Avaliao da primeira crise epilptica em adultos

Conceitos
Antes de se definir a conduta a ser tomada em
caso de crises epilpticas inditas em um adulto, necessrio que se revisem alguns conceitos.
Recentemente (Engel et al., 2006), a ILAE
(Liga Internacional contra a Epilepsia) definiu o conceito de crises epilpticas1 como a ocorrncia transitria de sinais e/ou de sintomas devidos atividade
anormal excessiva ou sincrnica do encfalo. Crises
epilpticas representam uma alterao comportamental
sbita que conseqente de disfuno enceflica. Os
fenmenos anormais que podem estar relacionados
com crise epilptica incluem alteraes de conscincia,
sintomas sensitivos (visuais, auditivos, tcteis, olfativos, de paladar), motores, autonmicos e psquicos
(cognitivos). Crises epilpticas geralmente resultam de
hipersincronizao de circuitos neuronais no crtex
enceflico. So eventos paroxsticos transitrios que
apresentam incio e trmino bem determinados. Existem diversos padres semiolgicos de crises epilpticas, os quais refletem diferentes mecanismos fisiopatolgicos e substratos anatmicos. Estes aspectos clnicos
das crises epilpticas sero discutidos em outra seo
Semiologia das Crises Epilpticas.
Do ponto de vista epidemiolgico, uma crise
epilptica nica considerada como um ou mais episdios ocorrendo em intervalo de 24 horas.
As crises epilpticas podem ser espontneas
(no provocadas) ou provocadas por fatores desencadeantes, como, por exemplo, febre, uso, abuso ou abstinncia de lcool, privao de sono. Estima-se que em
torno de 40 a 50% dos adultos que apresentam uma
primeira crise epilptica no provocada (na vida adulta)
iro desenvolver epilepsia (Hauser, 1990).
A Epilepsia, portanto, caracterizada pela
recorrncia de crises epilpticas, devido a patologia
enceflica geneticamente determinada ou adquirida. A
definio de Epilepsia defendida pela ILAE no inclui
crises epilpticas circunstanciais, como, por exemplo,
as relacionadas com crises epilpticas febris na infncia
ou eclampsia (na proposta de classificao de 2001
(Engel et al) estas so includas na seo crises epilpticas no necessariamente requerendo diagnstico de
epilepsia). Pacientes que apresentam crises epilpticas
provocadas no so considerados como portadores de
Epilepsia, porque se presume que no apresentaro
recorrncia das crises na ausncia do fator desencadeante, provocador.
No existe, no entanto, uma definio que seja
universalmente aceita para epilepsia. Sabe-se, obviamente, que a epilepsia no uma doena ou sndrome
nica, mas que pode incluir uma ampla categoria de
sintomas complexos decorrentes de funes cerebrais
alteradas que podem ser secundrias a inmeros processos patolgicos (Guerreiro, 2000).
Desta forma, deve ficar bem claro, neste ponto, que a ocorrncia de uma crise epilptica, ainda que
no provocada, espontnea, no determina o diagnsti-

co de Epilepsia, ainda que seja associada com alteraes especficas do EEG ou de exames de imagem.
Crises no epilpticas so alteraes sbitas
de comportamento que lembram clinicamente uma
crise epilptica, mas que no esto associadas com as
alteraes neurofisiolgicas tpicas que caracterizam
estas. Por serem muito complexas e um diagnstico
diferencial muito importante, as manifestaes das
crises no epilpticas psicognicas sero discutidas em
detalhes na seo de Diagnstico Diferencial das Crises
Epilpticas.
Epidemiologia & Fatores de Risco
Estudos epidemiolgicos apontam que a chance de apresentar uma crise epilptica tnico-clnica
generalizada durante a vida da ordem de 8 a 10%,
enquanto que o risco terico de desenvolver epilepsia
de 3% (Pohlmann-Elden et al., 2006).
A chance terica de recorrncia de crises epilpticas aps um primeiro episdio de crise tnico-clnica generalizada, em intervalo de 2 a 3 anos, foi estimada em 23 a 71%. Em um estudo sistemtico, Berg e
Shinnar (1991), determinaram que cerca de metade dos
casos no apresenta um segundo episdio e que o maior risco de recorrncia est relacionado com a presena
de leses estruturais do encfalo ou com alteraes do
EEG. O risco de recorrncia de crises epilpticas aumenta progressivamente com o nmero de eventos, de
forma que a incerteza de iniciar (ou no) o tratamento
com DAE reduz-se com o nmero de crises epilpticas.
Estima-se que aproximadamente 0,5 a 1% da
populao geral portadora de epilepsia. Em pases
industrializados, a incidncia anual de epilepsia (definida pela ocorrncia de duas ou mais crises epilpticas
no provocadas com mais de 24 horas de intervalo entre as mesmas) de cerca de 29 53 casos por 100.000
habitantes (Hauser et al., 1997). Este ndice sobe para
73 86 casos por 100.000 habitantes, quando se considera a ocorrncia de uma nica crise epilptica no
provocada e para 93 116 para 100.000 habitantes,
incluindo crises epilpticas sintomticas agudas (ou
seja, crises epilpticas que ocorrem com proximidade
temporal de leso aguda do SNC, de etiologia txica,
infecciosa, vascular, metablica ou outra) (Annegers,
1995). No Brasil, existem dois estudos epidemiolgicos, identificando prevalncia de 11,9 por 1.000 habitantes em So Paulo; e prevalncia de epilepsia ativa de
16,5 por 1.000 habitantes em Porto Alegre.
Ao se avaliar um paciente com a primeira crise epilptica, deve-se manter em mente que menos da
metade dos casos de Epilepsia (ou seja, com recorrncia de crises epilpticas) apresenta causa identificvel.
Presume-se que, na maioria, se no todos, estes casos, a
etiologia seja gentica. Nos casos em que a causa pode
ser determinada, inclui:

Traumatismo craniano;

Neoplasias enceflicas;

Acidente vascular enceflico;

Infeces intracranianas;

1 Nos critrios da ILAE, convulso primariamente um termo leigo. Descreve contraes musculares involuntrias, excessivas e bilaterais. No se

recomenda o seu emprego, especialmente em textos cientficos (Blume, 2001).

