ABORDAGEM ODONTOLGICA DE PACIENTES COM NECESSIDADES

ESPECIAIS EM UM CENTRO DE REFERNCIA NO SUL DO BRASIL

Lisandrea Rocha Schardosima
Jos Ricardo Sousa Costab
Marina Sousa Azevedoc
a- Professora Doutora, Faculdade de Odontologia, Universidade Federal de
Pelotas, Pelotas, RS, Brasil- email:lisandrears@hotmail.com
b- Tcnico-administrativo, Especialista e Mestre, Faculdade de
Odontologia, Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, RS, Brasilemail: costajrs@hotmail.com
c- Professora Doutora, Programa de Ps-Graduao em Odontologia,
Faculdade de Odontologia, Universidade Federal de Pelotas, Pelotas,
RS, Brasil- email: marinasazevedo@hotmail.com

INTRODUO
O paciente com necessidades especiais (PNE) todo usurio que
apresente uma ou mais limitaes, temporrias ou permanentes, de ordem
mental, fsica, sensorial, emocional, de crescimento ou mdica, que o impea
de ser submetido a uma situao odontolgica convencional (BRASIL, 2006).
Os avanos tecnolgicos tm garantido um aumento considervel na
expectativa de vida dos PNE, levando a um aumento desses indivduos na
populao mundial. Aproximadamente 1 em cada 6 crianas americanas tm
alguma deficincia de desenvolvimento (BOYLE et al., 2011). No Brasil, o
ltimo resultado do Censo Demogrfico realizado pelo Instituto Brasileiro de
Pesquisa e Estatstica (IBGE, 2010) mostrou que 23,9% da populao
brasileira possui algum tipo de deficincia.
Muitos deles encaixam-se no grupo de alto risco para a crie e para a
doena periodontal por diversos motivos, como falta de habilidade motora para
manuteno de sua sade bucal e uso de medicamentos que levam reduo
do fluxo salivar (CARVALHO; ARAJO, 2004; NASILOSKI et al., 2015).
Por

esses

motivos,

deve-se

ressaltar

importncia

de

um

acompanhamento odontolgico desde o nascimento at a idade adulta, com o

objetivo de manter a sade bucal e conter os fatores de risco que propiciam o
aparecimento da doena crie e periodontal bastante prevalente nestes
pacientes. No entanto, as necessidades odontolgicas nem sempre so

valorizadas pelos pais, devido negligncia ou ao desconhecimento (SILVA;

CRUZ, 2009). Somado a isso, existe negligncia, falta de informao e
insegurana por parte dos cirurgies-dentistas, fato que pode ser justificado
pela precria formao acadmica nessa rea, tornando-os receosos quanto
ao atendimento de PNE (LOAN et al., 2005; MENDES et al., 2012).
Assim, este relato tem o objetivo de apresentar o servio odontolgico e
a abordagem empregada no projeto de extenso Acolhendo Sorrisos
Especiais, centro de referncia no atendimento aos PNE, situado em
Pelotas/RS e vinculado Faculdade de Odontologia da Universidade Federal
de Pelotas (FOP/UFPel) e ao Centro de Especialidades Odontolgicas (CEO)
Jequitib da Secretaria Municipal de Pelotas.

