INFECCIONES EN LAS ARTICULACIONES EN EL NIO (ARTRITIS

SPTICAS DEL LACTANTE Y DEL NIO):

Son todas las infecciones localizadas en las articulaciones y producidas por
grmenes pigenos o patgenos excepto la tuberculosa
Su importancia est reconocida desde 1874 por Smith y la piartrosis en el lactante
se conoce como artritis de Tom Smith
La forma aguda es poco frecuente, afectando sobre todo a nios por debajo de los
tres aos de edad
Afectacin de la cadera en los lactantes y de la rodilla en nios mayores
Incidencia sobre todo del sexo masculino pero en menor cantidad que en la
osteomielitis
ARTRITIS SPTICA DE CADERA
La artritis sptica de cadera conjuntamente con la artritis sptica de rodilla
representan el 80 % de todos los casos de infecciones articulares
independientemente de la edad
La infeccin de la cadera, puede llegar por va hematgena (por la sangre) que es
la ms habitual, contaminacin por contigidad como proceso de osteomielitis y
por inoculacin directa del germen de tipo accidental o yatrgena con la puncin
intraarticular
Se apreciar dos tipos de reacciones: la condrolisis por un lado y la disminucin de
la actividad condrognica por otro lado
MECANISMO:
Despus de unas horas de la infeccin, el aflujo de los leucocitos estar
acompaado de una liberacin brusca de enzimas proteolticas (metaloproteinasas)
en el interior del lquido sinovial con proliferacin de la membrana sinovial, lo que
producir una exudacin al espacio articular en forma de derrame purulento (pus)
con aumento por lo tanto de la presin intraarticular
Debido a este mecanismo, se activar la produccin de colagenasas las cuales
producirn la destruccin de la estructura colgena del cartlago articular. En este
momento, los lipolisacridos de las bacterias provocarn igualmente la produccin
de proteasas neutras y cidas
Si el proceso infeccioso avanza a la metfisis y ms tarde a la epfisis, atravesar el
cartlago de crecimiento existente en los nios
Todo este proceso seguir avanzando consiguiendo la destruccin del colgeno y
degenerando al final en una condrolisis o destruccin total o parcial del cartlago

Este avance, puede provocar una epifisiolisis cuyo pronstico estar directamente
relacionado con la extensin- virulencia de la infeccin y a la edad del paciente
Mientras que en el nio no suele haber afectacin de las clulas germinales con la
infeccin del cartlago de crecimiento, en el lactante estas clulas pueden quedar
detenidas, daadas y/o realizar una necrosis o muerte celular completa.
Por todo ello, existirn unas alteraciones en el desarrollo del crecimiento
esqueltico y deformidades graves en la cadera
La esfericidad o congruencia articular por este motivo puede afectarse de forma
muy grave

NIOS:
POR OSTEOMIELITIS VECINA O PROXIMAL (infeccin de un hueso cercano
a la articulacin)
Existir una propagacin hasta la articulacin, ya que la epfisis proximal del
fmur es intrarticular (se encuentra dentro de la cadera) y no sirviendo la misma
como barrera de proteccin

NIOS:
POR DISEMINACIN HEMATGENA (SANGRE)
PROVENIENTE DESDE UN FOCO PRIMARIO DE ENTRADA

LACTANTES:
NOS EXISTE BARRERA EPIFISARIA ALGUNA Y ES MUY FCIL LA
PROPAGACIN HACIA LA CADERA

LACTANTES:
POR DISEMINACIN HEMATGENA (SANGRE)
DISEMINACIN HEMATGENA DESDE UN FOCO PRIMARIO
ENTRADA

DE

PATOLOGIA MECNICA
La hiperpresin intraarticular (presin existente dentro de la cadera) infecciosa
tiene dos consecuencias:
1.- Compresin vascular:
Los vasos o arterias epifisarios (epfisis de crecimiento seo) pueden estar
comprimidos por la gran tensin articular. Esto, provocar una isquemia con
zonas de osteolisis (destruccin) que se harn visibles en las radiografas, pudiendo
extenderse desde la epfisis y llegar hasta el cartlago de crecimiento
2.- Luxacin articular:
Ocurre sobre todo en los nios menores (neonatos), como consecuencia de una
hiperpresin sobre un cartlago ya muy frgil que hace que se desplace hacia la
subluxacin, luxacin sptica o epifisiolisis
LA ARTRITIS SPTICA DE CADERA AFECTA A:

