Neutropenia

febril
Enfrentamiento actual
Un Enfoque racional


Dra. Ana Mara lvarez Palma
Jefa Unidad de Infectologa
Servicio de Pediatra
Hospital San Juan de Dios
San@ago-Chile 2014

 Importancia del tema

Amrica La;na: Cada da mayor N nios con cncer

Sobrevida cncer infan@l: 70%
Neutropenia Febril: Problema salud prevalente y una complicacin
frecuente
LLA se es@ma 6 episodios de NF en periodo de QT

EMERGENCIA INFECTOLGICA

Causa importante de morbimortalidad en el paciente con cncer.

Responsabilidad de todo el equipo mdico que a@ende nios

Manejo estndar de NF
A inicios de la dcada del 70 la terapia an@bi@ca emprica precoz result en una
importante disminucin de la mortalidad por infecciones bacterianas especialmente por
Gram(-) de 90 a < de 50%.

Gentamicina, Carbenicilina.
Schimp S.. N Engl J Med.1971;284:10611066.
Klastersky J. Curr Ther Res 1971; 13: 174233
Bodey GP. Cancer. 1978;41:16101622.

Estudios actuales indican que en ms de 40.000 episodios de NF manejados en forma
intrahospitalaria la mortalidad es de aproximadamente 9.5%
Kuderer NM. Cancer 106:2258-2266, 2006

Aos 80-90
Nace la unin europea

Cae el muro de Berln

La pelcula ET gana cuatro Oscars

Se estrena la serie de TV
infan@l Plaza Ssamo que
hasta el da de hoy persiste.

Sally Ride es la primera

mujer en viajar al espacio
en el transbordador
Challenger.

Se lanzan en Europa los

telfonos mviles

Dcada 80/90
Clnicos reconocen que una gran can@dad de pacientes con NF siguen un
curso sin incidentes y podran no requerir hospitalizacin prolongada para
el tratamiento AB
Desarrollo de inves@gaciones des@nadas a predecir el curso clnico que
seguirn los episodios de NF

CATEGORIZACION DE RIESGO
ALTO

BAJO

Factores a incluir en las categorizaciones de

riesgo

Especcos del
paciente:

Especcos del
tratamiento

Especcos del Episodio

de NF

Edad
Tipo de Cncer
Estado de la enfermedad

Tipo y @empo de QT

Cuanpa de la ebre
Hipotensin
Mucosi@s
Hto-Hb
PCR

Enfoque

Manejo estndar

Manejo actual

Paciente con NF

Enfoque racional

Hospitalizacin
ATB emprico e.v.


Enfrentamiento actual de la NF (I)

Aplicar modelos de prediccin de riesgo de IBI

Manejo ambulatorio en NFBR
Iden@car Infecciones Bacterianas Invasoras
Aplicar modelos de prediccin de sepsis severa

Diagnos@co e@olgico
Incorporacin de nuevas herramientas diagns@cas
Biologa molecular
Impacto de las infecciones respiratorias virales en la evolucin de estos
pacientes
Diagns@co microbiolgico molecular para avanzar en el diagns@co de
sepsis.

 Modelos de prediccin de riesgo de NF

validados en adultos

Neutropenia febril de Bajo Riesgo(NFBR)
.
Talco2 JA. Arch Intern Med 148:2561-2568, 1988
KlasterskyJ. J Clin Oncol. 2000;18:30383051

Estudios prospec@vos han demostrado que pacientes categorizados de NFBR.
Complicaciones son<de 5% y mortalidad es < a 2%
Klastersky J, et al: J Clin Oncol 24:4129-4134, 2006
Kern WV: Risk Clin Infect Dis 42:533-540, 2006
Innes HE et al Br J Cancer 89:43-49, 2003
Uys A,Support Care Cancer 12:555-560, 2004

Regla de Talcoc

Talcoc JA, Siegel RD, Finberg R, et al: Risk assessment in cancer pa@ents with fever and neutropenia:A
prospec@ve, two-center valida@on of a predic@on rule. J Clin Oncol 10:316-322, 1992

MASCC Scoring System

The Mul;na;onal Associa;on for Suppor;ve Care in Cancer

Iden;fy Pa;ents With Cancer and Febrile Neutropenia

Low Risk of Medical Complica;ons

Puntaje mximo: 26; puntaje 21 indica un bajo

riesgo de complicaciones mdicas

J Clin Oncol 18:3038-3051, 2000

Support Care Cancer12:555-560 2004
Haematologica 91:215-222, 2006
Int J AnMmicrob Agents 30:S51S59, 2007 (suppl 1)
. Eur J Cancer Care (Engl) 16:475-483, 2007
Support Care Cancer 16:841-846,2008
Hong Kong Med J 16:34-37, 2010
Support Care Cancer 19:1625-1635, 2011
Support Care Cancer 19:1151-1158, 2011

Guias IDSA update 2010

Manejo Ambulatorio de NF

Categorizacin de riesgo segn MASCC.

