As Condies de

Cegueira e a
Sade Ocular no Brasil
Baixa Viso
2012

AGRADECIMENTO
Esta publicao rene informaes relevantes para todos os que se dedicam
promoo da sade ocular no Brasil.

Ela fruto no apenas do trabalho dos autores, mas tambm e

principalmente luta diria de cada um dos mais de 15 mil oftalmologistas
brasileiros, vidos por eliminar em nosso pas a cegueira e as deficincias
visuais evitveis e previnveis. Ela tambm uma resposta, uma prestao
de contas, a cada Deputado e Senador que est atento s condies de sade
ocular de nosso povo, e a elas se dedicam.

Alexandre Taleb
Marco Rey de Faria
Marcos vila
Paulo Augusto de Arruda Mello

As Condies de
Sade Ocular no Brasil
2012

NDICE
Cegueira e Baixa Viso

08

Cegueira e Baixa Viso no Brasil

38

A Oftalmologia brasileira

74

Acesso aos cuidados com a sade ocular no Brasil

122

A legislao brasileira e o exerccio da oftalmologia 134

Desafios: compromisso com o futuro

160

As Condies de
Sade Ocular
no Brasil - 2012

10

Definies
Existem quatro nveis de funo visual, de acordo com a Classificao Internacional
de Doenas CID-10 (atualizao e reviso de 2006):
viso normal;
deficincia visual moderada;
deficincia visual grave;
cegueira.
Deficincia visual moderada combinada com deficincia visual grave
so agrupadas sob o ttulo baixa viso. Baixa viso, em conjunto
com a cegueira, representam a deficincia visual.

O que cegueira?
Dois componentes da funo visual so usados como
parmetro para avaliar a deficincia visual: a acuidade
visual (a maior capacidade de discriminar dois pontos
a uma determinada distncia) e campo visual
(a amplitude do espao percebido pela viso).
O termo cegueira rene indivduos com vrios graus de viso
residual. Ela no significa, necessariamente, total incapacidade
para ver, mas o prejuzo dessa aptido em nveis incapacitantes
para o exerccio de tarefas rotineiras.
Assim, os termos cegueira parcial ou cegueira legal so usados
para classificar a deficincia visual de indivduos que apresentam uma
de duas condies: (1) a viso corrigida do melhor dos seus olhos de
20/400 ou menor, ou (2) se o ngulo em relao ao eixo visual que limita
o campo visual apresenta medida inferior a 20 graus de arco, ainda que
sua acuidade visual nesse estreito campo possa ser superior a 20/400.
Este campo visual restrito muitas vezes chamado de viso em tnel.
A cegueira total ou simplesmente AMAUROSE, pressupe completa perda
de viso. Nela, a viso nula, isto , nem a percepo luminosa est presente.
Em novembro de 1972, a Organizao Mundial de Sade (OMS) reuniu em Genebra
o Grupo de Estudos da Preveno Cegueira, que criou as categorias de deficincia
visual atualmente utilizadas em todo o mundo. De acordo com essa definio, o termo
viso subnormal aplica-se s categorias 1 e 2 do quadro a seguir, enquanto o termo
cegueira relaciona-se s categorias 3, 4 e 5 e perda de viso sem qualificao
da categoria 9.

Em 2003 a consultoria da OMS para a Padronizao da Definio de Perda de Viso e Funcionamento Visual props uma alterao nesta definio da cegueira, como mostra o texto a seguir,
disponvel no site da Organizao (www.who.org)

Mudana na definio de cegueira legal

INTRODUO
A categorizao de deficincia visual atualmente usada em todo o mundo baseada na 1 e 2
edies da 10 reviso do Cdigo Internacional de Doenas (CID), que deriva do grupo de estudo
da OMS em Preveno de Cegueira que se reuniu em 1972 para criar uma definio padronizada.
Isso foi feito para facilitar a coleta de dados populacionais sobre a prevalncia de deficincias
visuais e cegueira de uma maneira uniforme e comparvel. Durante essa reunio, quatro causas
principais da perda de viso foram identificadas: Tracoma, Oncocercose, Xeroftalmia e Catarata.
No foram levados em considerao os erros de refrao como uma causa das deficincias visuais, quando no da cegueira em si.

Justificativa para a reviso

H cinco pontos que determinam a necessidade de uma considerao sobre a reviso da definio
e categorizao atuais. So eles:
A definio das categorias de deficincia visual baseadas na melhor correo visual possvel;
A nomenclatura;
A categorizao de cegueira;
As inconsistncias dentro das subcategorias H 54;
A resoluo do Conselho Internacional de Oftalmologia (ICO) para reviso do CID 10.

Recomendaes da consultoria
Definio de deficincia visual e cegueira
A definio atualmente utilizada inclui o termo melhor correo visual no melhor olho. A metodologia seguida para medio da acuidade visual, particularmente nos estudos populacionais,
o uso de um orifcio estenopeico (pin hole) em pacientes cuja viso aparente est abaixo de um
determinado ponto de corte (atualmente 20/60). Muitos estudos recentes mostram que o uso
da melhor correo visual despreza uma grande quantidade de pessoas com deficincia visual,
incluindo cegueira, em funo de erros de refrao no corrigidos, uma ocorrncia comum em
muitas partes do mundo.
Erros de refrao no corrigidos so agora considerados a maior causa de deficincia visual, e
estimativas esto sendo feitas para calcular as perdas em termos de deficincia (em anos de
vida) decorrentes dessa causa.
A correo dos erros de refrao uma ao valiosa, sendo uma das prioridades do Grupo de
Controle de Doenas do Programa 2020 - uma Iniciativa Global para a Eliminao de Cegueiras
Evitveis (Programa Viso 2020, o direito viso).
Nomenclatura
O CID atual usa as palavras viso subnormal para as categorias 1, 2 e 3 das deficincias visuais.
Na prtica dos cuidados visuais, viso subnormal tem um significado especfico, definido pela
OMS, que o seguinte: A pessoa com viso subnormal aquela que possui uma deficincia da

Cegueira e a
Baixa Viso

funo visual mesmo aps tratamento e/ou correo refrativa, apresentando acuidade visual
de 20/60 ou menos e percepo de luz, ou um campo visual inferior a 10 graus de campo visual
central, mas que usa sua viso, ou potencialmente capaz de us-la para o planejamento e/ou
execuo de uma tarefa.

