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Parte IX

Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L.

Trastornos de ansiedad
en poblaciones especiales

John S. March, M.D., M.P.H.


Anne Marie Albano, Ph.D.

Debido, sin duda, a su relacin con el sufrimiento y alteracin importantes del desarrollo
psicosocial y acadmico normales y de la vida
familiar, los trastornos caracterizados por un
miedo exagerado se cuentan entre las causas
ms comunes de remisin a los especialistas en
salud mental infantil (March, 1995). An ms
sorprendente, hasta el 3-5 % de todos los nios
y adolescentes padece trastornos de ansiedad
diagnosticables en clnica y no nicamente el
trastorno obsesivo-compulsivo, que afecta a
otro 0,5-1,0 % de los nios (Costello y Angold,
1995b). Ms de la mitad de los jvenes afectados
experimenta un episodio depresivo mayor como
parte de su sndrome de ansiedad (Costello y
Angold, 1995b), con el incremento consiguiente de la morbilidad y quiz de la mortalidad
(Curry y Murphy, 1995).
Hacindonos eco de muchos hallazgos expuestos en este tratado sobre trastornos de ansiedad del adulto, en este captulo se revisan los
trastornos de ansiedad que comienzan, concretamente, en la infancia o adolescencia: trastorno
de ansiedad generalizada, trastorno de ansiedad
por separacin, fobia social y fobia especfica.
Los lectores interesados por la etiopatognesis
(Marks y Nesse, 1994), evaluacin (March y Albano, 1996, 1998), epidemiologa (Costello y
Angold, 1995b), tratamientos psicosociales (Ei-

sen y Kearney, 1995; Francis y Beidel, 1995;


Hibbs y Jensen, 1996; Silverman y Kurtines,
1996), terapia familiar (Barrett y cols., 1996;
Wells, 1995), tratamiento farmacolgico (Allen
y cols., 1995; Kutcher y cols., 1995: Popper,
1993) o tratamiento combinado (Bernstein y
cols., 1996) pueden acudir a revisiones ms detalladas de estos y de otros temas (March, 1995).
Los lectores interesados por ampliar los datos
relativos al diagnstico y tratamiento del trastorno de estrs postraumtico (TEPT) y del
trastorno obsesivo-compulsivo pueden consultar los artculos de March (1999a) y March y
cols. (1997a, 1998) as como de March y Leonard (1996), March y Mulle (1998) y March y
cols. (1995), respectivamente.

Descripcin de la ansiedad
en nios y adolescentes
Como la mayora de los miedos que ocurren
durante la infancia resultan apropiados para el
desarrollo, la ansiedad, a diferencia de la preocupacin, suele denotar un miedo inadecuado
para la fase de desarrollo o un miedo pertinente
para esa etapa que, sin embargo, genera una

Este trabajo ha sido financiado en parte con las ayudas 1 R10 MH55121-02 y 1 K02 MHO1557-02 (J.S.M.) del National Institute of Mental Health y con la contribucin generosa de la Gorrell Family Foundation y de la John and Kelly
Hartman Foundation. Algunos fragmentos de este captulo se adaptaron de March, 1999b, y de Kratochvil y cols., 1999.

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Trastornos de ansiedad
en nios y adolescentes

Parte IX

TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN POBLACIONES ESPECIALES

molestia o alteracin excesiva (Silverman, 1987).


