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Atecin Primaria y Servicios de Salud

Adolfo Rubinstein

INTRODUCCIN

Cualquier sistema de salud persigue dos grandes objetivos: el primero es optimizar la salud
de la poblacin empleando el mejor y ms avanzado conocimiento disponible, el segundo es
minimizar las disparidades asegurando igual acceso a los beneficios para todos. Los sistemas de
salud estn siendo afectados por enormes cambios en la manera de financiar y prestar servicios.
Algunos de estos cambios estn motorizados por la transicin epidemiolgica y el aumento de las
enfermedades crnicas en los pases en desarrollo, el envejecimiento poblacional en los pases
mas desarrollados, los avances en la educacin de las personas, el desarrollo econmico, las
conductas y hbitos relacionados con la salud, la ciencia y la tecnologa, la globalizacin e Internet,
entre otros. Si los determinantes socio-econmicos fueron los principales responsables del
incremento de la expectativa de vida desde el siglo XIX hasta mediados del siglo pasado, la
innovacin tecnolgica y la organizacin de modelos mas efectivos de entrega de servicios
sanitarios han sido los responsables del mejoramiento de los indicadores en los ltimos cincuenta
aos.

Como consecuencia de lo antedicho, el gasto en salud ha sido una de las variables econmicas
cuyo crecimiento real ms se ha acentuado en las ltimas dcadas. Aunque la salud es percibida
por la poblacin como un derecho inalienable y, por lo tanto, la demanda puede considerarse
infinita, los recursos no lo son. Lamentablemente, no se han desarrollado de manera eficiente
mecanismos que operen para controlar su gasto. En los Estados Unidos, por ejemplo, el gasto en
salud expresado en porcentaje del producto bruto interno (PBI) ha aumentado de poco ms del 5%
en 1960 a casi el 14% en la actualidad. En la Argentina es de alrededor del 9% del PBI, cifra
considerable para un pas subdesarrollado, con el agravante de que este aumento es a expensas
del gasto privado que recae sobre el bolsillo de las familias y se acompaa de niveles crecientes
de poblacin sin cobertura por algn tipo de seguro. Ms an, tanto en Estados Unidos como en la
Argentina, pases signados por la fragmentacin institucional del sector salud, no se han
evidenciado, consecutivamente a este aumento, mejoras en sus indicadores. Las causas de este
incremento, adems de las mencionadas, tiene que ver en muchos casos con la implantacin de
modelos de pago e incentivos financieros a los profesionales y a los hospitales que estimulan la
sobreutilizacin de servicios.

El nivel de riqueza de los pases, estimado por medidas como el PIB per cpita, no garantiza por si
mismo las condiciones sociales y econmicas que producen mejores niveles de salud. An en la

mayora de los pases industrializados se encuentran diferencias sistemticas en la carga de


enfermedad entre distintas poblaciones, con mayores concentraciones de enfermedad entre los
sectores sociales ms pobres. Estas disparidades son mayores en Estados Unidos que en otros
pases del norte europeo con un nivel de desarrollo similar. De hecho, hay bastante evidencia
proveniente de los pases desarrollados pero que tambin puede aplicarse empricamente en los
pases subdesarrollados, de que la mortalidad, especialmente en la infancia, tiende a ser menor en
las sociedades cuyas diferencias sociales son menores. Por ejemplo, entre el grupo de naciones
con un PIB per cpita mayor a USD 20,000, la variacin en las tasas de sobrevida de nios
menores a 5 aos se sita entre 990/1000 en EEUU a 995/1000 en Suecia. Entre las naciones con
un PIB per cpita entre USD 1,000 y 2,000, el rango es entre 99/1000 en Swazilandia a 990/1000
en Cuba, la que a su vez tiene igual o an mejor sobrevida que EEUU con un PIB per cpita 20
veces menor.

Las funciones principales de los sistemas de salud incluyen la provisin de servicios efectivos, la
generacin de recursos humanos e infraestructura, el financiamiento de esos servicios y recursos,
y la recoleccin de datos para poder evaluar el desempeo y planificar acciones y polticas.

Valores inherentes a los Sistemas de Salud

Un sistema de Salud debiera garantizar que cualquier paciente tenga la posibilidad de recibir un
servicio adecuado en el momento y lugar adecuado, y por el prestador adecuado (Rodwin, 1984).
Varias iniciativas de la Organizacin Mundial de la Salud han enfatizado la importancia de ciertos
valores que debieran enmarcar el funcionamiento adecuado de los sistemas de Salud. Estos son la
Calidad, la Equidad, la Relevancia y la Eficiencia.
Calidad: La calidad de la atencin puede verse tanto desde la perspectiva clnica (cmo la
atencin prestada por un mdico o grupo de mdicos afecta la salud de sus pacientes) como
desde la perspectiva poblacional (cmo los sistemas de salud afectan la salud de las poblaciones
y reducen las disparidades entre subgrupos poblacionales). Los indicadores clnicos de Calidad
engloban los cuatro componentes referentes a la adecuacin de los recursos, entrega de servicios,
desempeo clnico y resultados (ver captulo El Mdico de Familia y el Mejoramiento de la
Calidad). Por otro lado, una variedad de recursos son necesarios para entregar servicios de alta
calidad por parte de los Sistemas de salud: personal adecuadamente calificado y entrenado, buena
infraestructura de servicios, financiamiento suficiente para los servicios de atencin primaria,
acceso adecuado de la poblacin a esos servicios, desarrollo de sistemas de informacin y
mecanismos efectivos de regulacin y rectora por parte del Estado.

Equidad: se trata de un concepto difcil de operacionalizar pero que significa que todos los
individuos merecen la misma oportunidad para acceder a los servicios de salud necesarios. Desde
la perspectiva de las ciencias sociales, la salud es considerada un bien meritorio. La equidad
puede ser horizontal cuando los individuos con iguales necesidades reciben igual atencin o
vertical cuando los individuos con mayores necesidades reciben tambin mas atencin.

Relevancia: Implica que los servicios cubiertos, fundamentalmente por el Estado, son consistentes
con las prioridades sanitarias de un pas. Estas prioridades guardaran relacin con la carga de
enfermedad que representan las diferentes patologas en funcin de la incidencia, prevalencia,
severidad y discapacidad asi como la existencia de un tratamiento efectivo y sustentable
financieramente.

Eficiencia: Todos los valores desarrollados mas arriba, necesitan ser considerados en el contexto
del costo-efectividad de las intervenciones. Una intervencin eficiente es cuando se alcanzan los
resultados deseados con el menor uso de recursos.

Medicina Familiar, Atencin Primaria y Servicios de Salud


La Medicina Familiar, como especialidad orientada hacia la atencin integral y continua, la
promocin de la salud y prevencin de enfermedades as como la prestacin de servicios en el
primer nivel de atencin, se ve cada vez ms como un modelo ideal para llevar a cabo estas
funciones. La Conferencia convocada por la OMS en Alma Ata en 1978, Salud para todos en el
ao 2,000 coloc por primera vez a la Atencin Primaria de la Salud (APS) en la agenda de los
gobiernos y las agencias internacionales, como estrategia para lograr mayor eficiencia y equidad
de los Sistemas de Salud. Los servicios incluidos dentro de esta estrategia deban ser esenciales,
prcticos, cientficamente slidos, socialmente aceptables, universalmente accesibles, financiables,
y focalizados en el desarrollo social y econmico. A pesar de la falta de cumplimiento de estos
objetivos, Alma Ata dispar una nueva oleada de reformas sanitarias en todo el mundo. Casi dos
dcadas despus, reconociendo las crecientes inequidades sociales y sanitarias en casi todos los
pases, la OMS adopt una serie de principios sobre los cuales construir los fundamentos de los
servicios que formaban parte de la APS. Conocido como la Resolucin de Ljubljana, se propuso
que el sistema de servicios de salud deba estar:

