Fracturas Generalidades y Pasar Desapercibidas

DR. EMILIO L.
JUAN GARCA
www.traumazaragoza.com
CIR ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA
Traumatismos : Generalidades de las

fracturas y fracturas con repercusin clnica que
pueden pasar desapercibidas.
Autores:
Dr. Emilio Luis Juan Garca. Especialista en Ciruga Ortopdica y

Traumatologa.
Dra. Luisa Usn Bouthelier. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
Dr. Alejandro Sola Cordn. Especialista en Ciruga Ortopdica y
Traumatologa.
DR. EMILIO L. JUAN GARCA

INTRODUCCIN.
En la consulta de atencin primaria, servicios de urgencias y medicina rural
acuden un sinfn de pacientes que en muchos casos parecen ser incontables y de todos
ellos un 35% aproximadamente presentan patologa del aparato locomotor, tales como
lumbalgias, dolores de espalda, osteoporosis, traumatismos de ms o menos intensidad,
artrosis, dolores de rodilla, cadera, tendinitis, artritis de diversa ndole y un largo
etctera, que afortunadamente no presentan gran importancia y por lo tanto el mdico no
especialista est suficientemente preparado y cualificado para su diagnstico y
tratamiento.
El motivo del presente artculo es hacer llegar a los mdicos no especialistas en
traumatologa una serie de conocimientos bsicos y generalidades en cuanto a las
fracturas para su correcto diagnstico y clasificacin de cara a una probable correcta
derivacin a atencin especializada, as como presentar pequeos detalles que pueden
pasar desapercibidos en traumas frecuentes que por sus complicaciones pueden ser
importantes y la forma de resolver al paciente su proceso traumtico de la mejor manera
posible.
La importancia de conocer una serie de lesiones traumticas que pueden
presentarse en nuestra consulta o box de urgencias, radica en el hecho de que nos hace
sospechar su existencia y con ello poder llegar a un diagnstico correcto y su
satisfactorio tratamiento, teniendo siempre presente que las herramientas bsicas son la
correcta anamnesis as como la exploracin fsica; sospecha que nunca tendremos si
desconocemos la existencia de dichos procesos o si la anamnesis o exploracin pasa a
segundo plano dado que la realizacin de pruebas complementarias de forma
indiscriminada aporta muy poca informacin, hasta tal punto que muchas veces ni con
estudios radiogrficos, bien porque las proyecciones no sean las ms afortunadas,
justificable en los sobresaturados servicios de radiodiagnstico sobre todo de urgencias
o bien porque no hayamos tenido la fortuna de haberlas visto, pasan desapercibidas un
gran nmero de lesiones que en alguna ocasin pueden ser importantes.

GENERALIDADES DE LAS FRACTURAS

Los huesos se han roto desde los comienzos de la humanidad.
Podemos decir que existe una fractura cuando hay una prdida de la continuidad
de la sustancia sea. Este trmino abarca todas las roturas seas desde las ms
complejas multifragmentarias a las ms sencillas o incluso microscpicas.
Para el profano la palabra fractura implica una lesin ms grave que una simple
rotura de un hueso, pero en un sentido estrictamente mdico no existen diferencias entre
ambos trminos.
Clasificacin de las Fracturas
La clasificacin de la fractura as como su extensin junto con la evaluacin de la
capacidad del mdico no especialista, del ortopeda o del cirujano y las caractersticas
del paciente nos determinaran cual es el tratamiento ms adecuado.
El anlisis del patrn de la fractura revela la cantidad de energa implicada en el
traumatismo y la estabilidad de la fractura tras la reduccin, y advierte acerca de los
patrones de lesin de riesgo ms alto. La clasificacin tambin permite evaluar los
resultados del tratamiento y compararlos con el de otros investigadores, proporcionando
una base para evaluar nuevas modalidades teraputicas.
Al igual que la lesin sea debe ser clasificada tambin deben valorarse las
lesiones asociadas de las partes blandas, estableciendo en 1976 Gustilo y Anderson el
criterio de fracturas abiertas con un sistema de gradacin que aportaba informacin
pronstica sobre la evolucin a fracturas infectadas.
La clasificacin por lo tanto es esencial para establecer el grado de la lesin y las
posibles repercusiones, complicaciones o secuelas definitivas que pueden llegar a
producirse y el mdico de atencin primaria debe estar cualificado para hacer una
clasificacin al menos bsica de la fractura y saber el pronstico que va a tener la misma
pudiendo con ello derivar a la atencin especializada de la manera ms adecuada
posible al paciente, as como dar las explicaciones oportunas a ste y a sus familiares al
ser inequvocamente su Mdico de Cabecera, al que tiene mayor acceso y confianza.

