Situacin actual y epidemiologia del consumo de

antibiticos extrahospitalario
Los mdicos de atencin primaria solemos prescribir de forma bastante uniforme
antihipertensivos, hipolipemiantes, antidepresivos, broncodilatadores, etc., pero no
antimicrobianos. Los datos europeos del ao 2010 sobre el empleo de antibiticos de uso
sistmico (grupo J01 en la clasificacin anatmico- teraputica- qumica) en la comunidad
as lo indican, con valores que van de las 11,1 dosis/1.000 habitantes/da (DHD) en dos de
los pases blticos, o las 11,2 de Holanda, a las 39,4 DHD de Grecia. Espaa ha mejorado
cuantitativamente en los ltimos anos, con 20,3 DHD en 2010 (la media europea se halla
en 18,3 DHD), aunque tenemos un asterisco, que significa que solo se contabilizan datos
de reembolso y no refleja, por tanto, el consumo real de antimicrobianos, ya que no se
incluye el uso de antibiticos por parte de mdicos privados o los que se siguen vendiendo
en las oficinas de farmacia sin receta oficial [1].
Actualmente, se considera que cada ano, aproximadamente 400.000 pacientes, sufren una
infeccin cuya etiologa es una de las cinco bacterias multirresistentes mas comunes, y
unos 25.000 mueren como consecuencia directa de dicha infeccin. En este sentido, nos
encontramos con que Espaa es uno de los pases con mayor consumo de antibiticos por
paciente de toda la Unin Europea y tambin uno de los pases con mas tasa de
resistencias y mayor utilizacin de ellos. Los 10 principios activos ms empleados
significan el 80% del uso total de todos los antibiticos prescritos en el mbito
extrahospitalario. La mayor contribucin se debe al uso de la amoxicilina, sola o en
asociacin con el acido clavulnico.
Segn el ltimo informe publicado acerca de la utilizacin de antibiticos en Espaa por
la European Surveillance of Antimicrobial Consumption Network (ESAC-Net), publicado
en el ao 2011, el consumo de antibiticos para uso sistmico en Espaa ha ido
incrementndose paulatinamente en los ltimos anos hasta alcanzar la cifra de 20,9 DHD.
Se advierte, asimismo, que estos datos no incluyen la prescripcin sin reembolso, as
como tampoco el consumo de antibiticos fuera de la prescripcin [2]. En el anlisis de la
evolucin de este consumo tambin se observa cmo ha disminuido el consumo de
penicilinas de amplio espectro aunque, por el contrario, se ha incrementado la
prescripcin de la combinacin de penicilinas con inhibidores de las betalactamasas, los
cuales producen un impacto en el ecosistema aun mayor.
Informes realizados sobre el consumo de antibiticos afirman que, en general, el 85-90%
de todos los antibiticos consumidos en un pas en medicina humana se pres- criben en
atencin primaria, y que el 50% de las prescripciones son de dudoso o nulo valor
teraputico (Bjerrum, 2010; Bjerrum, 2011). Este consumo se considera especialmente
elevado en los nios menores de 5 anos, una poblacin muy vulnerable al impacto de los
antibiticos, as como tambin en las personas de ms de 65 anos [3].
Estos grupos de poblacin especialmente afectados por el elevado consumo de
antibiticos sern foco especifico de la presente gua.
Situacin actual del uso de antibiticos

El 40% de los frmacos prescritos son antibiticos


Se usan muchos antibiticos de amplio espectro durante mucho tiempo

Entre el 25% y 75% de esos tratamientos son inapropiados

Los centros de salud tienen escasos recursos para realizar actividades de

control de las infecciones as como de una poltica de antibiticos
Tratamiento etiolgico frente a tratamiento emprico

Microbio

Inmunidad

Paciente

i ------------------------------------------------------------------------------Triangulo de Davis
Desde el punto de vista de la atencin primaria, podramos comenzar diciendo que, si bien
es posible el tratamiento etiolgico, es muy poco probable que se realice en la mayora de
las infecciones que acontecen dentro de la comunidad y con diagnostico enteramente
ambulatorio [4]. Hoy por hoy existen muy pocas patologas de naturaleza infecciosa en las
que podamos establecer un diagnostico de certeza por medio de la identificacin del
microorganismo causante, al menos de una forma rpida. Por ello, cabe comenzar
sealando que la mayor parte de las infecciones diagnosticadas en los centros de salud por
los mdicos de atencin primaria seguirn siendo tratadas desde un punto de vista
emprico, aunque dirigido a la bacteria ms probable involucrada en la infeccin.
Caractersticas de la infeccin en la comunidad