Basado en la dignidad humana, la equidad, la solidaridad y la tica profesional

Dirigido a proteger y promover la salud

Centrado en las personas, permitiendo a los ciudadanos influir sobre los servicios de salud y
tomando responsabilidad por su propia salud

Focalizado en la calidad, incluyendo los niveles de costo-efectividad de las intervenciones

Sustentado financieramente para permitir la cobertura universal y equitativa

Orientado a la APS

Sin embargo, a medida que avanza el conocimiento, los mdicos se han volcado a la
especializacin creciente -entre otros motivos- en el supuesto de que es imposible conocer todo
acerca de todos y cada uno de los problemas de salud. Esta tendencia a la super-especializacin
ha fragmentado la atencin a travs del desarrollo de mdicos y profesionales con inters y
competencia slo en grupos etarios, gnero, rganos o sistemas o enfermedades. Por otra parte,
la especializacin no slo ha producido una descontextualizacin de los problemas, sino que
tambin ha trado aparejado una desintegracin o negacin de la esfera psicosocial de las
personas, y en muchos casos una despersonalizacin profunda de la atencin con deterioro de la
relacin mdico-paciente. Ello conspira no slo contra la satisfaccin del usuario, sino tambin
contra la eficiencia de las prestaciones.

Un Sistema de Salud orientado a la especializacin tambin amenaza la equidad. Ninguna


sociedad tiene recursos ilimitados para proveer servicios de salud; ni siquiera en los pases ms
desarrollados, incluyendo aquellos que mayores recursos destinan a la atencin mdica. Los
cuidados especializados son ms caros que los cuidados primarios por lo que son menos
accesibles para los individuos que no pueden pagarlos. Adems, los recursos gastados en
cuidados altamente tcnicos orientados a las enfermedades compiten con los destinados a proveer
servicios bsicos y esenciales, especialmente para los grupos ms vulnerables con desventajas
socio-econmicas, culturales, demogrficas o epidemiolgicas.

Lamentablemente, esta misma

tendencia se ve tambin en los pases en vas de desarrollo en general y en Latino Amrica en


particular. De hecho, estos pases, que estn enfrentando las consecuencias de una creciente
fragmentacin institucional y un sector privado cada vez menos regulado, se vuelven tambin cada
vez ms incapaces para redisear los sistemas de salud hacia los objetivos de la APS. Como
resultado, muchas iniciativas y programas orientados a la APS en diferentes pases
latinoamericanos fueron experiencias que terminaron en frustraciones o fracasos. Las causas de
estas fallas pueden ser atribuidas al financiamiento inadecuado, recursos humanos mal
entrenados, poco tiempo de dedicacin o equipamiento insuficiente para los problemas que deban
enfrentar. En definitiva, la calidad de los cuidados era habitualmente tan pobre que poda
considerarse este tipo de atencin ms como un tipo de atencin primitiva que primaria o
primordial, particularmente cuando la APS estaba limitada slo a la atencin de los pobres y a los
cuidados ms bsicos y simples.

Por el contrario, en los pases desarrollados, a excepcin de Estados Unidos y algunos pocos
pases ms, la APS ha sido mejor articulada dentro del sistema global porque ha estado ms

asociada a la prctica de la Medicina Familiar, integrada horizontalmente dentro de Equipos de


Salud con otros profesionales como enfermeros, trabajadores sociales, odontlogos, psiclogos,
nutricionistas, etc.

Organizacin de la Atencin Mdica


Los servicios de atencin mdica se organizan habitualmente en tres diferentes niveles. El primer
nivel de atencin es donde se interrelacionan los servicios de atencin primaria y otros servicios
sociales que se brindan a nivel local, en cada comunidad; el segundo nivel comprende la atencin
de problemas que requieren cuidados ms especializados e incluye los servicios brindados por los
especialistas mdicos y quirrgicos as como los servicios hospitalarios de baja y mediana
complejidad. El Tercer nivel incluye los servicios diagnsticos y teraputicos, mdicos y quirrgicos
de alta complejidad. A su vez, los servicios de salud pueden estructurarse dentro de modelos de
Regionalizacin o Dispersin. Los primeros se caracterizan por la organizacin y coordinacin de
los servicios dentro de reas definidas geogrfica o polticamente, personal y servicios asignados
para cada nivel de atencin y flujo ordenado y regulado de pacientes entre los diferentes niveles.
Este modelo, cuyo modelo es el Sistema de Salud del Reino Unido (NHS), existe en mayor o
menor medida en Espaa, Portugal y la mayora de los pases europeos, Canad, y Australia
dentro de los pases desarrollados y en Cuba, Costa Rica y algunos sectores o distritos en
Argentina, Brasil, Chile y Mxico, dentro de los pases latinoamericanos. En el modelo Britnico, el
primer nivel de Atencin (Atencin Primaria) est a cargo exclusivamente de Mdicos de Familia
(GPs) y el equipo de salud, quienes practican en grupos pequeos/medianos exclusivamente en el
mbito ambulatorio. El segundo nivel de atencin (Atencin Secundaria) est a cargo de
especialistas de mayor demanda (medicina interna/pediatra y subespecialidades, ciruga general,
ortopedia, tocoginecologa, psiquiatra, etc.) quienes practican en clnicas ambulatorias
pertenecientes al hospital y resuelven las interconsultas de los GPs. Atienden tambin a los
pacientes internados. El tercer nivel de atencin (Atencin Terciaria) se encuentra a cargo de
subespecialistas hospitalarios (cardiocirujano, algunas subespecialidades clnicas o quirrgicas),
quienes practican en hospitales terciarios de referencia. Una de las caractersticas mas salientes
del NHS ingls y de los modelos regionalizados en general es por un lado la integracin tanto
horizontal (Mdico de Familia y Equipo de salud) como vertical (Mdico de Familia y especialista) y
por el otro, la concordancia entre el tipo de prestador (Mdico de familia o especialista) y el Nivel
de atencin. Un diagrama de cmo se organizan los servicios britnicos puede observarse en la
Figura 1.

El Modelo de dispersin por el contrario, se caracteriza por la ausencia de reas definidas


geogrfica o polticamente, un rol menos definido de los prestadores para cada nivel de atencin y
la ausencia de ordenamiento y regulacin de los pacientes entre los diferentes niveles. Este
modelo de dispersin, propio de los sistemas plurales y fragmentados, cuyo modelo es el sistema

de salud de EEUU, se observa tambin en la mayora de los pases latinoamericanos y pases en


desarrollo en general. La mayora de los sistemas de Salud latinoamericanos presentan una
multiplicidad de sistemas verticales (pblico, seguridad social y privado), cada uno con sus propios
modelos de organizacin de la atencin medica. En la Argentina, por ejemplo, el nivel de
fragmentacin alcanza proporciones pasmosas. En efecto, el sector publico, claramente
hospitalocntrico, se encuentra fragmentado en 24 distritos provinciales, los que a su vez se
hayan descentralizados en municipios, muchos de ellos con su propia infraestructura sanitaria. El
sector de la Seguridad Social se encuentra fragmentado en mas de 270 obras sociales por rama
de actividad laboral, y el sector privado se encuentra tambin fragmentado en mas de un centenar
de seguros privados, la mayora comerciales. Adems, se observa falta de integracin horizontal y
vertical y ausencia de concordancia entre el nivel de atencin y el tipo de prestador.
Es importante sealar que si bien la mayora de las necesidades de salud pueden resolverse en el
nivel primario, la mayora de los gastos se realiza en el nivel secundario o terciario. An en Reino
Unido, donde ms del 60% de los mdicos son Mdicos de Familia, que brindan 60% de los
cuidados ambulatorios, solo consumen 10% del presupuesto del NHS, mientras que ms de 2/3 de
los gastos se realizan fuera del primer nivel de atencin. Sin duda, en trminos de costoefectividad, los servicios de Atencin Primaria son los que producen mayor valor en cuanto a
expectativa de vida en funcin de los recursos consumidos, si se los compara con los servicios
secundarios o terciarios tal como se ve en la Figura 2. Cuando se analiza la Atencin Primaria con
la atencin hospitalaria en relacin a ciertos indicadores de equidad en la entrega de los servicios,
se observa la paradoja que los servicios pblicos, en particular los Hospitales, son usados mas por
los ricos que por los pobres. Un estudio en once pases sobre la distribucin de beneficios en
relacin a la distribucin del gasto pblico y las tasas de uso, demostr que el quintilo superior de
ingresos (20% ms alto) reciba ms del 30% de los beneficios (WB, 1998). Este sesgo pro-ricos
era debido al uso desproporcionado de servicios hospitalarios. Por el contrario, la distribucin de
servicios de Atencin Primaria es siempre mas beneficiosa para los pobres.
En resumen, la organizacin de los Sistemas de Salud es uno de los principales factores
impulsores del gasto sanitario. Como se observa en el Cuadro 1, las primeras cinco variables son
impulsoras de un aumento ineficiente del gasto, que, cuando el financiamiento es limitado, suele
redundar en mayor inequidad. Slo la ltima variable, la presencia de cobertura universal, implica
un aumento del gasto en forma redistributiva y solidaria.