Clasificacin segn la lesin de Partes Blandas y Exposicin del Foco de

Fractura:
Segn la afectacin de las partes blandas podemos hablar de 6 tipos de fracturas
A.-Fracturas cerradas: No existe continuidad entre el foco de fractura y la piel
B.-Fracturas abiertas tipo I: Presentan una herida limpia de menos de 1 cm
C.-Fracturas abiertas tipo II: La herida es mayor de 1 cm pero no se acompaa de
lesiones extensas de partes blandas, colgajos cutneos ni avulsiones.
D.-Fracturas abiertas tipo IIIA: Extensas laceraciones o colgajos pero con una
cobertura adecuada del hueso, o aquellas que se producen por un traumatismo de alta
energa aunque el tamao de la herida sea menor, incluyndose as las fracturas
fragmentarias o conminutas con menos de 1 cm de herida.
E.-Fracturas abiertas tipo IIIB: Prdida extensa de partes blandas con
despegamiento del periostio y exposicin del hueso, generalmente muestran una
contaminacin masiva. (Figura 1)
F.-Fracturas abiertas tipo IIIC: Fracturas abiertas asociadas a lesin arterial que
requiere reparacin, independientemente de la importancia de la lesin de las partes
blandas.
Clasificacin segn Trazo de Fractura:
Segn el trazo de la fractura, stas pueden ser :
A.- Fracturas de trazo capilar o fisuras:
Son resultado de un traumatismo mnimo, suficiente como para producir una
fractura pero no lo suficientemente importante como para provocar un desplazamiento
de la misma (Figura 2). Estas fracturas pueden ser difciles de detectar en las
radiografas y cuando existen criterios clnicos, que hagan sospecharlas, se deben hacer
proyecciones oblicuas de la zona sin aceptarse las placas de mala calidad. A los 8-10
das, las radiografas pueden mostrar la fractura con mayor claridad debido a la
descalcificacin del foco de fractura. A pesar de todo ello muchas veces pasan
desapercibidas aunque suelen consolidar rpidamente y slo requieren tratamiento
sintomtico; no obstante el escafoides y el fmur son notables excepciones a esta regla,

recomendando tratar en estos casos como si la hubiera si la clnica nos la hace sospechar
aunque no la veamos radiolgicamente.
B.- Lineales o simples (transversas, oblicuas o espiroideas):
Transversas: Discurren en ngulo recto respecto al eje longitudinal del hueso o
con una angulacin menor a 30 (Figura 3) y pueden ser provocadas por un mecanismo
directo o indirecto (por angulacin forzada). En este tipo de fracturas se disminuye el
riesgo de acortamiento y desplazamiento.
Oblicuas: El trazo discurre en ngulo oblicuo de 30 ms por un mecanismo
directo o indirecto pueden dar lugar a acortamiento o desplazamiento.
Espiroideas: El trazo se incurva alrededor del hueso en forma de espiral y son
consecuencia de un traumatismo indirecto aplicado al hueso por fuerzas de torsin
(Figura 4). La consolidacin suele ser ms rpida al existir una mayor zona de contacto
seo en el foco de fractura, pero la falta de oposicin a la traccin muscular o la carga
precoz pueden llevar, al igual que en las oblicuas, a acortamiento o desplazamiento.
C.- Conminutas o multifragmentarias:
En las que existen ms de 2 fragmentos (Figura 5). Suelen ser consecuencia de un
traumatismo ms violento que la mayora de las fracturas simples y por ello se asocian a
mayor riesgo de lesin de estructuras vecinas como nervios y vasos. Suelen ser
inestables y asociarse a rigideces articulares. Se asocian con ms frecuencia a retrasos
de consolidacin y pseudoartrosis.
D.- Segmentarias:
Cuando como el nombre indica, quede un segmento seo entre los focos de
fractura (Figura 6), de tal forma que la ms sencilla ser a dos niveles, puesto que el
hueso se dividir en 3 fragmentos, que sern el fragmento proximal y distal y el
segmento comprendido entre los 2 focos de fractura; as por ejemplo habr tambin a
tres o ms niveles segn el nmero de focos de fractura y con ello el nmero de
segmentos seos. Ser longitudinal o conminuta si adems el segmento seo que est
entre los focos principales de fractura asocia una fractura longitudinal o conminuta
respectivamente.

E.- Prdida sea:

Hay un defecto seo y por lo tanto se asocia generalmente con fracturas abiertas
en las que ha habido una exposicin sea con el exterior y prdida de algn fragmento
seo ms o menos grande.
Clasificacin segn El Mecanismo Lesional
A.- Traumatismo directo:
La fractura se produce por una fuerza que supera los lmites de la resistencia del
hueso aplicada directamente sobre la zona donde se fractura el hueso, pudiendo ser
porque el hueso es golpeado por un objeto en movimiento o en cada, como por ejemplo
la botella de aire de un buceador si le cayera sobre el primer dedo del pie; o porque es el
propio hueso el que golpea con fuerza contra un objeto resistente, como la fractura del
olcranon por cada al suelo sobre el codo.
B.- Traumatismo indirecto:
Una fuerza de torsin o de angulacin acta sobre el hueso originando una
fractura a cierta distancia del punto de aplicacin de dicha fuerza, as por ejemplo una
fuerza de rotacin aplicada al pie puede provocar una fractura espiroidea de la tibia,
igualmente son frecuentes fundamentalmente en los nios las fracturas del codo como
consecuencia de una cada sobre la mano.(Figura 7 y 8)
C.- Fracturas de fatiga:
Una fuerza aplicada sobre un hueso con una frecuencia excesiva puede dar lugar a
una fractura. Este mecanismo suele compararse con la fatiga de los metales, los cuales
se rompen tras angulaciones repetidas ms all de sus lmites de elasticidad. La ms
habitual de estas fracturas es la del 2 metatarsiano, la denominada fractura de la marcha
o del legionario debido a su frecuencia de aparicin en los reclutas por sus largas
caminatas.
D.- Fracturas patolgicas:
Son aquellas que se producen sobre un hueso anormal o enfermo y dado que la
anomala sea disminuye la resistencia del hueso, tambin disminuye la fuerza necesaria

