtica, ionograma plasmtico, hemograma e microalbuminria. S deste modo
possvel antecipar ou mesmo evitar a evoluo para HTA e IRC.
61
2.13 Proposta de Protocolos de Abordagem Diagnstica e Teraputica da ITU

Recm-nascido de termo com:
- febre/hipotermia
- vmitos
- anorexia
- m progresso ponderal
- prostrao
- irritabilidade
- m perfuso perifrica
Suspeita Clnica de Spsis
Colheita de urina para anlise com fita teste
Colheita de sangue
- Hemograma completo
- PCR
- Hemocultura
- Saco colector
Leuccitos E
Nitritos
Densidade Urinria
Elevada
Leuccitos + OU
Nitritos +
Densidade Urinria
Reduzida1
Excluso de ITU
SE Risco Infeccioso Elevado2
Colheita de urina-Tcnica Assptica
- Puno Vesical Supra-Pbica
Internar3
UFC > 1,0 x 100/ ml
Urocultura com TSA
Anlise Citoqumica
TSA
Resistente
AB Instituda
AB Dirigida
Sensvel AB
Instituda
Leucocitria (L >10) + Bacteriria OU

Leucocitria + Nitritos OU
Bacteriria isolada OU
Nitritos
<10 leuccitos/campo E
Sem bacteriria E
Sem nitritos
Manter AB
Emprica
ITU
SE Risco Infeccioso
Elevado 2
AB EV Emprica
RN < 7 dias de idade
Figura 1
Ampicilina EV 50 mg/Kg/dose 12/12 h

+
Gentamicina EV 4 mg/Kg/dose 24/24h
RN > 7 dias de idade

Ampicilina EV 50 mg/Kg/dose 8/8 h
+
Cefotaxime EV 50 mg/Kg/dose 8/8 h
62

Lactente com:
- febre/ hipotermia
- vmitos
- anorexia
- prostrao
- irritabilidade
- m progresso ponderal
- m perfuso perifrica
Suspeita Clnica de ITU

-Saco colector
Leuccitos + E
Nitritos +
Leuccitos
Nitritos
Densidade Urinria
Elevada
Densidade Urinria
Baixa 1
Excluso de ITU
Colheita de Urina Tcnica
Assptica

- Cateterismo Uretral
<10 Leuccitos/campo E
Sem bacteriria E
Sem nitritos
Excluso ITU
Anlise Citoqumica
Leucocitria (L >10) + bacteriria OU
Nitritos
UFC > 1,0 x 100/ ml se PVSP

UFC > 1,0 x 103/ ml se CU
Urocultura com TSA

TSA
Hemograma completo
PCR
Resistente
AB Instituda
Sensvel AB
Instituda
AB Dirigida
Manter AB
Emprica
Leucocitose com neutrofilia

PCR elevada
ITU
Internar 2
+
AB EV Emprica
28 dias < idade 3 meses

Cefuroxime EV 80-100 mg/Kg/dia 8/8h
+
Figura 2
Idade > 3 meses
Sem FR
Com FR

+
63
Criana com idade > 2 anos
- sem febre
- polaquiria
- disria
- urgncia
- frequncia
- dor hipogstrica
- enurese/incontinncia
Suspeita Clnica de ITU Baixa
- febre
- dor abdominal/ flancos/
lombar
- anorexia
- vmitos
- diarreia
Suspeita Clnica de ITU Alta
Sem controlo de esfncter

- Saco Colector
Leuccitos
E
Nitritos
Excluso de ITU
Com controlo de esfncter

- Jacto Intermdio
Leuccitos +
OU
Nitritos +
Colheita de Urina
Tcnica Assptica
Sem controlo de esfncter

- Cateterismo Uretral
Com controlo de esfncter

- Jacto Intermdio
Excluso de ITU
Anlise
Citoqumica
UFC > 1,0 x 100/ ml se PVSP

UFC > 1,0 x 103/ ml se CU
UFC > 1,0 x 105/ ml se JI
Urocultura + TSA
TSA
Resistente
AB Instituda
Leucocitria (L >10)+Bacteriria OU
Nitritos
Sensvel AB
Instituda
Hemograma completo
PCR
AB Dirigida
<10 leuccitos/campo E
Sem bacteriria E Sem nitritos
Suspeita Clnica
de
ITU alta
Manter AB
Emprica
Leucocitose com
Neutrofilia
PCR elevada
Figura 3
Suspeita
Clnica de
ITU baixa
Cistite
Pielonefrite
64