Las fobias son temores vinculados con objetos
especficos que suelen determinar una conducta de evitacin, como el miedo a las serpientes
o a las alturas. La ansiedad habitualmente tiene un carcter ms difuso que el miedo normativo o las fobias especficas, de tal suerte que se
encuentra ligada a situaciones y episodios muy
distintos. Por lo tanto, un rasgo distintivo de
la ansiedad como la del trastorno de ansiedad por separacin o generalizada que la diferencia de las fobias es la naturaleza mucho ms
circunscrita de estas ltimas. No obstante, esta
distincin resulta, hasta cierto punto, acadmica. As, la fobia social se puede definir de manera general (miedo al rechazo en una serie de situaciones sociales) o ms rigurosa (ansiedad a
hablar en pblico). Por razones anlogas, las fobias traumticas y especficas encajan dentro del
TEPT, por cuanto la ansiedad es difusa y la fobia tiende a generalizarse hacia un crculo cada
vez ms amplio de circunstancias vitales.
Los trastornos de ansiedad en los jvenes
constan de una serie de miedos clnicamente relevantes que componen un grupo selecto entre
los miedos habituales, pero normativos, que se
encuentran presentes en un momento u otros
en muchos, si no la mayora, de los nios y adolescentes. Desde una perspectiva diagnstica,
dichos miedos y preocupaciones tienen un carcter ubicuo, de modo que los clnicos y los investigadores interesados por los trastornos de
ansiedad en la edad peditrica afrontan la tarea
mproba de separar la ansiedad patolgica de los
miedos que forman parte del proceso normal de
desarrollo (Costello y Angold, 1995b).
Un modo de solucionar este problema taxonmico ha consistido en elaborar escalas de
evaluacin que enumeren los miedos comunes
de los nios y adolescentes (March y Albano,
1996). La Escala Multidimensional de Ansiedad
para Nios (Multidimensional Anxiety Scale for
Children, MASC; March, 1998; March y cols.,
1997c) ilustra perfectamente el mtodo general. Esta escala se cre para extraer los sntomas fundamentales de ansiedad del universo
de sntomas de ansiedad de los que se han ocupado los clnicos e investigadores que trabajan
con nios y adolescentes ansiosos. Slo los sntomas y los grupos sintomticos ms importan-

tes sobrevivieron al proceso de creacin de la


escala, por lo que la MASC puede considerarse
representativa de la estructura factorial de la ansiedad en la poblacin infantojuvenil. Como se
resume en la tabla 31-1, la escala contiene cuatro factores principales, tres de ellos divididos
en subfactores. En gran medida, la estructura
factorial de la MASC, derivada por va emprica,
se corresponde con los grupos diagnsticos de
fobia social, trastorno de ansiedad por separacin, trastorno de angustia y, como promedio de
los cuatro factores, trastorno de ansiedad generalizada del DSM-IV-TR (American Psychiatric
Association, 2000). Adems, la divisin hipottica
de la evitacin del dao en el perfeccionismo y el
afrontamiento ansioso tambin ha recibido respaldo emprico, lo cual facilita una cuantificacin
emprica del sufrimiento y de la afectacin general, de acuerdo con las normas para cada sexo y
edad, que resulta esencial para establecer la gravedad clnica y, en consecuencia, los diagnsticos.
En contraposicin con este enfoque a travs
de escalas, el DSM-III-R (American Psychiatric
Association, 1987) decidi introducir una subcategora de trastornos de ansiedad en la infancia y adolescencia; en el DSM-IV (American
Psychiatric Association, 1994) se matizaron estos constructos y se estableci un mayor grado
de continuidad en el desarrollo y nosolgica con los trastornos de ansiedad del adulto.
La taxonoma del DSM refleja, en esencia, el
consenso de los expertos sobre el grupo sinto-

Tabla 31-1 Factores de la Escala


Multidimensional de Ansiedad
para Nios (MASC)
Sntomas fsicos
Tensin
Somticos
Evitacin del dao
Perfeccionismo
Afrontamiento ansioso
Ansiedad social
Temores de humillacin
Temores de actuacin en pblico
Ansiedad de separacin/angustia

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Trastornos de ansiedad en nios y adolescentes