Degenerao do SNC;
Malformaes congnitas;
Erros inatos do metabolismo.
Em idosos, as causas mais comuns so as vasculares, degenerativas e neoplsicas. Por outro lado,
em crianas, h uma maior proporo de malformao
congnita, em comparao com as faixas etrias mais
avanadas.
Em um estudo populacional de coorte de 1195
pacientes com epilepsia recentemente diagnosticada,
564 pacientes tiveram a etiologia definida. Nesta amostra, 25% dos casos tinham menos d 15 anos e 24% tinham 60 anos ou mais. A maioria das crises epilpticas
foi considerada como idioptica. Nos remanescentes, a
causa foi doena vascular em 15% e neoplasias em 6%.
A proporo dos pacientes com causa identificvel foi
maior nos idosos, sendo que, nesta faixa etria, 49%
tiveram associao com patologias vasculares e 11%
com neoplasias.
Traumatismos cranianos representam uma
proporo relativamente pequena dos casos de epilepsia em geral. O risco de um indivduo que sofre traumatismo craniano para desenvolvimento de epilepsia
varia de mnimo naqueles pacientes que sofrer concusso (definida como perda de conscincia ou amnsia
com durao inferior a 30 minutos) a um aumento de
risco de 12 vezes (em 10 anos) nos pacientes que apresentam amnsia provocada por trauma craniano com
durao prolongada, hematoma subdural ou contuso
enceflica. O emprego de DAE previne o desenvolvimento de crises epilpticas na primeira semana, mas
no o desenvolvimento de epilepsia posteriormente.
As questes relacionadas com a ocorrncia de
uma primeira crise epilptica em um adulto relacionam-se com as singularidades desta condio:
(1) Crises epilpticas so manifestaes episdicas, que
tendem a recorrer com caractersticas similares no
mesmo paciente, ocorrendo em qualquer idade,
desde o perodo neonatal at a 3 idade, e no podem ser previstas na grande maioria dos casos.
(2) Crises epilpticas, por serem imprevisveis e estarem associadas eventualmente a comprometimento
da conscincia, expe o paciente a riscos ambientais e limitam a autonomia e a eficincia scioeconmica, ainda que raramente imponham aumento significativo de risco de vida.
(3) Crises epilpticas podem ser provocadas por inmeras patologias e condies. Quando relacionadas a
uma patologia clnica especfica, geralmente se
obtm controle das mesmas uma vez que esta condio seja tratada e removida.
(4) Em muitos pacientes, crises epilpticas persistem
por tempo prolongado, eventualmente durante toda
a vida e necessitam de tratamento crnico com medicamentos que nem sempre so efetivos, causam
efeitos colaterais e apresentam custo elevado.
(5) Crises epilpticas interferem com diversas escolhas
pessoais de pacientes, incluindo as relacionadas
com famlia, amigos, escola, trabalho, gestao, etc.
(6) Crises epilpticas podem ocorrer em pacientes que
so portadores de outras patologias, tratados com
drogas que interferem potencialmente com as drogas antiepilpticas (DAE).

Avaliao diagnstica da primeira crise epilptica

Quando uma crise epilptica ocorrer durante

atendimento mdico, deve-se manter em mente que o
tempo de durao uma pea fundamental na tomada
de decises. Ainda que no se tenham uma definio
exata da durao, pacientes em que as crises epilpticas
no cessam espontaneamente e com durao de 20 minutos ou mais (Beghi, 2006), devem ser considerados
como portadores de status epilepticus (SE). Ainda que
o tempo de durao de uma crise epilptica seja muito
importante, na maioria dos casos, ao se avaliar um
adulto com crise epilptica, no se dispe deste dado.
Em geral, a avaliao mdica inicial baseia-se,
como na maioria das condies mdicas, em dados de
histria e de exame fsico. Esta abordagem inicial
fundamental para o paciente epilptico ou que apresenta uma crise epilptica indita, uma vez que o diagnstico de epilepsia clnico-presuntivo, ou seja, ele se
baseia na descrio dos fenmenos observados durante
os episdios.
Para a determinao da semiologia de crises
epilpticas, o mdico dever se basear em informaes
de acompanhantes e de testemunhas, se houver alguma.
Eventualmente, o paciente poder fornecer importantes
dados semiolgicos, descrevendo os sintomas e sinais
que ocorreram antecedendo o comprometimento da
conscincia. Na maioria das vezes, no entanto, no
possvel obter informaes relevantes neste sentido.
Deve-se sempre considerar que h possibilidade de
amnsia aps uma crise epilptica e, ainda que o paciente tenha apresentado sintomas e sinais especficos,
que permitiriam a localizao de uma determinada crise epilptica, estes dados podem ser esquecidos quando
a crise sofre generalizao secundria. A anamnese
deve ser completa, tentando determinar a exata natureza do evento, visando determinar o diagnstico de crise
epilptica e estabelecer o diagnstico diferencial com
outras patologias que levam a comprometimento da
conscincia, como sncope, transtorno de ansiedade,
entre outros.
A avaliao clnica, no pronto-socorro, aps
episdio isolado, suspeito de crise epilptica deve, inicialmente, tentar responder quatro perguntas principais:
(1) foi, realmente, uma crise epilptica?
(2) se foi uma crise epilptica nica, que tipo
de crise epilptica foi?
(3) esta crise epilptica ocorreu no contexto de
uma patologia neurolgica ou clnica aguda ou de uma
sndrome epilptica? e
(4) esta foi, realmente, a primeira crise epilptica ou o paciente apresentou outros episdios prvios?
Na anamnese, os dados mais importantes a
serem investigados incluem:

Idade do paciente;

Caractersticas clnicas da crise epilptica;

Durao aproximada do evento;

Manifestaes que ocorreram aps a recuperao

da conscincia;

Conseqncias da crise epilptica (traumatismos,

mordedura de lngua, etc);

Padro de sono e de viglia;

Sintomas e condies concomitantes (como febre,

infeces sistmicas ou do SNC, traumatismos,
desidratao, hipertenso arterial);

Fatores desencadeantes (privao de sono, intoxicao ou abstinncia de lcool e demais drogas,

estimulao luminosa, uso de medicamentos para

outras condies mdicas, etc.);

Ocorrncia de outros episdios semelhantes no

passado ou de movimentos involuntrios prvios2.
Deve-se tambm questionar especificamente sobre
a ocorrncia de crises epilpticas febris durante a
infncia (lembrar que estes pacientes apresentam
risco superior aos demais de desenvolvimento de
epilepsia na idade adulta, podendo ser associada
com esclerose mesial temporal);