para provocar la fractura, pudiendo ser mnima. As por ejemplo son tpicas las fracturas
subtrocantreas de fmur como consecuencia de alguna metstasis secundaria o la
fractura de un hueso largo en algn nio portador de un quiste seo simple. Las causas
ms frecuentes de fractura patolgica son la osteoporosis y la osteomalacia.(Figura 9 y
10)
Fracturas Especiales
Fracturas impactadas:
Una fractura es impactada cuando un fragmento penetra en el otro; generalmente
est afectado el hueso esponjoso y la consolidacin es rpida
Fracturas por compresin o aplastamiento:
Las fracturas por compresin se producen cuando el hueso esponjoso se comprime
ms all de sus lmites de tolerancia; son tpicas en los cuerpos vertebrales por
mecanismo de flexin o en el calcneo por cada de altura. La consolidacin siempre es
rpida si se tolera la deformidad. (Figura 11)
Fracturas por arrancamiento:
Pueden producirse por una contraccin muscular brusca en la que el propio
msculo tracciona de la porcin de hueso en la que se inserta (Figura 12); son tpicas en
la base del 5 mtt, en la tuberosidad tibial, polo superior de la rtula y trocnter menor.
Tambin se pueden producir como resultado de la traccin de una insercin ligamentosa
o capsular siendo testimonio de una luxacin momentnea; muy tpica la fractura por
arrancamiento de la insercin del ligamento colateral cubital de la primera metacarpofalngica de la mano.
Fractura-Luxacin:
Cuando en el contexto de una luxacin hay adems una fractura de uno de los
componentes seos. Suelen ser difciles de reducir y se complican fundamentalmente
con rigidez y necrosis avascular.
Fracturas Articulares:

El trazo de fractura afecta a la superficie articular (Figura 13) y la persistencia de

cualquier irregularidad tras el tratamiento puede originar una osteoartritis secundaria. La
complicacin ms habitual es la rigidez que puede minimizarse con una movilizacin
precoz.
Fractura deprimida:
Se producen cuando un traumatismo muy localizado provoca la depresin de un
segmento del hueso cortical por debajo del hueso circundante; frecuente en las fracturas
del crneo y muy raro en las extremidades. La consolidacin es rpida y las
complicaciones dependen de la localizacin.
Fracturas Complicadas:
Una fractura se considera complicada si se acompaa de lesiones de estructuras
vecinas importantes como pueden ser grandes vasos (Figura 14) o afectacin de
estructuras nerviosas, siendo por ello muy importante la exploracin tanto neurolgica
como vascular del paciente tras haber sufrido la fractura y debiendo quedar registrado
en la historia clnica.
Fracturas especiales en el nio
Slo aparecen en el nio, pero no son las nicas que los nios pueden presentar.
Fracturas en tallo verde:
El hueso de los nios, menos quebradizo tiende a incurvarse hacia el lado
contrario al que recibe la fuerza causante y el desgarro del periostio y de los tejidos
circundantes suele ser mnimo. La reduccin de una fractura en tallo verde es fcil por
la ausencia de desplazamiento y por la presencia de tejido intacto en el lado cncavo de
la fractura. La angulacin puede corregirse sujetando la fractura y aplicando presin
sobre el fragmento distal, no obstante el resorte elstico del periostio puede determinar
la recidiva de la angulacin y debiendo por ello prestar especial atencin a la
inmovilizacin con yeso y posteriores controles y cuidados. De forma particular en el
antebrazo donde la angulacin determina siempre una limitacin de la pronacin y de la
supinacin, algunas veces se prefiere sobrerreducir la deformidad inicial de forma