A.- Recin nacidos (neonatos) y lactantes

B.- Nios

A.- Recin nacidos y lactantes

SIGNOS DE ALARMA
a.- Cuadro de fiebre de menos de 48 horas.
b.- Llanto continuo de dolor, de tipo quejoso o de malestar general .
c.- Reaccin a estmulos externos.
d.- Prdida de peso-hidratacin.
e.- Variaciones en el ciclo sueo-vigilia.
f.- Tez de la cara, cuadro de sepsis o de infeccin generalizada.

DIAGNSTICO (EXPLORACIN)
1.- Antecedentes del embarazo: abcesos mamarios, sfilis, gonococia, infecciones
estreptoccicas, estafiloccicas o candidiasis, etc...
2.- Antecedentes del parto: onfalitis, dermatitis pustulosa, paroniquia, rinitis purulenta,
infecciones heridas quirrgicas, inyecciones intramusculares, punciones venas epicraneales
(cabeza), cateterizacin umbilical, punciones en taln, osteomielitis, etc..
3.- Seudoparlisis o limitacin del miembro inferior afecto. Al principio se puede interpretar
como de origen neurolgico sobre todo en recin nacidos con sufrimiento fetal. La pierna
afecta se encontrar en rotacin externa con flexin tanto de la cadera como de la rodilla
4.- Tumefaccin importante tejidos blandos peri articulares: en la zona inguinal (ingle) y tercio
superior e interno del muslo. Asimetra marcada de pliegues inguinales y glteos.
5.- Llanto quejoso con la manipulacin - exploracin de la cadera.
6.- Espasmo de tipo muscular sobre el miembro inferior afecto por dolor
7.- Fiebre, taquicardia y anemia que dependiendo de la gravedad del proceso necesitar de
transfusiones sanguneas

B.- Nios
DIAGNSTICO (EXPLORACIN)
1.- Aparicin de un proceso de cuadro agudo con fiebre asociada.
2.- Dolor intenso en la articulacin de cadera que se irradia en ocasiones a rodilla.
3.- Resistencia a la movilizacin de la cadera con espasmos musculares asociados.
4.- Posicin antilgica: flexin de la cadera y rodilla, con rotacin externa del miembro inferior
afecto.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
A.- ANALTICA GENERAL: VSG elevada, leucocitosis, neutrofilia, trastornos plaquetarios y
anemia

PCR (Protena C Reactiva): es el nivel marcador por excelencia en respuesta a la fase aguda de
la inflamacin, no siendo especfica solamente de este proceso. Alterada igualmente en:
fiebre reumtica, artritis reumatoide, etc.
Nos servir siempre como marcador evolutivo del proceso infeccioso.
B.- RADIOLOGIA: aporta en muchas ocasiones poca informacin.
En otras ocasiones: aumento del espacio intraarticular por su contenido purulento y con
posibilidad de luxacin franca de la cadera. Irregularidad del contorno articular con
destruccin de las superficies articulares
En casos se septicemia: localizaciones en estructuras seas lejanas a la cadera, por mbolos
spticos, siendo lesiones lticas con reaccin peristica en capas de cebolla

Lactante de 12 das de edad: postura antilgica con luxacin de la cadera izquierda por el
contenido de material purulento y dolor a la movilidad. Destruccin metafisaria de la cadera
derecha.
Evolucin del proceso sptico