mtico real de la ansiedad en las muestras peditricas (Shaffer y cols., 1989), pero el respaldo
emprico resulta, en algunos casos, dudoso (Beidel, 1991). En concreto, varios trastornos de ansiedad en edad peditrica del DSM-III-R (en
particular, los trastornos de ansiedad excesiva y
de evitacin) se aglutinaron en el DSM-IV dentro de las categoras de los adultos (trastornos
de ansiedad generalizada y fobia social, respectivamente). Sin embargo, los mismos criterios del
DSM-IV no reflejan de una manera genrica la
perspectiva del desarrollo (Angold y Costello,
1995; Cantwell y Baker, 1988), por lo que el clnico debe traducir los criterios del DSM-IV en
trminos relevantes para la edad, el sexo y el
contexto cultural del nio.
Cuando se analiza cul es el medio ms idneo
para enumerar los sntomas de ansiedad, hay que
considerar primero la gravedad y la prevalencia
de los miedos. Algunas fobias especficas, como
los miedos nocturnos, por ejemplo, dependen de
la edad, pues afectan muchas ms veces a los preescolares y a los nios de educacin infantil (King
y cols., 1992). Sin embargo, la presencia de este
tipo de temores entre nios mayores se puede
considerar indicadora de ansiedad patolgica,
con un grado de fiabilidad mayor. Por razones
anlogas, los nios ms pequeos manifiestan
mayor ansiedad ante la separacin, como corresponde a esa etapa de desarrollo; esta ansiedad va
dejando de resultar pertinente segn el nio va
creciendo y llega a la adolescencia (Black, 1992).
Los dems miedos, como el miedo relacionado
con el aspecto y el comportamiento de uno mismo y, en consecuencia, la fobia social, son ms
frecuentes segn los nios maduran hacia la adolescencia (Costello y Angold, 1995a).
Con arreglo a la taxonoma del DSM, los nios con trastorno de ansiedad generalizada se
caracterizan, en general, por su preocupacin
perfeccionista y la necesidad constante de afirmacin (Silverman y Ginsburg, 1995). Los nios
con fobia social manifiestan una inquietud exagerada por su propia actuacin. Tienen miedo
constante a decir o a actuar de forma estpida o
embarazosa, son sumamente sensibles al rechazo
y a la humillacin y, a menudo, se sienten escudriados por los dems, razn por la cual suelen
evitar las relaciones sociales, sobre todo hablar en
pblico (Beidel y Morris, 1995). El mutismo se-

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lectivo se puede conceptualizar como una variante de la fobia social especfica (a hablar en pblico) o generalizada, propia de la edad, que depende del grado de inhibicin de otras reas sociales;
en general, los nios pequeos no hablan (aunque tengan un desarrollo normal del lenguaje)
ms que a los amigos y a los adultos que se consideran seguros (Black y Uhde, 1995; Leonard y
Dow, 1995). El trastorno de ansiedad por separacin se caracteriza por un miedo intenso a que las
figuras ms queridas sufran dao. Aunque este
trastorno se ha considerado habitualmente una
anomala de relacin, pruebas recientes sugieren
que puede representar una forma de presentacin
del trastorno de angustia propia de los nios pequeos (Black, 1995). Como ocurre con el trastorno de angustia, el trastorno de ansiedad por separacin suele iniciarse con manifestaciones somticas o vegetativas; luego, los sntomas progresan
hasta llegar a la angustia completa y, como es lgico, la activacin de importantes mecanismos de
enlace afectivo como medio de afrontamiento de
la angustia. As pues, el miedo a no poder escapar
hacia un lugar seguro, propio del trastorno de angustia, no se diferencia de la necesidad de tener en
todo momento la proximidad de uno de los padres
en el trastorno de ansiedad por separacin; en ambos casos, la bsqueda de una cercana inmediata
supone un medio para reducir la activacin y el
miedo (Black, 1995; Ollendick y cols., 1994).
Por ltimo, la comorbilidad entre los diversos
tipos de trastornos de ansiedad y entre los trastornos de ansiedad y otros trastornos internalizadores y externalizadores, complica el diagnstico y
el tratamiento (Albano y cols., 1995; Curry y
Murphy, 1995). Multitud de fobias especficas diferentes acompaan, por lo comn, a los trastornos de ansiedad, como el miedo a la oscuridad, los
monstruos, los secuestradores, los bichos, pequeos animales, las alturas y recintos abiertos o cerrados. Los miedos nocturnos, la reticencia para
acostarse, la dificultad para conciliar el sueo solo
o para dormir solo toda la noche y las pesadillas
sobre la separacin no son raros. Estos sntomas
fbicos especficos desencadenan a menudo la angustia o la ansiedad por separacin y justifican
muchas de las conductas de evitacin y de los rituales que persiguen reducir la ansiedad (Black,
1995). Los nios ansiosos tambin exhiben tasas
elevadas de depresin comrbida (Curry y