B-I
Pacientes de Bajo riesgo= MASCC > 21 ptos
B-I
Neutropenia breve duracin
No existencia de co-morbilidades
Clnicamente estables

Categorizacin de riesgo indicara:

Tipo de tratamiento an@bi@co emprico a usar ORAL-IV
Lugar de tratamiento ambulatorio u hospitalizado
Duracin del tratamiento

A-II

Pacientes con NFBR ,seleccionados cuidadosamente son candidatos

a tratamiento emprico ambulatorio oral/i.v.

J Clin Oncol 2013; 31:794-810.

Categorizacin de bajo riesgo pacientes de acuerdo a modelos validados

MASCC score> 21 ptos
Talcov grupo 4
Si no @ene otros factores de riesgo MANEJO AMBULATORIO SEGURO

NFBR Manejo Ambulatorio
Inicio precoz de tratamiento AB (< 1 hrs del ingreso) ya sea oral o IV con
monitorizacin por lo menos de 4 hrs antes de decidir conducta deni@va

Tratamiento AB emprico oral validado
Fluoroquinolona+Amoxicilina/ac clavulanico
Fluoroquinolona+clindamicina si hay alergia a PNC

NO Fluoroquinolona si comenz ebre estando con prolaxis.

Qu pasa en pediatra?


Modelos de categorizacin de riesgo validados
en pacientes peditricos

The image cannot be displayed. Your computer may not have enough memory to open the image, or the image may have been corrupted. Restart your computer, and then open the file again. If the red x still appears, you may have to delete the
image and then insert it again.
The image cannot be displayed. Your computer may not have enough memory to open the image, or the
image may have been corrupted. Restart your computer, and then open the file again. If the red x still
appears, you may have to delete the image and then insert it again.

The image cannot be displayed. Your computer may not have enough memory to open the image, or the
image may have been corrupted. Restart your computer, and then open the file again. If the red x still
appears, you may have to delete the image and then insert it again.

The image cannot be displayed. Your computer may not have enough memory to open the image, or the image may have been corrupted. Restart your computer, and then
open the file again. If the red x still appears, you may have to delete the image and then insert it again.

The image cannot be displayed. Your computer may not have enough memory to open the image, or the image may have been corrupted. Restart your computer, and
then open the file again. If the red x still appears, you may have to delete the image and then insert it again.

Modelo de prediccin de riesgo de Infeccin

bacteriana invasora en nios con cncer
PINDA CHILE
Alto Riesgo

Bajo riesgo

Presencia de dos factores de riesgo

cualquiera
Presencia de alguno de los siguientes
factores como factor nico:
a) PCR > 90
b) Hipotensin
c) Recada de Leucemia
d) Leucemia no linfobls@ca

Ausencia de factores de riesgo

Presencia de alguno de los sgtes factores
como factor nico
a) < 7 das desde da nal de
l@ma quimioterapia
b) Recuento plaquetas < 50.000

Santolaya ME et al. Clin Infect Dis 2002; 35:678-83

Validacin prospec;va del modelo de prediccin de

riesgo IBI (263 episodios)

Sensibilidad 92% Especicidad 76%

VPP 82% VPN 90%

Diagns;co de Bajo Riesgo
episodios neutropenia febril

Santolaya ME et al. Clin Infect Dis 2002; 35:678-83

Diagns;co y tratamiento de la neutropenia febril en

nios con cncer.

Consenso de la Sociedad La@noamericana de Infectologa Peditrica.