Espcula sea en fmur como reaccin peristica sptica, igualmente localizada en algunas
costillas

Evolucin posterior del proceso con destruccin sptica de ambas caderas

DIAGNSTICO:
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
C.- ECOGRAFIA:

Es la prueba selectiva sobre todo en el lactante y evolutiva del proceso

Artritis sptica de cadera DCHA.: aumento del material purulento dentro de

la
articulacin

D.- GAMMAGRAFIA: prueba diagnstica selectiva sobre todo en nios

mayores.
E.- R. MAGNTICA: con la misma se detectarn los cambios existentes en tejidos blandos y
hueso a partir del 2-3 da del inicio del proceso. Indicada sobre todo en nios no lactantes.

F.- HEMOCULTIVO: se realiza antes de la administracin de antibiticos y coincidiendo con

picos febriles. Positivo solo en un 50 % de los casos.

R. MAGNTICA: Lactante de 30 das de edad.

Se detecta un acumulo de material purulento en ambas caderas, con luxacin de la cadera
izquierda y destruccin de la metfisis en la izquierda
INCIDENCIA DE GRMENES ENCONTRADOS
(Artritis spticas)

1.- Stafilococo aureus (70-80%)

2.- Streptococos (13%)
3.- Neumococos
4.- Cndidas
5.- Hemophilus influenzae
6.- Escherichia coli
7.- Streptococo pyogens (despus de un varicela)
8.- Salmonella enteritidis
9.- Mycobacteria tuberculosi

TRATAMIENTO
Artrotomia de cadera si existe demora en el diagnstico inicial del proceso Se realiza
ante cualquier sospecha mnima de posible cuadro articular infeccioso.
Puncin evacuadora de la cadera con lavado de la misma con Lactato de Ringer
(Es el responsable de intentar sobrevivir las clulas daadas en ausencia de oxgeno).

Tanto la artrotoma como la puncin evacuadora se demuestran eficaces en el

tratamiento, no existiendo hoy en da ningn tipo de trabajo que demuestre la eficacia
de una tcnica sobre la otra.
Anlisis del lquido evacuado para su cultivo-antibiograma.
Inmovilizacin: en los lactantes-neonatos y una vez est la artrotomia realizada o la
puncin se recomienda el uso del paal de ABD

Nia de 5 aos de edad, con artritis sptica de ambas caderas. Se realiza puncin lavado
exaustivo de ambas caderas.
Para realizar la tcnica de forma adecuada se coloca traccin durante la puncin-lavado
Antibiticoterapia:
Existen discusiones al respecto. Dependiendo de varios factores como es la
identificacin del germen, la virulencia del mismo, la edad del paciente y sobre todo la
sensibilidad del mismo a uno o dos antibiticos especficos que cubran as cualquier
resistencia del germen
El tratamiento antibitico se dirige principalmente contra los agentes ms comunes y
responsables de esta patologa
Con todo ello, se trata de que el Stafilococo Aureus est siempre cubierto, para despus
con una combinacin antibitica se d una mejor cobertura al resto de las posibilidades
La duracin de cada tratamiento se puede individualizar en cada caso, dependiendo de
la patologa clnica, de la analtica y del germen encontrado
La edad del paciente y la clnica general nos dar la duracin del tratamiento con los
parmetros de la PCR y la VSG realizados cada 5-7 das
Como norma a seguir, antibiticos endovenosos durante 712 das, para seguir
posteriormente por va oral durante 3-4 semanas

Siempre para suspender el tratamiento con valores de PCR normalizados

Opciones que pueden servir como ejemplo para cubrir las bacterias ms habituales:
cloxacilina con cefotaxima