13

Por essa definio, pessoas que poderiam se beneficiar de tratamentos de baixa viso esto atualmente categorizadas como cegas. Isso levou a erros de clculos de estimativas de pessoas que
necessitam de tratamento para viso subnormal.
Definio de cegueira
A definio atual no faz distino entre aqueles que possuem cegueira irreversvel (sem percepo de luz) e aqueles que possuem percepo de luz, mas ainda possuem menos de 20/400 no
melhor olho. A conduo dos pacientes dessas duas categorias diferente, e uma classificao
baseada nessa distino seria til.
Inconsistncias nas subcategorias H54
As subcategorias do H54 possuem inconsistncias quando descrevem deficincia visual monocular e cegueira monocular; sem que o outro olho tenha que ser necessariamente normal. Para
tornar mais claras essas subcategorias se propem a alterao da tabela atual (CID 10 reviso).
Nota: o quadro a seguir mostra a Classificao da Gravidade de Deficincia Visual recomendada
pela Resoluo do Conselho Internacional de Oftalmologia (2002) e as Recomendaes da Consultoria da OMS para a Padronizao da Definio de Perda de Viso e Funcionamento Visual
(Setembro de 2003)
Para a caracterizao de deficincia visual nos cdigos H54.0 a H54.3, a acuidade visual dever
ser medida com ambos os olhos abertos com a correo ptica utilizada, se houver. Para a
caracterizao de deficincia visual nos cdigos H54.4 a H54.6, a acuidade visual dever ser
medida monocular (em um s olho) com a correo ptica utilizada, se houver. Se a extenso
do campo visual for levada em considerao, pacientes que apresentarem, no melhor olho,
campo visual central no maior do que 10 graus de raio, devem ser classificado como categoria
3. Para cegueira monocular (H54.4), esse grau de perda de campo visual deve estar presente
no olho afetado.

Proposta de reviso das categorias de deficincia visual

Nota: O termo deficincia visual
na categoria H54 engloba a
Categoria 0 para deficincia
visual leve ou sem deficincia,
Categoria 1 para deficincia
visual moderada, Categoria 2
para deficincia visual grave,
Categorias 3, 4 e 5 para cegueira
e Categoria 9 para deficincia
visual indeterminada. O termo
viso subnormal existente na
reviso anterior foi substitudo
pelas Categorias 1 e 2 para
evitar confuso em relao
classificao daqueles pacientes
que necessitam de tratamento
* Ou contagem de dedos (CD) a 1 metro.

para viso subnormal.

As Condies de
Sade Ocular
no Brasil - 2012

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VISO MONOCULAR
Viso monocular definida como a presena de viso normal em um olho e cegueira no olho
contralateral acuidade visual inferior a 20/400 com a melhor correo visual.
A viso monocular interfere com a estereopsia (percepo espacial dos objetos) permitindo examinar a posio e a direo dos objetos dentro do campo da viso humana em um nico plano, ou seja, apenas em duas dimenses. Assim, pacientes com viso monocular reconhecem a
forma, as cores e o tamanho dos objetos, mas tm dificuldade em avaliar a profundidade e as
distncias, caractersticas da viso tridimensional.

Deficincia Visual
e Cegueira no Mundo

Cegueira e a
Baixa Viso

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primeira estimativa global sobre deficincia visual, em 1975, indicou que havia 28
milhes pessoas cegas. Na dcada de 1990, estimou-se que a populao mundial
cresceria de 5,8 bilhes em 1996 para 7,9 bilhes at 2020, sendo a maior parte
desse crescimento populacional prevista para os pases em desenvolvimento. Essas
projees de crescimento populacional foram usadas, por sua vez, para estimar o aumento no
nmero de pessoas cegas.