Presena de outras patologias incluindo antecedente de AVC, de traumatismo craniano, de doena

de Alzheimer, etc. Nem sempre crises epilpticas
ocorrem logo aps a leso neurolgica e esta, ainda assim, pode ser a etiologia relacionada com o
evento etiologia sintomtica remota. Deve-se
tambm questionar a presena de doenas psiquitricas, como depresso e ansiedade, com objetivo
de determinao de diagnstico diferencial;

Histria familiar de crises epilpticas. O antecedente familiar de crises epilpticas, em determinadas situaes, pode ser muito sugestivo de ocorrncia de crises epilpticas. Crises de ausncia e
mioclnicas esto relacionadas a formas genticas
de epilepsia. Da mesma forma, ocorrncia de crise
epilptica durante o sono em uma criana em idade
escolar, cujo pai apresentara crises na mesma faixa
etria, pode apontar para o diagnstico de eventual
epilepsia parcial benigna da infncia.
Obter uma descrio semiolgica detalhada de
um familiar apavorado, aps a admisso do paciente no
pronto-socorro, especialmente aps a ocorrncia de um
primeiro episdio de crise epilptica, difcil. Na maioria das vezes, a testemunha no capaz de elaborar
uma descrio detalhada do evento. Ainda assim, o
mdico dever ter a pacincia e o cuidado de tentar
esmiuar as caractersticas do evento, capazes de determinar o diagnstico de crise epilptica e fornecer
pistas de sua provvel etiologia. Especificamente em
relao investigao de semiologia de crises epilpticas, o mdico dever questionar especificamente sobre:

Fatores desencadeantes e circunstncias nas quais

a crise epilptica ocorreu;

Sintomas iniciais (aura de crise epilptica, que

pode incluir sintomas sensitivos e sinais motores,
dificuldade de fala, questionando-se especificamente a rea do corpo afetada);

Manifestaes motoras especficas, como verso

ceflica e dos olhos, automatismos, presena de
postura distnica, contrao tnica, mioclonias,
clonias, verificando os segmentos afetados;

Durao dos sintomas motores e do comprometimento da conscincia, se ocorrerem;

Manifestaes associadas, como, por exemplo,

cianose, sialorria, mordedura de lngua, traumatismos, liberao esfincteriana;

Manifestaes ps-ictais, como confuso mental,

alterao do humor, cefalia, vmitos, apatia e
sonolncia.
Um dos elementos importantes na avaliao
da primeira crise epilptica a associao desta com
fatores ambientais ou precipitantes. Alguns pacientes

que posteriormente desenvolvem Epilepsia tendem a

ter crises epilpticas somente em condies especficas
e a ocorrncia de um primeiro episdio associado com
este gatilho pode apontar para este diagnstico. Fatores
desencadeantes podem incluir (mas no se limitam a
estes): emoes fortes, exerccio intenso, msica, estmulos luminosos intermitentes, leitura, banho (relacionadas com a temperatura da gua), febre, perodo
menstrual, abstinncia de sono e estresse fsico e emocional. Estes fatores no so considerados como etiologia (que definiria a crise como sintomtica aguda, por
exemplo), mas sim como simples gatilhos, que permitiram a ocorrncia da crise epilptica naquele momento.
Em pacientes epilpticos, somente uma pequena minoria apresenta gatilhos como causa isolada de crises epilpticas. Deve-se manter em mente que estes fatores
podem estar eventualmente associados com crises no
epilpticas tambm, especialmente com sncope.
Fotossensibilidade um dos fatores mais importantes como desencadeante de crise epilptica. A
estimulao luminosa pode vir de uma causa natural ou
de fonte artificial, como televiso e jogos de vdeogame. A estimulao luminosa foi inicialmente relacionada com crises epilpticas aps a ocorrncia de diversos casos no metr de Londres, no qual o estmulo luminoso do Sol sobre as janelas provocava, em determinados trajetos, flashes luminosos intermitentes nos
passageiros, desencadeando crises epilpticas. Um dos
ltimos eventos famosos relacionados com crises com
fotossensibilidade foi descrito no Japo, aps as apresentaes iniciais do desenho Pokmon, em 1997,
quando 685 crianas (em um total de 7 milhes de espectadores) procuraram assistncia mdica por sintomas neurolgicos (dos quais 80% eram crises epilpticas). Nesta amostra, das crianas nunca haviam
apresentado crises epilpticas anteriormente. O problema foi solucionado com a modificao da freqncia dos flashes do Pikachu.
Em relao a crises epilpticas induzidas por
estmulos luminosos, as seguintes observaes epidemiolgicas foram estabelecidas:

Crianas so mais sensveis a estmulos luminosos

como fatores desencadeantes de crises epilpticas
e a alteraes fotossensveis do EEG, em comparao com adultos. A fotossensibilidade diminui
com a idade em indivduos com crises induzidas
por estmulos luminosos.

A tendncia de crises epilpticas fotossensveis

pode ser geneticamente induzida.

Crises epilpticas fotossensveis tendem a ser generalizadas, mas tambm podem ser parciais.

Indivduos podem ser sensveis a determinados

estmulos luminosos, enquanto so completamente
assintomticos em relao a outros.

Mulheres parecem ser mais sensveis, ainda que

haja um predomnio de homens em relao a crises
epilpticas induzidas por vdeo-game (possivelmente porque meninos jogam mais vdeo-game do
que meninas).
Ainda que no seja o objetivo principal desta
reviso, vale a pena destacar alguns elementos importantes da semiologia e da classificao clnica das cri-

2 Lembrar, especificamente, que pacientes com Epilepsia mioclnica juvenil no procuram mdico aps apresentarem episdios de mioclonias, de

predomnio matinal, mas s consultam aps uma crise epilptica tnico-clnica generalizada. Neste caso especfico, determinar a ocorrncia prvia de
mioclonias leva importante tomada de deciso em relao ao tratamento e nvestigao.