SLIPE 2010

Autores principales:
Hugo Paganini (ArgenMna), Mara Elena Santolaya de P. (Chile)

Coautores

Martha lvarez (Colombia), Manuel de Jess Araa Rosanz (Cuba), Ricardo Arteaga Bonilla (Bolivia),
Anbal Bonilla (Ecuador), Miguela Caniza (E.U.A.), Fabianne Carlesse (Brasil), Pio Lpez L (Colombia), Lourdes
Dueas de Chicas (El Salvador), Tirza de Len (Panam), Jos Marc del Pont (ArgenMna), Mario Melgar (Guatemala), Laura Naranjo (Venezuela), Carla Odio (Costa Rica), Mnica Rodrguez
(Paraguay), Marcelo Scopinaro (ArgenMna)

En los episodios de bajo riesgo, diagnos@co cer@cado de infeccin viral y

ausencia de criterios de gravedad, se jus@ca suspender el tratamiento
an@microbiano (AII)

El tratamiento ambulatorio de los nios con NF de bajo riesgo es una alterna;va

;l y confortable para el paciente, que se prac;car si la realidad ins;tucional
de atencin de estos nios es apropiada
(A I)

J Clin Oncol 2012; 30:4427-4438.

Conclusiones
Adoptar un modelo de categorizacin de riesgo validado e
incorporarlo en el manejo ru@nario del paciente .

(1C)

NFBR considerar manejo ambulatorio o alta precoz si existe

infraestructura que asegure cuidadosa monitorizacin y
seguimiento.

( 2B)

Considerar tratamiento an@bi@co oral si el nio es capaz

de tolerar esa va.

( 2B)

Teuel et al.Ann Oncol.2011,22:2358-65

Ahmed et al.Pediatric Blood Cancer.2007;786-92
Santolaya et al.J.Clinic Oncol;2004;22:3784-89
Manji et al.Support care cancer.2012;20:1135-45

Support Care Cancer 2012;20:1135-45

Outpa;ent and oral an;bio;c management of low-risk

febrile neutropenia are eec;ve in children a systema;c
review of prospec;ve trials

Meta-anlisis
16 arpculos
8 RCT y 8 prospec@vos noR
Episodios de NFBR
1078 manejados en forma ambulatoria
785 tratados con AB orales

Obje@vos
Evaluar ecacia del tratamiento ambulatorio versus hospitalizados
Comparar terapia oral versus IV en igual poblacin

Manejo ambulatorio y manejo con an;bi;cos orales en nios con
NFBR son efec;vos y seguros

 Manejo de NFBR

nuevas modalidades terapu;cas

Modalidades:

Tratamientos abreviados
Tratamientos secuenciales
IV/oral
Hospitalizado/ambulatorio

Tratamientos secuenciales

Ecacia similar a modalidad hospitalizado

Mejor evolucin psicosocial
Menores costos para los pacientes y los servicios de Salud

Petrilli et al.Pediatric Inf Dis 1993;12:330-40.

Cohen K et al. J Pediatr Hematol 7Oncol 1995;17:325-30
Santolaya et al. Clin Infect Dis 1997;25:92-7
J Clin Oncol 2004;22:3784-9
Mullen et al.Br J Haematol 2001;112:832-7
Lehnbecher et al.InfecMon 2002;30:17-21
Paganini et al Cancer 2000;88:2848-52
2001;91:1563-7
2003;97:1775-80

Qu pasa con la calidad de vida?

Calidad de vida
Explora estrategia de manejo de NF
Adultos
Tratamiento hospitalizado con AB
IV

Tratamiento oral en casa posterior
a inicio tratamiento EV en hospital

Tratamiento ambulatorio completo
IV

Tratamiento completo oral

Support Care Cancer 2012;20:2755-64

75% preeren tratamiento

a m b u l a t o r i o , c o n g r a n
variabilidad individual de
preferencias

Nios
Br J Cancer.2011;105(5):606-611
Mejor evaluacin
Hospitalizacion con alta precoz
Ambulatorio con tratamiento IV

 y los costos?

Pediatrics 2011;127;e279


Enfrentamiento actual de la NF (I)

Aplicar modelos de prediccin de riesgo de IBI

Manejo ambulatorio en NFBR
Iden;car Infecciones Bacterianas Invasoras
Aplicar modelos de prediccin de sepsis severa

Diagnos@co e@olgico
Incorporacin de nuevas herramientas diagns@cas
Biologa molecular
Impacto de las infecciones respiratorias virales en la evolucin de estos
pacientes
Diagns@co microbiolgico molecular para avanzar en el diagns@co de
sepsis.