Pielonefrite
Cistite
AB Emprica
AB Emprica
Ambulatrio
Internamento Hospitalar1
Cefuroxime axetil VO 40 mg/Kg/dia 12/12h
OU
Cefixime VO 8 mg/Kg/dia 24/24h
OU
Ceftibuteno 9 mg/Kg/dia 24/24h
Sem Factores
de Risco
Com Factores
de Risco
Cefadroxil VO 30 mg/Kg/dia 12/12h

OU
Cefaclor VO 40 mg/Kg/dia 12/12h
OU
Cefatrizina 20-40 mg/Kg/dia 8/8h

+
OU
Cefradina 100 mg/Kg/dia 8/8h
Cefuroxime EV 80-100 mg/Kg/dia

8/8h
Figura 3 (continuao)
Legenda:
Figura 1 Proposta de protocolo de abordagem diagnstica e teraputica da ITU no recmnascido de termo. 1Densidade urinria baixa por deficiente concentrao renal por: a) imaturidade renal b)
consequncia da prpria ITU; 2 Score para diagnstico de infeco: neutrfilos < 1500/mm3 (1 ponto), leuccitos
< 7500 ou > 40000/mm3 (1 ponto), I/T 0,2 (1 ponto), I/T 0,4 (2 pontos), PCR 1mg/dl (1 ponto), PCR 5
mg/dl (2 pontos): rastreio positivo se score 2 (Pereira 2004); 3 Critrios de Internamento: idade < 6 meses,
intolerncia oral,
sinais de gravidade clnica (febre elevada, prostrao, vmitos, parmetros analticos de
infeco), patologia nefro-urolgica ou crnica que obrigue a vigilncia clnica, incerteza do cumprimento da
teraputica em ambulatrio, impossibilidade de controlo mdico aps 48h de antibioterapia.
Figura 2 Proposta de protocolo de abordagem diagnstica e teraputica da ITU no lactente.

1
Densidade urinria baixa por deficiente concentrao renal por: a) imaturidade renal b) consequncia da prpria
ITU; 2 Critrios de Internamento: idade < 6 meses, intolerncia oral, sinais de gravidade clnica (febre elevada,
prostrao, vmitos, parmetros analticos de infeco), patologia nefro-urolgica ou crnica que obrigue a
65
vigilncia clnica, incerteza do cumprimento da teraputica em ambulatrio, impossibilidade de controlo mdico

aps 48h de antibioterapia.
Figura 3 Proposta de protocolo de abordagem diagnstica e teraputica da ITU na criana

com idade superior a 2 anos. 1 Critrios de Internamento: idade < 6 meses, intolerncia oral, sinais de
gravidade clnica (febre elevada, prostrao, vmitos, parmetros analticos de infeco),
patologia nefro-
urolgica ou crnica que obrigue a vigilncia clnica, incerteza do cumprimento da teraputica em ambulatrio,
impossibilidade de controlo mdico aps 48h de antibioterapia.
2.14 Proposta para Investigao Imagiolgica aps ITU
A investigao imagiolgica de uma criana com antecedentes de ITU febril dever

iniciar-se pela ecografia renal. A ecografia fornece-nos informao diversa, incluindo a
deteco de patologia obstrutiva e refluxiva de alto grau. Pode ser normal nas crianas com
RVU de baixo grau (no condiciona dilatao pielo-calicial), contudo o risco de recorrncia de
ITU ou de desenvolvimento de cicatrizes renais no parece ser significativo neste grupo de
doentes. Se for anormal, e dependendo da alterao encontrada, poder determinar a realizao
de CUMS para melhor caracterizao do tracto urinrio. Em termos tericos, esta ecografia
pode ser dispensada se dispusermos de uma ecografia pr-natal normal realizada entre as 30 e
as 32 semanas de gestao. Na prtica, estas ecografias nem sempre tm a qualidade necessria
para excluir definitivamente uropatia obstrutiva. O segundo exame imagiolgico que dever
ser realizado por todas as crianas aps uma ITU febril a cintigrafia renal com DMSA Tc
99m, cerca de seis meses aps o episdio infeccioso agudo, para despiste de leso renal
permanente. Caso este exame no revele alteraes, a investigao imagiolgica poder
terminar a este nvel. Se a cintigrafia renal demonstrar cicatrizes renais o estudo imagiolgico
dever evoluir no sentido da realizao da CUMS, pois importante a caracterizao do tracto
66
urinrio para excluso de patologia que aumente a susceptibilidade para a infeco e para as
complicaes renais dela decorrentes.
ITU febril
Ecografia pr-natal 1
Normal
Anormal
Ecografia renal e vesical 2
Normal
Anormal
Cintigrafia renal com DMSA - Tc 99m 3