MODALIDADES DE PAGO E INCENTIVOS FINANCIEROS A LOS MAP

Las caractersticas del financiamiento que reciben los servicios de salud y los modelos de pago y
el tipo de incentivos financieros a los mdicos y los hospitales son los principales determinantes de
la organizacin de la atencin mdica. La funcin esencial de los sistemas de Salud es asegurar
el acceso de toda la poblacin a los servicios considerados necesarios con la mayor calidad, el

menor uso posible de recursos y la menor cantidad de barreras financieras. Este balance entre
eficiencia, equidad y calidad est profundamente relacionado con las modalidades de pago y los
incentivos financieros. Segn el grado de agregacin que tiene, pueden describirse el pago por
servicio (el ms desagregado ya que reembolsa al profesional por cada actividad que realiza), el
pago por episodio de cuidado (poco habitual en la prctica ambulatoria), el pago por paciente (base
de los sistemas capitados) y finalmente el pago por salario, que es la modalidad con mayor grado
de agregacin de actividades ya que se paga un monto fijo independientemente del nmero e
intensidad de las prestaciones que se realicen). Detallaremos a continuacin las tres modalidades
de pago a los profesionales ms extendidas: pago por salario, pago por prestacin y pago por
capitacin. Sus principales caractersticas y sesgos pueden verse en la Tabla 1.

\ Pago por salario


El pago por salario es un contrato por el cual se compensa al profesional por su trabajo durante un
periodo definido de tiempo, habitualmente por mes. Se trata de una suma fija que incluye todos los
servicios ofrecidos por el profesional, independientemente de la productividad.

En algunas

organizaciones y de acuerdo con los objetivos y la misin de las mismas, puede acompaarse de
bonificaciones peridicas, retenciones o remuneraciones no monetarias (apoyo financiero para
capacitacin, asistencia a congresos, etc.). Las ventajas del salario tienen que ver con el ingreso
estable, mayor oportunidad de beneficios sociales, mayor afinidad con la cultura de los mdicos en
cuanto a algunas condiciones como antigedad laboral y desarrollo de una carrera profesional
dentro de las instituciones. Entre sus desventajas mas importantes pueden citarse la ausencia de
incentivos para mejorar el rendimiento y la productividad, el potencial desinters por la atencin de
los pacientes mas enfermos y complicados, y el aumento de los costos fijos de las organizaciones.
Aplicado a los MAP, se observa que el pago por salario permite complementar el trabajo asistencial
directo con otras tareas comunitarias o administrativas. Los pacientes pueden o no registrarse con
su mdico de cabecera ya que no existe un especial incentivo para ello. En los pases
latinoamericanos, el pago por salario es la regla en el sector pblico y en algunas instituciones de
la seguridad social. Dado que los mismos son habitualmente bajos, los mdicos complementan su
ingreso en el sector privado conservando el primero por la estabilidad que brindan.

Pago por prestacin o por servicio


El pago por prestacin (PPP) es un pago retrospectivo que recompensa al profesional por los
servicios o actividades que realiza con una tarifa que puede o no estar regulada. Existen varias
modalidades: pago segn usos y costumbres donde el profesional fija sus propios valores en
funcin de las caractersticas del mercado o de acuerdo a tarifas fijadas por los organismos
reguladores o los mismos agentes de financiamiento, acordadas o no con los colegios
profesionales. A su vez, el pago por prestacin puede tener un techo presupuestario por encima
del cual no se efectan pagos, con retenciones sujetas a los procesos de auditoras

administrativas. En algunas organizaciones, se intenta agregar al valor de la consulta algunas


prcticas que habitualmente se incluyen en ella con el objeto de no pagarlas por separado
llamndose en Argentina, consulta vestida (ej: PAP y colposcopa en la consulta ginecolgica o
ECG en la consulta cardiolgica).
Entre las ventajas del PPP se encuentra el estmulo para poder realizar mayor nmero de
actividades ya que cuanto ms servicios se prestan, mas se cobra, fijando una recompensa al
aumento de la productividad del profesional. Entre sus desventajas, se a precia un claro estmulo
para ofrecer mas servicios que los necesarios (sobre-utilizacin)

y excesivos costos

transaccionales, tanto para el profesional como para la institucin que paga los servicios, ya que
cada contacto entre el mdico y el paciente genera costos administrativos para procesar la
transaccin. La regulacin del PPP para los distintos servicios a travs de distintos sistemas de
tarifas establece de manera explcita y contundente la jerarqua y el grado de importancia de los
servicios mdicos en funcin de las tarifas de reembolso de cada uno de ellos. Estos sistemas
(llamado Nomenclador Nacional de Tarifas en Argentina), privilegian en general las prestaciones y
procedimientos tecnolgicos mediante tarifas altas, en detrimento de los cognitivos (la consulta
mdica a secas) a los que se les asigna tarifas mucho ms bajas. Desde la perspectiva de la
Atencin Primaria, el PPP es por lo tanto una de las principales barreras para la prevencin ya que
slo recompensa las actividades destinadas a los cuidados curativos, adems de dificultar la
integracin entre generalistas y especialistas ya que existe un claro incentivo a la provisin de un
tipo de atencin fragmentada e incoordinada. El impacto que tuvo el PPP en pases como EEUU y
Argentina, fue la explosin del nmero de mdicos especialistas, situndolos entre los de ms baja
relacin generalista/especialista y con los ms altos ndices de fragmentacin de la atencin
mdica.

Un fenmeno bastante extendido en Argentina y Latino Amrica es la combinacin de PPP con


tercer pagador. Se llama tercer pagador cuando es el seguro (obra social, caja o seguro privado)
y no el paciente, el que paga los gastos de atencin. En este caso, puede generarse una demanda
sin conciencia de los costos por parte de los usuarios y, por lo tanto, poco incentivo para evitar
intervenciones costosas y demasiado intensivas. Por otro lado, existe un claro incentivo de los
prestadores para ofrecer ms servicios, y tratamientos ms extensos, intensos y sofisticados. Este
contexto facilita que el mdico induzca la demanda de servicios por parte de los pacientes
(demanda inducida por la oferta). En sntesis, puede decirse que las decisiones sobre cualquier
tratamiento se hacen entre los pacientes (despreocupados por el costo), los mdicos y los
hospitales (que ms se benefician cuanto ms hacen), mientras la cuenta es enviada a un tercero
(que desconoce los trminos del contrato) que tiene que pagar.