As Condies de
Sade Ocular
no Brasil - 2012

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As estimativas com base na populao mundial em 1990 indicaram que havia 38 milhes de pessoas cegas e quase 110 milhes com baixa viso. Esta estimativa foi revista em 1996 (45 milhes
de cegos e 135 milhes de pessoas com baixa viso) e para a populao projetada para 2020
(76 milhes de cegos). Essas projees indicam que a extenso global da deficincia visual pode
dobrar no perodo 1990-2020.
A prevalncia estimada de cegueira em 1990 variou de 0,08% para crianas e de 4,4% de pessoas
acima de 60 anos, com uma prevalncia geral global de 0,7%. Na poca foi tambm estimado que
pelo menos 7 milhes de pessoas fiquem cegas a cada ano e que o nmero de pessoas cegas em
todo o mundo aumente entre um e dois milhes por ano.
Dos estimados 45 milhes de casos de cegueira em 1996, aproximadamente 60% seriam devido
catarata (16 milhes de pessoas) ou erros de refrao. Outros 15%, devido ao tracoma, deficincia de vitamina A ou oncocercose e mais 15% devido retinopatia diabtica ou ao glaucoma.
Os restantes 10% dos casos foram atribudos aos problemas relacionados ao envelhecimento,
como a DMRI (Degenerao Macular Relacionada Idade) e outras doenas. Tendo em conta a
proporo de doenas oculares ou de causas tratveis de cegueira, como o tracoma, catarata,
oncocercose e algumas doenas oculares em crianas, foi estimado que 75% de toda a cegueira
no mundo poderiam ter sido evitadas.
Desde os anos 1990, novos dados sobre a deficincia visual tm sido divulgados pela OMS. Em
2002, mais de 161 milhes de pessoas no mundo eram deficientes visuais devido a doenas dos
olhos (erros refrativos como causa de deficincia visual no foram includos nesta estatstica),
124 milhes dos quais tinham baixa viso e 37 milhes eram cegos. Em todo o mundo, para cada
pessoa que se torna cega devido a uma doena ocular, uma mdia de 3,4 pessoas tm baixa
viso, com variaes regionais e nacionais da ordem de 2,4 a 5,5.
Em 2006, a OMS divulgou novas estimativas globais, que pela primeira vez incluram a magnitude global de deficincia visual devido a erros de refrao no corrigidos, o que representou um
adicional 153 milhes pessoas. Pelo menos 13 milhes de crianas e adolescentes (com idades
entre 5-15) e 45 milhes de adultos em idade ativa (com idade entre 16-49) foram afetados em
termos globais.
Em 2011, a OMS tornou a estimar globalmente e por regio a magnitude da deficincia visual,
da cegueira e de suas causas, a partir de dados reunidos em 2010. Globalmente o nmero de
pessoas de todas as idades com deficincia visual estimado em 285 milhes, dos quais 39 milhes so cegos. 82% dos cegos tm 50 anos ou mais. Essa estatstica no inclui a presbiopia no
corrigida, cuja prevalncia desconhecida.
De acordo com o IAPB (Agncia Internacional para a Preveno da Cegueira), os padres globais
de causas de cegueira diferem substancialmente entre os pases, mas possvel associar sua prevalncia s condies econmicas e de desenvolvimento humano, j que quase 90% dos casos
de cegueira esto em pases subdesenvolvidos e em desenvolvimento. Por exemplo, a proporo
de cegueira devido a catarata de 5% em economias de mercado estabelecidas, mas chega a
50% nas regies mais pobres do mundo. Portanto, o progresso no combate cegueira evitvel
no pode ser medido apenas pela existncia de medidas preventivas e curativas: depende da
disponibilidade e aplicao efetiva de solues apropriadas para melhorar as condies de vida
em regies menos favorecidas.
As principais causas de cegueira incluem catarata (39%), erros refrativos no corrigidos (18%), glaucoma (10%), DMRI - Degenerao Macular Relacionada Idade (7%), opacidades corneanas (4%),
retinopatia diabtica (4%), tracoma (3%), doenas oculares em crianas (3%) e oncocercose (0,07%).

Cegueira e a
Baixa Viso

Causas de Cegueira e Deficincia Visual no mundo (%)

Fonte: Global initiative for the elimination of avoidable blindness - action plan 20062011
World Health Organization 2007

Em 2010, a OMS considerou a deficincia visual um grave problema de sade global, e chamou
ateno para o fato de que com o conhecimento e tecnologias atuais, 80% das deficincias visuais advm de causas evitveis . Apesar disso, milhes de pessoas continuam em risco de perda
visual devido falta de cuidados dos olhos.
Populao
(milhes)

Cegos
(milhes)

Viso Subnormal
(milhes)

(A + B) Deficientes
visuais (milhes)

6,737.50

39.365

246.024

285.389

Fonte: Global initiative for the elimination of avoidable blindness - action plan 20062011
World Health Organization 2007

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As Condies de
Sade Ocular
no Brasil - 2012

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Principais fatores de risco para deficincia

visual devido a doenas oculares
Idade
A deficincia visual desigualmente distribuda entre os grupos etrios. Mais de 82% de todas
as pessoas cegas tem 50 anos de idade ou mais. Pessoas nessa faixa etria representam 19% da
populao mundial. Embora a prevalncia de cegueira entre as crianas seja cerca de 10 vezes
menor do que entre os adultos, a cegueira infantil continua a ser uma alta prioridade por causa
do nmero de anos a serem vividos na cegueira. Cerca de metade dos estimados 1,4 milhes de
casos de cegueira em crianas com menos 15 anos de idade poderia ter sido evitado.
Sexo
Estudos indicam consistentemente que as mulheres em todas as regies do mundo e de todas as
idades tm um risco significantemente mais alto de deficincia visual do que os homens, principalmente por causa de sua expectativa de vida maior e, nas sociedades mais pobres, por causa
de sua falta de acesso aos servios de sade.
Condies socioeconmicas
Mais de 90% das pessoas com deficincia visual no mundo vivem em pases pobres ou em desenvolvimento.
Outros fatores de risco incluem o uso do tabaco, a exposio radiao ultravioleta, a deficincia
de vitamina A e distrbios metablicos.
Informaes gerais
90% dos casos de cegueira ocorrem nas reas pobres do mundo;
60% das cegueiras so evitveis;
40% das cegueiras tm conotao gentica (so hereditrias);
25% das cegueiras tm causa infecciosa; e
20% das cegueiras j instaladas so recuperveis.
Prevalncia da cegueira
0,3% da populao em regies de boa economia e com bons servios de sade;
0,6% da populao em regies com razovel economia e com razoveis servios de sade;
0,9% da populao em regies pobres e com servios de sade restritos;
1,2% da populao em regies muito pobres e com servios de sade precrios.
Baixa viso
Os servios de baixa viso so destinados a pessoas que tm viso residual que pode ser utilizada
e melhorada por meio do uso de recursos especiais. Baixa viso definida como a acuidade
visual de <6 / 18 para baixo e incluindo 3 / 60 no melhor olho , independente da causa.
Servios especializados para o atendimento de portadores de viso subnormal e recursos pticos no esto disponveis em muitos pases, particularmente pases em desenvolvimento, ou so
localizado apenas nas grandes cidades. Estima-se que menos de 5% das pessoas que necessitam
de atendimento especializado para viso subnormal tenham acesso a ele, mas h uma variao
considervel entre regies e pases.
Projees da extenso e causas da deficincia visual
Dados da OMS sobre deficincia visual devido a doenas oculares, publicados em 2004, colocaram as estimativas em uma perspectiva diferente dos nmeros projetados com base na popu-

lao de 1990. Em muitos pases foi documentado um declnio considervel na prevalncia de