4
Normal
Fim de investigao
Anormal
Cistouretrografia miccional seriada 5
Figura 4 Proposta para investigao imagiolgica aps ITU.
Ecografia de boa qualidade,
realizada por imagiologista experiente; 2 durante ou aps o episdio agudo de ITU; 3 seis meses
aps o episdio agudo de ITU; 4 dependendo das alteraes encontradas, para caracterizao do
tracto urinrio; 5 no mnimo, quatro a cinco semanas aps o episdio agudo de ITU; 6 se ITU de
repetio.
67
3 Concluses e Perspectivas Futuras
A infeco urinria uma patologia que assume particular importncia na idade

peditrica pela prevalncia que apresenta, pela morbilidade que condiciona e pelo risco de
complicaes a longo prazo que encerra. O seu diagnstico constitui, no entanto, um desafio
para o clnico, no s pela inespecificidade dos sinais e sintomas com que se apresenta nesta
faixa etria, como tambm pela possibilidade de patologias concomitantes associadas.
Inmeros estudos de investigao contriburam de forma decisiva para o conhecimento
actual sobre a infeco urinria na criana. O tema rene consenso em muitas das suas
vertentes, noutras, porm, o debate continua. Diversas guidelines em vigor carecem de
actualizao, pois no contemplam algumas das ideias que, nos ltimos anos, tm surgido no
seio de grupos e sociedades de pediatria fruto da anlise e da discusso dos resultados de
estudos cientficos recentes.
A etapa fulcral para um diagnstico correcto de ITU a existncia de uma elevada
suspeio clnica perante todas as crianas que apresentem febre na ausncia de um foco
infeccioso identificado. Colocada a hiptese diagnstica, necessrio seleccionar os exames
complementares de diagnstico mais adequados para a verificar.
A anlise de urina com fita teste, obtida por JI de urina ou por SC, quando negativa,
permite excluir este diagnstico nos casos em que a ITU seja pouco provvel. Um resultado
positivo no pode, contudo, ser utilizado para confirmao de ITU, devendo a investigao
prosseguir. A tcnica gold standard de colheita de urina para realizao de urocultura exame
que nos proporcionar o diagnstico de certeza - a PVSP pelas elevadas sensibilidade e
especificidade que apresenta. Utilizando este mtodo, qualquer crescimento bacteriano aps a
cultura de urina dever ser valorizado. Outros mtodos passveis de utilizao so a colheita
por CU e por JI de urina. Apesar de ligeiramente menos especficos e sensveis, atingem
68
valores elevados de especificidade e sensibilidade se apenas for considerado positivo o

crescimento bacteriano superior a 1,0 x 103 UFC/ ml, no caso do CU, e a 1,0 x 105 UFC/ ml no
caso do JI.
As anlises de sangue, nomeadamente o hemograma, a PCR e a cultura, devero ser
sempre solicitadas nos recm-nascidos, grupo etrio em que a a hiptese de urospsis dever
ser sempre colocada. Acima desta idade, sempre que se justifique, o hemograma e a PCR so
teis na documentao da infeco e, nas crianas com idade superior a 2 anos, na distino
entre pielonefrite e cistite.
A realizao de exames de imagem no tem, na generalidade dos casos, um carcter
urgente em contexto de infeco urinria aguda, uma vez que o seu contributo para o
diagnstico no fundamental e no alteram a conduta teraputica.
Perante a suspeita clnica e laboratorial de ITU, a antibioterapia dever ser iniciada. A
teraputica antibitica dever ser emprica, iniciada depois das colheitas de sangue e de urina e
antes do conhecimento do resultado da urocultura, e, sempre que possvel, atendendo aos
agentes etiolgicos e aos padres de susceptibilidade locais.
As temticas do diagnstico e da teraputica da ITU so relativamente consensuais
entre a comunidade cientfica. Por outro lado, no que concerne investigao imagiolgica
algumas opinies divergem. O estudo imagiolgico, que pode incluir a ecografia renal, a
CUMS e a cintigrafia renal, justifica-se para deteco de patologia que aumente a
susceptibilidade para ITU e para deteco de cicatrizes renais. A importncia das cicatrizes
renais relaciona-se com o risco de desenvolvimento de HTA e eventual IRC, pelo que todas as
crianas com o diagnstico de ITU febril devero realizar, cerca de 6 meses aps a infeco
aguda, uma cintigrafia renal com DMSA Tc 99m. As crianas s quais se detectem cicatrizes
renais, beneficiaro da caracterizao do tracto tracto urinrio por CUMS para excluso de
69
patologias subjacentes que propiciem a ITU e devero, independentemente do resultado, dispor

