RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNOSTICO, ESTUDIO Y TRATAMIENTO

DE LA
HIPERTENSION ARTERIAL EN EL ADULTO MAYOR DE 75 AOS
INTEGRANTES DE LA COMISIN:
Coordinador: Alberto S. Villamil
Secretario: Hugo Baglivo
Miembros: Agustn Ramrez, Felipe Ramos, Mario Bendersky, Daniel Piskorz, Claudio
Majul, Marcos Marn y Gustavo Caruso
Revisor: Ramiro A. Snchez

Epidemiologa: En las ltimas 3 dcadas la poblacin mayor de 75 aos, ha aumentado

resultando en un incremento significativo de pacientes hipertensos (1-3), con predominio de la
hipertensin arterial (HTA) sistlica, de mayor riesgo cardiovascular y ms difcil control (4).
Adems, el envejecimiento se asocia a un incremento de la comorbilidad cardiovascular y
general.
Este envejecimiento representa un problema de magnitud diferente en los pases
latinoamericanos: mientras que las personas mayores de 65 aos constituyen menos del 5% de
la poblacin en Per, Paraguay y Brasil, llegan al 10-12% en Argentina y Uruguay.
La HTA es un importante factor tratable de riesgo cardiovascular en esta poblacin, y el que ms
contribuye al desarrollo de las principales causas de morbimortalidad: la enfermedad coronaria y
el accidente cerebro vascular. La hipertensin sistlica aislada es muy frecuente en los adultos
mayores (5) por aumento de la rigidez de los grandes vasos, y junto con el aumento de la
presin de pulso (>65 mm Hg.) representan buenos marcadores pronsticos de morbimortalidad
cardiovascular (6,7). (Clase 1; Tipo A)
Aspectos clnicos:
Ciertas particularidades de la HTA de los adultos mayores quiz contribuyan a una mayor
imprecisin diagnstica. Por ejemplo, la presin arterial (PA) es ms variable (8,9), el fenmeno
de alerta (respuesta hipertensiva durante la entrevista mdica) es de mayor magnitud (10), los

adultos mayores presentan a menudo una disfuncin autonmica que favorece la hipotensin
ortosttica, y la excesiva rigidez de la pared arterial puede generar valores tensionales
falsamente elevados (pseudohipertensin) (11). Esto exige recaudos especiales para medir la PA:
es preciso hacer ms determinaciones, en ambos brazos y, si es posible, recoger datos obtenidos
fuera de la consulta mdica, en mediciones domiciliarias o ambulatorias, para compensar la
mayor variabilidad y el fenmeno de alerta. De rutina se debe medir la PA en posicin acostado,
sentado y de pie para detectar ortostatismo. Finalmente, es conveniente realizar la maniobra de
Osler (arteria radial o humeral palpable despus de inflar el manguito por encima de la PA
sistlica) que puede ayudar a sospechar seudohipertensin, aunque su confirmacin es vlida
slo con la medicin intraarterial. (Clase I; Tipo A)
Aunque la hipertensin de los adultos mayores es predominantemente primaria o esencial, se
deben investigar causas de hipertensin secundaria cuando la hipertensin: empieza despus de
los 60 aos; es refractaria al tratamiento; se hace de difcil manejo en sujetos previamente bien
controlados; en los que presentan comorbilidad vascular aterosclertica y/o sufren edema
pulmonar sin causa cardiolgica clara. En estos ltimos es frecuente la enfermedad renovascular.
En ancianos con hipokaliemia espontnea o inducida por los diurticos y en todo hipertenso
severo refractario a tres drogas antihipertensivas, an con valores de kalemia normales, se debe
descartar un hiperaldosteronismo primario. El feocromocitoma (hipertensin paroxstica con
crisis de sudoracin, cefaleas y palpitaciones) es excepcional en hipertensos mayores de 75
aos. (Clase I; Tipo B)
Se deben examinar las cartidas sistemticamente por auscultacin y eventualmente por
ecografa Doppler, sobre todo antes de iniciar un tratamiento antihipertensivo intensivo, para
evitar fenmenos isqumicos secundarios al descenso de la PA en sujetos con lesiones
obstructivas graves. En hipertensos adultos mayores, con frecuencia (30-60%) %) se observan
lesiones isqumicas de la sustancia blanca cerebral que pueden asociarse a trastornos
neurocognitivos que repercuten.