deliberada desgarrando el periostio situado en el lado opuesto a la fractura y

disminuyendo con ello los riesgos de angulacin secundaria. En todas las fracturas en
tallo verde la consolidacin es rpida.
Epifisiolisis o desprendimientos epifisarios:
La fisis o cartlago de crecimiento es una zona dbil del hueso del nio y muchas
veces se lesiona sta antes que el propio hueso, pudiendo provocar como consecuencia
de ello una epifisiodesis total o parcial con la consecuente alteracin del eje segn el
potencial de crecimiento del nio. La lesin del cartlago de crecimiento se clasifica
universalmente segn la clasificacin de Salter y Harris.
Tipo I: La epfisis est separada de la metfisis sin que haya lesin de ninguna de
ambas.
Tipo II: La epfisis se desplaza arrastrando consigo un pequeo fragmento
metafisario. (Es el tipo ms frecuente) (Figura 15)
Tipo III: El trazo de fractura afecta a la epfisis
Tipo IV: El trazo de fractura afecta tanto a la epfisis como a la metfisis
Tipo V: Aplastamiento de una parte o de la totalidad de la fisis.
Biologa y complicaciones de la consolidacin de las fracturas
Es importante recordar cual es la biologa normal del hueso as como las fases de
su consolidacin tras una fractura, de tal forma que podamos discriminar entre lo que es
un control clnico-radiogrfico normal y cual puede ser patolgico cuando el paciente
acude a la consulta del mdico de cabecera con un montn de dudas y preguntas a las
cuales muchas veces no se responde por desconocimiento. Cuntas veces nos han
preguntadoquedar bien doctor, sto no ha pegado, en la radiografa se ve roto,
etc.?
El hueso es un tejido dinmico implicado en el equilibrio entre la formacin y la
reabsorcin sea y siendo por ello 4 las etapas clsicas de la consolidacin sea: 1.- fase
de inflamacin, 2.- fase de callo blando, 3.- fase de callo duro y 4.- fase de
remodelacin.
Sobre la consolidacin sea influyen multitud de factores tanto sistmicos como
locales que afectan en mayor o menor medida a la evolucin de la misma. TABLA I

La fase de inflamacin dura entre 1 y 3 das y se manifiesta por calor, dolor y

tumefaccin, acompandose de invasin vascular y proliferacin celular hasta la
aparicin de los primeros elementos cartilaginosos.
La fase de callo blando se corresponde clnicamente con el momento en que
empieza la consolidacin clnica mediante tejido fibroso o cartilaginoso con la invasin
de capilares en el callo de fractura y la aparicin de condroblastos.
En la etapa de callo duro la unin fibrocartilaginosa es reemplazada por una
unin fibro-sea y suele suceder a los 3-4 meses.
La fase final de remodelacin comienza con la consolidacin clnica y
radiogrfica y persiste hasta la normalizacin del tejido seo incluyendo la restauracin
del conducto medular; el hueso fibroso se sustituye por hueso laminar, pudiendo llevar
meses o aos.
Consolidacin lenta:
Dura ms pero no hay anormalidades clnicas ni radiolgicas. Es necesario
prolongar la inmovilizacin y aumentar la presin en el foco para su consolidacin
definitiva.
Retardo de consolidacin:
Aparecen alteraciones radiolgicas como la reabsorcin sea del foco y dbil
puente de callo seo. Es necesario prolongar la inmovilizacin y aumentar la presin en
el foco de fractura.
Pseudoartrosis asptica:
Hay una falta definitiva de consolidacin y no curarn espontneamente en ningn
caso; hay movilidad patolgica en el foco de fractura as como dolor espontneo y con
los movimientos. Radiolgicamente se caracteriza por un espacio radiotransparente
entre los fragmentos, obstruccin del canal medular e hiperostosis del fragmento distal.
Se debe realizar tratamiento quirrgico si las molestias o los dficits funcionales son
importantes.
Pseudoartrosis sptica:
Generalmente secundarias a fracturas abiertas o intervenciones quirrgicas; se
comportan y se tratan como las osteomielitis.
Consolidacin viciosa:
10

En posiciones no anatmicas pudiendo producir deformidades estticas, lesiones

de estructuras nobles o limitacin de arcos de movimiento articular.
Epifisiodesis:
Fusin precoz del cartlago de crecimiento secundaria a una epifisiolisis y
pudiendo cursar con disminucin de estatura, dismetras de los miembros o
incurvaciones patolgicas (segn el segmento de cartlago afectado) (Figura 16)
Callos viciosos:
Hipertrofia del foco pudiendo producir deformidades estticas, roturas tendinosas
por roce y compresiones nerviosas por inclusin en el callo de fractura por ejemplo.
Principios generales sobre el tratamiento de las fracturas
El tratamiento ha ido variando desde los primeros mtodos estabilizadores
mediante entablillados con lino endurecido con caucho y yeso utilizados por los
egipcios y las vendas impregnadas con resinas, cauchos y ceras segn describa
Hipcrates y con cal y huevo segn describa el mdico rabe Rhazes, hasta los mtodos
tanto ortopdicos como quirrgicos, algunos muy sofisticados, que hay en la actualidad.
A pesar de estos importantes cambios en cuanto al tratamiento a lo largo de la historia
de la medicina, el objetivo de los mdicos ha sido siempre el mismo desde los tiempos
de Hipcrates: recuperar al paciente hasta su estado funcional y anatmico ptimo.
En el pasado las escuelas de ortopedia podan ser clasificadas en 2 grupos.
Aquellas que preferan el tratamiento no quirrgico, tales como la reduccin cerrada, la
inmovilizacin con yesos y las tcnicas de traccin, que eran encuadradas dentro de los
adeptos al tratamiento conservador; y por otro lado la escuela en la que se encontraban
los partidarios al tratamiento quirrgico de todas las fracturas. Al igual que la mayora
de las etiquetas, estas distinciones tan enfrentadas se han vuelto obsoletas, de tal forma
que todos los cirujanos ortopedas son en la actualidad partidarios de un consenso
conservador en ortopedia, con el objetivo de conservar el mayor potencial funcional
posible de la extremidad lesionada.
En determinadas circunstancias una reduccin compleja a cielo abierto y la
fijacin interna pueden ser la nica posibilidad para recuperar la funcionalidad de una
extremidad, por el contrario una fractura aislada, simple, cerrada y estable de la difisis
de la tibia o del peron, puede ser tratada con escayola, enclavado intramedular, placas
11