Neutropenia
Febril

Bajo Riesgo
30%

Alto Riesgo
70%

Sin Sepsis
75%

Sepsis
25%

Fallece

Mortalidad global 2.5%

Mortalidad NFAR 6%
Mortalidad sepsis 15%
No Fallece

Santolaya ME et al.J Clin Oncol 2004;22:3784-8

J Clin Infect Dis 2002;35:678-83
Ped Infect Dis. 2007

Actualmente
Esfuerzos estn dirigidos a buscar modelos de prediccin de
riesgo de sepsis en nios con cncer, neutropenia

Enfrentar estos episodios precozmente y en forma ms

agresiva

Ingreso inmediato a UCIP
U@lizacin de esquemas AM que cubran agentes R, para
posteriormente de - escalar
y

Consenso SLIPE 2011

Rev Chil Infect 2011; 28 (Supl 1): 10-38

A I

Paganini H.Cancer 2007

Santolaya ME PIDJ 2007

Santolaya ME PIDJ 2013


Enfrentamiento actual de la NF (I)

Aplicar modelos de prediccin de riesgo de IBI

Manejo ambulatorio en NFBR
Iden;car Infecciones Bacterianas Invasoras
Aplicar modelos de prediccin de sepsis severa

Diagns;co e;olgico
Incorporacin de nuevas herramientas diagns;cas
Biologa molecular
Impacto de las infecciones respiratorias virales en la evolucin de estos
pacientes
Diagns@co microbiolgico molecular para avanzar en el diagns@co de
sepsis.

Antecedentes
El diagns@co e@olgico es cr@co para el tratamiento oportuno y
adecuado de la NF en nios con cncer.
Los hemocul@vos son posi@vos en 10-30% de los episodios.

Bacterias

Virus?
Bacterias??
Hongos???


Sensibilidad y Especicidad de las tcnicas u;lizadas
para deteccin de virus respiratorios

Tcnica

Sensibilidad (%)

Especicidad (%)

Inmunouorescencia

70

98

IF + Cul@vo

72

98

Biologa Molecular

94

98

J Clin Microbiol 2009;47:2812-817

Deteccin de virus respiratorios en nios con neutropenia febril (n=508)

Diagns;co e;olgico
Episodios de neutropenia febril

Torres JP y cols. IDSA 2010, Vancouver, Canad

Deteccin de virus respiratorios en nios con

neutropenia febril

Comparacin entre virus respiratorios en

episodios de NF en nios

Presentacin y evolucin clnica

 Conclusin
Las virus respiratorios son los principales agentes detectados en este
grupo de pacientes, tanto en NF de alto y bajo riesgo de IBI.
Pacientes con deteccin virus respiratorio, sin deteccin convencional o
molecular de infeccin bacteriana tuvieron evolucin favorable
Los episodios de NF causados por coinfecciones respiratorias virales y
coinfecciones virus respiratorio-bacteria no fueron ms severas.
Conocer precozmente la e;ologa de las NF ayudara a op;mizar el
manejo de estos pacientes y disminuir el uso de an;bi;cos.

Neutropenia Febril
Da 1

Evaluacin riesgo sepsis e IBI + estudio microbiologico + RPC viral y bacteriana

Bajo Riesgo IBI

Alto Riesgo IBI

An@microbianos

VirusResp (+)
Bacteria (-)

Virus(+)
Bacteria (+)

VirusResp (-)
Bacteria (+)

An@microbianos

Virus Resp (-)

Bacteria (-)

D/C ATB
Alta
Control
Ambula-
torio

Completar
ATB
Tratamiento
7-10 d

Completar ATB
Tratamiento
7-10 d

Intervencin 1

Da 5

Virus Resp (+)

Bacteria (-)

Intervencin 2

Intervencin 3

Virus Resp (+)

Bacteria (+)

Virus Resp (-)

Bacteria (+)

Virus Resp (-)

Bacteria (-)

Aleatorizacin

D/C ATB
Observacin
hospitalizar
7d

Da 4

Da 3

Aleatorizacin

Con@nuar
ATB
Hospitalizar
7 d

Con@nuar ATB
Evaluacin Clnica y Lab
Da 4

Desfavorable

Favorable

Sospecha
Infeccin Fngica

Completar
ATB
hospitalizado

Aleatorizacin

Tto. Precoz

RAN, RAM, PCR,

Cul@vos,
imgenes, GM,
RPC fngica

Tto. Empirico
Tratamiento
an@fngico

Tabla 2. (Intervencin 1). Nios con episodios de neutropenia febril de bajo riesgo
con infeccin por un virus respiratorio demostrada, randomizados a recibir o no
tratamiento an;microbiano a par;r del da 3 de evolucin