De naturaleza aguda: la mayor parte de las infecciones que un mdico de

atencin primaria atiende son agudas. Generalmente son de aparicin brusca y
desaparicin rpida, y sin dejar secuela alguna en la mayor parte de las ocasiones.

En pacientes habitualmente sanos: la mahona de los pacientes que atendemos en

las consultas son pacientes aparentemente sanos o que, aunque tengan algn tipo de
enfermedad crnica, esta no representa un verdadero factor de riesgo para que la
adquisicin de una infeccin represente un compromiso real para su salud o que influya en
mayor o menor medida en la evolucin de la infeccin. Dan manifestaciones localizadas:
la aparicin del foco infeccioso nos proporcionara la clave para realizar el diagnostico
sindromico y de esta forma ponernos sobre la pista del agente causal ms probable,

adems de ayudarnos en la realizacin del anlisis microbiolgico por medio de las

pruebas de laboratorio de microbiologa.

Autolimitadas: una buena parte de las infecciones de la comunidad presentan

una evolucin en principio benigna y autolimitada, tendiendo a la curacin espontanea
(como ocurre con las bronquitis agudas).

Habitualmente de etiologa mltiple: es muy poco frecuente en atencin

primaria que un proceso infeccioso sea causado por un solo microorganismo; as, una
infeccin de orina puede estar provocada por bacterias diferentes (aunque la mayor parte
de estas infecciones estn producidas por Escherichia coli). Por otra parte, tambin es
posible

que un mismo microorganismo est relacionado con varios cuadros clnicos

diferentes, como, por ejemplo, Streptococcus pyogenes, productor de la amigdalitis aguda
y relacionado asimismo con imptigo, como entidades ms frecuentes.

Solo una parte de las infecciones precisan un tratamiento antibitico, y este

ser emprico en la mayora de los casos: en la atencin primaria, solamente en los que
tengamos acceso a un diagnostico rpido (siempre y cuando este diagnostico sea lo
suficientemente sensible y especifico), estaremos en condiciones de prescribir un
antibitico como tratamiento etiolgico. nicamente con estas condiciones de rapidez,
sensibilidad y especificidad adecuadas podremos actuar de forma no emprica,
condiciones que son difciles de adecuar hoy por hoy a las consultas de atencin primaria.
Tipos de pacientes en atencin primaria Sanos
La mayor parte de los pacientes atendidos en consulta son sanos o, al menos,
aparentemente sanos, ya que si nos basamos en la definicin que da sobre esta situacin la
Conferencia de Alma Ata, difcilmente podremos encontrar pacientes a los que clasificar
como sanos. Esta conferencia (Kazajistan, 1978) reafirma tajantemente la salud como
aquel estado de total bienestar fsico, social y mental, y no simplemente la falta de
enfermedades o malestares, siendo un derecho humano fundamental y convirtiendo a la
bsqueda del mximo nivel posible de salud en la meta social ms importante a nivel
mundial, cuya realizacin requiere de la participacin de otros sectores sociales y
econmicos en adicin al sector salud.
Broncopatas
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC), as como la bronquitis crnica y
la limitacin del flujo areo, son entidades de una elevada prevalencia en nuestras
consultas. En Espaa existen muy pocos datos de prevalencia sobre la EPOC y la mayor
parte estn sacados del estudio IBEREPOC. Un aspecto muy importante de los resultados
de dicho estudio fue el alto grado de infra diagnostico, pues el 78,2% de los casos
confirmados por espirometra no tenan diagnostico previo de EPOC. IBERPOC estimo
que en Espaa 1.228.000 personas entre 40 y 69 anos padecan EPOC [5].
Diabticos
En este apartado podemos incluir tanto a los insulino-dependientes como los no insulinodependientes.