de um acompanhamento regular em consulta de nefro-urologia peditrica.
No que diz respeito s patologias que aumentam a susceptibilidade de ITU, a
importncia genericamente atribuda ao RVU durante muitos anos tem vindo a relativizar-se
medida que se multiplica a evidncia cientfica neste campo. O RVU de baixo grau no parece
pressupor um risco aumentado de recorrncia de infeco e de desenvolvimento de cicatrizes
renais, o que pe em causa a realizao de CUMS para a sua deteco a todas as crianas aps
a primeira ITU febril e a administrao sistemtica de antibioterapia profiltica a este grupo de
doentes. So vrios os estudos que referem que a profilaxia antibitica no s no diminui a
ITU recorrente, como tambm promove o desenvolvimento de resistncias aquando de
recorrncia. Por outro lado, as uropatias obstrutiva e refluxiva de alto grau, factores de risco
comprovados de ITU, so indiciadas pela dilatao pielocalicial patente na ecografia renal. A
ecografia renal constitui, assim, um exame importante na deteco/ excluso destas patologias,
contudo, teoricamente dispensvel no caso haver disponvel uma ecografia pr-natal de boa
qualidade que documente a ausnca das referidas alteraes.
O contributo de estudos prospectivos adicionais, bem desenhados, necessrio para
esclarecer definitivamente alguns aspectos da doena como o real significado e as repercusses
concretas, a longo prazo, de pequenas cicatrizes renais na funo renal.
fundamental e parece exequvel a actualizao das directrizes internacionais e
nacionais mediante a integrao dos novos dados resultantes de estudos cientficos recentes. A
disponibilizao de algoritmos de actuao contribuir de forma decisiva para uma
uniformizao crescente da conduta dos profissionais de sade que diariamente contactam com
esta patologia para que melhor se diagnostique, trate e investigue a ITU na criana.
70
4 Anexo
4.1 Practice Parameter: The diagnosis, Treatment and Evaluation of the Initial Urinary
Tract Infection in Febrile Infants and Young Children (American Academy of Pediatrics 1999)
Recomendao 1
O diagnstico de ITU dever ser considerado em todas as crianas com idades

compreendidas entre 2 meses e 2 anos com febre de origem desconhecida (grau de
evidncia: forte).
Recomendao 2
Em crianas com idades compreendidas entre os 2 meses e os 2 anos com febre de

origem desconhecida, o grau de toxicidade, de desidratao e a capacidade de tolerar
a via oral devero ser cuidadosamente avaliados (grau de evidncia: forte).
Recomendao 3
Se uma criana com idade compreendida entre os 2 meses e os 2 anos com febre de
origem desconhecida for considerada suficientemente doente para iniciar de imediato
teraputica antimicrobiana, dever ser obtida uma amostra de urina por PVSP ou CU; o
diagnstico de ITU no pode ser estabelecido por cultura de urina obtida por SC (grau
de evidncia: boa).
Recomendao 4
Se numa criana com idade compreendida entre 2 meses e 2 anos com febre de origem
desconhecida no se justificar a administrao imediata de antibioterapia , h 2 opes:
Opo 1 - obteno de amostra de urina atravs de PVSP ou de CU.
Opo 2 - obteno de urina usando a tcnica mais conveniente e realizao de uma
anlise sumria de urina. No caso da anlise sumria de urina sugerir ITU, obter uma
amostra de urina por PVSP ou por CU e realizar uma urocultura. No caso da anlise de
urina no sugerir ITU razovel acompanhar a evoluo clnica sem iniciar
antibioterapia, reconhecendo, no entanto, que uma anlise sumria de urina negativa
no exclui ITU.
Recomendao 5
O diagnstico de ITU requer a realizao de um exame cultural de urina (grau de