o fijacin externa, pero la mayora de los cirujanos estaran a favor de tratarla con un
yeso. Sin embargo en el caso en que esta fractura se asociase a una del fmur ipsilateral,
de la meseta tibial o maleolar, se considerara la posibilidad de tratamiento quirrgico
ya sea con placa atornillada, enclavado endomedular, fijacin externa, etc, segn el
grado de lesin de las partes blandas, del ndice de gravedad lesional del paciente, de las
lesiones de la extremidad superior y sistmicas asociadas y de la proximidad de otras
fracturas que pudieran tener un efecto combinado sobre la movilidad y las posibilidades
de recuperacin de las articulaciones adyacentes. En estas situaciones el tratamiento
ms conservador sera probablemente quirrgico.
La decisin del tratamiento a realizar depende del especialista segn una serie de
condiciones originadas por el propio paciente, el traumatismo, la fractura, el estado
general, tiempo de evolucin, medio en el que se encuentre, etc.
A pesar de todo ello, ms que una lista de las indicaciones absolutas de reduccin
y estabilizacin quirrgica, nos interesa enumerar una serie de situaciones en las que el
tratamiento quirrgico nos llevar a un resultado mayoritariamente satisfactorio
respecto al tratamiento no quirrgico:
1.- Fracturas intraarticulares desplazadas en las que sea posible la reduccin y
estabilizacin quirrgica.
2.- Fracturas inestables en las que ha fracasado un tratamiento conservador
adecuado.
3.- Fracturas por avulsin importante asociadas a rotura de grupos msculotendinosos fundamentales o de estructuras ligamentosas.
4.- Fracturas patolgicas desplazadas en pacientes no terminales.
5.- Fracturas en las que el tratamiento conservador arroja malos resultados
funcionales, tales como las fracturas de cuello femoral, las fracturas-luxaciones de
Galeazzi y las de Monteggia.
6.- Epifisiolisis desplazadas con alto riesgo de detencin del crecimiento (tipos III
y IV de Salter y Harris).
7.- Fracturas asociadas a sndromes compartimentales en los que sea necesario
realizar fasciotoma.
8.- Pseudoartrosis, sobre todo en caso de mala reduccin, en las cuales ha
fracasado previamente cualquier tipo de tratamiento.
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FRACTURAS SEAS CON REPERCUSIN CLNICA QUE PASAN