ses epilpticas. A semiologia e nomenclatura das crises

epilpticas sero discutidas e explicadas com muito
maior detalhe em outra seo (Semiologia das Crises
Epilpticas).
Apesar de haver sido recomendada a modificao da nomenclatura na nova proposta de Classificao de Crises Epilpticas e Epilepsia da ILAE, aqui
vamos manter a nomenclatura antiga (1989), considerando-se que esta ainda amplamente empregada em
livros texto e artigos cientficos.
Crises parciais3 simples (tambm denominadas de
auras). Crises parciais simples so aquelas que afetam
o encfalo de modo suficiente a provocar sintomas,
mas no para comprometimento da conscincia. O termo parcial refere-se ao fato de que somente uma
parte do crtex enceflico envolvido e simples indica que no h aparente comprometimento do nvel de
conscincia. Desta forma, muitas vezes o paciente
capaz de informar cm riqueza de detalhes a sua ocorrncia. Explorar semiologicamente a ocorrncia de
crises parciais simples antecedendo o comprometimento da conscincia fundamental na localizao da origem da crise epilptica. Desta forma, os sintomas das
crises parciais simples variam de um paciente para outro e dependem somente da topografia em que se originou o evento. Por exemplo, uma crise que tem origem
no crtex occipital poder resultar em imagens variadas, como flashes luminosos, viso de cores mal definidas, de bolas (imagens bem definidas, como as que
ocorrem em alucinaes psicticas, com viso de pessoas e de animais, com detalhes, raramente se manifestam como crise parcial simples), enquanto que o envolvimento do crtex motor frontal ir resultar em movimentos rtmicos da face, do membro superior ou inferior, eventualmente com marcha jacksoniana, no lado
oposto.
No entanto, na maioria das primeiras crises
epilpticas, o paciente no ir apresentar crises parciais
simples antes do comprometimento da conscincia.
Pelo contrrio, em geral, crises epilpticas inditas
iniciam-se pelo comprometimento abrupto da conscincia.
Crises parciais complexas. Neste tipo de crise epilptica, ainda que no se observe o comprometimento
inicial de todo o crtex cerebral, h alterao do nvel
de conscincia. Epidemiologicamente, crises epilpticas com incio na idade adulta so predominantemente
parciais complexas. Durante o evento, o paciente parece estar acordado e consciente, mas o contato com o
ambiente no est preservado e o paciente no responde normalmente aos estmulos e questes4. O paciente
permanece parado, arresponsivo, mas com olhos abertos e com o olhar fixo (staring), ou pode desenvolver
movimentos repetitivos, denominados automatismos,
como, por exemplo, caretas, gestos, mastigao, deglutio, movimentos de beijar, estalar os dedos, repetio
de palavras ou de frases (fora do contexto), deambula-

o. Pacientes podem eventualmente esboar comportamento agressivo se forem contidos durante uma crise
parcial complexa.
Na maioria dos casos, as crises parciais complexas tm durao inferior a 3 minutos e estas podem
seguir uma crise parcial simples. Aps uma crise parcial complexa, o paciente poder recuperar a conscincia
ou desenvolver uma crise tnico-clnica generalizada.
Quando h recuperao da conscincia, o paciente geralmente apresentar sintomas ps-ictais, como sonolncia, confuso mental ou cefalia, que podem durar
diversas horas.
Crises epilpticas generalizadas. Nas crises generalizadas, os sintomas iniciais so consistentes com envolvimento de ambos hemisfrios cerebrais ou nas quais
h envolvimento rpido de circuitos neuronais bilaterais. Existem diferentes padres semiolgicos destas
crises epilpticas e estes sero discutidos somente de
forma superficial neste momento.
As crises generalizadas podem ser classificadas como: ausncia, mioclnicas, clnicas, tnicas,
atnicas e tnico-clnicas.
Crises de ausncia (anteriormente denominadas de pequeno mal ou petit mal) so aquelas nas quais
h comprometimento da conscincia, geralmente com
durao breve, de 5 a 10 segundos. Durante a crise, o
paciente mantm o tono postural e permanece arresponsivo, com olhar parado, podem apresentar piscamentos. Este padro semiolgico predomina durante a
infncia e adolescncia, quando pode se manifestar
diversas vezes no mesmo dia.
O termo crise de ausncia diversas vezes
empregado por mdicos no neurologistas como sinnimo de crises parciais complexas. Este um erro
grosseiro que deve ser evitado por neurologistas (e por
residentes de Neurologia).
Uma crise epilptica tnico-clnica generalizada talvez o tipo mais dramtico de crise epilptica. Geralmente, a crise se inicial com comprometimento abrupto da conscincia, associado com grito (contrao tnica do diafragma provoca a passagem sbita de
ar pela glote fechada). Os msculos dos quatro membros, bem como do trax e do pescoo, torna-se rgidos, em contrao tnica. O paciente pode apresentar
cianose nesta fase tnica. Aproximadamente aps um
minuto do incio do evento, o paciente ir apresentar
abalos musculares clnicos, que se prolongam por um
minuto ou mais. Durante a fase clnica, poder haver
mordedura da lngua, sialorria. A fase ps-ictal iniciase com a interrupo dos movimentos involuntrios. O
paciente no ir apresentar recuperao imediata da
conscincia, podendo permanecer sonolento, confuso e
desorientado.
Crises epilpticas clnicas so caracterizadas
por abalos musculares rtmicos, que envolvem os
membros superiores, membros inferiores, face e pescoo.

3 O termo focal empregado como sinnimo de parcial. A ILAE tem dado preferncia ao emprego de focal na descrio semiolgica de crises

epilpticas (Blume, 2001; Engel, 2001).

4 Se a crise parcial complexa for testemunhada pelo mdico, o comprometimento da conscincia poder ser avaliado fazendo questes simples para o

paciente (qual o seu nome? Que dia hoje?) ou mostrando objetos ou pedindo que repita palavras (pode-se solicitar ao paciente que tente lembrar o
que lhe foi dito aps a recuperao da conscincia).