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Captulo 31

Parte IX

TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN POBLACIONES ESPECIALES

Murphy, 1995). El trastorno de ansiedad por separacin de los nios pequeos precede a la depresin aproximadamente en un 66 % de los casos y, si no se procede a su tratamiento, puede
constituir la base para una enfermedad afectiva
recurrente y un trastorno de angustia (Kovacs y
cols., 1984). Los nios y los adolescentes que padecen ansiedad y depresin tienen un pronstico
significativamente menos favorable a largo plazo
(Pine y cols., 1998) y un riesgo de suicidio mayor
del esperado (Lewinsohn y cols., 1995).

Evaluacin
Como ya se ha sealado antes en este captulo,
es normal que los nios y adolescentes sufran
multitud de miedos y preocupaciones; la ansiedad patolgica, aunque menos frecuente, no resulta rara (Costello y Angold, 1995b; Ollendick y
cols., 1985). Con todo, la prevalencia poblacional
de los miedos que comienzan en la infancia y, an
ms, la estructura factorial de los sntomas de ansiedad en las muestras comunitarias apenas se
han investigado hasta la fecha, en parte porque
no se dispona de utensilios adecuados de medicin (March y Albano, 1996); tampoco se conoce
bien la importancia relativa de las dimensiones
especficas de la ansiedad dentro de cada sexo,
raza/etnia o grupos culturales a lo largo del tiempo (Costello y Angold, 1995b; Last y cols., 1992).
Para abordar estas cuestiones se requieren instrumentos que evalen especficamente la ansiedad
en los nios y adolescentes. Las razones son varias. En primer lugar, los nios manifiestan, al
parecer, una progresin de los sntomas de ansiedad sancionada por el desarrollo (Keller y cols.,
1992; Last y cols., 1987). En segundo lugar, sus
entornos cotidianos difieren de los entornos habituales del adulto, por lo que las manifestaciones
clnicas de la ansiedad tambin varan, como en la
fobia escolar. En tercer lugar, se requieren normas para distinguir el estado normal de la ansiedad patolgica segn el sexo, la raza o la etnia y la
edad. Por ltimo, algunos temores infantiles se
pueden considerar adaptativos o protectores (Silverman y cols., 1995); slo cuando la ansiedad resulta excesiva o el contexto no es apropiado para

el desarrollo, adquiere relevancia clnica (Marks,


1987). Los dems temores, como los observados
en el trastorno obsesivo-compulsivo, no son adecuados para el desarrollo en muchas si no en todas
las circunstancias (Leonard y cols., 1990).
Si se desea ms informacin sobre la evaluacin de los trastornos peditricos de ansiedad
pueden consultarse estos artculos: Albano, 1991;
Conners y cols., 1995; Hooper y March, 1995;
Kearney y Silverman, 1990; March y Albano,
1996; McNally, 1991; Rutter y cols., 1988; Silverman, 1991, 1994; Stallings y March, 1995; Thyer,
1991; Weiss y cols., 1991; Wolff y Wolff, 1991.

Medidas de autoevaluacin
Algunos sntomas de ansiedad, como el rechazo a asistir a la escuela del paciente con trastorno
de angustia y agorafobia, resultan muy fciles de
observar; otros slo alcanzan la introspeccin
del nio y, por tanto, es l quien los puede revelar. Por este y por otros motivos, las medidas
para la autoevaluacin de la ansiedad, que brindan al nio la oportunidad de descubrir su experiencia interna u oculta, se han difundido mucho en la clnica y en la investigacin (March y
Albano, 1996). De manera caracterstica, las medidas de autoevaluacin se sirven de una escala
tipo Likert; se pide al nio que califique la frecuencia, el malestar/sufrimiento o la combinacin de ambos con un valor ordinal. Por ejemplo, se puede indicar al nio que califique me
encuentro tenso sobre una dimensin de frecuencia de cuatro puntos que oscile desde casi
nunca hasta a menudo. Las medidas de autoevaluacin son fciles de aplicar, exigen del clnico una inversin mnima de tiempo y recogen de
manera econmica multitud de dimensiones importantes de la ansiedad segn la visin del nio.
En conjunto, estos rasgos justifican por qu las
medidas de autoevaluacin resultan ideales para
la recogida de los datos previos a la primera evaluacin, pues esta informacin incrementa la eficiencia del clnico, al facilitarle una evaluacin
exacta de la probabilidad apriorstica de que un
nio concreto presente, o no, sntomas de un
dominio sintomtico especfico.
Las escalas de evaluacin publicadas hasta el
momento suelen representar una traslacin de