Estudios previos: Los estudios STOP-H. (12), SHEP (13), MRC (14), Syst-Eur (15), y Syst-China
(16) aportan slida evidencia del beneficio de tratar la hipertensin de los adultos mayores de 65
aos, al mostrar reducciones sustanciales en la incidencia de accidente cerebrovascular (25%47%), evento coronario (13%-30%), insuficiencia cardiaca (29%-55%) y muerte cardiovascular
(17%-40%), pero la evidencia en sujetos mayores de 75 aos es limitada.
El estudio STOP 2 (17), incluy pacientes con hipertensin sistlica aislada y sistodiastlica, de
ambos sexos y entre 70 y 84 aos, (media de 75,8 aos), con resultados favorables similares a
los obtenidos en sujetos de menor edad. En este estudio se usaron adems de diurticos y betabloqueantes, inhibidores de la enzima de conversin y calcioantagonistas. Se concluy que los
dos ltimos grupos de frmacos o drogas nuevas, tienen igual eficacia que las drogas
antiguas para prevenir la morbimortalidad cardiovascular y accidentes cerebrovasculares en la
poblacin de ancianos con HTA. Los pacientes que recibieron inhibidores de la enzima de
conversin presentaron menor nmero de complicaciones por insuficiencia cardiaca congestiva e
infarto de miocardio, respecto a los que recibieron calcioantagonistas, sin embargo, en trminos
de

reduccin

de

morbimortalidad

cardiovascular

no

hubo

diferencias

estadsticamente

significativas entre las tres familias de frmacos.

Un metaanlisis que reuni estudios con frmacos antihipertensivos en mayores de 80 aos (18),
inform un descenso de 34% de ACV, 22% de eventos cardiovasculares mayores, 29% de
insuficiencia cardaca, pero una tendencia no significativa de aumento de la mortalidad total del
6%. Se aguardan los resultados del estudio HYVET (19) que analiza particularmente los
resultados a largo plazo del tratamiento antihipertensivo en sujetos mayores de 80 aos. Por el
momento, queda librado al criterio del mdico el prescribir o no tratamiento en este grupo, pero
se recomienda que los pacientes en tratamiento antes de los 75 aos deben continuarlo
indefinidamente.
El objetivo de PA a conseguir es similar que para los sujetos ms jvenes, <140/90 mm Hg., pero
es ms difcil alcanzarlo. Se considera aceptable el valor ms bajo que tolere el paciente,
siempre que mantenga una buena calidad de vida. (20, 21). En pacientes ancianos con

hipertensin arterial sistlica aislada se ha recomendado limitar el descenso de la presin

sistlica si la presin diastlica alcanza valores por debajo de 65 mm.Hg. (22)
Prevencin primaria de la hipertensin arterial: La prevencin primaria de la hipertensin
arterial es posible modificando hbitos de vida, como el tabaquismo, el sedentarismo, el
excesivo consumo de sal y de alcohol, y el alto consumo calrico que lleva a la obesidad. Puesto
que uno de los objetivos de la prevencin primaria es reducir el aumento de la PA con la edad, es
imprescindible orientar sobre hbitos saludables de vida a todo paciente que llegue a la consulta,
haciendo nfasis en el paciente joven con el propsito de reducir la hipertensin en el anciano.
(Clase I, Tipo A)
Tratamiento No Farmacolgico: Es similar al de los pacientes de menor edad, y la actividad
fsica recomendada son las caminatas, por ser el ejercicio de menor riesgo para estos pacientes.
Mas all del efecto antihipertensivo del ejercicio, el mismo tiene una especial importancia ya que
promueve un mejor estado de nimo y resulta beneficioso para la prevencin o tratamiento de
mltiples patologas de distinto orden, de alta prevalencia en esta poblacin.
En general la PA de los ancianos aumenta ms ante el consumo de sal (23) por lo cual la dieta
hiposdica es til en el paciente aoso. Se han observado reducciones de la presin sistlica de
2,2 a 18 mm Hg. con regmenes moderadamente hiposdicos. Un incremento del aporte de
potasio por medio de la dieta, tambin es recomendado. (Clase I; Tipo B)
Tratamiento Farmacolgico: Al seleccionar los antihipertensivos en adultos mayores de 75
aos, se deben considerar las comorbilidades frecuentes en ellos: glaucoma, estreimiento, gota,
osteoartrosis, disfuncin sexual, dislipidemias, diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva
crnica, hipertrofia de prstata, enfermedad coronaria, valvulopatas, arteriopata perifrica,
enfermedad del ndulo sinusal, insuficiencia cardiaca, accidentes cerebrovasculares, trastornos
extrapiramidales. La polifarmacia por las comorbilidades aumenta el riesgo de interacciones
medicamentosas (Tabla 1). Para evitar complicaciones hipotensivas, es importante tener en
cuenta la posibilidad de sobredosificacin debido a la eliminacin ms lenta de los frmacos, la
sobreestimacin de los valores tensionales habituales por los fenmenos de alerta y de
pseudohipertensin, la hipotensin postprandial u ortosttica no detectada, la limitacin de los