cegueira. Esse declnio foi associado ao desenvolvimento socioeconmico e melhor prestao
de servios oftalmolgicos.
No entanto, um nmero crescente de pessoas estaro em risco de desenvolver deficincia visual em
funo do crescimento populacional e do envelhecimento. Atualmente, no existem estimativas globais do nmero de pessoas com baixa viso funcional. provvel, no entanto, que hoje o problema
alcance entre 40 e 65 milhes em todo o mundo. Como a prevalncia de doenas sistmicas que
afetam os olhos (por exemplo, diabetes mellitus) tambm continua a aumentar, mais e mais pessoas
tero condies potenciais de ficarem cegas, seja em funo da DMRI (Degenerao Macular Relacionada Idade), da retinopatia diabtica ou do glaucoma, doenas oculares crnicas que requerem
cuidados de longa durao e representam custos tanto na adeso ao tratamento, quanto em sua
manuteno.
Programa viso 2020: O Direito Viso
Em 1999, por uma iniciativa conjunta da Organizao Mundial da Sade (OMS) e da Agncia Internacional para a Preveno da Cegueira (IAPB), foi lanado o Programa, que tem por finalidade
reduzir a cegueira evitvel em todo o mundo at o ano de 2020. Ele foi desenvolvido no apenas
porque dois teros dos casos de cegueira so evitveis, mas tambm porque existiam medidas
economicamente viveis que poderiam ser implementadas em pases em desenvolvimento para
oferecer melhores condies de sade ocular s populaes menos favorecidas, como a cirurgia
de catarata, a distribuio de vitamina A e a imunizao contra o sarampo.
O Programa Viso 2020 conta com a participao de entidades internacionais, instituies de
ateno oftalmolgica, organizaes no governamentais (ONGs) e corporaes.

As Condies de
Sade Ocular
no Brasil - 2012

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Cegueira e a
Baixa Viso

OMS: plano de ao para a preveno de causas

de deficincia visual e cegueira
Durante a 61 Assembleia Mundial de Sade, realizada em 2008, os Estados-Membros estabeleceram um plano de ao para a preveno da cegueira evitvel e deficincia visual. O plano,
aprovado em 2009, define cinco objetivos, que devero ser alcanados durante o perodo 2009
a 2013. Eles foram determinados a partir de experincias internacionais e trabalhos realizados
sobre preveno da cegueira evitvel nas ltimas dcadas. A fim de intensificar e coordenar as
atividades existentes, especialmente em pases de baixa e mdia renda, o plano busca:
Aumentar o compromisso poltico e financeiro para eliminar a cegueira evitvel;
Facilitar a preparao de normas e diretrizes baseadas em evidncias e a utilizao dos
projetos e programas j existentes, para reduzir custos e obter resultados mais efetivos;
Analisar a experincia internacional e compartilhar lies aprendidas e melhores prticas na
implementao de polticas, planos e programas para a preveno da cegueira e da
deficincia visual;
Reforar as parcerias, colaborao e coordenao entre as partes envolvidas na preveno
da cegueira evitvel; e
Coletar, analisar e divulgar informaes sistematicamente sobre as tendncias e os progressos
realizados na preveno da cegueira evitvel a nvel global, regional e nacional.
O plano centra-se sobre as principais causas evitveis de cegueira e deficincia visual, conforme
definido no projeto da 11 reviso do CID Classificao International de Doenas. O plano no
trata de categorias mais leves de deficincia visual ou condies para as quais no exista ainda
tratamento disponvel; mas esses casos vo exigir medidas adequadas de reabilitao que permitam s pessoas com deficincia conquistar e conservar o mximo de independncia, plena
incluso e participao em todos os aspectos da vida.

Nmero de pessoas (em 1000) com deficincia visual por milho

de habitantes por regio (OMS) e pas, 2010

Fonte: www.who.org em 02/01/12

23

Cegueira e baixa viso na criana

stima-se que h 1,4 milho de crianas cegas no mundo, das quais, segundo o Plano de
Ao do Programa Viso 2020 para 2006/2011, um milho vivem na sia e 300.00 na
frica. A prevalncia varia de 0.3/1000 crianas de 0-15 anos em pases desenvolvidos
para 1.5/1.000 crianas em pases muito pobres. Embora o nmero de crianas cegas
seja relativamente baixo, elas tm uma longa expectativa de vida. Se multiplicarmos o nmero de
crianas pela sua expectativa de vida, chegaremos a uma estimativa de 75 milhes de anos-cego,
um nmero menor apenas do que o nmero de anos-cego da catarata em idosos.

Cegueira e a
Baixa Viso

25

O mesmo relatrio mostrou que 500.000 crianas ficam cegas por ano (quase uma por minuto).
Muitas morrem na infncia por causa do problema que levou cegueira (sarampo, meningite,
rubola, doenas genticas, leses neurolgicas ou prematuridade). A maioria das crianas cegas
ou nascem cegas ou ficam cegas em seu primeiro ano de vida. Devido a diferenas demogrficas, o nmero de crianas que so cegas por 10 milhes de habitantes varia de cerca de 600 em
pases desenvolvidos para cerca de 6.000 em pases muito pobres. Cerca de 40% das causas de
cegueira infantil so evitveis ou tratveis.
As causas de cegueira na infncia variam, mas as principais causas evitveis so:
Cicatrizes corneanas (notadamente na frica e nos pases mais pobres da sia);
Catarata (independente das condies econmicas);
Glaucoma (independente das condies econmicas);
Retinopatia da prematuridade (em pases de renda alta e mdia e em algumas cidades na sia);
Erros de refrao (em todos os lugares, mas especialmente no Sudeste da sia); e
Baixa viso, que engloba a deficincia visual e cegueira por causas intratveis (em todas as
regies do mundo).
As principais causas de cegueira em crianas mudam com o tempo. Como consequncia dos
programas de sobrevivncia infantil (por exemplo, a gesto integrada das doenas da infncia),
cicatrizes corneanas devido ao sarampo e deficincia de vitamina A, esto em declnio em muitos pases em desenvolvimento, enquanto que a proporo devido catarata est aumentando.
Retinopatia da prematuridade est emergindo como uma importante causa nos pases da Amrica Latina e da Europa Oriental, e provavelmente se tornar uma importante causa de cegueira na
sia ao longo da prxima dcada. A prevalncia de erros refrativos, especialmente miopia, est
aumentando em crianas em idade escolar, especialmente no Sudeste da sia.
Dentre as causas prevalentes de cegueira infantil est a ambliopia (olho preguioso), relacionada a
erro refracional no corrigido, privao de imagem na retina (por obstruo nos meios oculares
at os seis anos de idade) ou ao estrabismo, que levam ao no desenvolvimento da viso no crebro. A cegueira por ambliopia pode ser prevenida com o exame oftalmolgico das crianas com at
trs anos de idade. A incidncia de ambliopia varia entre 0 e 5% da populao geral.
De modo geral, mais da metade das crianas cegas do mundo so cegas devido a causas evitveis
(15% tratveis e 28% prevenveis). Nos pases em desenvolvimento, a proporo de cegueira por
causas evitveis maior que nos pases desenvolvidos.