HISTRICO DO PROJETO ACOLHENDO SORRISOS ESPECIAIS

O projeto Acolhendo Sorrisos Especiais iniciou suas atividades em 2005,
com um enfoque na ateno sade de crianas com deficincia
neuropsicomotora matriculados em uma escola especial. O trabalho realizado
semanalmente por professores e acadmicos da FOP/UFPel era distribudo em
trs momentos diferenciados: Cuidando da Doena, voltada ao tratamento
curativo propriamente dito, realizado no consultrio odontolgico da instituio;
Cuidando da Sade, dirigida s crianas entre 0 e 3 anos de idade com o
objetivo de manter a sade bucal, identificar dificuldades para a higiene da
boca e orientar pais quanto ao uso de escova, abridores de boca, pasta dental
fluoretada e bico, alm de cuidados com alimentao e medicaes, e
Educando e Promovendo a Sade, caracterizado pelo momento em sala de
aula, escovao supervisionada, palestra com pais e professores, no intuito de
criar vnculo com a comunidade envolvida.
Em 2010 o projeto estendeu suas atividades para a FOP/UFPel, a fim de
oferecer assistncia a todos os indivduos com necessidades especiais que
necessitassem de ateno em nvel especializado, no somente aqueles
matriculados na escola especial. Os encaminhamentos para atendimento
odontolgico em ambiente hospitalar eram pontuais e dependentes de
profissionais solidrios. Em 2011, com a criao dos Programas de Residncia
Multiprofissional do Hospital Escola - HE/UFPel, os encaminhamentos e

atendimentos em bloco cirrgico sob anestesia geral (AG) tornaram-se

semanais e regulares.
Atualmente, o projeto com atendimento ambulatorial desenvolvido
essencialmente na Faculdade de Odontologia, pela grande demanda oriunda
do CEO Jequitib e encaminhamentos do municpio de Pelotas e regio sul do
Estado, e considerado referncia para o atendimento de PNE, em nvel
ambulatorial e hospitalar. A equipe formada por professores, tcnicos, psgraduandos e acadmicos do curso de Odontologia e, recentemente,
professores e acadmicos do curso de Terapia Ocupacional da UFPEL
trabalhando de forma integrada no projeto.

ATENDIMENTO ODONTOLGICO DO PACIENTE COM NECESSIDADE

ESPECIAL
A ateno odontolgica ao PNE apresenta algumas caractersticas
prprias, tendo em vista certas limitaes ou condies sistmicas que esses
pacientes apresentam, alm da abordagem do paciente e sua famlia. Embora
alguns requeiram medidas especiais de atendimento, outros podem ser
tratados de modo convencional sem necessitar de ateno diferenciada.
A escolha do tratamento deve sempre buscar o benefcio do paciente e
deve levar em considerao os aspectos comportamentais, de ordem geral e
da condio bucal do paciente. Diante disso, a definio da necessidade de
atendimento ambulatorial ou em ambiente hospitalar, sob AG deve ser tomada.

ATENDIMENTO AMBULATORIAL

A consulta odontolgica ambulatorial em nosso servio sempre

norteada por acolhimento, dessensibilizao do paciente (independente de sua
capacidade de colaborao) e formao do vnculo com a famlia. Entendemos
que esses princpios garantem a aproximao com a famlia especial.
Tanto para o atendimento ambulatorial quanto hospitalar necessria
anamnese criteriosa, onde o PNE ser avaliado quanto a sua condio de
ordem geral, comportamental e bucal. O diagnstico da condio geral
essencial para o correto estabelecimento do plano de tratamento. Assim,

requisito para atendimento o laudo diagnstico do mdico do paciente, o qual

anexado ao seu pronturio, salvo em casos de urgncia.
Quanto ao plano de tratamento, no existe receita de bolo, este
elaborado de forma individualizada, mesmo para PNE com o mesmo
diagnstico.
Tambm

importante

ressaltar

importncia

da

atuao

multiprofissional e interdisciplinar, a fim de alcanar uma ateno integral,

sempre pautada no benefcio do tratamento ao paciente.
Outro fator que deve ser levado em considerao a forma de abordar o
PNE, pois deve ser adequada s diferentes faixas etrias e aos problemas que
estes pacientes possuem, sem subestimar sua capacidade intelectual. H
pacientes com problemas fsicos, mas que no apresentam prejuzo algum em
sua funo intelectual.
O manejo comportamental complementar ao procedimento clnico e
toda forma de comunicao (toque, olhar, verbal, expresso facial) pode ser
usada. Alm disso, as tcnicas no farmacolgicas de adaptao do
comportamento (ex: diga-mostra-faa, controle pela voz, distrao, etc.)
tambm devem fazer parte do atendimento, obviamente que respeitando suas
indicaes, contraindicaes e individualidades de cada paciente.
Em muitos casos utilizamos a conteno (Figura 1) e/ou a estabilizao
fsica (Figura 2), a fim de proteger o paciente e a equipe durante o
procedimento

odontolgico.