Hipertensos
La hipertensin arterial es posiblemente, quitando las enfermedades infecciosas, el
apartado donde el mdico de atencin primaria encuentra su principal objetivo, tanto
desde el punto de vista diagnostico como teraputico sobre todo ahora, que las cifras de
presin arterial optimas son cada vez menores.
Cardipatas
Tanto los pacientes con cardiopata isqumica como los de insuficiencia cardiaca
congestiva crnica, si bien no siempre son seguidos directamente por el mdico de
primaria, si son pacientes de un elevado riesgo frente a la infeccin.
Nefrpatas
La insuficiencia renal crnica terminal, por sus frecuentes ingresos hospitalarios, es una
entidad sobre la que hay que tener un especial cuidado en la atencin primaria, debido a la
precaucin con la que cabe instaurar un tratamiento antibitico debido
fundamentalmente a que son pacientes polimedicados y en los que hay que ajustar la dosis
en base a su funcin renal.
Inmunocomprometidos
Una parte de los pacientes de las consultas de atencin primaria padecen en alguna
medida un cierto grado de compromiso inmunolgico debido al uso frecuente de la
corticoterapia.
Ancianos
Este grupo de pacientes, cada vez ms numeroso, presenta un doble riesgo frente a la
infeccin. Por una parte, el riesgo propio de la edad y, por otra, a la condicin de que
muchos de ellos estn en residencias de la tercera edad, situacin que comporta una mayor
posibilidad de transmisin de enfermedades.
I

Mecanismo de accin de los antibiticos usados en los extremos de la vida

Un alto porcentaje de los tratamientos antibiticos administrados se considera

inapropiado, especialmente porque la mayora de tratamientos son empricos, se indican a
menudo para tratar colonizaciones y se utilizan en exceso los antibiticos de amplio
espectro durante demasiado tiempo. Las principales consecuencias del uso inadecuado son
el incremento de las resistencias microbianas, la alteracin de la microbiota intestinal, que
puede provocar un estado de disbiosis, y los efectos adversos en esta poblacin de
ancianos frgiles y debilitados inmunolgicamente.
Los antibiticos y los quimioterpicos ms importantes en medicina y utilizados en los
extremos de la vida se pueden encuadrar, por su mecanismo de accin, en cuatro grupos
claramente distintos:

Antibiticos que interfieren en la sntesis de la pared bacteriana.

Antibiticos que interfieren en la sntesis de protenas.


Antibiticos que interfieren en la sntesis o el funcionamiento de los cidos
nucleicos.

Antibiticos que alteran la estructura y funcin de la membrana citoplasmtica de

los microorganismos.
Antibiticos que interfieren en la sntesis de la pared bacteriana
La pared que envuelve la bacteria, rodeando a la membrana citoplasmtica, es una
estructura fortsima, cuya misin es principalmente de soporte. Cualquier alteracin en la
integridad estructural de esta pared supone para la bacteria el gran peligro de estallar por
choque osmtico. Todos los antibiticos de utilidad medica que actan sobre la pared
bacteriana lo hacen interfiriendo de alguna forma con la sntesis del peptidoglicano, que
confiere la resistencia a la pared.
Los siguientes antibiticos actan sobre alguno de los pasos en la formacin de este
peptidoglicano:
Fosfomicina: acta impidiendo la formacin del acido muramico mediante la inhibicin
del primer estadio de la sntesis de peptidoglicano de la pared bacteriana, por inhibicin de
la enzima enol-piruvil-transferasa.
Betalactamicos: penicilinas y cefalosporinas que actan sobre la misma pared bacteriana,
debilitndola e impidiendo que se complete el ultimo estadio de sntesis al inhibir la
sntesis del peptidoglicano.
Antibiticos que interfieren en la sntesis de protejas
Los mecanismos bsicos de sntesis de protenas son similares en las bacterias y en las
clulas eucarsticas. Sin embargo, hay pequeas diferencias entre ambos sistemas que
permiten la accin selectiva de ciertos antibiticos, capaces de intervenir en la sntesis de
protenas de las bacterias sin afectar para nada la de las clulas eucarsticas (humanas).
Aminoglucosidos
Todos los antibiticos que pertenecen a este grupo actan de la misma manera: su accin
recae sobre los ribosomas y sus procesos de sntesis proteica. La mayor parte de lo que se
conoce del mecanismo de accin de estos antibiticos se debe al estudio de la
estreptomicina. Los dems aminoglucosidos actan de forma semejante. En el ribosoma,
los aminoglucosidos tienen su accin principalmente en la subunidad 30S, donde cada uno
de ellos se unir a diferentes protenas. Ello implica que se provoque un error de lectura
del RNA-mensajero, con produccin de una protena bacteriana anmala que ocasiona, en
consecuencia, la muerte bacteriana.
Macrolidos
Ejercen su efecto inhibidor de la sntesis de protenas, unindose de forma irreversible a
una protena que se encuentra en el interior de la fraccin 50S del ribosoma. Afectan
bsicamente al proceso de translocacin, quedando interrumpida la elongacin de la
protena.