Pago por capitacin

El pago capitado implica pagar a un proveedor una suma de dinero fija por la prestacin de
determinados servicios a lo largo de un perodo definido. El pago se hace habitualmente por
adelantado (prospectivo) asumiendo una utilizacin esperada de tales servicios, por lo que existe
una explcita transferencia de riesgo del pagador o financiador al prestador. Cuando hablamos de
riesgo nos referimos a la posibilidad de ganar dinero, perder dinero u ocupar ms tiempo sin pago
adicional. Si la utilizacin es menor que la esperada, el prestador se ve recompensado ya que el
pago fijo consider una utilizacin mayor. Por el contrario, si la utilizacin es mayor que la
esperada, el prestador se perjudica ya que no puede demandar un pago mayor por ms servicios.
La capitacin es entonces un contrato de riesgo para el prestador. Quien brinda los servicios
pretende, naturalmente, regular de alguna manera la oferta con el objeto de minimizar este riesgo.
Por lo tanto, los prestadores en los sistemas capitados asumen el gerenciamiento de los recursos a
travs de sistemas que aseguren una utilizacin mas racional y mas apropiada de los servicios
(sistemas gerenciados o managed care

Tipo de pago y Seleccin de riesgos

Una consecuencia implcita en el concepto de capitacin es la seleccin de riesgo y el control de


los mecanismos que operan sobre ella. Para cualquier hospital, plan de salud o grupo mdico que
cobra por capitacin, cunto ms sana sea la poblacin atendida, si el pago por cpita es fijo,
mayor ser la utilidad al final del perodo. No es de sorprender entonces que todos estos actores
intenten competir por la captacin de la poblacin ms saludable, joven y adinerada. sta ha sido
la poltica histrica (que contina hasta hoy) de las organizaciones privadas en la Argentina. La
promocin de planes para gente joven, programas que exaltan una vida sana, actividad fsica, etc.,
se hace con el objeto de incentivar a quienes ms valoran ese tipo de cosas, que no son otros que
los ms saludables. La letra chica en los contratos, las carencias, preexistencias y exclusiones y
el aumento desmesurado de la cuota con la edad son parte de una estrategia que persigue
desincentivar a las personas con mayores expectativas de consumo de servicios. Para esas
personas, la probabilidad de migrar a otro lugar es menor, ya que no son aceptadas y, aun cuando
no los convenza el servicio, deben quedarse. La organizacin que retiene a esas personas se torna
menos competitiva porque para subsistir tiene que aumentar la cuota, haciendo que las ms sanas
se alejen de ellas porque el valor de la cuota les resulta muy alto para su expectativa de consumo
de servicios.
En algn momento se dispara un fenmeno de aumento de costos, aumento de cuota y mayor
seleccin adversa, que puede precipitar el quebranto del seguro. De todos modos, cuando las
organizaciones dejan de poder sacarle la frutilla a la torta (tener una poblacin joven y sana que
aporte dinero y gaste poco), debern recurrir a mecanismos eficientes que les permitan combinar
capitacin (para lograr eficiencia en el manejo de los recursos) con regulacin (para evitar abusos
por sub-utilizacin de recursos).

La seleccin de riesgos se puede neutralizar si la capitacin se ajusta contemplando esos riesgos.


Por ejemplo, un hospital que por sus caractersticas recibe poblacin ms enferma debiera tener
una cpita diferente de la de otro que atiende poblacin ms sana. De la misma manera, para un
mdico de familia que atiende una poblacin ms enferma se debieran contemplar mecanismos de
ajuste (p. ej., cpita diferenciada) que tengan en cuenta esa mayor utilizacin de servicios. Si bien
todas las teoras sobre los efectos de la capitacin en la calidad de la atencin mdica se centran
en su influencia sobre las decisiones individuales de los mdicos, el principal efecto tiene que ver
con el rediseo de la manera de brindar los servicios.
Como se mencion mas arriba, uno de los principales obstculos para la integracin de los
servicios, que en gran medida explica la fragmentacin de la atencin, tiene que ver con el sistema
de pago. El pago por prestacin no incentiva la integracin de los distintos niveles en los que se
brindan los servicios. Un caso extremo es el de un hospital comunitario de Idaho, Estados Unidos,
que implement un programa de prevencin de accidentes de bicicleta con el uso de casco y,
como consecuencia de esta poltica saludable, vio reducida la facturacin de su guardia externa en
u$s 150.000. En la misma lnea de trabajo, la implementacin, en otra institucin, de un programa
de educacin a los padres de los nios asmticos redujo las consultas a la guardia y las
internaciones de esa poblacin. Si cada nivel de atencin es remunerado por los servicios que
brinda, el hospital de Idaho no tiene razones para implementar su programa de prevencin de
accidentes, ni el otro hospital de implementar la educacin a los asmticos. Ms an, la
implementacin de programas preventivos en este contexto puede ser financieramente
autodestructiva.
El pago de una suma fija por la atencin continuada de una poblacin, independientemente de los
servicios que utilice, permite la transferencia de recursos de un nivel de atencin a otro (lo que se
ahorra en internaciones, se gasta en educacin y prevencin). La transferencia de recursos se
logra cuando los distintos niveles de atencin estn integrados, con la consiguiente posibilidad de
reducir los costos y a la vez mejorar la calidad de los cuidados.
Las diferencias principales entre el modelo de pago por prestacin y el pago por capitacin pueden
observarse en la Tabla 2.
Este cambio de modelo de pago genera una reestructuracin del sistema de atencin, con mayor
nfasis en la coordinacin e integracin de niveles de servicios. Entre otras cosas, estos cambios
influyen en la cantidad de mdicos, as como en la mezcla entre generalistas y especialistas. En
los sistemas capitados, particularmente los sistemas gerenciados tipo managed care, como se
observa fundamentalmente en EEUU, se apoyan fuertemente en la presencia MAP como
coordinadores de la atencin mdica. En efecto, en los seguros privados tipo HMO (organizaciones
gerencialas de EEUU) el porcentaje de MAP del total de mdicos alcanza el 50%.

NCENTIVOS FINANCIEROS

En consonancia con una organizacin eficiente de los servicios de salud por niveles de cuidado
(primario, secundario y terciario), parece natural que haya una puerta de entrada comn cuando se
requiere atencin mdica, y que esa puerta sea controlada por un MAP. Adems de las razones
tcnicas ya enunciadas en el captulo sobre Bases y Fundamentos de la Prctica de la Medicina
Familiar existen razones sociales ya que ningn sistema tiene recursos ilimitados para proveer
servicios de salud. Dado que los especialistas son ms caros que los generalistas, son tambin
menos accesibles para la gente con menos recursos.
El mdico de atencin primaria como gatekeeper

Este modelo de atencin, que ha constituido la base racional de la organizacin histrica de los
sistemas de salud europeos y que se ha consolidado con los diferentes procesos de Reforma que
dichos pases han experimentado en las ltimas dcadas, ha adoptado connotaciones peyorativas
crecientes a medida que se entronizaba en las organizaciones de salud de EEUU, con el
advenimiento del managed care, modalidad de atencin cuyo objetivo es controlar sus costos por
medio de la regulacin de la oferta de servicios. Es as que la mayora de los seguros privados en
Estados Unidos introdujeron a partir de los 70 al mdico gatekeeper , enfatizando en este rol, dos
de los atributos que hacen a las caractersticas del profesional de atencin primaria: primer
contacto y coordinacin de la referencia a los especialistas. Se define como gatekeeping en la
definicin americana, al proceso de autorizacin de las derivaciones por un MAP designado para
cumplir esta funcin. La mayora de los seguros pagan al MAP por capitacin y ponen a este en
mayor o menor riesgo financiero por el costo incurrido por sus pacientes si utilizan servicios
especializados u hospitalarios. Como uno de los pilares del managed care, el gatekeeping ha sido
considerado esencial como estrategia de control de costos, en parte motivado en la evidencia
existente de que el acceso irrestricto a los especialistas induce la demanda de servicios costosos,
intensivos y a veces innecesarios. Sin embargo, en este marco el MAP tambin ha sido identificado
por el pblico americano slo como un instrumento que utilizan los seguros comerciales de ese
pas para restringir el acceso a los especialistas

por parte de los usuarios y no como el

coordinador de la atencin para mejorar la accesibilidad y calidad de los cuidados.