Crises epilpticas mioclnicas manifestam-se

por contraes musculares involuntrias sbitas, breves, que ocorrem de forma isolada ou em clusters, afetando somente um grupo muscular. A conscincia no
comprometida na maioria dos casos.
Crises tnicas causam a contrao abrupta e
involuntria de grupos musculares, geralmente associadas ao comprometimento da conscincia e perda do
tono postural, com queda ao solo.
As crises atnicas apresentam manifestao
semiolgica oposta s crises tnicas: perda sbita do
tono muscular, envolvendo predominantemente os
membros inferiores, que resulta em queda ao solo. O
paciente pode descrever preservao da conscincia
durante o evento.
Aps o final da crise epilptica, o paciente
entra no chamado estado ps-ictal, no qual h transio entre o estado ictal prvio e o nvel de atividade
normal do indivduo. Este intervalo pode ser breve (ou
mesmo ausente, no caso de uma crise de ausncia) ou
pode durar minutos a horas.
A paresia ps-ictal (tambm denominada de
paralisia de Todd) um dficit neurolgico transitrio
que dura de minutos a horas e se manifesta aps uma
crise epilptica. A descrio clssica inclui dficit motor do membro inferior, inferior ou face do lado oposto
do corpo, indicando a rea provvel de incio da crise
epiltica. O grau de fraqueza geralmente leve a moderado, mas pode ser importante. Outros dficits neurolgicos tambm podem se manifestar, indicando o envolvimento ictal de outras topografias enceflicas. A
ocorrncia de paresia ps-ictal, em associao com
uma primeira crise epilptica, especialmente em paciente sem doena neurolgica prvia, ir obrigatoriamente levar investigao com exames de imagem,
para descartar a presena de leses estruturais.
A causa da paresia ps-ictal no completamente conhecida, mas acredita-se que envolva hiperpolarizao prolongada de neurnios pela ativao de
bombas metablicas ou inativao transitria causada
por receptores NMDA e influxo excessivo de clcio.
Ainda que seja uma condio familiar maioria dos neurologistas, a paresia ps-ictal nunca foi bem
estudada. Em um estudo retrospectivo observacional de
328 pacientes, com idades entre 16 e 57 anos, submetidos a vdeo-EEG prolongado, por epilepsia intratvel,
avaliou a ocorrncia de paresia ps-ictal. Esta ocorreu
em 44 pacientes (13,4%). Nesta amostra, a paresia psictal foi sempre unilateral e sempre contralateral ao
foco epilptico. A durao mdia foi de 174 segundos
(variando de 11 segundos a 22 minutos).
Obviamente, aps a anamnese se procede ao
exame fsico, que deve focar especificamente na avaliao dos sinais vitais, do nvel de conscincia, de condio cardiovascular e ventilatria e exame neurolgico sumrio, determinado a presena ou no de sinais
focais e sinais de irritao meningorradicular. O exame
fsico tambm dever investigar achados que corroborem a ocorrncia de uma crise epilptica, como, por
exemplo, mordedura de lngua (especialmente na face
lateral da lngua), cianose, etc. No pronto-socorro,
deve-se ter especial cuidado em avaliar sinais de traumatismo craniano, uma vez que o trauma pode ser tanto causa como conseqncia de crise epilptica. Devese ainda procurar por leses cutneas (como machas

caf-com-leite (neurofibromatose), manchas de cor de

vinho do porto (presentes na sndrome de Sturge-Weber), adenoma sebceo facial (na esclerose tuberosa).
Em geral, os exames (fsico e neurolgico) convencionais do paciente epilptico so normais.

Machas caf com leite

Neurofibromatose
Diagnstico diferencial
Determinar o diagnstico preciso de uma primeira crise epilptica em emergncia pode ser um desafio clnico. Isto ocorre por diferentes motivos. Em
geral, o episdio de crise no epilptica poder no ser
testemunhado pela equipe mdica e a descrio semiolgica das testemunhas poder ser sugestiva de uma
crise epilptica. Como o paciente geralmente apresenta
comprometimento da conscincia durante o episdio de
crise no epilptica, a sua descrio dos sintomas poder no ser confivel ou no estar disponvel. Alm disto, no existe sinal ou sintoma clnico, bem como exame complementar que seja capaz de estabelecer, com
certeza absoluta, o diagnstico de crise epilptica. Neste sentido, deve-se manter em mente um leque de possibilidades de diagnsticos diferenciais.
Diagnstico diferencial de crises epilpticas
Comportamento de auto-gratificao (masturbao
infantil)
Crises de apnia neonatal
Refluxo gastroesofgico em crianas (sndrome de
Sandifer)
Vmito cclico e paroxstico na infncia
Crises anxicas reflexas (crises de perda de flego
durante a infncia)
Torcicolo paroxstico benigno da infncia
Mioclonias no epilpticas (mioclonia bengina da
infncia, mioclonias do sono)
Sncopes reflexas (sncope neurocardiognica, relacionada com a mico, tosse ou manobra de Valsalva,
ortosttica ou sensibilidade carotdea)
Sndrome do QT longo
Crises no epilpticas psicognicas
Crises de pnico
Maneirismos motores, tiques e estereotipias
Distrbios do movimento (coreoatetose, distonia, tremores, hemiplegia alternante, ataxia)
Amnsia global transitria
AIT
Migrnea e suas variantes
Cataplexia associada a narcolepsia
Distrbios do movimento relacionados ao sono e parasonias (mioclonias hpnicas, movimentos peridicos
do sono, distrbio do comportamento do sono REM,
terror noturno, sonambulismo)
Para maiores detalhes, ver seo de diagnstico diferencial de crise epilptica adiante.
Exames complementares

No existem estudos controlados que determinem quais os exames complementares necessrios ou

suficientes para a avaliao de um paciente aps ocorrncia de crise epilptica indita. Exames laboratoriais
que podem ser solicitados na avaliao inicial em
emergncia incluem:

Hemograma completo;

Glicose;

Uria;

Creatinina;

Eletrlitos (sdio, potssio, clcio, magnsio);

TGO, TGP;

CPK;

Prolactina;

EQU;