Estas

tcnicas

permitem

execuo

de

procedimentos com maior segurana, evitam o uso de mtodos farmacolgicos

e esto indicadas para PNE pouco ou no colaboradores.

Figura 1. Atendimento ambulatorial sob conteno fsica. A- Paciente

autista sendo examinado sob conteno fsica, com o auxlio do cuidador, aps
algumas consultas de adaptao. B- Paciente sendo atendido sob conteno
fsica, com 4 auxiliares e a me, realizando consulta de urgncia para extrao
dentria.

Figura 2. Exodontia sendo realizada ambulatorialmente em um paciente

pouco colaborador, com auxlio de abridor de boca (confeccionado com
abaixadores de lngua e envolto em luva estril), e auxiliar realizando a
estabilizao da cabea.

O atendimento ao PNE, muitas vezes, pode ser estressante e gerar

muita ansiedade, tanto para a famlia como para os profissionais. Assim, a
consulta deve ser rpida e com auxiliar treinado. O responsvel, na grande
maioria das vezes, participa da consulta e auxilia na comunicao e na
conteno fsica.
Uma tecnologia bastante usada nas consultas so os abridores de boca
confeccionados a partir de abaixadores de lngua (Figura 3), que auxiliam e
facilitam a visualizao do campo operatrio, evitam acidentes e permitem que
os procedimentos sejam realizados com mais segurana. Estes artefatos
podem ser indicados para uso domiciliar pela famlia, sendo que para este fim
indicamos as conexes hidrulicas (Figura 4).

Figura 3 Abridor de boca confeccionado com abaixadores de lngua.

Permite abertura bucal e auxilia na estabilizao/imobilizao da cabea.

Figura 4 Abridor de boca do tipo conexo hidrulica indicado para

uso familiar na higiene bucal domiciliar.

 importante ressaltar que os procedimentos odontolgicos realizados

em PNE no diferem daqueles realizados em pacientes sem necessidades
especiais. O que difere a abordagem, o conhecimento da deficincia e
algumas particularidades tcnicas que auxiliam o atendimento. Dependendo do
nvel de colaborao do paciente e de sua condio fsica e sistmica,
conseguimos realizar procedimentos como prtese e endodontia em nvel
ambulatorial.

ATENDIMENTO HOSPITALAR SOB ANESTESIA GERAL

A deciso de onde atender o PNE est relacionada necessidade de
interveno e oportunidade de execut-la. O plano de tratamento deve
considerar, para o atendimento ambulatorial ou em bloco cirrgico hospitalar
sob AG ou monitorao mdica, o contexto comportamental, volume de
necessidades odontolgicas e risco sistmico de morte do paciente.
Majoritariamente, a no colaborao ao atendimento ambulatorial o
fator que mais contribui para busca da interveno sob AG como nica opo,
o que minimiza, sobremaneira, riscos de acidentes ao paciente e profissional,
bem como se assegura a execuo da tcnica correta dos diferentes
procedimentos odontolgicos necessrios. Por vezes, frente colaborao
parcial, mas na presena de ampla quantidade de necessidades odontolgicas,
a possibilidade de execuo de mltiplos procedimentos em um nico
momento permite a rpida resoluo de agravos e a incluso do paciente em
um outro nvel de cuidado, de cunho preventivo e de promoo de sade pela
relevante reduo ou eliminao de doena. Menos frequente, mas de
relevante importncia, a existncia de pacientes com doenas sistmicas
graves, ainda que colaboradores do ponto de vista comportamental,
necessitam de monitorao mdica preventiva e/ou de suporte para a
execuo de procedimentos odontolgicos, em especial os cirrgicos, o que
frente a nveis de maior ansiedade e estresse, ou a alteraes hemostticas
graves podem acarretar em riscos complexos.
Atualmente, contamos em nosso servio com a prtica da multi e
interdisciplinaridade de forma organizada e sistematizada. Os pacientes que
necessitam de interveno em centro cirrgico hospitalar so encaminhados