evidncia: forte).
Recomendao 6
Se uma criana com idade compreendida entre 2 meses e 2 anos de idade com suspeita
de ITU estiver desidratada, com ar txico ou com incapacidade de tolerar a via oral,
71

dever ser iniciada antibioterapia por via parentrica e dever ser ponderado o
internamento hospitalar (grau de evidncia: opinio/consenso).
Recomendao 7
Uma criana com idade compreendida entre 2 meses e 2 anos de idade que no se
apresente com ar doente, mas que tenha uma urocultura que confirme a presena de
ITU, dever iniciar antibioterapia por via oral ou parentrica (grau de evidncia: boa).
Recomendao 8
As crianas com idades compreendidas entre 2 meses e 2 anos com o diagnstico de

ITU que no apresentem a resposta clnica esperada ao fim de 2 dias de antibioterapia
devero ser reavaliadas e dever ser obtida nova amostra de urina para cultura (grau de
evidncia: boa).
Recomendao 9
As crianas com idades compreendidas entre 2 meses e 2 anos com ITU, incluindo
aquelas que iniciaram o tratamento por via parentrica, devero completar 7 a 14 dias
de antibioterapia oral (grau de evidncia: forte).
Recomendao 10
Aps 7 a 14 dias de antibioterapia e esterilizao da urina, as crianas com idades

compreendidas entre 2 meses e 2 anos devero receber antibioterapia
em doses
teraputicas ou profilticas at concluso dos estudos imagiolgicos (grau
de
evidncia: boa).
Recomendao 11
As crianas com idades compreendidas entre 2 meses e 2 anos com ITU que no
apresentem a resposta clnica esperada aps 2 dias de antibioterapia devero fazer
ecografia renal de imediato e CUMS ou cistografia isotpica o mais precoce e
convenientemente possvel. O mesmo vlido para as crianas que apresentem a
resposta clnica esperada com a antibioterapia (grau de evidncia: razovel).
72
5 Bibliografia e Referncias Bibliogrficas
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89
6 Lista de Abreviaturas
a anos
JI jacto intermdio
AB antibioterapia
L leuccitos
bpm batimentos por minuto
m meses
CID cistografia isotpica directa
MAG 3 mercaptoacetiltriglicina 3
CU cateterismo uretral
N. nmero
CUMS cistouretrografia miccional seriada
PCR protena C reactiva
DMSA dimercaptosuccinic acid
PVSP puno vesical supra-pbica
EL esterase leucocitria
RVU refluxo vesico-ureteral
EV endovenoso
SC saco colector
FC frequncia cardaca
Tc tecnssio
FR factores de risco
TSA teste de sensibilidade antibitica
HLA human leukocyte antigens
UFC unidades formadoras de colnias
HTA hipertenso arterial
VO via oral
IRC insuficincia renal crnica
VS velocidade de sedimentao
ITU infeco do tracto urinrio
90
7 ndice de Tabelas e de Figuras
7.1 - Tabelas
Pgina
Tabela 1 Factores de risco para ITU complicada ..................................................................8
Tabela 2 Prevalncia de ITU...........................................................................................12,13
Tabela 3 Factores de risco para ITU.....................................................................................16
Tabela
Classificao
do
RVU
do
International
Reflux
Study
Committee..........................................................................................................................24, 25
Tabela 5 Sinais e sintomas sugestivos de spsis no perodo neonatal ..................................27
Tabela 6 Vantagens e desvantagens dos exames imagiolgicos na avaliao das infeces

urinrias em crianas .........................................................................................................37, 38
Tabela 7 Tratamento da ITU no recm-nascido de termo....................................................48
Tabela 8 Tratamento da ITU no lactente..............................................................................48
Tabela 9 Tratamento da ITU na criana com idade superior a 2 anos..............................48,49
91
7.2 - Figuras
Pgina
Figura 1 Proposta de protocolo de abordagem diagnstica e teraputica de ITU no recmnascido de termo.........................................................................................................................62
Figura 2 Proposta de protocolo de abordagem diagnstica e teraputica de ITU no