DESAPERCIBIDAS
Rotura del ligamento deltoideo asociado a la fractura del malolo lateral
La rotura del ligamento deltoideo asociada a fractura del malolo lateral se
produce por el mismo mecanismo que las fracturas bimaleolares, con la salvedad de que
en lugar de romperse el malolo interno se rompe el ligamento deltoideo, permitiendo
con ello el desplazamiento lateral del astrgalo. Muy importante para su diagnstico es
la valoracin clnica del tobillo en su cara medial (hematoma, dolor, tumefaccin, etc).
(Figura 17)
Muchas veces se diagnostica de fractura del malolo externo aislada al no
sospechar esta posible asociacin que en la mayora de los casos supondra una
indicacin quirrgica de un tratamiento con yeso que probablemente se inici con la
sospecha inicial.
Ante la sospecha de su presencia exploraremos y nos fijaremos con mayor
atencin en una posible distasis aumentada del espacio astrgalo-malolo interno o
incluso realizaremos estudios radiogrficos dinmicos.
Fractura-luxacin de Monteggia y fractura-luxacin de Galeazzi.
La fractura-luxacin de Monteggia presenta fractura del cbito y luxacin de la
cabeza del radio (Figura 18), mientras que la fractura-luxacin de Galeazzi presenta
fractura del radio y luxacin distal del cbito (Figura 19). Ambas lesiones presentan la
fractura de uno de los huesos del antebrazo, fracturas que se detectan con facilidad tanto
en la clnica como en la radiologa . Sin embargo las luxaciones asociadas pueden pasar
desapercibidas si no se sospechan y por lo tanto no se exploran, dando como
diagnstico definitivo a la fractura sea con un tratamiento incorrecto por lo tanto y con
repercusiones funcionales y anatmicas definitivas que pueden ser muy importantes.
Con el fin de evitar errores como ste y similares, se deben incluir siempre en los
estudios radiogrficos de huesos largos las articulaciones proximal y distal de los
mismos, especialmente si en el caso del antebrazo se presenta una fractura aislada del
cbito o del radio en un mecanismo lesional indirecto.
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Fracturas vertebrales
La mayora de las fracturas de origen traumtico de los cuerpos de las vrtebras
lumbares se deben a lesiones por compresin o flexin y consisten en una deformidad o
compresin en forma de cua. En los traumatismos ms intensos, el paciente puede
sufrir una fractura-luxacin o una fractura por estallido que afecte no slo al cuerpo
vertebral sino tambin a los elementos posteriores de la vrtebra, pero hay una serie de
traumatismos no tan importantes que pueden provocar fracturas vertebrales inicialmente
inaparentes que en controles radiogrficos posteriores muestren acuamientos
llamativos.
Si la fractura aparece con traumatismos mnimos o nulos, se supone que el hueso
est debilitado por algn proceso patolgico previo, siendo los ms frecuentes la
osteoporosis postmenopusica (tipo1) o senil (tipo2). Otros procesos generalizados
subyacentes tambin pueden debilitar a los cuerpos vertebrales como: la osteomalacia,
el hiperparatiroidismo, el hipertiroidismo, el mieloma mltiple, el carcinoma
metasttico, el tratamiento con glucocorticoides, la enfermedad de Paget (Figura 20), etc
Fractura de escafoides carpiano.
El escafoides carpiano es un hueso de la mueca que se fractura con relativa
frecuencia generalmente por un mecanismo de cada sobre la mano en flexin dorsal y
abduccin, que en muchas ocasiones requiere tratamiento quirrgico y que por las
caractersticas especiales del mismo, as como del trauma sufrido puede pasar
desapercibida en un estudio radiogrfico habitual (AP y Lat de mueca) si la clnica y la
exploracin no nos la hace sospechar.
Es una fractura tpica de adultos jvenes que caen sobre su mueca aquejando
dolor de la misma, muchas veces poco preciso y con una limitacin funcional discreta
que puede hacernos descartar errneamente esta fractura si no la sospechamos y con
ello la exploramos con detalle, tabaquera anatmica, y solicitamos estudios
radiogrficos apropiados (proyecciones de escafoides); a pesar de ello el estudio
radiogrfico puede no ser concluyente en las fracturas no desplazadas hasta
aproximadamente las 2 semanas posteriores, en las que se evidencia la fractura por la
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reabsorcin sea del foco (Figura 21), siendo entonces tarde para la aplicacin del
tratamiento correcto y recomendando por lo tanto el tratar la sospecha de esta lesin
como si se tuviera la certeza de la misma con un yeso antebraquial que incluya el pulgar
hasta la articulacin interfalngica que debe quedar libre y remitiendo al paciente al
especialista con un nuevo control radiogrfico a las 2 semanas aproximadas.
Fractura articular coxo-femoral no desplazada.
El mecanismo lesional de estas fracturas puede ser directo (cada sobre la cadera
al suelo, etc) o indirecto (cada de altura, golpe sobre la rodilla en accidentes de trfico,
etc) y generalmente por impactos de alta energa, pudiendo pasar desapercibidas si no se
aprecian en los estudios radiogrficos habituales y al no sospecharse no realizamos
nuevas proyecciones o en el contexto de un politrauma prestamos slo atencin a
lesiones mayor importancia (Figura 22).
El paciente presenta dolor en la cadera, generalmente en la zona inguinal
fundamentalmente con la carga y movilizacin activa con limitacin funcional evidente.
Cuando las proyecciones habituales anteroposterior y axial de cadera no
evidencian la fractura es conveniente pedir una proyeccin alar y otra obturatriz.
Fractura de Maisonneuve
Lo que puede parecer una lesin exclusivamente ligamentosa en el tobillo con un
desplazamiento del astrgalo puede incluir una fractura en la regin proximal del peron
(Figura 23). Por ello ante toda torsin de tobillo, adems de la exploracin de los
ligamentos, la exploracin clnica debera incluir la palpacin de los puntos seos que
nos orientaran hacia una posible fractura asociada, como deben ser al menos la
palpacin del malolo externo, malolo interno, base del 5 metatarsiano y el peron
proximal.
Ante la presencia de una fractura asociada al esguince de tobillo, se debera
remitir al especialista y ser l mismo el que establezca la indicacin quirrgica o no del
proceso.
Fractura impactada de cadera
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Son tpicas de ancianos que han sufrido una cada simple con dolor en cadera,
fundamentalmente a nivel inguinal que les impide la deambulacin, aunque
ocasionalmente a pesar del dolor y la limitacin no impide la misma (Figura 24). A la
exploracin presentan limitacin funcional dolorosa, no forzosamente impotencia, pero
no se manifiesta la tpica imagen de extremidad en rotacin externa y acortamiento
(Figura 25).
El estudio radiogrfico no evidencia lesiones en las proyecciones habituales (AP y
Axial) y si no sospechamos su existencia pueden pasar desapercibidas al no realizar
nuevas proyecciones radiogrficas como pudiera ser una AP en rotacin interna. Incluso
a pesar de nuevas proyecciones ocasionalmente pasan igualmente desapercibidas por lo
que no es una mala actitud la revisin clnico-radiogrfica precoz.
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COMENTARIOS Y CONCLUSIONES FINALES