mecanismos de autorregulacin de flujo y los estados de hipovolemia agregada o inducida por

diurticos. El tratamiento se debe iniciar de forma lenta y progresiva con dosis bajas, que se irn
ajustando cada 4 o 6 semanas para controlar los efectos adversos y descartando hipotensin
ortosttica. Esta ltima es considerada por algunos autores como un predictor de riesgo vascular
en mayores de 70 aos (24).
Se cuenta con evidencias de mayores beneficios en los ancianos con hipertensin sin
complicaciones

con el uso de diurticos

a dosis bajas y con los calcioantagonistas

dihidropiridnicos de vida media prolongada. Los diurticos tiacdicos son particularmente

eficaces en ancianos con hipertensin sistlica aislada (13). Se recomienda controlar
peridicamente la caliemia ya que su reduccin puede disminuir o anular la accin
antihipertensiva de los diurticos tiacdicos (25). Los diurticos de asa no son de uso corriente en
la hipertensin esencial no complicada, adquiriendo relevancia en caso de insuficiencia renal o
cardiaca. Diversos estudios demostraron la utilidad y buena tolerancia de los calcioantagonistas
en el paciente anciano (26,27). Aunque con menos evidencias, los inhibidores de la enzima de
conversin tambin pueden ser tiles en estos sujetos. (Clase II; Tipo B)
En los pacientes con hipertrofia de prstata se puede utilizar un bloqueante alfa-adrenrgico,
controlando especialmente con las primeras dosis, la presencia de hipotensin ortosttica como
efecto colateral (28)
Si existen factores de riesgo asociados, complicaciones de la HTA, u otras enfermedades
concomitantes, la eleccin de la droga deber realizarse basndose en la patologa
acompaante. (Tabla 2) No se deben administrar frmacos de accin corta. Por el contrario, se
prefieren los de semivida plasmtica prolongada, sobre todo si se administran en una sola dosis
diaria, para simplificar el tratamiento y evitar los olvidos en pacientes que frecuentemente estn
polimedicados.
El estudio SCOPE (29), confirm la seguridad del uso de un antagonista de los receptores de
angiotensina II en pacientes de 70 a 89 aos con hipertensin esencial, pero no pudo demostrar
beneficios significativos en cuanto a una reduccin de alteraciones cognitivas o de eventos
cardiovasculares mayores. El uso de estos frmacos en el anciano hipertenso puede ser

recomendable cuando hay intolerancia a los inhibidores de la enzima de conversin, en

hipertensos con insuficiencia cardiaca agregada o con diabetes.
La aspirina y otros antiagregantes plaquetarios reducen el riesgo de episodios coronarios fatales
y no fatales, accidente cerebro vascular y muerte cardiovascular en pacientes con enfermedad
coronaria o cerebrovascular (30). El estudio HOT (20), demostr el beneficio de la indicacin de
aspirina a bajas dosis (75-100 mg) en sujetos hipertensos de 50 a 80 aos, siempre que tengan
una presin arterial bien controlada y sin riesgo particular de sangrado. El mximo beneficio
correspondi a varones con deterioro de la funcin renal (31). Al igual que otros antiinflamatorios
no esteroideos, la aspirina puede interferir con el efecto antihipertensivo de diversos frmacos
que actan sobre el sistema renina-angiotensina (32, 33). (Tabla 3)

Tabla 1-

Interacciones medicamentosas ms frecuentes en el anciano

- Drogas que potencian el efecto de frmacos antihipertensivo

Agentes antisicticos (especialmente la fenotiazina)
Antidepresivos (especialmente los tricclicos)
Benzodiacepinas
Formulaciones con L Dopa
Alcohol
- Drogas que antagonizan el efecto de frmacos antihipertensivo
Antiinflamatorios no esteroideos
Corticoides
Simpaticomimticos
- Interacciones especificas que pueden inducir toxicidad
Diurticos Tiacdicos

Aumentan riesgo de hipocaliemia

Litio

Aumenta riesgo de toxicidad

B-Bloqueantes o verapamil:

Posible bradicardia, hipotensin, insuficiencia cardiaca

Digoxina

Bradicardia

Hipoglucemiantes orales

Exacerbacin de efectos hipoglucmicos

TABLA 2: CONDICIONES ESPECIALES EN LAS QUE SE ORIENTA LA INDICACIN DE LA TERAPIA

ANTIHIPERTENSIVA EN EL ANCIANO (1-3)

Condicin clnica

Frmaco

Insuficiencia cardaca

IECA o antagonistas AT-1 - Diurticos

- Beta

bloqueantes
Infarto de miocardio
Beta bloqueantes IECA
HTA sistlica aislada
Diurticos
Calcioantagonistas dihidropiridnicos de vida
media prolongada
Dislipemia
IECA Calcioantagonistas - Alfa bloqueantes
Osteoporosis
Diurticos tiacdicos
Diabetes (tipo 1 y 2) con proteinuria
IECA - antagonistas AT-1
Calcioantagonistas de vida media prolongada
Migraa
Beta bloqueantes
Hipertrofia prosttica
Alfa bloqueantes
Hipertiroidismo
Beta bloqueantes
Temblor esencial
Beta bloqueantes
Fibrilacin auricular
Beta bloqueantes diltiazem - verapamilo
Hipertensin prequirrgica
Beta bloqueantes
Hipertensin renovascular
Calcioantagonistas

Tabla 3 - Indicaciones de tratamiento antihipertensivo en pacientes mayores de 75 aos

Clase 1

Cambios en el estilo de vida en todo sujeto hipertenso, independientemente

de la edad, excepto ante severa discapacidad (Ej. Alzheimer), imposibilidad
de implementacin (Ej. indigencia) o cuando la relacin costo/beneficio no

sea favorable en opinin del mdico tratante (A)

Mantener o adecuar el tratamiento farmacolgico en todo sujeto hipertenso

mayor de 75 aos, cuya hipertensin halla sido detectada a edad mas
temprana y que ya est bajo tratamiento farmacolgico (A)

Clase 2

Hipertensin arterial detectada entre los 75 y 80 aos (A)

Individuos con diagnstico reciente de hipertensin arterial, mayores de 80
aos, en quienes su estado biolgico es bueno o excelente. (A)

Individuos con diagnstico reciente de hipertensin arterial, mayores de 80

aos,

en

alto

cardiovasculares
Clase 3

riesgo

por

o diabetes

enfermedad
mellitus,

concomitante,

siempre

y cuando

antecedentes
la relacin

costo/beneficio sea favorable en opinin del mdico tratante (A)

Hipertensin de reciente diagnstico no complicada en sujetos mayores de
80 aos. (A)

Hipertensin previa o de reciente diagnstico en sujetos mayores de 80

aos, con deterioro general de la salud o enfermedades concomitantes que
limitan severamente su expectativa de vida. (A)

Bibliografa

1234-

The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,

Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1997;
157:2413-2446.
Guidelines Subcommittee 1999 World Health Organization-International Society of
Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. J Hypertens 1999;
17: 151-183.
Consenso Latinoamericano sobre Hipertensin Arterial. Journal of Hypertension (ed.
Espaol) 2001; 6 (N2): 83-110.
Hyman DJ, Pavlik VN: Characteristics of patients with uncontrolled hypertension in
the United States.N Engl J Med. 2001 Aug 16;345(7):479-86.