Diferentes visiones y significados

Porqu entonces el mismo rol tiene significados tan distintos para la sociedad en general en
Europa en comparacin con Estados Unidos?.

Muchas de estas consideraciones vertidas en

relacin a los gatekeepers no han surgido nunca en pases europeos donde el concepto de primer
contacto tiene una larga tradicin. En Europa, la predominancia de sistemas pblicos con cobertura
universal caracterizados por niveles definidos de atencin con incumbencias y competencias
claras, con escaso protagonismo del sector privado comercial, ubican a los gatekeepers en la base

de un modelo de organizacin racional con el objetivo de servir al pblico con eficiencia y equidad.
En este contexto, la gente no identifica al MAP como sirviendo a otros intereses distintos al bien
comn. Pensemos sino en el caso del Reino Unido donde el mdico de familia (GP, General
Practitioner) es una institucin amada, jerarquizada y defendida por todos- familias, comunidades,
polticos- an cuando cada britnico debe estar obligatoriamente registrado con un GP y que,
excepto emergencias, es virtualmente imposible acceder a un especialista sin que medie una
derivacin del primero. En todo caso, el mdico gatekeeper de los sistemas pblicos europeos,
Canad o Australia, ms all de la mayor o menor limitacin en su autonoma clnica producto de
regulaciones explcitas, es un empleado o un contratado autnomo del Estado, o un profesional
liberal como el caso canadiense, y las instituciones del Estado en la mayora de estos pases
tienen una larga trayectoria y credibilidad en la defensa y garanta de los derechos sociales de las
personas. Por lo tanto, si bien puede generar molestias y enojos en parte de la clase media
acomodada europea o canadiense (que tiene a Estados Unidos del otro lado de la frontera), la
crtica no apunta de ninguna manera a quienes se encuentran en la puerta de entrada del sistema.
La gente sabe que an cuando cierta libertad individual se pierda, se protege un derecho mayor
que tiene que ver con un sentido muy acendrado de solidaridad, equidad y justicia distributiva, que
la mayora de los pases industrializados occidentales, a excepcin de Estados Unidos, poseen.

Para el caso americano, la cosa es diferente porque el sistema de valores de la sociedad


americana es distinto. A diferencia de los pases europeos y Canad con un grado similar de
desarrollo,- ms precisamente el caso del Reino Unido, con idioma, cultura y tradiciones parecidas, en Estados Unidos el sistema de valores se orienta a la libertad de eleccin por encima de todo.
La tradicin puritana transmitida desde los primeros colonizadores que emigraron de Inglaterra por
las persecuciones religiosas en el siglo XVI y XVII sobre la eleccin personal del destino que a
cada uno le toca, hace que el mantenimiento de la salud sea vista sobretodo como una
responsabilidad del individuo y que por lo tanto la cobertura de los servicios mdicos se rija por los
principios del mercado como cualquier otro bien transable. En definitiva, la salud es tratada ms
como una commodity que como un derecho. Esto ha dado lugar a una exagerada participacin del
sector privado corporativo, la mayora actualmente con afn de lucro, que hoy domina el mercado
de la salud en este pas.
Conflicto de Intereses

La respuesta unvoca entonces a los diferentes significados y significantes del gatekeeper en los
sistemas gerenciados americanos, en relacin a Europa o Canad, tiene que ver con la existencia
de incentivos financieros y conflictos de intereses que despiertan sospechas por parte de la gente
sobre aquellos que supuestamente debieran abogar solamente por el mejoramiento de su salud y
la defensa de sus derechos como pacientes. Podemos definir como conflicto de inters a la
presencia de condiciones en las cuales el juicio profesional en relacin al inters primario (el

bienestar del paciente) se ve muy influido por otro inters secundario (beneficio financiero, prestigio
profesional). A pesar que el inters secundario no es necesariamente ilegtimo, las reglas del
manejo de los potenciales conflictos deben impedir la dominancia del inters secundario sobre el
primario en la toma de decisiones mdicas. La severidad de un conflicto depende de la
probabilidad de que el juicio profesional pueda ser influido por el inters secundario y la seriedad
del dao o mal que pueda ocasionar tal influencia. Obviamente, cuando mayor sea la magnitud del
incentivo que reciben los MAPs para no derivar pacientes al especialista o el hospital y cuanto
mayor sea el riesgo financiero personal que afrontan, mayor tambin ser la influencia del inters
secundario y mayor por ende el grado de conflicto. Es inevitable entonces no soslayar aspectos
ticos profundos: cuando la restriccin al acceso a los especialistas est ligada a ciertos incentivos
financieros para el MAP, hay un potencial foco de ruido entre la preocupacin de este por sus
ingresos personales y la preocupacin por el bienestar de sus pacientes.
En funcin de esta oscura madeja de intereses en conflicto que en algunas organizaciones
americanas llegaron al punto de prohibirles por contrato a los mdicos que informen a sus
pacientes sobre tratamientos no cubiertos por dicho seguro (las llamadas gag clauses que ahora
han sido prohibidas), o bonos que recompensan el alineamiento del profesional con la organizacin
y no con sus pacientes, el rol de los gatekeepers est siendo crecientemente cuestionado en la
medida en que cada vez ms se los identifica como sirviendo a los intereses de las organizaciones.
Si bien los pacientes valoran muy positivamente el primer contacto accesible as como el rol de
coordinador para el MAP, rechazan claramente las polticas de las organizaciones de atencin
gerenciada que enfatizan el rol de portero para este profesional. Tampoco los MAPs estn muy
satisfechos con estas polticas. En un estudio en California, la presencia de un incentivo en forma
de bonus asociado a una menor tasa de derivacin al especialista, fue uno de los factores ms
fuertemente asociados con la percepcin que los MAPs sentan sobre presiones que
comprometan su calidad de atencin. Este dilema, causa de hondo malestar y disconfort en los
pacientes y los MAPs, se encuentra en el centro del debate sobre el futuro del modelo de
gatekeeping en los Estados Unidos para los prximos aos.
Adems, otro de los problemas ms serios que conlleva este modelo, es el retroceso potencial que
puede ocurrir en la consideracin pblica hacia los MAP, al confundir una disciplina o especialidad
(medicina familiar o general, pediatra, clnica general) con una funcin (gatekeeper o mdico de
cabecera). Esta confusin tambin se ha planteado en la Argentina, donde muchas obras sociales
y seguros privados han adoptado el modelo de mdico de cabecera. Si bien en la mayora de las
organizaciones que aqu lo han adoptado, el sistema de autorizaciones para ver a los especialistas
es mucho menos rgido que la contrapartida americana, al igual que en Estados Unidos, varias
sociedades cientficas de especialistas y organizaciones gremiales mdicas han expresado su
preocupacin y malestar por la violacin de la libre eleccin por parte de la poblacin del mdico
tratante, confundiendo tambin especialidad con funcin ya que en muchos casos la crtica se ha
hecho sobre la base de la supuesta falta de competencia y calificacin de los MAP