por

escrito,

complementados

por

exames

laboratoriais

pr-cirrgicos

(elementos figurados do sangue, nveis de hemostasia, funo renal e

heptica) Clnica de Avaliao Pr-Operatria Ambulatorial (APOA) do
HE/UFPel para a verificao mdica da condio geral, via exame clnico e de
exames complementares especficos, a aptido ao procedimento de AG.
Uma vez apto para a interveno, o paciente automaticamente includo
na lista de pacientes para bloco cirrgico, de acordo com a ordem de liberao
mdica. Cabe salientar que, atualmente, o servio de odontologia conta com a
disponibilidade de sala cirrgica no HE/UFPel para interveno sob AG ou
monitoramento mdico uma vez por semana acarretando em vasta
resolutividade ao servio. So realizados procedimentos periodontais (profilaxia
e RAP), de reabilitao restauradora e cirurgia oral menor (bipsias e
exodontias), nesta ordem respectivamente (Figura 5). A reabilitao via
implantodontia necessita de intervenes especficas com agendamento do
bloco cirrgico de acordo com os passos operatrios dessa.

Figura 5 - A) Atendimento de PNE em bloco cirrgico sob AG com intubao

naso-traqueal. B) Antes do procedimento restaurador, leses de crie nos
dentes ntero-inferiores. C) Aps procedimento restaurador realizado com
resina composta.
Posteriormente interveno hospitalar, os pacientes so convidados a
participar de um programa de retornos peridicos, que inclui retornos imediatos
(uma semana ps-bloco cirrgico) e mediatos, de acordo com as necessidades
individuais, educao em sade e riscos para o desenvolvimento de doenas
bucais.

DISCUSSO
Um de nossos maiores desafios estabelecer uma rotina odontolgica
preventiva para o PNE. Sabendo que muitos esto em alto risco para as
doenas bucais, nossa atuao ainda falha neste quesito. O atendimento
odontolgico precoce, ainda no primeiro ano de vida, tem sido uma medida
recomendada, a fim de estabelecer hbitos bucais saudveis e prevenir as
principais doenas bucais (AAPD, 2015). Porm, para o PNE isto ainda mais
difcil de ocorrer, j que o nascimento de uma criana com alguma condio
especial gera um grande impacto s famlias e muitos PNE requerem muitos
cuidados teraputicos que so priorizados naquele momento. Dessa forma, a
ateno odontolgica precoce fica adiada ou negligenciada.
Outra dificuldade encontrada pelo servio manter os PNE aderidos s
consultas de controle peridico, principalmente aqueles que foram submetidos
ao atendimento odontolgico sob AG. Desde 2012, dos 52 pacientes atendidos
sob AG por nosso grupo, 5 necessitaram de nova interveno sob AG. O
acompanhamento longitudinal desse grupo de pacientes, em especial, busca
identificar

as

melhores

estratgias

preventivas,

fim

de

evitar

as

reintervenes em nvel hospitalar. No entanto, sabemos que uma parcela dos

pacientes com indicao de AG so extremamente no colaboradores, tanto
para atendimento odontolgico ambulatorial como para higiene bucal realizada
pela famlia e, portanto, a reinterveno hospitalar se torna a nica opo
vivel.
O envolvimento da famlia no processo de preveno das doenas
bucais um dos trabalhos mais difceis que vivenciamos diariamente, pois as
famlias, por vezes, se mostram desestruturadas ou desestimuladas. um
trabalho rduo, mas que sempre lembrado aos estudantes, pois acreditamos
que o vnculo seja um caminho importante para evitar o abandono do
tratamento.
Apesar dos problemas que enfrentamos, como a infraestrutura a desejar,
sabemos que nosso servio um local de referncia para atendimento ao PNE
no s na cidade de Pelotas, mas tambm para as cidades da regio sul do
Rio Grande Sul, pois em outras cidades no h um servio pblico estruturado
e organizado. Suspeitamos que os indivduos carentes e com maior