Exames toxicolgicos.
A escolha de quais exames complementares a
serem solicitados depender da avaliao clnica inicial
do paciente.
Crises epilpticas relacionadas com hipoglicemia so mais comuns em pacientes diabticos que
fazem uso de dosagens excessivas de insulina e de hipoglicemiantes orais. Tumores de clulas de Langerhans so muito mais raros como causa de hipoglicemia, mas deve-se manter em mente que crises epilpticas podem ser o sinal inicial de apresentao desta
condio. Adicionalmente, sinais prodrmicos de hipoglicemia, como diaforese, taquicardia, ansiedade e confuso mental tambm podem estar presentes nestes
casos.
Hiperglicemia no cettica ocorre mais
freqentemente em pacientes idosos diabticos e pode,
inclusive, provocar crises motoras focais ou sinais focais ao exame fsico.
Exceto em crianas com menos de seis meses,
nos quais hiponatremia (sdio srico inferior a 125 mg/
mL) freqentemente associada com crises epilpticas,
em crianas maiores e em adultos, alteraes metablicas (como hiper ou hipoglicemia, alteraes hidroeletrolticas) so raramente identificadas aps uma primeira crise epilptica.
Ainda que hiponatremia no seja muito comum como causa de crises epilpticas, j est bem documentado que a queda rpida dos nveis de sdio srico pode desencadear crises epilpticas, tnico-clnicas
generalizadas. Em geral, estas ocorrem com prdromos
de confuso mental e diminuio do nvel de conscincia. Esto associadas com elevada mortalidade e devem
ser tratadas com urgncia.
Hipocalcemia uma causa mais rara de crises
epilpticas, sendo verificada mais freqentemente em
neonatos. Em adultos, a hipocalcemia pode ocorrer
aps cirurgia de tireide ou de paratireide ou em associao com insuficincia renal, hipoparatireoidismo ou
pancreatite. Os sinais e sintomas prodrmicos incluem
alteraes do estado mental e tetania. Nveis de magnsio abaixo de 0,8 mEq/L podem provocar confuso
mental, irritabilidade, agitao psicomotora, mioclonias
e crises epilpticas. Seguidamente a hipomagneseia
est associada com hipocalcemia.
Insuficincia renal e uremia podem estar associadas com crises epilpticas, particularmente mioclnicas. Estima-se que cerca de 10% dos pacientes com
IRC (especialmente em estgio final) apresentem crises
epilpticas tnico-clnicas generalizadas. Crises epi-

lpticas tambm podem ocorrer em pacientes em dilise, como parte da sndrome do desequilbrio dialtico,
associadas a outros sintomas, como nuseas, cefalia,
cibras, irritabilidade, confuso mental e diminuio do
nvel de conscincia.
Raramente, hipertireoidismo pode provocar
crises epilpticas ou pode exacerbar crises epilpticas
em paciente previamente epilptico.
Doenas do metabolismo da porfiria tambm
provocam crises epilpticas. A porfiria aguda intermitente devida deficincia parcial de deaminase do
porfobilinognio, com acmulo de cido delta-aminolevulnico e porfobilinognio na urina. Crises epilpticas ocorrem em cerca de 15% destes pacientes e so
geralmente descritas como tnico-clnicas generalizadas, ainda que crises parciais complexas tambm possam ocorrer. Outros sintomas freqentemente descritos
nestes pacientes e que podem ser pistas para o diagnstico incluem dor abdominal, sem causa aparente, e alteraes comportamentais.
Anxia cerebral, decorrente de parada cardaca ou respiratria, intoxicao por monxido de carbono, afogamento ou complicao anestsica, pode causar crises epilpticas mioclnicas (especialmente refratrias ao tratamento e relacionadas com prognstico
reservado) e crises epilpticas tnico-clnicas generalizadas.
A dosagem de prolactina srica (dosagem isolada, sem necessidade de realizar pool) est indicada
para a diferenciao de crises epilpticas (nas quais h
elevao do nvel srico de cerca de duas vezes em
relao ao nvel de base ou superior a 36 ng/mL
Beghi, 2006) com crises no epilpticas ou psicognicas. Nestes casos, a elevao da prolactina srica
altamente sugestiva de crises epilpticas tnico-clnicas generalizadas ou de crises parciais complexas. Este
exame pode ser relevante neste sentido, especialmente
se realizado em intervalo de 10 a 20 minutos aps a
crise epilptica e novamente aps seis horas. A sensibilidade a prolactina para diagnstico de crises epilpticas mais elevada para crises tnico-clnicas generalizadas (63%) do que crises parciais complexas (46%). O
valor preditivo positivo superior a 93%, se a probabilidade pr-teste foi igual ou superior a 50%. Por causa
da baixa sensibilidade, nvel normal de prolactina
insuficiente para excluir crises epilpticas ou para suportar o diagnstico de crise no epilptica. No entanto, destaca-se que a prolactina srica tambm pode
estar elevada em pacientes com sncope, de forma que
este exame no permite este diagnstico diferencial.
No h dados suficientes que permitam avaliar a utilidade da prolactina srica aps crises parciais simples,
crises epilpticas repetidas, status epilepticus ou em
casos de crises neonatais.
No h evidncias cientficas de que a elevao de CPK permita o diagnstico diferencial de crises
epilpticas de no epilpticas.
Os exames toxicolgicos s tm indicao nos
casos em que se suspeita especificamente de uso ou
abuso de substncias.
Anlise do lquor mandatria nos casos em
que se suspeita de infeco do SNC aps uma primeira
crise epilptica. Tambm h indicao de puno lombar nos pacientes com antecedente de neoplasia, com
possibilidade de metstases para as meninges (aps
realizao de exame de imagem). Em outras circuns-