lactente........63
Figura 3 Proposta de protocolo de abordagem diagnstica e teraputica de ITU na criana

com idade superior a 2 anos...................................................................................................64,65
Figura 4 Proposta para investigao imagiolgica de crianas aps ITU..............................67
92
ndice Geral
Pgina
Identificao do Trabalho, do Autor e do Orientador...................................................................1
Declarao.2
Agradecimentos3
1 Sumrio...................................................................................................................................4
2 Infeco Urinria na Criana..................................................................................................7
2.1 Introduo............................................................................................................................7
2.2 Definio e Classificao.....................................................................................................8
2.3 Prevalncia.........................................................................................................................10
2.4 Etiologia.............................................................................................................................13
2.5 Patognese e Factores de Risco.........................................................................................15
2.5.1 Factores de Virulncia do Agente Patognico................................................................17
2.5.2 Mecanismos de Defesa do Tracto Urinrio....................................................................18
2.5.2.1 Regies Uretral e Periuretral........................................................................................18
93
2.5.2.2 Urina............................................................................................................................19
2.5.2.3 Bexiga..........................................................................................................................19
2.5.2.4 Rim..............................................................................................................................20
2.5.2.5 - Mecanismos Imunitrios...............................................................................................20
2.5.3 Alterao dos Mecanismos de Defesa do Hospedeiro...................................................21
2.5.3.1 Obstruo do Tracto Urinrio......................................................................................21
2.5.3.2 Refluxo Vesico-Ureteral..............................................................................................24
2.6 - Manifestaes Clnicas.......................................................................................................26
2.7 Exames Complementares de Diagnstico..........................................................................28
2.7.1 - Anlise de Urina..............................................................................................................28
2.7.1.1 Tcnica de Colheita de Urina.......................................................................................30
2.7.2 Anlises de Sangue.........................................................................................................32
2.7.3 Exames Imagiolgicos....................................................................................................34
2.8 Diagnstico........................................................................................................................41
94
2.9 Tratamento.........................................................................................................................42
2.9.1 - Critrios de Internamento Hospitalar..............................................................................43
2.9.2 Antibioterapia Oral versus Antibioterapia Endovenosa.................................................44
2.9.3 Durao da Antibioterapia..............................................................................................46
2.9.4 Regimes Teraputicos.....................................................................................................47
2.9.4.1 Recm-nascido de Termo............................................................................................48
2.9.4.2 Lactente........................................................................................................................48
2.9.4.3 Criana com Idade Superior a 2 Anos........................................................................48
2.9.5 Uroculturas de Seguimento.............................................................................................49
2.10 Estudo Imagiolgico aps ITU........................................................................................51
2.11 Abordagem da Criana com RVU, Profilaxia Antibitica e Recorrncia de ITU...........55
2.12 Complicaes Renais.......................................................................................................59
2.13 Proposta de Protocolos de Abordagem Diagnstica e Teraputica da ITU.....................62
2.14 Proposta para Investigao Imagiolgica aps ITU........................................................66
95
3 Concluses e Perspectivas Futuras.......................................................................................68
4 Anexo
4.1 Practice Parameter: The diagnosis, Treatment and Evaluation of the initial Urinary
Tract Infection in Febrile Infants and Young Children..71
5 Bibliografia e Referncias Bibliogrficas
5.1 Bibliografia........................................................................................................................73
5.2 Referncias Bibliogrficas.................................................................................................80
6 Lista de Abreviaturas............................................................................................................90
7 ndice de Tabelas e de Figuras..............................................................................................90
7.1 Tabelas...............................................................................................................................91
7.2 Figuras................................................................................................................................92
96

Infecção Urinaria Na Criança - Mestradopd

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Universidade da Beira Interior

Faculdade de Cincias da Sade

Infeco Urinria na Criana

Covilh, Agosto de 2008

Infeco Urinria na Criana Proposta de Protocolo de Abordagem Diagnstica e Teraputica

Infeco Urinria na Criana

Dissertao submetida Faculdade de Cincias da Sade da Universidade da Beira Interior

Elaborado por Ctia Marlene da Silva Pgo

Sob orientao de Dr. Paulo Lopes

Infeco Urinria na Criana Proposta de Protocolo de Abordagem Diagnstica e Teraputica

