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ESPECIALIDADE:
Todas as especialidades que possuam pacientes em ventilao mecnica invasiva.
EXECUTANTE:
As medidas de preveno da pneumonia associada ventilao mecnica devem ser respeitadas por
todos os profissionais de sade envolvido na assistncia ao paciente.
OBJETIVOS:
Prevenir a pneumonia associada ventilao mecnica, reduzir sua densidade de incidncia, oferecer
servios aos usurios com qualidade e segurana.
CRITRIOS DE INCLUSO:
Todos os pacientes em ventilao mecnica invasiva por mais de 24horas.
CRITRIOS DE EXCLUSO:
Pacientes com limtao especial para algum dos itens do Bundle. Os casos devem ser
analisados individualmente e cabe ao mdico assistente no autorizar que algum item do Bundle
no seja executado.
Alta incidncia de pneumonia associada ventilao mecnica (PAV), podendo ser superior a 30%,
o que depende das caractersticas da unidade de internao.
Trata-se da mais importante causa de morte por infeco hospitalar, sendo que esta taxa se
encontra entre 20 e 55%, excedendo a mortalidade por infeces respiratrias em pacientes no
intubados.
Sua ocorrncia eleva o tempo de internao em cerca de seis dias. A PAV prolonga o tempo de
ventilao mecnica, o tempo de permanncia na UTI, e o tempo total de permanncia no hospital.
Aumento dos custos hospitalares. Estima-se que a PAV implique em um acrscimo de 40.000 a
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Imunocompetncia comprometida;
Leses de pele;
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funcionamento. Seu preenchimento deve ser feito com gua destilada estril. Condensados que se
formam em mangueiras ou circuitos nunca deve ser retornados ao humidificador ou condensador. Este
evento eleva significativamente o risco de PAV.
5 Sistema de Aspirao
Justificativa: parece no haver diferena entre o uso de sistema de aspirao aberto ou fechado na
preveno de PAV. Quanto troca diria do sistema fechado, tambm no est associada preveno
de PAV.
Recomendao: pelo fato do sistema fechado ser mais seguro para pacientes e profissionais de sade
por reduzir o risco de contaminao por aerozis, este deve ser a primeira escolha. Sua troca
sistemtica no deve ser feita, exceto em caso de sujidade ou mal funcionamento.
6 Sistema de Aspirao Subgltica
Justificativa: o uso de aspirao subgltica est relacionado reduo de PAV e tambm parece ser
uma medida custo efetiva. Seu uso reduz microaspiraes e macroaspiraes do contedo orofarngeo.
Recomendao: todo paciente que for intubado com expectativa de tempo de ventilao mecnica
superior a 72horas deve utilizar cnula com sistema de aspirao. Exceto pacientes cirrgicos eletivos,
todos os demais so de difcil previso quanto ao tempo de necessidade de ventilao mecnica. Assim,
excluindo estes, todos os demais devem ser intubados com cnula especfica com dispositivo para
aspirao subgltica.
7 Tempo para Realizao de Traqueostomia
Justificativa: a realizao precoce de traqueostomia no est relacionada menor incidncia de PAV.
Recomendao: no se deve indicar traqueostomia precoce como medida preventiva de PAV. A
realizao de traqueostomia precoce est restrita a casos selecionados, nos quais no h expectativa,
em curto prazo, de liberao da ventilao mecnica.
8 Decbito Elevado
Justificativa: posicionamento do paciente em decbito horizontal (posio supina) est associado ao
maior risco de macro e microaspirao do contedo gstrico. Consequentemente, a incidncia de PAV
neste paciente maior.
Recomendao: todo paciente deve ser mantido em decbito elevado entre 30 e 45 graus, exceto se
este for formalmente contra indicado por sua condio clnica.
9 Profilaxia com Antibitico Inalatrio em Aerozol
Justificativa: o uso profiltico de antibitico por via inalatria est relacionado menor incidncia de
PAV, porem sem reduo de mortalidade.
Recomendao: apesar do potencial benefcio, o uso de antibitico inalatrio para preveno de PAV
no deve ser realizado, pois esta prtica est associada seleo de agentes multirresistentes.
10 Profilaxia com Antibitico Endovenoso
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Justificativa: o uso profiltico de antibitico endovenoso est relacionado menor incidncia de PAV,
porem sem reduo de mortalidade.
Recomendao: apesar do potencial benefcio, o uso de antibitico endovenoso para preveno de
PAV no deve ser realizado, pois esta prtica est associada seleo de agentes multirresistentes.
11 Higiene Oral com Soluo de Clorexidine 0,12%
Justificativa: reduz a colonizao do trato respiratrio superior por agentes patognicos. Placas
gengivais e dentrias so rapidamente colonizadas por agentes aerbios quando h inadequada
higienizao da boca e ausncia da eliminao mecnica destes elementos.
Recomendao: higienizao oral sistemtica com soluo de clorexidine 0,12%. Esta deve ser feita
entre pelo menos 3 vezes ao dia com 15 ml de soluo, at 24horas aps a extubao. Trata-se de
medida preventiva sabidamente custo-efetivo. Antisspticos bucais no substituem o uso de clorexidine,
pois no tem efeito sobre a incidncia de PAV (incapaz de descolonizar a via respiratria alta).