Lincomicina y clindamicina
Ambas actan de forma similar, tomando contacto con un receptor a nivel de la fraccin
50S del ribosoma. Parece ser que interfieren la sntesis de protenas en el inicio de la
cadena.
Antibiticos que interfieren en la sntesis o la funcin de los cidos nucleicos
Sulfamidas
Son anlogos estructurales del acido flico y actan interrumpiendo la sntesis de este, que
es elemento esencial para la sntesis de los cidos nucleicos.
Trimetoprim
Es un anlogo estructural del radical pteridina, uno de los tres que componen el acido
dihidrofolico. Compite con este y anula por completo su accin. La combinacin de
sulfamida y trimetoprim se ha comprobado que ejerce un efecto sinrgico como inhibidor
del metabolismo bacteriano.
Nitrofurantomas
El mecanismo preciso por el que ejercen su poder bactericida puede estar relacionado con
su capacidad de producir daos en las molculas de ADN.
Rifampicina
Inhibe la sntesis de ARN mensajero interfiriendo directamente sobre la enzima ARN
polimerasa dependiente de ADN. Solo se prescribe en atencin primaria para el tratamiento de la tuberculosis.
Antibiticos que actan sobre la membrana citoplasmtica
Este es un grupo de antibiticos que alteran la estructura de la membrana citoplasmtica.
Algunos son eficaces solo frente a las bacterias, y otros, la mayora, lo son contra las
membranas citoplasmticas de los hongos. Actan asocindose ntimamente con la
membrana citoplasmtica, formando poros por los que sale al exterior material
citoplasmtico. No son habituales como tratamiento en atencin primaria.

Mecanismos de adquisicin de resistencia a los antibiticos

Causas bioqumicas de la resistencia a los antimicrobianos

Disminucin de la permeabilidad
La penetracin de antimicrobianos a travs de la membrana externa de las bacterias
gramnegativas puede tener lugar por medio del lipopolisacarido o por medio de las
porinas (canales hidrfilos). La perdida de una o mas porinas o su modificacin
estructural, hacindolas mas estrechas (fsica o funcionalmente), disminuye la penetracin
de los antimicrobianos. Tambin se han descrito modificaciones del lipopolisacarido a
causa de la disminucin de la permeabilidad de la membrana externa de estas bacterias.
La disminucin aislada de la permeabilidad causa un bajo nivel de resistencia (incremento
de 2 a 8 veces, por lo general) pero, asociada en el mismo microorganismo a otros
mecanismos, contribuye a un notable aumento del nivel de resistencia.
Modificacin del antimicrobiano
Se conocen mltiples ejemplos de este mecanismo. Las betalactamasas son enzimas que
hidrolizan el anillo betalactmico, causando resistencia a los compuestos afectados. Se
conocen cientos de variantes de este tipo de enzimas. Muchos microorganismos (en
especial los gramnegativos) poseen genes intrnsecos que codifican enzimas de este tipo.
La cantidad y la naturaleza de la enzima producida influyen en el fenotipo de resistencia
observado. Algunas tienen un corto espectro de actividad, mientras que otras
(betalactamasas de espectro extendido) hidrolizan muchos o la prctica totalidad de los
betalactamicos actualmente disponibles.
Algunas betalactamasas son inhibidas por compuestos expedidos (como el acido
clavulanico), por lo que las combinaciones de ciertos betalactamicos con dichos
inhibidores permiten una accin antibacteriana clnicamente til. Por desgracia, muchas
bacterias muestran resistencia natural a dichas combinaciones, mientras que otras se han
hecho resistentes a ellas.
Situacin actual (extra hospitalaria) de las resistencias a los antibiticos
Una tercera parte de las consultas de atencin primaria estn relacionadas con
enfermedades infecciosas y, de estas, algo ms de la mitad obedecen a infecciones del
tracto respiratorio superior, la mayor parte de las cuales son procesos vricos autolimitados
que no precisan antibitico alguno. Sin embargo, se utilizan con frecuencia antibiticos
para su tratamiento [6-8]. La utilizacin innecesaria de antibiticos genera resistencias,
supone la medicalizacin de problemas banales y comporta mayores efectos secundarios y
costes econmicos, que se asocian a una mayor frecuentacin a consultas medicas y
urgencias. Datos del Proyecto europeo ESAC (European Surveillance of Antimicrobial
Consumption) sobre el empleo de antibiticos en atencin primaria evidencian que en el
ao 2008 todava se encuentran diferencias muy importantes en los pases europeos. El
mayor consumo se da en los del sur y este de Europa. Espaa se sita en un nivel
intermedio.