Todas as afirmaes que constam do presente documento so da exclusiva responsabilidade da

Covilh, Agosto de 2008

Infeco Urinria na Criana Proposta de Protocolo de Abordagem Diagnstica e Teraputica

Infeco Urinria na Criana Proposta de Protocolo de Abordagem Diagnstica e Teraputica

Infeco Urinria na Criana Proposta de Protocolo de Abordagem Diagnstica e Teraputica

A dissertao encontra-se estruturada em trs captulos principais:

Infeco Urinria na Criana Proposta de Protocolo de Abordagem Diagnstica e Teraputica

As palavras-chave utilizadas na pesquisa electrnica foram: urinary tract infections in

Infeco Urinria na Criana Proposta de Protocolo de Abordagem Diagnstica e Teraputica

2 Infeco Urinria na Criana

Infeco Urinria na Criana Proposta de Protocolo de Abordagem Diagnstica e Teraputica

Por fim, um nmero significativo de crianas com ITU apresenta em simultneo

2.2 Definio e Classificao

A ITU corresponde inflamao do epitlio da bexiga e/ou do rim geralmente

Infeco Urinria na Criana Proposta de Protocolo de Abordagem Diagnstica e Teraputica

pelvis e ao parnquima renais, podendo determinar leso permanente, a chamada cicatriz

Factores de risco para infeco urinria complicada

Tabela 1 Factores de risco para ITU complicada (Gillenwater 2002).

Infeco Urinria na Criana Proposta de Protocolo de Abordagem Diagnstica e Teraputica

presena de glbulos brancos na urina e , regra geral, indicativa de resposta inflamatria do

A determinao da verdadeira prevalncia de ITU est muito dependente dos meios de

Infeco Urinria na Criana Proposta de Protocolo de Abordagem Diagnstica e Teraputica

Infeco Urinria na Criana Proposta de Protocolo de Abordagem Diagnstica e Teraputica

Infeco Urinria na Criana Proposta de Protocolo de Abordagem Diagnstica e Teraputica

Tabela 2 Prevalncia de ITU (Downs 1999).

Em condies normais o tracto urinrio estril, ao contrrio do que acontece com

for suficientemente virulento,

imunocomprometido ou se ambas as condies estiverem reunidas.

Infeco Urinria na Criana Proposta de Protocolo de Abordagem Diagnstica e Teraputica

Infeco Urinria na Criana Proposta de Protocolo de Abordagem Diagnstica e Teraputica

Streptococcus beta-hemolticos dos grupos A e B da classificao de Lancefield so

2.5 Patognese e Factores de Risco

A susceptibilidade individual ITU decorre da interaco entre factores de virulncia

Infeco Urinria na Criana Proposta de Protocolo de Abordagem Diagnstica e Teraputica

Existem essencialmente trs vias de infeco: a ascendente, a hematognea e a linftica.

Infeco Urinria na Criana Proposta de Protocolo de Abordagem Diagnstica e Teraputica

provocar alteraes significativas na juno vesico-ureteral capazes de condicionar um refluxo

2.5.1 Factores de Virulncia do Agente Patognico

So vrias as caractersticas de um microorganismo que determinam a sua

Infeco Urinria na Criana Proposta de Protocolo de Abordagem Diagnstica e Teraputica

uroepiteliais e dos eritrcitos (antignios P). As bactrias portadoras de fmbrias tipo II so

2.5.2 Mecanismos de Defesa do Tracto Urinrio

2.5.2.1 Regies Uretral e Periuretral

A flora comensal da vagina, da regio peri-uretral e da uretra inclui microorganismos

Infeco Urinria na Criana Proposta de Protocolo de Abordagem Diagnstica e Teraputica

A urina de indivduos saudveis inibe o crescimento bacteriano, especialmente se o

Um dos principais mecanismos de defesa exibido pela bexiga contra a colonizao

Infeco Urinria na Criana Proposta de Protocolo de Abordagem Diagnstica e Teraputica

As regies papilar e medular renais so identificadas como zonas de grande

2.5.2.5 - Mecanismos Imunitrios

A infeco renal acompanhada por sntese de imunoglobulinas locais e sricas. A

Infeco Urinria na Criana Proposta de Protocolo de Abordagem Diagnstica e Teraputica

A nvel vesical, a funo das imunoglobulinas na preveno da infeco menos clara.