Principais causas de cegueira infantil por etiologia

Categoria
Hereditria
Infncia
Perinatal
Intrauterina
Desconhecida

Principais causas
Distrofia retiniana, catarata, aniridia, albinismo
Deficincia de vitamina A, sarampo, meningite, trauma
Retinopatia da prematuridade, oftalmia neonatal, cortical
Rubola, lcool, toxoplasmose
Anomalias, incio desconhecido

Os conhecimentos
mdicos atuais
permitem preveno
ou tratamento
efetivo de pelo menos
60% das causas de
cegueira e severo
comprometimento
visual infantil.

As Condies de
Sade Ocular
no Brasil - 2012

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Deficincia visual por

erros de refrao na infncia
e na adolescncia

Na faixa etria entre 5 e 15 anos,

muitos erros refrativos no so
corrigidos devido falta de triagem e falta de disponibilidade
e acessibilidade ao atendimento.
Contudo, aspectos culturais tambm
desempenham um papel importante nessa questo, como mostrado em
pesquisas realizadas em pases onde os
exames de rotina e de prestao de correes so gratuitos ou de fcil acesso,
mas a correo de erros refrativos continua
a ser baixa (S. Wedner, observaes no publicadas, 2006). Talvez uma das concluses
mais notveis neste estudo que, mesmo
nas sociedades economicamente favorecidas,
os erros de refrao em crianas podem passar
despercebidos ou no serem corrigidos.
Nesse grupo etrio, a prevalncia de deficincia
visual por erros de refrao no corrigidos em algumas regies parece ser mais alta nas reas urbanas
do que nas reas rurais, apesar de haver maior facilidade de acesso aos servios de sade. A prevalncia de
miopia relatada em estudos que utilizaram as mesmas
definies e nveis de corte, varia de 3% a 35%, hipermetropia de 0,4% a 17%, astigmatismo de 2,2% para 34%,
dependendo da regio e no cenrio urbano / rural.
A OMS estima em 153 milhes o nmero de pessoas com
deficincia visual devido erros de refrao no corrigidos,
dos quais oito milhes so cegos (essa estimativa no considera os portadores de presbiopia). Globalmente, os erros de refrao no corrigidos so a principal causa de deficincia visual em
crianas e adolescentes.
Vrios fatores podem ser apontados para explicar a gravidade da
questo da deficincia visual entre crianas e adolescentes, inclusive
a inconsistncia de alguns dados: em muitas regies, falta sensibilizao dos pais e da comunidade sobre medidas preventivas e sobre
as possibilidades de melhoria das condies visuais de crianas que
apresentam baixa viso. As famlas de baixa renda tambm enfrentam
barreiras no acesso aos servios, incluindo distncia, custo, medo e outras
demandas por seus recursos escassos.

Causas das deficincias

visuais em adultos e
idosos

Cegueira e a
Baixa Viso

maior parte das doenas que causam deficincias visuais acomete os idosos. Na
populao adulta, algumas das maiores causas de cegueira so: catarata, erros de
refrao no corrigidos, glaucoma, retinopatia diabtica, degenerao macular relacionada idade (DMRI), tracoma e opacidades de crnea.

29

As Condies de
Sade Ocular
no Brasil - 2012

30

Catarata
Estimativas da OMS em 2010 apontavam que h quase 18 milhes de pessoas no mundo bilateralmente cegas por catarata, o que representa quase metade de toda a estimativa de cegueira
devido a doenas oculares. A proporo de cegueira devido catarata em relao a todas as
outras doenas oculares varia de 5% na Europa Ocidental, Amrica do Norte e nos pases mais
desenvolvidos da Regio Oeste do Pacfico, a 50% ou mais em regies mais pobres. O principal
fator de risco para o desenvolvimento da catarata o envelhecimento (catarata senil). A prevalncia de catarata senil de 17,6% nas pessoas com menos de 65 anos; 47,1% no grupo entre
65-74 anos e 73,3% nos indivduos acima de 75 anos.
Outros fatores de risco frequentemente associados so leses nos olhos, certas doenas (por exemplo uvete), radiao ultravioleta, diabetes e tabagismo. A perda da capacidade laborativa por catarata mais frequentemente nos pases em desenvolvimento que nos pases industrializados, e as
mulheres esto em maior risco do que os homens, pois tem menor acesso aos servios de sade.
A cirurgia de catarata com a insero de lente intraocular altamente eficaz, resultando em
quase imediata reabilitao da viso. Em unidades de sade bem gerenciadas, possvel realizar
um alto volume de cirurgias de catarata, com timos resultados. De acordo com a OMS, um mdico oftalmologista capaz de realizar entre 1.000 e 2.000 cirurgias em um ano, desde que haja
infraestrutura adequada.
Erros de refrao
Erros refrativos (miopia, hipermetropia, astigmatismo, presbiopia) no corrigidos afetam pessoas
de todas as idades e grupos tnicos, e so a principal causa de deficincia visual. Eles podem resultar em perda de oportunidades de educao e emprego, baixa produtividade e comprometimento
da qualidade de vida. A OMS recomenda que o atendimento prioritrio para identificao e correo de erros refrativos deve centrar-se sobre as crianas, os pobres e adultos com idade acima de
50 anos, e que a correo deve ser fornecida a preos acessveis, de boa qualidade e culturalmente
aceitveis. A avaliao de indivduos que tm erros de refrao, particularmente aqueles com 50
anos ou mais, oferece a oportunidade de identificar outras condies potencialmente cegantes
antes que elas venham a causar a perda visual (como a retinopatia diabtica e o glaucoma).
A estatstica mundial de prevalncia de miopia e astigmatismo estima que at 30% dos indivduos
com menos de 40 anos de idade necessitam ou necessitaro de culos, o que inclui parte dos casos de hipermetropia. Aps os 40 anos de idade 100% da populao mundial tende a apresentar
presbiopia, interferindo na viso para perto, com consequente piora da leitura, escrita e outras
atividades que exijam boa viso em curta distncia.
O nmero de pessoas com idade entre 16-39 anos com deficincia visual por erros de refrao
no corrigidos de 27 milhes, uma prevalncia global de 1,1%.
Quase 95 milhes de pessoas com 50 anos ou mais so deficientes visuais em funo de erros
de refrao no corrigidos: a prevalncia entre 2% e 5% na maioria das regies do mundo, mas
chega a quase 10% na China e a 20% na ndia.
Dos 95 milhes de pessoas com 50 anos ou mais com deficincia visual por erros de refrao no
corrigidos, 6,9 milhes so cegos. Com base nisso, estima-se que 1,3 milhes de pessoas na faixa
etria de 40-49 anos so cegas em virtude de erros de refrao no corrigidos.
As opes mais utilizadas para corrigir erros de refrao so: culos (o mtodo mais simples,
mais barato e mais amplamente utilizado); lentes de contato (que no so adequadas para todos
os pacientes ou ambientes); e cirurgia refrativa (remodelao da crnea por laser).