Diagnstico diferencial
1.- Osteomielitis aguda: presenta en ocasiones un cuadro muy similar a la artritis
sptica, sobre todo cuando se asienta cerca de la metfisis. No obstante, en este proceso
se permite una ligera movilidad articular
2.- Artritis crnica juvenil: donde el cuadro inicial en ocasiones puede ser monoarticular
3.- Sinovitis traumtica: se obtendr una historia de traumatismo previo sobre la cadera
4.- Celulitis: normalmente existir un enrojecimiento y edema local con dolor a la
presin sobre esa zona, que no existir en la artritis sptica e igualmente se acompaa de
linfadenopatas
5.- Fiebre reumtica aguda: la sintomatologa suele pasar de una articulacin a otra,
cosa la cual puede ocurrir igualmente durante la septicemia de la artritis sptica aguda
6.- Hemofilia: existir un antecedente hemoflico
7.- Prpura de Schnlein-Henoch: la cual se puede presentar como mono o
poliartralgias antes de las manifestaciones cutneas
8.- Enfermedad de Perthes: se puede presentar en el inicio de la misma con dolores
localizados en la cadera o rodilla y limitacin a los movimientos por el espasmo
muscular existente
EVOLUCIN
1.- Destruccin epifisaria de la cabeza femoral, con tendencia a la luxacin
2.- Destruccin del cartlago de crecimiento, con acortamiento posterior o dismetra
3.- Coxa magna si la cadera queda recuperada
4.- Anquilosis-rigidez articular

CONCLUSIONES
1.- El diagnstico precoz se hace siempre dificultoso
2.- Los efectos a nivel del hueso son ms destructivos en el primer ao de vida al ser la
cabeza femoral ms cartilaginosa y por lo tanto menos resistente a la infeccin y a la
isquemia producida por el lquido purulento a presin dentro de la articulacin
3.- La prueba ms importante de laboratorio es la PCR, al ascender de forma precoz, (a
las 24 horas del inicio del proceso infeccioso alcanza su valor ms alto) y descender de
forma rpida si el tratamiento instaurado ha sido el eficaz. Se considera como el
parmetro ms sensible en la fase aguda de la inflamacin sptica, alcanzando 60 veces

su valor normal. En definitiva, se trata de una protena especfica que nos ayudar
siempre en el seguimiento de cualquier proceso infeccioso seo y/o articular.
4.- La VSG es igualmente importante pero menos valorable en cuanto a la informacin
de respuesta al tratamiento
5.- Las tcnicas de imagen como la RX, salvo en caso excepcionales aporta poca
informacin.
La ECOGRAFIA, es siempre de gran ayuda para el diagnstico precoz de este proceso.
La G. Grafia, TAC y RM (Resonancia Magntica) son tcnicas de imagen a emplear en
estos pacientes diagnosticados de artritis sptica, sobre todo la R.M, mientras que la G.
Grafa se emplea en nios mayores
6.- La evacuacin del contenido purulento es el tratamiento electivo del proceso. Se
realizar por medio de la artrotomia drenaje de la cadera o con la puncin-lavado de la
misma
7.- El tratamiento antibitico ser selectivo para esta patologa y deber ser instaurado
de forma precoz
8.- El pronstico depende de varios factores, siendo peor el pronstico en los nios
pequeos-neonatos y sobre todo con la existencia de una osteomielitis concomitante.
Igualmente con el retraso en el diagnstico y su tratamiento
9.- SECUELAS:
a.- lesiones localizadas en las cabezas del fmur e igualmente en el acetbulo
b.- Subluxacin de la cadera afectada igualmente al existir un cuello femoral corto
c.- luxacin de la cadera afecta con o sin formacin-deformidad de la esfericidad
ceflica lo cual hace que exista igualmente una incongruencia articular manifiesta.
Dicha cadera estar situada en el cuadrante spero-externo de la pelvis

Jorge Hodgson Ravina

ORTOPEDA INFANTIL
Socio y Miembro Fundador de la Sociedad Espaola
de Ortopedia Peditrica (S.E.O.P.)
(Todo el contenido e imgenes son del autor)