tncias, a avaliao do lquor ter menor possibilidade

de auxiliar na determinao da etiologia e no h uma
indicao formal. Deve-se manter em mente que a prpria crise epilptica, especialmente se prolongada, poder levar ao aumento do nmero de leuccitos no lquor e o resultado do exame poder levar maior confuso diagnstica nestes casos.
O EEG fundamental na avaliao de pacientes com crises epilpticas. Adicionalmente, o EEG
um exame de baixo custo e no oferece nenhum risco
para o paciente. O EEG apresenta diversos objetivos
para ser solicitado aps uma primeira crise epilptica
no provocada: (a) o EEG pode identificar formas especficas de sndromes epilpticas, com importante
impacto no prognstico e na avaliao do tratamento
dos pacientes; (b) crises epilpticas mais sutis, como
crises de ausncia ou mioclonias nem sempre so descritas pelo paciente ou por seus familiares e o padro
eletrogrfico pode ser sugestivo deste diagnstico; (c)
estabelecer a existncia de fatores precipitantes de crises epilpticas, como, por exemplo, foto-estmulo; (d)
determinar o padro eletrogrfico do paciente no perodo que antecede o tratamento (nos casos em que este
for indicado); (e) permite a identificao de padro
eletrogrfico que pode colaborar na escolha da DAE, se
indicada.
Se anormal, o EEG permite a confirmao do
diagnstico e a determinao da etiologia e classificao sindrmica e, em alguns casos, permite prever a
chance de recorrncia de crises epilpticas. Diversos
estudos apontam que, se realizado em intervalo de 24 a
48 horas aps a primeira crise epilptica, o EEG poder
determinar alteraes em at 70% dos casos (Pohlmann-Elden, 2006). Se o intervalo de realizao do
EEG foi superior a este, a chance de se identificar alteraes diminui consideravelmente.
A presena de alteraes epileptiformes no
EEG sugere a recorrncia de crises epilpticas nos prximos dois anos, mas no mandatria de introduo
do tratamento com DAE aps uma primeira crise epilptica. No entanto, deve-se ter em mente tambm que
EEG normal no descarta o diagnstico de crise epilptica. Adicionalmente, diversas anormalidades do EEG
no so especficas. O alentecimento dos ritmos, mesmo localizado, por exemplo, pode ocorrer como manifestao eletrogrfica ps-ictal ou em associao com
os medicamentos empregados para o tratamento do
paciente.
Em crianas com primeira crise epilptica, a
presena de alentecimento focal ou de paroxismos epileptiformes no EEG est associada com maior risco de
recorrncia. Estima-se que, em crianas com primeiro
episdio de crise epilptica, sem alteraes aparentes
em exames de imagem, o risco de recorrncia de crises
epilpticas em paciente com alteraes do EEG o
dobro daquelas com EEG normal. Em adultos, o valor
preditivo do EEG na recorrncia das crises epilpticas
no to claro (Beghi, 2006).
No entanto, no h indicao clara de realizao do EEG de emergncia em um paciente com primeira crise epilptica auto-limitada, no qual no h
outros fatores e alteraes associadas. O exame poder
ser realizado, sem indicao de admisso hospitalar.
Em consenso, a Liga Italiana contra Epilepsia (Beghi,
2006) recomenda que o EEG seja realizado em 24 horas aps a ocorrncia de uma primeira crise epilptica,

considerando-se evidncias de que h maior probabilidade de se identificar alteraes neste intervalo, especialmente em crianas.
Estudos de imagem devem ser realizados aps
uma primeira crise epilptica (especialmente em casos
de crises no provocadas) com objetivo primrio de
descartar uma anormalidade estrutural. Na investigao
de crise epilptica, a ressonncia nuclear magntica
mais sensvel para determinar a etiologia do que a tomografia computadorizada de crnio. No entanto, por
ser mais amplamente disponvel e de menor custo, especialmente na avaliao do paciente em emergncia, a
tomografia computadorizada pode ser suficiente para
excluir leses expansivas, hemorragias e grandes infartos. No h evidncias de que, em situaes de emergncia, a ressonncia magntica seja superior a tomografia computadorizada em modificar as decises teraputicas relacionadas com uma primeira crise epilptica no provocada. Em pacientes adultos com primeira
crise epilptica, a tomografia de crnio sem contraste
determina a presena de alteraes agudas e modificou
o tratamento em cerca de 9 a 17% dos casos.
Condutas iniciais
O tratamento indiscriminado com DAE aps a
primeira crise epilptica no recomendado. Obviamente, no se questiona, em absoluto, o incio imediato
de tratamento do paciente que admitido ao servio de
emergncia em crise epilptica. Mesmo em caso de um
primeiro episdio de crise epilptica manifestando-se
como status epilepticus, o paciente dever ser sempre
tratado, conforme protocolo especfico.
Uma vez que se tenha excludo um fator provocador ou etiologia aguda da crise epilptica, deve-se
determinar se esta est associada a uma sndrome epilptica focal ou generalizada. Uma sndrome epilptica
pode ser diagnosticada com base na ocorrncia de uma
crise epilptica, em associao com achados tpicos do
EEG, ainda que uma nica crise epilptica no seja
suficiente para que se determine o diagnstico de Epilepsia. O diagnstico de Epilepsia considera o risco de
recorrncia (sempre necessrio que ocorram duas ou
mais crises epilpticas), enquanto que o diagnstico de
sndrome epilptica mais amplo, considerando a idade de incio, etiologia, prognstico, achados dos exames complementares (EEG e exames de imagem),
prognstico e resposta ao tratamento. Por exemplo,
uma criana em idade escolar, com desenvolvimento
neuropsicomotor dentro da normalidade, bom desempenho escolar, previamente hgida, que apresenta uma
crise epilptica auto-limitada nica, durante o sono e
que apresenta padro bem especfico de pontas ou ondas agudas na regio rolndica, temporal mdia, pode
ser considerada como portadora de epilepsia benigna
da infncia com pontas centro-temporais. Neste caso,
no h indicao de tratamento medicamentoso, aps
crise nica, considerando-se a benignidade da sndrome
e a baixa chance de recorrncia e de morbidade das
crises epilpticas.
Portanto, a deciso de tratar (ou no) o paciente aps a ocorrncia de uma primeira crise epilptica
(auto-limitada) baseia-se, sobretudo, no risco de recorrncia. Obviamente, o risco varia de casos a caso, especialmente relacionado com a etiologia (se esta puder
ser determinada). O risco de recorrncia de crises epi-