Tracoma
O tracoma uma doena infecciosa provocada pela Chlamydia tracomatis. Acomete o segmento
anterior dos olhos, levando inflamao (ceratoconjuntivite) crnica, que pode evoluir para cicatrizao, retrao palpebral, triquase e entrpio.
Endmico em 55 pases, especialmente os em desenvolvimento com ms condies de saneamento bsico e superpopulao, o tracoma acomete 80 milhes de pessoas em suas formas
mais brandas e 5,9 milhes de pessoas apresentam quadro mais avanado, com potencial risco
de cegueira.
A OMS estima em 1,6 milho o nmero de pessoas cegas bilateralmente por tracoma em todo
o mundo.
Oncocercose
A oncocercose causada por infeco com o parasita Onchocerca volvulus. A grande maioria
dos 37 milhes de pessoas infectadas vivem na frica (Ocidental, Central e Oriental), com focos
menores na Amrica Latina e no Imen. Alm de doenas oculares e cegueira, a oncocercose tambm provoca uma srie de doenas de pele e sistmicas. Atualmente, cerca de 300 mil
pessoas so cegas por oncocercose. Medidas de controle incluem a pulverizao de larvicida e
tratamento de comunidades endmicas.
O Programa da OMS para o Controle da Oncocercose, que operou entre 1974 e 2002 e cobriu 11
pases, foi altamente eficaz: a oncocercose deixou de ser um problema de sade pblica, exceto
em Serra Leoa e algumas reas do Benin, Gana, Guin e Togo. Atividades de controle continuaram intensas nessas reas at o final de 2007, e a vigilncia continuou em todos os pases anteriormente abrangidos pelo programa. Devido a conflitos civis, a incidncia da doena se agravou
em alguns pases do continente africano.
A doena ainda endmica em 30 pases da frica e h focos espalhados em seis pases da Amrica Latina (Brasil, Colmbia, Equador, Guatemala, Mxico e Venezuela).
Degenerao Macular Relacionada Idade (DMRI)
a causa mais comum de cegueira nos pases industrializados. Seis a 10% da populao entre
65 e 74 anos e de 19 a 30% da populao acima de 75 anos so afetados, em alguma extenso,
pela DMRI. Como consequncia do envelhecimento da populao, a prevalncia da doena deve
aumentar em nmeros absolutos a nvel mundial.
A DMRI tem duas formas: a forma seca ou atrfica, que representa 90% dos casos, e a forma
mida ou exsudativa, que se caracteriza pelo desenvolvimento de novos vasos sanguneos anormais na retina, que podem vazar ou sangrar, levando perda acentuada da viso central. Em
at um ano aps o incio da DMRI exsudativa em um dos olhos, 15% das pessoas desenvolvem o
problema em seu segundo olho.
Alm da idade, outros fatores de risco so associados DMRI: sexo (as mulheres so mais afetadas), hereditariedade (entre 10 e 20% dos afetados tm histrico familiar da doena), pigmentao ocular (a DMRI acomete mais indivduos brancos e, entre eles, os que tm ris azuis),
tabagismo, hipertenso arterial, doenas cardiovasculares, hipermetropia e fatores ambientais,
como fotoxidade (luz branca e ultravioleta) e nutrio.
A DMRI responsvel por 8,7% de toda a cegueira (3.000.000 de pessoas), devido doenas
oculares, que variam de cerca de 0% na frica subsaariana e 50% nos pases industrializados.