Datos de resistencias a los patgenos ms frecuentes en infecciones respiratorias

Datos del estudio SAUCE 4 (Sensibilidad a los Antimicrobianos Utilizados en la Comunidad en Espaa) referidos al periodo mayo 2006-junio 2007 de muestras procedentes
de 34 hospitales comparados con las anteriores series (SAUCE 1, 2 y 3) muestran que las
tasas de resistencia de los patgenos respiratorios ms frecuentes (Streptococcus
pneumoniae, S. pyogenes y Haemophilus influenzae) han disminuido en Espaa en la
ultima dcada [9].
Destaca el marcado descenso en la prevalencia de la resistencia de S. pneumoniae a las
penicilinas (solo un 0,9% de los aislados con CIM (concentracin inhibitoria mnima) > 2
pg/ml). Tambin se observa un descenso no significativo de la resistencia a eritromicina y
ciprofloxacino.
Adems, se observa un descenso tambin significativo de la resistencia de H. influenzae a
la ampicilina. En cuanto a S. pyogenes, continua siendo 100% sensible a penicilinas, pero
no se observa una disminucin significativa de la resistencia a eritromicina.
En el ao 2014 se ha puesto en marcha, desde la Agencia Espaola del Medicamento y
Productos Sanitarios, un Grupo de Trabajo Coordinador para el desarrollo del Plan
estratgico y de accin para reducir el riesgo de seleccin y diseminacin de resistencias a
los antimicrobianos.
Declogo de actuaciones para el uso prudente de los antibiticos
1. Plantear

actuaciones coordinadas sobre los factores de seleccin de resistencias en la

comunidad y en el medio hospitalario.
2. Elaborar guas de practica clnica de consenso amplio entre sociedades cientficas que
incorporen criterios para un empleo ms racional de los antibiticos como, p. ej., la
prevalencia local de la resistencia.
3. Disponer de mtodos de diagnostico rpido en las consultas de atencin primaria tanto
de adultos como de pediatra para disminuir la incertidumbre diagnostica (tratamiento
etiolgico).
4. Promover cambios educativos tanto en la poblacin como en los profesionales para
mejorar sus expectativas acerca del uso razonado de los antibiticos.
5. Dispensar antibiticos solo con receta mdica.
6. En el hospital, instaurar programas institucionales de uso prudente.
7. En los centros socio-sanitarios, organizar programas locales para el diagnostico
adecuado de las infecciones, protocolos de tratamiento emprico y registro del consumo de
antibiticos.
8. En veterinaria, vigilar activamente el empleo y las resistencias y fomentar las
alternativas a los antibiticos y el registro de vacunas.
9. Implementar polticas de estimulo para que la industria desarrolle nuevos antibiticos
y/o encontrar la manera de que los diferentes estados y autoridades lleven a cabo esa tarea.
10. Constituir grupos de trabajos cooperativos e intersectoriales con apoyo oficial para
proponer planes de accin y estrategias conjuntas para afrontar la lucha contra la
resistencia antimicrobiana.