Hemos hecho una revisin muy superficial, pero suficiente, de los distintos tipos
de fractura, de cara a que el mdico no especialista en traumatologa los recuerde, as
como una revisin de una clasificacin muy sencilla de las mltiples posibles, de cara a
que el mdico de atencin primaria o urgencias tenga unos conocimientos bsicos sobre
lo que tiene en su box o consulta, pierda el miedo a su tratamiento de urgencia y sepa
remitirlo al especialista con la mayor informacin posible.
Igualmente sabemos que en la medicina actual fundamentada en la atencin
primaria, pilar bsico de la sanidad pblica, tanto el paciente como sus familiares van a
reclamar a dicho mdico informacin a la cual se debe responder de la mejor manera
posible y con el mejor conocimiento de lo que estamos informando, puesto que en caso
contrario se establece una sensacin de desconfianza entre el paciente y su mdico de
cabecera y/o especialista, as como entre los distintos facultativos, que puede ir en
muchas ocasiones en menoscabo de la evolucin clnica del proceso traumtico del
paciente.
Queda claro que el tratamiento definitivo de la fractura es responsabilidad del
especialista en Traumatologa y que ste aplicar sus conocimientos y buen hacer para
el resultado ms ptimo de la misma; pero es igualmente sabido que los errores
diagnsticos y teraputicos son un mal presente con cierta, aunque por fortuna, escasa
frecuencia y que el hecho de un pronto diagnstico correcto, as como la igualmente
pronta aplicacin de la medida teraputica ms indicada, nos llevar a un resultado lo
ms satisfactorio posible. Ah es donde el mdico de atencin primaria-urgencias debe
asumir su responsabilidad haciendo un diagnstico lo ms preciso posible, teniendo
conocimiento de las posibles lesiones asociadas que pueden pasar desapercibidas y
remitiendo al paciente de la mejor manera posible al especialista para una solucin
definitiva (que en ocasiones ya se habr aplicado desde atencin primaria-urgencias) y
para su conocimiento, responsabilidad y seguimiento.
No se debe exigir al mdico de atencin primaria o urgencias el discernir entre la
indicacin quirrgica o no de una fractura, puesto que sta es labor del especialista (y
dicho sea de paso muchas veces se plantea las mismas dudas), pero s que es exigible el
saber diagnosticar dicha fractura de la manera ms precisa con los medios que en ese
momento tenga a su alcance y discernir entre los pacientes que presentan lesiones leves
17

o aquellos que sean potencialmente graves, as como es exigible igualmente el remitir a

dicho paciente en la mejor manera posible y con la mayor informacin que se pueda
disponer en cuanto a tipo de fractura, mecanismo lesional, abierta-cerrada, lesiones
asociadas, compromiso vascular, neurolgico, etc.
Cualquier mdico, ya sea especialista o no, tiene unas responsabilidades que debe
asumir. Todos podemos cometer errores, pero stos sern mayores en nmero y en
importancia cuanto mayor sea el nmero de pacientes que atendamos, el estrs al que
estemos sometidos en la atencin de dichos pacientes y al conocimiento o
desconocimiento frente a lo que nos estamos enfrentando; sobre lo primero hoy en da
no tenemos solucin y es algo inevitable en nuestro hacer diario, por eso debemos
conocer lo mejor posible el proceso traumtico que presenta el paciente y adoptar una
serie de medidas y normas que nos ayuden a evitar dichos errores, sta es entre otras la
intencin de este trabajo que confo en que os sirva de ayuda en vuestra actividad diaria.
18

BIBLIOGRAFA
Anderson LD. Meyer FN. Fractures of the shaft of the radius and ulna. Fractures
in adults, 3 ed. Rockwood CA. Philadelphia: Lippincot Company, 1991; 726-737.
Aro HT.. Bone Healing patterns affected by loading, fracture fragment stability,
fracture type, and fracture site compression. Clin. Orthop, 1993; 293:8
Burgess AR. Tile M. Fractures of the pelvis. Fractures in adults, 3 ed. Rockwood
CA. Philadelphia: Lippincot Company, 1991; 1399-1479.
DeLee JC. Fractures and dislocations of the hip. Fractures in adults, 3 ed.
Rockwood CA.. Philadelphia: Lippincot Company, 1991; 1481-1651.
Einhorn TA. The osteogenic response to distant skeletal injury. J. Bone Joint Surg
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Hulth A. Current concepts of fracture healing. Clin Orthop. 1989; 249:265
Ilizarov G.A. The tension-stress effect on the genesis and grouth of tissues. Clin
Orthop. 1989; 238:249
Manual de urgencias mdicas. 2 edicin. J. Medina Asensio 1997
Miller J. Fractures involving joints. Characteristics and management of joint
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Mller ME: The comprehensive classification of fractures of long bones. Berling
1990 Springer Verlag
Rogers LF. Radilogy of skeletal trauma.New York: Churchill-Livingston, 1982.
19