Estimativas apontam que o nmero de afetados deve dobrar at o ano de 2020 como resultado
do envelhecimento da populao mundial. Os principais fatores de risco so idade, raa, tabagismo, histrico familiar da doena, hipertenso, colesterol elevado, a ingesto de gordura e ndice
de massa corporal elevado.
Nos ltimos anos, a evoluo da teraputica com uso de drogas antigiognicas, favorece o tratamento dos pacientes com DMRI, possibilitando a reduo dos casos de cegueira legal provocados
por esta doena.
Retinopatia diabtica
A retinopatia diabtica uma complicao da diabetes mellitus. Estudos clnicos tm mostrado
que um bom controle do diabetes e da hipertenso arterial reduzem significativamente o risco
de retinopatia diabtica, e h evidncias de estudos conduzidos durante mais de 30 anos de que
o tratamento da retinopatia estabelecida pode reduzir o risco de perda visual em mais de 90%
dos casos. Embora algumas formas de retinopatia possam ser tratadas por cirurgia vtreo-retiniana, uma vez que a viso tenha sido perdida devido doena, ela no pode ser restaurada.
Programas de triagem para a deteco de retinopatia diabtica, em estgio em que o tratamento
possa prevenir a perda visual, e programas de educao sanitria, so o sustentculo de preveno de cegueira devido retinopatia diabtica.
O tratamento relativamente caro e requer cuidados profissionais especficos (oftalmologistas
com especializao em retina e vtreo). Por isso, as decises tomadas por cada pas so adaptadas aos seus recursos, as expectativas sociais e infraestrutura sanitria disponveis. A preveno
e o tratamento da retinopatia diabtica requerem a disponibilizao de servios mdicos adequados para pacientes com diabetes mellitus.
A retinopatia diabtica responsvel por 4,8% dos 37 milhes de casos de cegueira devido a
doenas oculares em todo o mundo (isto , 1,8 milho de pessoas). A proporo de cegueira causada pela retinopatia diabtica varia de cerca de 0% na maioria da frica, para 3-7% em grande
parte do Sudeste da sia, para 15-17% nas regies mais ricas das Amricas e Europa.
Pelo menos 171 milhes de pessoas em todo o mundo tm diabetes, e provvel que o nmero
de portadores da doena cresa mais de duas vezes at 2030, para 366 milhes. Cerca de 50%
das pessoas com diabetes no sabem que tm o problema, embora aproximadamente 2 milhes
de mortes todos os anos sejam atribudas a complicaes do diabetes.
Depois de 15 anos, cerca de 2% das pessoas com diabetes tornam-se cegos, e 10% desenvolvem perda visual grave. Depois de 20 anos, mais de 75% dos pacientes tm alguma forma de
retinopatia diabtica.
No geral, os custos do diabetes se situam numa faixa entre 2,5% e 15% dos oramentos anuais
de cuidados com a sade, dependendo da prevalncia da diabetes e da sofisticao dos servios
disponibilizados. Os custos da perda de produo em virtude da deficincia visual podem ser
to grandes que chegam a superar em cinco vezes o custo com os cuidados de sade diretos, de
acordo com as estimativas provenientes de 25 pases latino-americanos. Em alguns pases, os
portadores de diabetes so registrados em programas que permitem um melhor acompanhamento de possveis evolues da doena.
Glaucoma
Glaucoma no uma doena, mas um grupo de condies caracterizadas por danos ao nervo ptico e perda do campo visual. Os dois principais tipos de glaucoma so conhecidos como glaucoma

Cegueira e a
Baixa Viso

de ngulo aberto e glaucoma de ngulo fechado. O glaucoma de ngulo aberto mais frequente
em brancos e afro-caribenhos, enquanto o glaucoma de ngulo fechado mais comum no Sudeste
da sia. O glaucoma incomum entre as pessoas com idade inferior a 40 anos, mas a prevalncia
aumenta com a idade. Outros fatores de risco incluem presso intraocular elevada, histrico familiar e incluso em um grupo tnico suscetvel. O glaucoma de ngulo aberto no pode ser evitado,
mas as crises agudas do glaucoma de ngulo fechado podem ser prevenidas com a deteco precoce, seguida de tratamento a laser ou cirrgico. Como as fases iniciais dos dois tipos de glaucoma so
muitas vezes assintomticas, varios pacientes buscam o tratamento em fase j bastante adiantada
da doena, particularmente nos pases em desenvolvimento. Uma vez que a viso foi perdida, independentemente do tipo de glaucoma, ela no pode ser restaurada.
A OMS estima que 4,5 milhes de pessoas so cegas devido ao glaucoma. Projees indicavam
que 4,5 milhes de pessoas ficariam cegas devido a glaucoma de ngulo aberto e 3,9 milhes
devido ao glaucoma de ngulo fechado em 2010. Alm disso, cerca de 60,5 milhes de pessoas
teriam glaucoma at o ano 2010 (44,7 milhes com glaucoma de ngulo aberto e 15,7 milhes
com glaucoma de ngulo fechado). Dado o envelhecimento da populao mundial, este nmero
pode aumentar para quase 80 milhes at 2020. As projees publicadas tambm indicavam que
quase metade da cegueira bilateral atribuvel ao glaucoma em 2020 ser causada por glaucoma
de ngulo fechado (11,2 milhes de pessoas).
O glaucoma de ngulo aberto pode ser controlado pelo uso contnuo de colrios para reduzir a
presso intraocular ou por meio de cirurgia (trabeculectomia, por exemplo) e deve ser seguido
por monitoramento no longo prazo do campo visual e da presso intraocular.
Retinose pigmentar
A retinose pigmentar uma doena degenerativa, transmitida geneticamente, que produz perda
progressiva do campo visual. A incidncia da doena na populao geral de 0,025% (em mdia
1 para cada 3.500 a 4.000 indivduos). Como se trata de uma doena de transmisso gentica,
importante considerar tambm o nmero de portadores, que chega a 1,25% da populao.

Prevalncia das Principais Causas

de Cegueira no mundo de acordo com a idade
Prevalncia X Idade Catarata Glaucoma
40 49 anos
2,5%
0,7%
50 59 anos
6,8%
1,0%
60 69 anos
20,0%
1,8%
70 79 anos
42,8%
3,9%
80 anos ou mais
68,3%
7,7

DMRI
0,1%
0,4%
0,7%
2,4%
11,8%

33

Avaliao
econmica nos
servios de sade

Cegueira e a
Baixa Viso

cegueira tem profundas consequncias humanas e socioeconmicas. Os custos de

perda de produtividade, da reabilitao e da educao dos cegos constituem um
fardo econmico significativo para o indivduo, a famlia e a sociedade. Os efeitos
econmicos da deficincia visual podem ser divididos em custos diretos e indiretos.
Os custos diretos so aqueles do tratamento das doenas oculares, incluindo as propores relevantes de custos de servios mdicos, produtos farmacuticos, pesquisa e administrao. Os
custos indiretos incluem a perda de ganhos de pessoas com deficincia visual e seus cuidadores
e os custos para recursos visuais, equipamentos, modificaes nas casas, reabilitao, perda de
receita fiscal, dor, sofrimento e morte prematura que podem resultar do problema visual.