Resolviendo el dilema

Ms all del debate sobre la funcin que debieran cumplir, entre los atributos fundamentales que
definen a las especialidades con mbito e incumbencia dentro de la atencin mdica primaria, se
encuentra la coordinacin del proceso de referencia hacia los otros niveles de atencin. Es desde
esta perspectiva que se intenta rescatar el rol que el MAP debe tener como coordinador de los
cuidados, para lo cul hay sobrada evidencia a favor de su mayor efectividad y calidad, ms que
una discusin estril sobre si son mejores los generalistas o los especialistas para el manejo de
circunstancias clnicas especficas que, con evidencias a favor y en contra para unos y para otros,
ha signado el debate sobre el tema en los ltimos aos.
Hay entonces manera de resolver el problema intentando capitalizar lo mejor de un modelo de
atencin coordinado, ms racional y ms eficiente, sin estar en el medio de intereses cruzados de
las organizaciones, que quieren contener los costos y, al menos para las que persiguen afn de
lucro, tambin generar renta para sus accionistas; de los pacientes, que desean recibir la mejor
atencin posible sin que nadie se entrometa entre sus deseos y expectativas; del Estado, que
debiera velar para que el consumo de los recursos se haga con eficiencia y equidad privilegiando a
los grupos ms vulnerables; de las corporaciones mdicas, que desean conservar y si es posible
aumentar sus espacios de poder acadmico y econmico; del complejo mdico-industrial, que
desea incesantemente incorporar nuevas tecnologas con mayor rentabilidad marginal?.
Obviamente, soluciones mgicas que convenzan a todos por igual lamentablemente nunca se
encuentran. Un sistema fragmentado, basado en el acceso irrestricto a los especialistas,
especialmente en un contexto de exceso de mdicos, exceso de especialistas y falta de regulacin
de la certificacin profesional como existe en la Argentina, no slo es ineficiente, inequitativo y de
mala calidad, sino que tambin es imposible de financiar, al menos para la inmensa mayora de la
poblacin. Por lo tanto, para mejorar el proceso de derivacin a los especialistas manteniendo la
coordinacin efectiva por parte de los MAPs, es necesario disear los incentivos adecuados. Por
ejemplo, para incentivar a que los pacientes consulten a los MAPs antes de ver a un especialista
se pueden fijar copagos para las consultas a los especialistas no coordinadas por el primero, como
es el caso de Dinamarca o del Plan de Salud del Hospital Italiano, o bien que los especialistas
cobren menos la consulta que no es iniciada por un mdico de familia, como es el caso del pago
por prestacin de los especialistas en Canad. Para desalentar la sobrederivacin al especialista
de pacientes complejos o con mayor carga de enfermedad y para que pueda asistirlos a lo largo
del sinuoso camino de los servicios de salud cuando el MAP es remunerado por capitacin, es
necesario aplicar incentivos especiales a esa cpita que ajusten por este sobreesfuerzo.
Asimismo, dichos incentivos tambin deben aplicarse a la cpita si se pretende que el MAP cumpla
con determinadas metas preventivas o teraputicas como es el caso de los GPs britnicos. Para
desalentar la subderivacin al especialista, los incentivos que recompensan al MAP por evitar las
consultas al especialista, debieran eliminarse definitivamente. Otras alternativas, tales como la

capitacin de los especialistas, favorece la integracin de estos con los MAPs, tal como se ha
experimentado en muchos seguros privados en Estados Unidos, ya que no hay incentivos
financieros que alienten la consulta de pacientes que pueden ser resueltos en el primer nivel. Aqu
el problema en todo caso es que la falta de incentivos por parte del especialista para ver ms
pacientes puede correr la barrera de acceso del consultorio del MAP al consultorio del especialista.
El desafo del prximo tiempo es integrar mucho ms los cuidados mdicos primarios con los
especializados para responder a las tensiones originadas por el incremento incesante de los costos
sanitarios y la explosin tecnolgica indiscriminada, el envejecimiento poblacional, la epidemia de
enfermedades crnicas, y la creciente exclusin de los grupos ms vulnerables de la sociedad de
los sistemas formales de salud, entre otros temas de la agenda global actual. Ms que una
declaracin de voluntades, la integracin debe alcanzarse aplicando los incentivos apropiados. En
este sentido, debemos comenzar a mirar y estudiar mucho ms el marco racional y explcito en el
que se desenvuelven la mayora de los sistemas de salud de Europa y dejar de intentar copiar las
malas experiencias de Estados Unidos.

ATRIBUTOS DE LOS SISTEMAS Y SERVICIOS DE SALUD BASADOS EN LA ATENCIN


PRIMARIA
Hay evidencia cada vez mas contundente de que la APS se correlaciona con mejores
resultados sanitarios. Lamentablemente, esta evidencia proviene mayoritariamente de los pases
desarrollados. Hacia mediados de los 90 se condujeron varios estudios que estudiaron la relacin
entre la orientacin a la APS de los sistemas de salud y los costos y resultados sanitarios en 13
pases industrializados (B. Starfield 1994). El primer hallazgo fue que cuanto mayor la orientacion a
la APS del sistema de salud, mas fuerte el fortalecimiento de la APS dentro del modelo de practica
profesional.

El segundo fue que los pases que tenan menos orientacin a la APS (EEUU,

Alemania, Blgica y otros), tenan mayores costos y peores indicadores sanitarios, especialmente
los indicadores de morbimortalidad infantil,

que aquellos con mayor orientacin.

Asimismo,

hallazgos similares se observaron dentro mismo de los EEUU, donde los estados con mayor
densidad de profesionales de APS en relacin a su poblacin, tuvieron mejores resultados y
menores costos. De muchos de estos estudios de correlacin se desprende que si bien las
polticas de atencin primaria no pueden corregir la inequidad social, cuyo mayor determinante es
la mala distribucin de la renta, s puede morigerar sus efectos perjudiciales sobre la salud
individual y colectiva. Si la APS como poltica a favor de los sectores ms vulnerables y excluidos
depende en gran medida del involucramiento del Sector Pblico para contrarrestar los efectos
indeseados de las polticas pro-mercado, los pases que fortalezcan sus polticas orientadas a la
APS, debieran ser tambin los pases con los mejores resultados en relacin a sus recursos.

Sistemas de salud orientados a la atencin primaria

Los siguientes son algunos de los criterios que, a juicio de Barbara Starfield (1998), definen, ms
all de las declamaciones pblicas y los documentos, a un sistema de salud con basamento real
en la atencin primaria. Con la simple observacin de esas caractersticas el lector podr analizar
cun orientado a la atencin primaria se encuentra el sistema de salud de su pas.

Tipo de Sistema

Se considera que la atencin primaria regulada es el mayor grado de compromiso que un sistema
de salud puede alcanzar en este sentido. Implica que los niveles de cuidados estn bien definidos
e integrados verticalmente, que la puerta de entrada al sistema de atencin se hace a travs de un
mdico generalista y que las polticas y los incentivos del Estado influyan en la localizacin de los
mdicos, los hospitales y en la asignacin de los dems recursos de acuerdo con las necesidades
de la gente y no concentrados en reas geogrficas o en grupos poblacionales particulares. Este
modelo se puede observar en el Reino Unido, Holanda, Canad, Suecia, Espaa y Cuba, entre
otros pases. En Brasil se est llevando a cabo una interesante experiencia de desarrollo y
fortalecimiento de la APS, conocida como Programa de Sade da Familia (PSF) que hoy ya
alcanza a casi 70 millones de brasileos cubiertos por equipos bsicos de salud conformados por
un mdico generalista y una enfermera. En Chile se est consolidando en el sector pblico y
recientemente en algunos seguros privados, el modelo de Salud Familiar. En Mxico este modelo
se est extendiendo en la Seguridad Social y se est considerando para el Seguro Popular de
Salud para la poblacin sin cobertura.

En la Argentina este sistema est organizado de esta

manera en el sector pblico de algunas provincias, y en los sistemas de atencin de algunas obras
sociales y seguros privados que estn adoptando de manera creciente este modelo de atencin.

Tipo de mdico de atencin primaria

Los mdicos de familia/generalistas son el recurso ideal para el desarrollo de un sistema de salud
centrado en la atencin primaria, ya que su entrenamiento y prctica se concentran en forma
exclusiva en esta disciplina, como ocurre en la mayora de los pases europeos (en especial el
Reino Unido, Espaa, Portugal, Dinamarca y Holanda) y en Canad, Australia y Cuba. Otros
pases, como Estados Unidos, Suecia y Alemania, constituyen su recurso en atencin primaria con
mdicos de familia/generalistas, clnicos y pediatras generales. ste es tambin el modelo de
provisin de cuidados primarios prevalente en la Argentina.