Voche Ph. Fracturas recientes del escafoides. Mano traumtica: ciruga

secundaria; mueca traumtica.Barcelona: Merle M. Masson SA, 1996; 333-339.
20

FIGURAS:
Figura 1.- Fractura abierta con importante exposicin sea.
Figura 2.- Las fracturas-fisuras no desplazadas pueden pasar desapercibidas
obligndonos a realizar otras proyecciones radiogrficas u otras pruebas
complementarias.
Figura 3.- Fractura Transversa.
Figura 4.- Fractura espiroidea
Figura 5.- Control radiogrfico tras reduccin y tratamiento quirrgico de fractura
conminuta
Figura 6.- Fractura segmentaria
Figura 7.- Fractura supracondlea de hmero consecuencia de cada al suelo sobre
la mano
Figura 8.- Imagen radiogrfica de figura 7
Figura 9.- Imagen microscpica de hueso normal.
Figura 10.- Imagen microscpica de hueso osteoportico, principal causa de
fracturas patolgicas.
Figura 11.- Fractura vertebral por compresin.
Figura 12.- Fractura por arrancamiento o avulsin.
Figura 13.- Fractura articular con afectacin de la mortaja tibio-astragalina.
21

Figura 14.- Fractura complicada de un dedo de la mano que oblig finalmente a

su amputacin. Muchas veces el grado de complicacin asociado a la fractura no es tan
evidente y puede pasar desapercibido si no se explora con atencin suficiente.
Figura 15.- Desprendimiento epifisario tipo II de la clasificacin de Salter y
Harris.
Figura 16.- Deformidades de extremidades inferiores consecuencia de
epifisiodesis parciales y completas.
Figura 17.- Imagen radiogrfica comparativa entre un espacio tibio-astragalino
medial normal y con sospecha de lesin del ligamento deltoideo.
Figura 18.- Luxacin de cabeza de radio que pas desapercibida tratando con
yeso su fractura asociada de cbito.
Figura 19.- Fractura-luxacin de Galeazzi.
Figura 20.- Vrtebra con enfermedad de Paget que asocia mnima trazo de
fractura.
Figura 21.- Fractura de escafoides carpiano.
Figura 22.- Fractura de cotilo que no se evidenci en estudio radiogrfico con
proyecciones habituales y que es evidente en la tomografa tridimensional.
Figura 23.- Fractura asociada del peron proximal a lesin ligamentaria del
tobillo.
Figura 24.- Fractura subcapital de cadera que puede pasar desapercibida si no se
sospecha.
22

Figura 25.- Imagen de extremidad en rotacin externa y acortamiento ausente en

las fracturas no desplazadas de cadera.
23

TABLA I : Factores que influyen en la consolidacin de las fracturas.

I.- Factores Sistmicos
A.
Edad
B.
Nivel de actividad
1.- Inmovilidad general

2.- Vuelos espaciales
C.
Estado nutricional
D.
Factores hormonales
1.- Hormona del crecimiento

2.- Corticosteroides
3.-Otros ( Tiroxina, estrgenos, calcitonina, etc.)
E.
Enfermedades: diabetes, anemia, neuropatas, etc.
F.
Deficiencias vitamnicas: A, C, D y K
G.
Frmacos: AINE, anticoagulantes, etc.
H.
Otras sustancias: Nicotina, alcohol, etc.
I.
Hiperoxia
J.
Factores de crecimiento sistmico
K.
Temperatura ambiente
L.
Traumatismo del sistema nervioso central
II.- Factores Locales

A.
Independientes del traumatismo, tratamiento o complicaciones
1.- Tipo de hueso

2.- Hueso patolgico
a)
Osteonecrosis por radiacin
b)
Infeccin.
c)
Tumores y otras entidades patolgicas
3.- Denervacin
B.
Factores dependientes de la lesin
1.- Grado de dao local

a)
Fracturas complejas
b)
Conminucin de la fractura
24

c)
Velocidad del traumatismo
d)
Niveles bajos en sangre de vitamina K
2.- Grado de devascularizacin sea o de las partes blandas

3.- Tipo y localizacin de la fractura
4.- Prdida de hueso
5.- Interposicin de partes blandas
6.- Factores de crecimiento local
C.
Factores que dependen del tratamiento
1.- Extensin del traumatismo quirrgico

2.- Alteracin del flujo sanguneo provocado por el implante
3.- Grado y clase de rigidez de la fijacin
4.- Grado, duracin y direccin de la deformacin producida por la carga del hueso y tejidos
blandos
5.- Grado de contacto entre los fragmentos
6.- Factores estimulantes de la osteognesis ( injertos, PMH, estimulacin elctrica, etc.)
D.
Factores asociados a las complicaciones
1.- Infeccin.
2.- Estasis venosa
3.- Alergia a metales
25

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Traumatismos : Generalidades de las

Dr. Emilio Luis Juan Garca. Especialista en Ciruga Ortopdica y

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GENERALIDADES DE LAS FRACTURAS

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Clasificacin segn la lesin de Partes Blandas y Exposicin del Foco de

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E.- Prdida sea:

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El trazo de fractura afecta a la superficie articular (Figura 13) y la persistencia de

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deliberada desgarrando el periostio situado en el lado opuesto a la fractura y

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La fase de inflamacin dura entre 1 y 3 das y se manifiesta por calor, dolor y

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En posiciones no anatmicas pudiendo producir deformidades estticas, lesiones

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FRACTURAS SEAS CON REPERCUSIN CLNICA QUE PASAN

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COMENTARIOS Y CONCLUSIONES FINALES

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