Caracters;cas

Tipo de Intervencin
Suspensin
Mantencin
an@microbianos
an@microbianos
(n = 18)
(n = 10 )

Das de hospitalizacin, mediana (p25 - 75)

Das de ebre, mediana (p25 - 75)

Das de an@microbianos, mediana (p25 - 75)

18 (100)

10 (100)

Infeccin bacteriana invasora

Demostrada

Probable
Posible

Reinstalacin de an@microbiano, n (%)

Reingreso hospitalario, n (%)

Evolucin favorable, n (%)

Tabla 3. (Intervencin 2). Nios con episodios de neutropenia febril de alto riesgo
con infeccin por un virus respiratorio demostrada, randomizados a recibir o no
tratamiento an;microbiano a par;r del da 3 de evolucin

Caracters;cas

Tipo de Intervencin

Suspensin ATB

Con ATB

Das de hospitalizacin, mediana (p25 - 75)

6,5

Das de an@microbianos, mediana ( p25 - 75)

Das de ebre, mediana (p25 - 75)

Evolucin favorable (n ;%)

Infeccin bacteriana invasora

Demostrada
Probable
Posible

Reinstalacin de an@microbianos, n (%)

(n = 40 )
2

(n =27 )
2
7

37 (93)

26 (96)

1 (4)

2 (5)
3 (8)

Desarrollo de sepsis, n (%)

1 (4)

Fallece, n (%)

Ingreso a UCI. N (%)

1 (4)


Enfrentamiento actual de la NF (II)

Eleccin AM emprico inicial
Conocimiento de la Epidemiologa local
Aplicar categorizacin de riesgo
Manejo infecciones fngicas
Emprico versus pre-emp@ve
Otras terapias

Cambio en la epidemiologia
de las NF en las l;mas 2 dcadas
Causas:

Nuevos tratamientos quimioterpicos

Mayor intensidad y duracin de la neutropenia
Presin de seleccin por el uso de prolaxis an@microbiana
Mayor uso de CVC
Mayor uso de procedimientos invasivos
Hospitalizaciones prolongadas
Castagnola E et al.Expert Opin Emerging Drugs.2013;18:263-278
Hughes W T et al. Clin Infect Dis 2002; 34: 730-51
Ramphal R. Clin Infect Dis 2004; 39:S25-S31.

 Evolucin de la Epidemiologa
Dcada de los 80 predominio de Bacilos Gram (-)

E.Coli
Klebsiella pneumoniae
Pseudomona aeruginosa

Dcadas posteriores,aumento de cocaceas Gram (+)

Staphylococcus coagulasa (-)
Staphylococcus aureus
Streptococcus grupo viridans

Actualmente en AL tendencia a:

aumento de Gram (+)

Infecciones polimicrobianas
Aumento infecciones por agentes R, que se asocian a > mortalidad

Marchek O, Lancet 2002; 359:723-5.

Santolaya et al.Rev Chil Infect 2005; 22: S79-S111.

Ann hematol 2012;91:115-21

Epidemiologa episodios NF

Solis Y;Alvarez AM
Rev Chil Infect 2012

E;ologa bacteriana
Episodios NF
PINDA 2012-2014

NF=392 episodios
Cul@vos(+) en muestras invasoras= 71 (18.2%)
NFAR=96%




Gram(-)=44.9% Gram(+) = 50.8%
Agentes ms frecuentes:

E.Coli


29.5%
Stalococcus Coag(-)


17 %
Stalococcus aureus


17 %
Klebsiella sp


14 %
Streptococcus viridans


12.6%
Enterococo 4.2%
Pseudomona sp
1.4 %
otros 8.5%

Tratamiento an;microbiano emprico inicial

del nio con neutropenia y ebre.