Acceso financiero a la atencin de la salud

Los sistemas con cobertura universal a travs de un seguro nacional o provincial son los ms
conducentes al acceso a los servicios de atencin primaria. Tal es el caso de Gran Bretaa,

Canad y Espaa. Otros pases, si bien tienen cobertura universal est fragmentada en mutuales o
seguros privados, lo que hace que la atencin sea ms heterognea (Holanda y Alemania).

Porcentaje de mdicos especialistas

Un valor inferior a 50% de mdicos especialistas (o mayor al 50% de mdicos generalistas) se


considera indicativo de que el sistema est orientado a la atencin primaria (Reino Unido y
Canad). Otros pases, como Holanda, Alemania y Francia, presentan porcentajes algo mayores
(50 a 70%) de especialistas, an cuando la proporcin (mix) entre especialistas y generalistas no
es crticamente baja. Estados Unidos, con una relacin de especialistas/generalistas de dos a uno,
ha desarrollado polticas pblicas activas en sintona con las fuerzas del mercado asegurador
privado, con el objetivo de alcanzar para el ao 2010 una relacin generalista/especialista de uno a
uno. En la Argentina, a pesar de que el 70% de sus mdicos se definen como especialistas, ni
siquiera ha comenzado a plantearse polticas pblicas claras para modificar este patrn, aun
cuando seguramente las obras sociales, el PAMI y los seguros privados podran ser considerados
por el Estado como aliados naturales para este propsito.

Remuneracin del generalista en relacin con el especialista

Evidentemente, la remuneracin del mdico es uno de los incentivos ms poderosos para la


eleccin y la prctica de la especialidad. Por lo tanto, un pas en donde los generalistas ganan en
forma similar a los especialistas, como Gran Bretaa, Holanda, Canad o Espaa (con una relacin
0,7 a 1) tienen mayor probabilidad de alcanzar un equilibrio adecuado. En los Estados Unidos la
relacin promedio es de alrededor de 0,5 a 1, aunque en los sistemas gerenciados se est
acercando a 0,7. En Argentina, la distribucin del ingreso entre los mdicos depende mucho ms
del rea geogrfica o del medio donde ejercen su prctica. De todos modos, la relacin entre los
honorarios del generalista probablemente se aproxime a la mitad de la del especialista, aunque
tambin esto est cambiando en los grandes centros urbanos, con mayor penetracin de modelos
gerenciados pertenecientes a obras sociales y prepagas.

Caractersticas de la prctica del MAP

Las caractersticas de la prctica del mdico de atencin primaria y del equipo de salud como tal
consisten en ser el primer contacto con el sistema de salud y atender en forma longitudinal a una
poblacin definida a cargo. La atencin debe ser integral y centrada en la familia y en la
comunidad. Adems, el MAP es quien debe ejercer la coordinacin de los cuidados con los otros
niveles de atencin mdica. Estos atributos, que definen el perfil ideal de este profesional,, estarn
modulados por los sesgos inherentes al tipo de organizacin y los incentivos que se apliquen en el

sistema de cuidados.. Sobre la base a las caractersticas expuestas, se pueden identificar algunos
criterios comunes que definen los modelos exitosos de sistemas de salud basados en la atencin
primaria (Cuadro 2). Las caractersticas de algunos pases seleccionados en relacion al mix
mdico, acceso y cobertura pueden observarse en la Tabla 3.

INNOVACIONES EN LA PRACTICA DE LA ATENCION PRIMARIA PARA EL SIGLO XXI


Luego del descubrimiento de los MAP hacia fines de los 80 por los sistemas gerenciados en
EEUU, como los instrumentos ideales para administrar los recursos del sistema a travs de la
regulacin del acceso a los dems niveles de atencin mdica, pareciera que el deslumbramiento
ya hubiera acabado. Su valoracin social ha decrecido en los ltimos aos en ese pas. Adems,
los MAP no ganan ms dinero que antes, sus horas de trabajo se han incrementado y se perciben
ndices crecientes de insatisfaccin y burn-out debido a las mayores presiones a las que estn
sometidos a diario. Como se mencion en el captulo inicial, as como para mediados de la dcada
del 90 se vivi el boom de la atencin primaria en EEUU, en los cinco ltimos aos, el numero de
graduados que eligen especialidades generalistas ha venido reducindose constantemente. Los
graduados aducen que el trabajo es duro, mal pago e intelectualmente poco atractivo. En
Inglaterra, si bien la situacin para ellos es un poco mejor, en gran medida debido a la alta
valoracin social, las listas de pacientes a cargo son extensas y sobre ellos descansa todo el
sistema de atencin mdica. Mas an, el NHS est implantando un sistema de incentivos
financieros atados a determinados indicadores de desempeo que ha suscitado no poco debate y
desconfianza en los ltimos dos aos. En Espaa, los MAP estn peleando por que el mnimo
intervalo entre consultas programadas sea de 10 minutos para que permita reducir un poco la
cantidad inmensa de pacientes que deben ver a lo largo del dia y mejorar la calidad percibida y la
satisfaccin profesional. En Argentina, los MAP deben trabajar en varios lugares, yendo de centros
de salud pblica, a consultorios de Obras sociales, o a centros privados, en una sola jornada para
redondear un ingreso digno, portando contratos basura de un lugar al otro. En Brasil, cada MAP
que trabaja en los equipos de salud familiar debe responsabilizarse por la atencin de una
poblacin que a menudo llega a las 4,000 personas solo con una enfermera como recurso clnico
adicional. En el resto de los pases latinoamericanos, la situacin es similar. Para peor, hay una
percepcin creciente de que los MAP no estn brindando las respuestas que los administradores y
el pblico esperan de ellos en relacin al acceso de los pacientes, la atencin de los problemas
agudos y el manejo apropiado de las condiciones crnicas.

Es necesario entonces estar abiertos a nuevas modalidades que permitan por un lado dar
respuestas adecuadas a nuestros pacientes en tiempo y forma y por el otro mejorar nuestra
satisfaccin con nuestra carrera y nuestro proyecto profesional que evite un rpido desgaste, el
cinismo y la indolencia.

Algunas de las innovaciones propuestas, que ya hemos tocado en otros captulos,


resumirlas en las siguientes:

Fortalecimiento del trabajo en equipo

podemos

Cuando los MAP trabajan solos, es mas difcil solucionar problemas como la falta de acceso
adecuado de los pacientes o la falta de actualizacin en el manejo de un problema crnico. El
trabajo en equipo con otros MAP y otros profesionales permite socializar los problemas y ofrecer
soluciones que no impliquen su exposicin personal permanente. El equipo puede manejar una
mayor poblacin a cargo y si bien un MAP sigue siendo el responsable primario de la atencin de
su paciente, ciertos cuidados del mismo pueden delegarse en los otros profesionales (seguimiento
de pacientes crnicos por enfermera, educacin de pacientes, sesiones de grupos de pacientes
con condiciones particulares, etc.), los pacientes difciles pueden consultarse con otro colega o
bien pueden consultarse en pequeos grupos. De este modo, el MAP puede ver menos pacientes
en un dia y dedicarles un poco mas de tiempo. En los Centros de Medicina Familiar del Hospital
Italiano de Buenos Aires, grupos de 5-6 mdicos de familia y enfermeras trabajan en equipos
llamados UDAs (Unidades Docentes Asistenciales). Estos equipos se renen semanalmente para
discutir desde problemas clnicos o no clnicos con pacientes hasta la solucin de problemas
administrativos, seguimiento de guas de practica clnica o revisin de indicadores de desempeo
del grupo. Adems, los integrantes de cada UDA se reemplazan en vacaciones o licencias y los
pacientes conocen a los dems integrantes del equipo.