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Captulo 31

Trastornos de ansiedad en nios y adolescentes

las medidas de los adultos con los ajustes necesarios segn la edad (March y Albano, 1996). La
Encuesta Estructurada del Miedo en Nios Revisada (Fear Survey Schedule for Children-Revised,
FSSC-R) (Ollendick, 1983) pone el nfasis fundamental en los sntomas fbicos, incluido el
miedo al fracaso y a la crtica, a lo desconocido, al
dao y a los pequeos animales, al peligro y a la
muerte, y los miedos mdicos. Otra escala muy
utilizada, la Escala de Ansiedad Manifiesta en Nios Revisada (Revised Childrens Manifest Anxiety
Scale, RCMAS; Reynolds y Paget, 1981), mide
tres factores: a) manifestaciones fisiolgicas de la
ansiedad, b) preocupacin e hipersensibilidad y c)
miedo/concentracin. Sin embargo, la presencia
de tems del estado de nimo, atencin, impulsividad y relacin con los compaeros en la
RCMAS confunde claramente otros diagnsticos
como el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad y la depresin mayor (Perrin y Last,
1992). Otra herramienta muy comn, el Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo en Nios (StateTrait Anxiety Inventory for Children, STAI-C;
Spielberger y cols., 1976) consta de dos cuestionarios independientes de 20 tems que evalan
los sntomas de ansiedad de una serie de dominios pero que, en modo alguno, cubren exhaustivamente las constelaciones sintomticas representadas en el DSM-IV-TR. La escala de estado
mide supuestamente la ansiedad relacionada con
el estado y la situacin presentes; la escala del rasgo aborda la ansiedad estable a lo largo del tiem-

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po y de diferentes situaciones. Muchos autores


han cuestionado la validez de la distincin entre
estado y rasgo (Kendall y cols., 1976), as como la
naturaleza de los tems seleccionados para el
STAIC (Finch y cols., 1976; Perrin y Last, 1992);
en general, los clnicos y los investigadores (v., p.
ej., Jensen y cols., 1993; March y Albano, 1996)
coinciden en que se requieren nuevos instrumentos, como la MASC (ya descrita) y el Cribado de
los Trastornos Emocionales Relacionados con la
Ansiedad Infantil (Screen for Child Anxiety Related
Emotional Disorders, SCARED; Birmaher y cols.,
1997) para que el campo de los trastornos de ansiedad peditricos pueda progresar cientficamente. Las diferencias entre la MASC y las dems escalas se resumen en la tabla 31-2.

Entrevistas diagnsticas
Las medidas dimensionales, como la MASC,
pueden orientar al clnico hacia los sntomas ms
relevantes: debido precisamente a su dimensionalidad, permiten calibrar mejor la intensidad
sintomtica. Por el contrario, para establecer un
diagnstico del DSM-IV-TR se requiere, por lo
general, una entrevista. Por lo tanto, no debe
sorprender que los investigadores reclamen desde hace tiempo un uso cada vez mayor de procedimientos diagnsticos vlidos y normalizados
para comparar los datos recogidos en distintas
circunstancias (p. ej., Albano y cols., 1995). La

Dominio comparado

MASC

SCARED

RCMAS

FSSC-R

STAI-C

Conceptualizacin amplia
Dimensiones especficas
ndice de validez
Correspondencia con DSM-IV
Incluye la evitacin del dao
Normas
Fiabilidad
Validez convergente
Validez divergente