lpticas maior nos casos de pacientes em que se determina a presena de leses estruturais (pelos exames
de imagem) ou de anormalidades epileptiformes do
EEG. Estima-se que o risco de recorrncia seja maior
no primeiro ano aps a crise epilptica inicial e se reduza a praticamente zero aps dois anos de intervalo
(Beghi, 2001). No foi determinado se o risco de um
indivduo que apresenta duas crises epilpticas no intervalo de 24 horas (considerada epidemiologicamente
como uma nica crise epilptica) seja diferente daquele
que apresentou uma crise epilptica nica no mesmo
intervalo de tempo (Pohlmann-Eden, 2006).
H evidncias de que o tratamento da primeira
crise epilptica no provocada com DAE reduza o risco
de recorrncia em intervalo de seguimento de dois
anos, mas no altera a probabilidade de remisso a longo prazo, tanto em crianas como em adultos (Beghi,
2001; Marson, 2005; Ryvlin, 2006). Por exemplo, em
um estudo de 1404 indivduos aps a primeira crise
epilptica, verificou-se que 76% daqueles tratados
imediatamente aps o primeiro episdio e 76% daqueles em que se optou por no tratar aps a primeira crise
estavam livres de crises epilpticas ao final de 5 anos.
No entanto, no grupo tratado, o intervalo entre o primeiro e o segundo episdios foi maior e houve menor
risco de recorrncia de crises epilpticas. A chance de
recorrncia de crises epilpticas neste estudo foi de
48%. Neste estudo, no se verificou aumento do nmero de complicaes relacionadas com crises epilpticas
no grupo no tratado status epilepticus, morte sbita,
leses fsicas, acidentes (Marson, 2005).
O tratamento com DAE aps a primeira crise
epilptica no provocada pode ser justificado naqueles
pacientes que apresentam leses enceflicas (como
abscessos, AVC, neoplasia) com elevado risco de recorrncia de crises epilpticas ou naqueles em que a recorrncia de crises epilpticas est relacionada a elevado
risco de traumatismos e acidentes (pacientes com osteoporose, com risco de fratura de quadril, com elevada
morbimortalidade; pacientes anticoagulados). Alguns
autores colocam mesmo o risco de desemprego como
um fator muito relevante para a indicao de DAE aps
a primeira crise epilptica (Pohlmann-Eden, 2006). Um
esquema bastante satisfatrio para deciso de iniciar
(ou no) tratamento com DAE apresentado na figura
abaixo.
AVC a causa mais comum de crise epilptica
iniciando-se em idosos e de epilepsia em pacientes com
mais de 35 anos. Em um grande estudo prospectivo,
incluindo 1897, verificou-se que crises epilpticas
ocorreram em 168 pacientes aps AVC (8,9%). Nos
casos de AVC isqumico, crises ocorreram em 8,6%
(140/1632), em comparao com 10,6% daqueles com
AVC hemorrgico (28/265). No perodo de seguimento
de noves meses, houve baixa recorrncia de crises epilpticas, verificadas em somente 2,5% dos casos. Nesta
amostra, as crises epilpticas ocorreram em intervalo
de 24 em 43% dos casos. A patognese da crise epilptica nestes pacientes com crises epilpticas de incio
precoce parece ser relacionada com alteraes inicas
locais e liberao de neurotransmissores excitatrios na
rea de leso. Por outro lado, em crises epilpticas de
incio tardio, a leso persistente leva a alteraes da
excitabilidade neuronal. Em outro estudo, de 118 pacientes com AVC isqumico (trombtico), houve uma
distribuio bimodal da ocorrncia de crises epilpti-

cas, com pico em duas semanas e em 6 a 12 meses do

incio do evento isqumico. Epilepsia (recorrncia de
mais de duas crises epilpticas) desenvolveu-se mais
em pacientes com crise de incio tardio em comparao
com aqueles com crises de incio precoce (90 versus
35%, respectivamente).
Nos pacientes com AVC, dois fatores parecem
ter correlao significativa com o risco de desenvolvimento de crises epilpticas: gravidade e localizao
cortical. A idade no um fator de risco. Um estudo
prospectivo identificou que demncia pr-existente
fator de risco para crises epilpticas tardias (OR =
4,66), mas no para crises epilpticas precoces, em
pacientes sem AVC. Por outro lado, demncia um
fator de risco independente para desenvolvimento de
crises epilpticas, mesmo em pacientes sem AVC.
A maioria das crises epilpticas aps AVC tem
inicio focal, como seria de se esperar. Ainda assim,
crises epilpticas com generalizao secundria so
tambm muito comuns, especialmente nos pacientes
com crises epilpticas de incio tardio. Status epilepticus relativamente incomum em pacientes com crises
epilpticas aps AVC, manifestando-se em 9% de uma
amostra de 180 pacientes com crises epilpticas aps
AVC.
Devido relativa baixa freqncia de recorrncia de crises epilpticas aps AVC e a ausncia de
fatores preditivos de epilepsia ps-AVC, a deciso de
tratar pacientes com crise epilptica nica aps AVC
difcil. Ainda assim, a maioria dos clnicos decide tratar
empiricamente pacientes que desenvolvem crises epilpticas agudas aps AVC.
A eficcia de DAE especficas no tratamento
de crises epilpticas aps AVC no foi avaliada em
estudos controlados. Ainda assim, a maioria das crises
epilpticas bem controlada com o emprego de um
medicamento isolado. Como so, em geral, crises epilpticas focais, a escolha do medicamento recai, na
maioria das vezes, sobre carbamazepina ou fenitona.
H evidncias de estudos em animais de que o emprego
de benzodiazepnicos e de fenitona poderia intervir de
modo negativo na recuperao ps-AVC, mas no h
indcios de que isto ocorra em humanos.
Nos casos em que se decide pelo incio do
tratamento com DAE, a escolha do agente especfico
baseia-se na classificao da crise epilptica isolada,
como feito para Epilepsia:

Crise epilptica focal: carbamazepina, fenitona,

fenobarbital, oxcarbazepina, lamotrigina, valproato
de sdio, topiramato. Ainda que os livros texto
publicados em ingls ou francs no mais recomendem fenitona ou fenobarbital como tratamento de primeira linha para crises epilpticas focais, a
situao financeira de nossos pacientes no nos
permite muitas vezes escolher outro agente.

Crise epilptica generalizada: valproato de sdio

(sempre ser a primeira escolha, por ser disponvel
amplamente na rede pblica), topiramato e lamotrigina.
Independente da situao especfica, o paciente sempre dever ser envolvido nas decises teraputicas.
Restries para a prtica de atividades esportivas e para o trabalho devem ser individualizadas e
limitadas pelo perodo de 2 a 3 meses, para crianas e
para adultos aps a primeira crise epilptica no provo-

cada. O bom senso determina que atividades como

mergulho, natao e montanhismo tm maior risco de
traumatismo e de acidentes o que correr ou jogar futebol. Recomenda-se que trabalhadores que operem mquinas pesadas sejam afastados destas atividades pelo
perodo de, pelo menos, 6 meses no h legislao
trabalhista especfica neste sentido.
Outra pergunta que deve ser feita aps o incio
do tratamento com DAE nos pacientes que apresentaram uma nica crise epilptica sobre a durao do
tratamento. Nestes casos, no existem estudos cientficos que permitem uma deciso embasada em evidncias. Ainda assim, diversos autores concordam que o
intervalo livre de crises epilpticas de dois anos que se
recomenda em geral para pacientes epilpticos (e no
naqueles com somente uma crise epilptica) no parece
ser satisfatrio. Alguns recomendam que se aguarde,
pelo menos, um ano para iniciar a reduo gradual da
medicao. Este intervalo pode ser reduzido para seis
meses nos pacientes de baixo risco de recorrncia
(Pohlmann-Eden, 2006).
.