35

A pobreza conduz perpetuao de problemas de sade, incluindo a sade ocular. Alm disso,
impe barreiras ao acesso aos cuidados. Em seu Relatrio de Desenvolvimento Mundial de 1993,
o Banco Mundial introduziu o conceito de Deficincia Ajustada aos Anos de Vida(DALY).
Com base no padro DALY, pode ser avaliada a carga imposta sociedade por mortes prematuras
e anos vividos com incapacidades, geralmente fsicas, que podem ser temporrios ou permanentes. O DALY mede os anos de vida perdidos seja por morte prematura (YLL years of life lost)
seja por incapacidade (YLD years lived in disability), em relao a uma esperana de vida ideal,
cujo padro utilizado foi o do Japo, o detentor da maior expectativa de vida (80 anos para homens e 82,5 anos para mulheres). O YLL o componente que mede o efeito da mortalidade no
DALY e corresponde a esperana de vida do indivduo. O YLD compreende os anos vividos com
incapacidade relacionados a um indivduo acometido por certa condio de comprometimento
da sade, como a cegueira.
Os custos da doena (COI Cost of Ilness) so obtidos por meio da combinao entre dados
epidemiolgicos e dados econmicos, com consequente gerao de valores monetrios que determinam o custo da doena.
Os custos podem ser agrupados em:
Custos diretos: aqueles que incidem diretamente sobre o servio, o bem ou a atividade quando
da operacionalizao de determinado programa de sade, como despesas com pessoal, medicao, internao, etc.
Custos indiretos: custos que no esto diretamente relacionados interveno, ficando associados
s consequncias do problema de sade e, em particular, associados perda da produo econmica, causada pela reduo ou perda total de produtividade do paciente, em funo da doena,
incapacidade fsica temporria ou permanente, e custos relativos a mortalidade precoce.
Custos intangveis: so custos mais difceis de serem mensurados ou valorados haja vista que
so pertinentes ao custo do sofrimento fsico e ou psquico do paciente portador de determinada
doena. So custos que dependem da percepo que o paciente tem sobre seus problemas de
sade e de suas consequncias sociais como o isolamento. Embora haja metodologias quantitativas para medi-los, esses custos geralmente no so inclusos nas anlises, haja vista que ainda
existe grande controvrsia sobre a metodologia para a obteno deles.
O indicador QALY: O QALY (quality-ajusted life years), ou, em portugus, AVAQ (anos de vida
ajustados pela qualidade) um indicador mais amplo e de medida mais complexa do que o DALY,
pois incorpora o conceito de qualidade de vida alm da incapacidade fsica.
Para cada ano de perfeita sade estabelecido o valor 1.0 (um). O valor 0.0 (zero) dado para a
morte. Para a vida com cegueira usualmente dado o valor de 0.4, ou seja, perda de 0.6 ponto. A
vida com baixa visual representa perda de 0.2 ponto, ou seja, obtm um valor de 0.79.

No relatrio Sade nas

Amricas (2007) a OPAS
afirma que no ano 2000 se
calculou que a perda anual
no PIB devida cegueira e
diminuio da acuidade
visual na Amrica Latina
e Caribe foi de US$ 3.209
milhes, e que estima-se
que para o ano de 2020,
a perda anual de PIB na
Amrica Latina e Caribe
por cegueira e diminuio
da acuidade visual possa
ser de US$ 9.983 milhes,
em contraste com US$ 3.702
milhes se programas de
preveno da cegueira
forem colocados em prtica
em todos os pases da
Regio.

As Condies de
Sade Ocular
no Brasil - 2012

36

Apesar do avano conceitual desse ndice, ele no considera o impacto da perda da sade do indivduo em sua famlia. Na ndia, por exemplo, estima-se que cada pessoa cega leve remoo de um
membro da famlia do mercado de trabalho para fornecer cuidados em tempo integral ao cego.
O peso de valores de 0.0 a 11.0 determinado por mtodos como time trade-off, standard gamble e visual analogue scale. No ltimo, so os pacientes que graduam um estado de doena
particular em uma escala de 0 a 100. Outro modo de avaliar o peso de um determinado estado
de ausncia de sade so os sistemas descritos EuroQol e os questionrios EQ 5D. Contudo, h
importantes variaes das medidas segundo a populao estudada. Aqueles que no sofrem da
afeco avaliada tendem a subestimar o impacto comparado queles afetados. A despeito de
tudo, o QALY considerado, at aqui, a melhor opo.
Vale ressaltar que essas tcnicas, embora se apropriem do instrumental microeconmico de apurao de custos e respectivas anlises, destinam-se fundamentalmente a subsidiar anlises de
natureza microeconmica. Isto , propem-se a responder questes acerca da melhor forma de
alocao dos recursos da sociedade entre diferentes programas. So tcnicas destinadas a responder no mbito da racionalidade econmica, questes de natureza absolutamente distintas,
embora todas de carter alocativo.
Exemplo disso a cegueira causada pela Retinopatia da Prematuridade, que uma importante
causa de cegueira evitvel na infncia. Na Oftalmologia, a retinopatia da prematuridade tem uma
das mais altas pontuaes no QALY (82 pontos), visto que o recm nascido tem expectativa de
vida de mais sete ou oito dcadas.
Os idosos formam o grupo mais afetado pela baixa viso, o que indica forte agravamento do
problema acompanhando a transio demogrfica da populao. Os custos globais diretos
com a cegueira so estimados em 25 bilhes de dlares. Este total , no mnimo dobrado,
quando levamos em conta os custos indiretos. A previso que o nmero atual de cegos no
planeta alcance 76 milhes em 2020.
Uma intensa conjugao de esforos, e a injeo de recursos adicionais, podem desacelerar
este crescimento, de modo que cheguemos a 2020 com 24 milhes de cegos, evitando, ainda, que a cegueira inutilize 429 mil pessoas/ano.