vulnerabilidade social sejam, talvez, os mais desassistidos e que situam-se

mais distalmente aos servios de ateno odontolgica, em virtude do
desconhecimento, situao precria em que vivem e distncia.
Sabemos, tambm, que muitos PNE so encaminhados a este centro de
referncia sem realmente necessitarem de um atendimento especializado, pois
grande parte deles poderia ser acolhido na Unidade Bsica de Sade da rea
de sua residncia, mas muitos so encaminhados sem mesmo uma primeira
avaliao, acolhimento ou escuta. Por que isto ocorre? Alguns profissionais
relatam no se sentir aptos para o atendimento do PNE e outros no ter uma
equipe que permita o atendimento a quatro mos. Em relao ao preparo
desses profissionais, nosso servio oferece estgio voluntrio para os
cirurgies-dentistas interessados, como uma forma de qualificar a rede de
ateno.

CONSIDERAES FINAIS
O atendimento odontolgico do PNE deve buscar a melhoria de sua
qualidade de vida, e isto requer apoio multiprofissional e interdisciplinar, alm
do apoio do ncleo familiar. A experincia deste servio nos permite dizer que
o CD que atende PNE, alm das habilidades tcnicas, conhecimento terico e
manejo, deve ter aptido pessoal, pois o envolvimento grande e requer uma
grande responsabilidade e ateno especial ao paciente e sua famlia.

REFERNCIAS
AMERICAN ACADEMY OF PAEDIATRIC DENTISTRY (AAPD). Policy on
Model Dental Benefits for Infants, Children, Adolescents, and Individuals
with Special Health Care Needs. Pediatric Dentistry, v.36, n.6, 2014/2015.
BOYLE, C.A., et al. Trends in the prevalence of developmental disabilities
in US children, 19972008. Pediatrics, v. 127, p. 10341042, 2011.
BRASIL. Ministrio da Sade. Cadernos de Ateno Bsica, n. 17. Sade
Bucal. Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2006. 92 p.
CARVALHO, Elizabeth Maria Costa de; ARAJO, Roberto Paulo Correia de.
Sade Bucal em Portadores de Transtornos Mentais e Comportamentais.
Pesquisa Brasileira odontopediatria Clnica Integrada, Joo Pessoa, v.4, n.1,
p.65-75, jan./abr.2004.

DA SILVA, Luis Cndido Pinto; CRUZ, Roberval de Almeida. Odontologia

para Pacientes com necessidades Especiais: Protocolo para atendimento
clnico. So Paulo: Santos, 2009.190p.
HADDAD, Aida Sabbagh. Odontologia para Pacientes com Necessidades
Especiais. 1ed. So Paulo: Santos, 2007. 723p.
Instituto Brasileiro de Pesquisa e Estatstica. IBGE. Censo Demogrfico 2010.
Caractersticas gerais da populao, religio e pessoas com deficincia. 2010.
LOAN, Dao; ZWETCHKENBAUM, Samuel; INGLEHART, Marita Rohr.
General Dentists and Special Needs Patients: Does Dental Education
Matter? Journal of Dental Education, v.69, n.10, p.1107-115, out, 2005.
MENDES, M.; SILVEIRA, M.M.; COSTA, F.S.; SCHARDOSIM, L.R. Avaliao
da percepo e da experincia dos cirurgies-dentistas da rede municipal
de Pelotas/RS no atendimento aos portadores de fissuras labiopalatais.
RFO, v. 17, n. 2, p. 196-200, maio/ago. 2012.
NASILOSKI, K.S.; SILVEIRA, E.R.; CSAR NETO, J.B.; SCHARDOSIM, L.R.
Avaliao das condies periodontais e de higiene bucal em escolares
com transtornos neuropsicomotores. Rev Odontol UNESP, v.44, n.2, p. 103107, Mar.-Apr. 2015.