Acceso avanzado
Se trata de un nuevo modelo de otorgamiento de consultas en la cual se programa al paciente para
que vea a su mdico en el mismo dia. En su forma mas simple, si un MAP puede ver 25 pacientes
en un dia pero sus pacientes tardan 3 semanas en conseguir un turno, no podra ese MAP seguir
viendo a los 25 pacientes, pero ese mismo dia?. En promedio, el numero de consultas no bajara
pero sin dudas el acceso mejorara dramticamente de la misma manera que la satisfaccin del
paciente. De lo que se ha visto en las experiencias con este modelo de programacin de consultas
en EEUU e Inglaterra es que al empezar el dia de trabajo, el MAP tiene disponibles alrededor de la
mitad de sus turnos. Cuando los pacientes llaman para pedir un turno, se les ofrece la consulta ese
mismo da.

Modelo de cuidados crnicos

El manejo de condiciones crnicas puede mejorar incorporando a la tarea cotidiana algunos


componentes esenciales de la prctica de la atencin primaria, tales como el entrenamiento de los
pacientes en el manejo de sus problemas a travs de intervenciones de educacin e
intervenciones teraputicas que profundicen el manejo en el nivel de autocuidados.. A esto debe
sumarse el manejo especifico de casos de mayor complejidad (case-management) o el manejo
interdisciplinario de condiciones crnicas. Un buen ejemplo es la diabetes tipo 2 en la cual las
tareas pueden articularse a varios niveles, dividindose las funciones entre distintos prestadores:
grupos de autoayuda coordinados por un promotor de salud, de educacin para la salud

coordinados por una enfermeros y educadores para la salud, grupos teraputicos a cargo de
enfermeras y MAP, manejo de pacientes complejos a cargo de un enfermero con un MAP y un
especialista, etc. Este modelo de trabajo colaborativo sirve de base a los modelos de gestin de
enfermedades crnicas (disease management) en donde los integrantes de los equipos de
atencin primaria integrados con el trabajo de los especialistas han mostrado mayor efectividad
para el manejo de condiciones como la diabetes tipo 2, la hipertensin arterial, la insuficiencia
cardiaca y el asma bronquial, entre otras condiciones estudiadas (ver captulo inicial). Es
importante sealar que el modelo colaborativo presume que el paciente y los profesionales han
acordado una agenda teraputica con objetivos que han surgido del consenso. Hay abundante
evidencia sobre que este abordaje asegura mejor adherencia y mejores resultados en el proceso
de atencin.

Consultas grupales
Se han publicado recientemente diversas experiencias en EEUU donde los pacientes ven a su
MAP en grupos cuya caracterstica comn puede ser la edad (ej: grupos de ancianos) o alguna
condicin particular (ej: asmticos). Estas consultas grupales son teraputicas y no solo visitas
educativas. Se ha visto que estas consultas, cuando no es obviamente necesaria la privacidad del
paciente, no solo mejoran el acceso sino que al permitir la interaccin entre pacientes permiten
que estos contribuyan con ideas, estrategias o experiencias personales que pueden ayudar al MAP
para el manejo de los problemas con otros pacientes. En nuestra experiencia, resultados
auspiciosos preliminares, avalan este abordaje para el manejo de pacientes con obesidad y
trastornos de la alimentacin.

Por supuesto, sin apoyo administrativo y liderazgo clnico, poner en practica cualquiera de estas
experiencias u otras que se nos ocurran para disminuir nuestra carga de trabajo inefectiva puede
resultar frustrante. Sin embargo, para recuperar el entusiasmo y el encanto de nuestra prctica, es
necesario que nos propongamos cambiar algo empezando por proponernos innovar nuestro modo
habitual de ver a los pacientes.

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA

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Figura 1. Caractersticas de la Organizacin del sistema de salud del reino unido (NHS)

Modelo Regionalizado de Reino Unido


Poblacin
Atencin
Terciaria
Atencin
Secundaria
Atencin
Primaria

500,000 a
5,000,000

Regin

50,000 a
500,000

Distrito

5,000 a
50,000

Localidad

Nivel de Atencin

Unidad de Gestin

Figura 2. Efectividad de los servicios de Salud Ms no es siempre mejor

Efetividad (AVADs)

Punto ptimo

Atencin Terciaria

Atencin
Secundaria

Atencin
Primaria

Iatrogenia

Costos ($)

AVAD: ao de vida ajustada por calidad (QALY)

Tabla 1. Modalidades de Pago e Incentivos

Costos

Tipo de
Pago

/unidad

Servicios/ Cantidad
caso

Salario

--

--

Pago por
Prestacin

++

++

+++

Capitac in

--

---

--

++

Seleccin
de Riesgo

Gastos
administrat

- incentivo para reducir, = incentivo neutro, + incentivo para aumentar

Tabla 2. Caractersticas del Pago por prestacin y el pago por capitacin

Pago
Riesgo de
Tendencia a
Enfasis en el
Necesidad de
Costos

Pago por Prestacin


Por Servicio
Pagador
Sobreutilizacin
Tratamiento
Mas especialistas
Determinan preio

Estrategia de negocios
do provedor
Serviios de Salud

Expansin
de volumen
Fragmentados

Pago por Capitacin


Por paciente
Prestador
Subutilizain
Prevencin
Mas generalistas
Determinados
por el precio
Contencin
de costos
Integrados

Tabla 3. Mix mdico, Acceso y Cobertura en pases seleccionados

% MAP Tipo de mdico

Acceso al especialista

que hace AP
Espaa

37%

MF/PG

Canad

52%

MF

Seguro
de Salud

Solo por derivacin del MAP

Universal

Por derivacin del MAP o

Universal

libre decisin del usuario pero


el esp. cobra menos la consulta
Holanda

35%

MF

Solo por derivacin del MAP

Universal

Alemaa

20%

MF/ESP

Solo por derivacin del MAP

Universal

MF

Solo por derivacin del MAP

Universal

Reino Unido 60%


USA

40%

MF/IG/PG/ESP

Por derivacin del MAP

84%

(HMOs) o libre decisin del usuario


Argentina

30%

ESP/PG/IG/MF

Por libre decisin del usuario


o por derivacin del MAP

60 %

MF: mdico de familia, Esp: especialista, PG: pediatra general, IG: internista general

Cuadro 1. Factores impulsores del Gasto sanitario vinculado a la organizacin del Sistema de
Salud

Alta concentracin de mdicos y de especialistas.

Autoderivacin de los pacientes al especialista.

Ausencia de regulacin o certificacin para la prctica de la especialidad.

Alta dependencia de los especialistas para la prctica de la atencin primaria.

Seguro universal de salud con cobertura extensiva e integral.

Schroeder, 1984

Cuadro 2. Criterios que definen los sistemas de Salud con Orientacin a la Atencin Primaria

Alto compromiso de la sociedad (p. ej., sistemas nacionales de salud, cobertura


universal, pago jerarquizado a los mdicos de atencin primaria).

Mejor y ms eficiente uso del personal no mdico (p. ej., enfermeros para sustituir al
mdico en tareas de prevencin en la comunidad, manejo de problemas crnicos).

Fuerte regulacin del Estado si el sistema prevalente es privado, para asegurar una
distribucin apropiada de los servicios y un equilibrio entre generalistas y especialistas.

Pago a los especialistas por salario o capitacin, para asegurar una ms eficiente
asignacin de los recursos.

Pago por capitacin a los generalistas, con incentivos adicionales para estimular la
coordinacin de los servicios y las prcticas prioritarias.

Acceso restringido al especialista para alentar el primer contacto con el generalista y


facilitar la coordinacin.

Poblacin a cargo con servicios definidos para los generalistas.

Organizacin de servicios primarios en centros de salud y no en consultorios


individuales ni en hospitales de alta complejidad.

Lineamientos claros en cada rea, para delimitar la incumbencia y la responsabilidad en


la implementacin de los servicios.

Modificado de B. Starfield