12 Despertar Dirio
Justificativa: o uso de sedao e analgesia endovenosa contnua sem interrupo diria est
associado maior tempo de dependncia da ventilao mecnica e consequentemente ao maior risco
de PAV.
Recomendao: todo paciente deve ter sedao endovenosa contnua interrompida no incio do
perodo diurno para avaliao da condio neurolgica e possibilidade da liberao da ventilao
mecnica, exceto se a suspenso for formalmente contraindicada devida condio clnica do paciente. A
suspenso dos sedativos trata-se de uma deciso mdica que deve ser individualizada.
13 Protocolo de Liberao da Ventilao Mecnica
Justificativa: quanto maior o tempo de ventilao mecnica, maior a incidncia de PAV. Extubao no
programada deve ser evitada, pois est associado o maior risco de re-intubao, o que aumenta o risco
de PAV.
Recomendao: todo paciente deve ser avaliado diariamente para possibilidade de extubao, salvo
contraindicao clnica. Protocolo para liberao da ventilao mecnica deve ser utilizado com a
inteno de reduzir falha de extubao. Uma vez extubado, mtodos de ventilao no invasiva devem
ser utilizados para reduzir o risco de re-intubao.
14 - Avaliao de Presso de Cuff
Justificativa: o enchimento incorreto do cuff, presso de cuff inferior a 20cmH2O est associado a mais
eventos de aspirao do contedo gstrico e/ou orofarngeo. Por outro lado, presso acima de 30cm
H2O pode causar leso da via area e aumentar o risco de PAV.
Recomendao: manter presso de cuff entre 20 e 30cm H2O. A presso de cuff deve ser verificada
sistematicamente trs vezes ao dia. Escape de ar lateralmente ao tubo no deve existir se a presso de
cuff for ideal. Isto pode ocorrer pela presena de tubo orotraqueal inadequado (pequeno para o
paciente) ou por leso da via area. Neste caso, broncoscopia diagnstica pode ser necessria.
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20 Terapia Nutricional
Justificativa: a terapia nutricional enteral pode ser considerada um fator de risco para PAV,
principalmente por estar relacionada ao aumento de eventos de vmito ou refluxo. A terapia nutricional
substitutiva, por via parenteral, est relacionada a diversos eventos adversos: infeco de corrente
sangunea, complicao decorrente da obteno do acesso venoso profundo e atrofia da mucosa
digestiva, o que facilita a proliferao de agentes patognicos e maior risco de translocao. Terapia
nutricional enteral precoce est relacionado a melhores desfechos clnicos.
Recomendao: terapia nutricional enteral precoce deve ser sempre introduzida, desde que o trato
digestivo esteja integro. A substituio desta pela via parenteral no est recomendada. Terapia
nutricional enteral est relacionada a menos eventos adversos alm de reduzir o risco de translocao
bacteriana por atrofia da mucosa e proliferao de agentes patognicos. Em casos de alto risco de
vmito ou refluxo deve-se solicitar passagem de sonda entrica por endoscopia para que sua
extremidade fique em posio ps-pilrica. Pode ser associado uso de pr-cintico e anti-emtico.
MARCADORES E RESPONSVEIS:
A taxa de utilizao da ventilao mecnica e a densidade de incidncia da pneumonia associada
ventilao mecnica so coletados e controlados pela SCIH e comparados com o p50 da COVISA.
RESULTADO ESPERADO:
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
1. 5 Million Lives Campaign. Getting Started Kit. Prevent Ventilator Associated Pneumonia.
Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement. 2008 (Available at www.ihi.org);
2. Barsanti MC, Woeltje KF. Infection prevention in the intensive care unit. Infect Dis Clin N
Am. 2009;23(3):70325;
3. Bouadma L, Mourvillier B, Deiler V, Le Corre B, Lolom I, Rgnier B, et al. A multifaceted
program to prevent ventilator-associated pneumonia: Impact on compliance with
preventive measures. Crit Care Med. 2010;38(3):78996;
4. Critrios Diagnsticos - NNIS. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - ANVISA.
Gerncia de Investigao e Preveno de Infeces e Eventos Adversos. Braslia. 2005;
5. Eber MR, Laxminarayan R, Perencevich EN, Malani A. Clinical and economic outcomes
attributable to health care-associated sepsis and pneumonia. Arch Intern Med.
2010;170(4):34753;
6. Halpern NA, Hale KE, Sepkowitz KA, Pastores SM. A world without ventilator-associated
pneumonia: Time to abandon surveillance and deconstruct the bundle. Crit Care Med.
2012;40(1):26770;
7. Hewson-Conroy KM, Elliot D, Burrell A. Quality and safety in intensive care. A means to
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22. Walsh TS, Morris AC, Simpson AJ. Ventilator associated pneumonia: can we ensure that
a quality indicator does not become a game of chance? Br J Anaesth. 2013;111(3):333
7;
23. Wip C, Napolitano L. Bundles to prevent ventilator-associated pneumonia: how valuable
are they? Curr Opin Infect Dis. 2009;22(2):15966;
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