5678910111213141516-

17-

181920-

21-

Franklin SS, Gustin W 4th, Wong ND, et al. Homodynamic patterns of age-related
changes in blood pressure. The Framingham Heart Study. Circulation 1997; 96:
308-315.
Benetos A, Safar M, Rudnichi A, et al. Pulse pressure. A predictor of long-term
cardiovascular Mortality in a French Male Population. Hypertension. 1997; 30:141015.
Khatter RS, Swales JD. Effect of aging on the prognostic significance of
ambulatory systolic, diastolic and pulse pressure in essential hypertension.
Circulation 2001; 7:783-789
Silagy C, McNeil J, Farish S, et al.: Comparison of repeated measurement of
ambulatory and clinic blood pressure readings in isolated systolic hypertension:
Clin Exp Hypertens 1993; 15(5):895-909.
Wiinberg N, Hoegholm A, Christensen H, et al.: 24-h ambulatory blood pressure in
352 normal Danish subjects, related to age and gender. Am J Hypertens 1995;
8(10):978-986.
Pickering TG. In Ambulatory Monitoring and blood pressure variability. Science
Press, New York 7.11.1991.
Zweifler AJ; Shahab ST: Pseudohypertension: a new assessment. J Hypertens 1993;
11(1):1-6 (editorial).
Dahlof B, Lindholm LH, Ekbom T, et al. Morbidity and mortality in the Swedish trial
of old patients with hypertension (STOP-Hypertension). Lancet 1991; 338:12811285.
SHEP Cooperative Research Group, Prevention of stroke by antihypertensive drug
treatment in older persons with isolated systolic hypertension. JAMA 1991;
265:3255-3264.
MRC Working Party, Medical Research Council Trial of treatment of hypertension in
older adults: principal results. Br Med J 1992; 304:405-412.
Liu L, Wang JG, Gong L, et al. For the Systolic Hypertension in China (Syst-China)
Collaborative Group. Comparison of active treatment and placebo for older Chinese
patients with isolated systolic hypertension. J Hypertens 1998; 16:1823-1829.
Staessen JA, Fagard R, Thijs L, et al. For the Systolic Hypertension in Europe (SystEur) Trial investigators: Randomized double-blind comparison of placebo and active
treatment for older patients with isolated systolic hypertension. Lancet 1997;
350:757-764.
Hansson L, Lindhom L, Ekbom T, et al. Randomized trial of old and new
antihypertensive drugs in elderly patients: cardiovascular mortality and morbidity
the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2 study. Lancet 1999;
354:1751-56.
Gueyffier F, Bulpitt C, Boissel JP, et al. Antihypertensive drugs in very old people: a
subgroup meta-analysis of randomised controlled trials. INDANA Group.
Lancet. 1999 Mar 6;353(9155):793-6.
Bulpitt CJ, Fletcher AE, Beckett N, et al. The Hypertension in the Very Elderly Trial
(HYVET) Protocol of the main trial. Drugs & Ageing 2001; 18:151-164.
Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al: Effects of intensive blood-pressure
lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the
Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomized trial. HOT Study Group. Lancet
1998; 351:1755-62.
Hansson L. How far should we lower blood pressure in the elderly? . Cardiovasc.
Drugs Ther. 2001; 15 (3):281-282

10

22- Kaplan N. What is Goal Blood Pressure for the treatment of Hypertension?. Arch.
Intern. Med. 2001. 161: 1480-1482
23- Weinberger MH. Salt sensitivity of blood pressure in humans. Hypertension 1996;
27 (part 2): 481-490.
24- Heikki Luukinen et al Prognosis of diastolic and systolic orthostatic hypotension in
older persons. Arch. Intern. Med. 1999; 159: 273-280.
25- Franse L, Pahor M, Di Bari M. Hypokalemia associated with diuretic use and
cardiovascular events in the systolic hypertension in the elderly program.
Hypertension 2000; 35:1025-1030.
26- Fasce E, Pea L, Fasce M: Felodipina en el tratamiento de la hipertensin arterial
esencial de adultos mayores. Rev Md Chile 1996; 124: 821-827.
27- Schaefer R, Aldons P, Burgess E, et al: A randomized, double-blind comparison
between felodipine and amlodipine in 534 elderly hypertensive patients with focus
on vasodilatory adverse events: 8th. European Meeting on Hypertension, Milan
(June 1997) abstract 112.
28- Meredith PA. Is postural hypotension a real problem with antihypertensive
medication?. Cardiology 2001; 96 (Suppl)1: 19-24
29- Hanson L, Lithely H, Slog I, et al. Study on Cognition and Prognosis in the Elderly
(SCOPE): Baseline Characteristics. Blood Pressure 2000; 9: 146-151.
30- Antiplatelet Trialists Collaboration. Collaborative Overview of randomized trials of
antiplatelet therapy: I. Prevention of death, myocardial infarction and stroke by
prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients. BMJ 1994; 308: 81106.
31- Zanchetti A, Hansson L. Benefit and risk of low-dose aspirin in different groups of
hypertensive patients in the HOT study. J Hypertens 2000; 18 (Suppl. 2):S92
(Abstract).
32- Abdel-Haq B, Magagna A, Favilla S, et al. Hemodynamic and humoral interactions
between perindopril and indomethacin in essential hypertensive subjects. J
Cardiovasc Pharmacol 1991; 18 (Suppl 7):S33-S36.
33- Hall D, Zeitler H, Rudolph W. Counteraction of the vasodilator effects of enalapril by
aspirin in severe heart failure. J Am Coll Cardiol 1992; 20:1549-1555.

11