*El tratamiento deber elegirse en base a las caracters@cas epidemiolgicas del lugar. **Se recomienda agregar vancomicina a los pacientes
con: sospecha clnica de infeccin asociada a CVC, infeccin de piel y tejidos blandos en reas donde exista una tasa de S. aureus resistente a
meMcilina de la comunidad > al 15%, infeccin osteo arMcular, infeccin en los tres l@mos meses por S. pneumoniae resistente a
efalosporinas de 3 generacin, evidencia de sepsis y bacteriemia por cocceas gramposiMvas, previo a la iden@cacin nal y evaluacin de
suscep@bilidad. ***Opta@vo.

Rev Chil Infect 2011; 28 (Supl 1): 10-38


Enfrentamiento actual de la NF (II)

Eleccin AM emprico inicial
Conocimiento de la Epidemiologa local
Aplicar categorizacin de riesgo
Manejo infecciones fngicas
Emprico versus pre-emp@ve
Otras terapias

Tratamiento an;fngico
Paciente con NF persistente

Emprico:

Pre-emp;ve:

con vo AM emprico
sin foco clnico
microbiologa (-)
imagenes (-)

Beck-Sague el al.J Infect Dis 1993

Bodey el al.Eur J Clin Microbiol Infect Dis
1992.
Pizzo et al.Am J Med 1982
EORTC-IATCG.Am J Med 1989

Sntomas clnicos
Imgenes
Biomarcadores
Galactomanano
1,3 Beta-D-glucan

Girmenia C et al.J Clin Oncol

2010;28:667-74
Cordonnier C.Clin Infect Dis
2009;48:1042-51

Ambas estrategias no son excluyentes

Tabla 4. (Intervencin 3). Nios con episodios de neutropenia febril de alto riesgo
con mantencin de ebre y neutropenia al da 4 de evolucin, randomizados a
recibir terapia an;fngica pre emp;ve versus emprica

Caracters;cas
Das de hospitalizacin, mediana (p25-75)
Das de ebre, mediana (p25 - 75)
Das de an@fngicos, mediana (p25 - 75)
Evolucin favorable (n ;%)
Infeccin fngica invasora

Demostrada

Probable
Posible

Requiere inicio an@fngico, n (%)
Requiere modicacin an@fngico, n (%)
Ingreso a UCI, n (%)
Fallece, n (%)

Tipo de Intervencin
Pre - emp@ve
Emprico
(n = 16 )
(n = 25 )
22
21
14
10
3
12
14 (88)
22 (88)


2 (13)
2 (8)
1 (6)
3 (12)
0
3 (12)
8 (50)
0
4 (25)
6 (24)
3 (19)
6 (24)
2 (13)
3 (12)

NF: otras terapias

Factores esCmulantes de colonias

Aapro MS.et al Eur j Cancer 2011;47:8-32

SmithTJ et al J Clin Oncol 2006;24:3187-205
Berghmans T et al.Suppotr Care 2002;10:181-8
Mitchell PL et al.J Clin Oncol 1997;15:1163-70

Transfusin de Granulocitos
Strauss RG.Br J Haematol 2012;158:299-303

No hay bases para su

indicacin

No existe
recomendacin

GGIV

Young JH et al.Infect Dis Drug Targets 2011;11:13-10

No hay estudios que

demuestren ecacia

Falta camino por recorrer

Debemos es@mular a los diferentes grupos de trabajo regionales, a
manejar a los pacientes de una manera uniforme y ms racional .

 ya que.
Tenemos en La@no Amrica, bases cienpcas slidas ,con modelos de
prediccin de riesgo, validados, tanto para IBI como de sepsis y
mortalidad, con buen nivel de evidencia, para u@lizar en el manejo de
nuestros pacientes
El manejo ambulatorio en los pacientes con NFBR, es posible, seguro y
ecaz, con diferentes modalidades y con diferentes esquemas
an@microbianos
En NFBR, el diagns@co cer@cado de infeccin viral y ausencia de
criterios de gravedad, permi@r suspender el tratamiento an@microbiano
Existen publicaciones que muestran la Epidemiologa local

Sin embargo.
Debemos esforzarnos en el uso racional de AM para evitar aumento de
cepas R, u@lizando la epidemiologa local

Debemos incorporar a intensivistas en el manejo precoz de nios con
factores de riesgo de sepsis y muerte

U@lizar todas las herramientas disponibles para llegar a un diagns;co
e;olgico no solo viral o bacteriano, sino tambin de infecciones fngicas

Gracias
Dra. Ana Mara Alvarez Palma
Jefa Unidad de Infectologia
Servicio de Pediatria
Hospital San Juan de Dios
San@ago-Chile