S
S
S
S
S
S
S
S
S

S
S
No
S
No
No
S
S
S

S
Parcial
S
No
No
S
S
S
No

No
Fobias
No
No
No
S
S
S
No

S
No
No
No
No
S
Escala de rasgo
S
No

MASC, Escala Multidimensional de Ansiedad para Nios (Multidimensional Anxiety Scale for Children); SCARED, Cribado de los Trastornos Emocionales Relacionados con la Ansiedad Infantil (Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders); RCMAS, Escala de Ansiedad
Manifiesta en Nios Revisada (Revised Childrens Manifest Anxiety Scale); FSSC-R, Encuesta Estructurada del Miedo en Nios Revisada (Fear
Survey Schedule for Children-Revised); STAI-C, Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo en Nios (State-Trait Anxiety Inventory for Children).

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Tabla 31-2 Escalas de evaluacin de la ansiedad

Parte IX

TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN POBLACIONES ESPECIALES

entrevista clnica se ha convertido en uno de los


mtodos para normalizar la recogida de datos,
minimizando al mismo tiempo los factores que
confunden la fiabilidad y validez del proceso
diagnstico (Eisen y Kearney, 1995). Las entrevistas estructuradas y semiestructuradas cuantifican los datos clnicos, reducen el posible sesgo
del entrevistador y aumentan la fiabilidad diagnstica (Silverman, 1987). Prcticamente todas
las entrevistas aplicadas a los nios con ansiedad
clnica cubren el mismo espectro general de
edad (de los 7 a los 17 aos) y proporcionan una
evaluacin de nios y adolescentes. En clnica,
las entrevistas semiestructuradas ofrecen una
ventaja sobre las estructuradas, porque los criterios diagnsticos y las preguntas clnicas relacionadas se presentan de forma estandarizada y,
dentro de un margen limitado, el clnico puede
proceder a la elaboracin y al sondeo. As pues,
el clnico puede adaptar el texto de una determinada pregunta al plano cognitivo del nio.
A pesar de la investigacin de entrevistas unificadas (p. ej., a los padres y a los nios juntos)
(J. March, comunicacin personal, junio de 2001),
la mayora de las entrevistas diagnsticas obliga a
formular las preguntas a los padres y a los hijos
con versiones complementarias de la herramienta
que dificultan su aplicacin en la prctica clnica.
Por el contrario, el uso de entrevistas conjuntas a
padres e hijos permite a los evaluadores asignar
los diagnsticos del DSM-IV-TR desde varias
perspectivas. As, la Entrevista Estructurada para
Trastornos de Ansiedad del DSM-IV, Versiones
para Nios y Padres (Anxiety Disorders Interview
Schedule for DSM-IV [ADIS], Child and Parent
Versions) (Silverman y Albano, 1996), que se concibi especficamente para facilitar la investigacin clnica en nios y adolescentes ansiosos, pero
que tambin se encuentra muy difundida ahora en
clnica, es una entrevista clnica semiestructurada
que mide el rango de trastornos de ansiedad, trastornos del estado de nimo y alteraciones relacionadas de la conducta de nios y adolescentes. La
ADIS es adecuada para los nios de 7 a 17 aos;
contiene textos y descriptores apropiados a la etapa del desarrollo. En general, suele administrarla
un evaluador y, por lo comn, exige en total 3 horas, como mucho. Se entrevista a los padres separados de los hijos; la norma general establece que
los datos extrados de una fuente no se utilicen ni

se divulguen a la otra. En el apartado inicial de


preguntas sobre cada diagnstico se incluyen algunas que sondean la presencia de criterios diagnsticos especficos de cada trastorno concreto; se
han colocado saltos estratgicos en caso de que no
se cumplan los criterios liminares. En el apartado
sobre interferencias se evalan los informes subjetivos del nio y de sus padres en cuanto al grado
de malestar y alteracin resultante de cada diagnstico. Si el clnico slo est interesado en conocer el estado diagnstico, basta con estos dos
apartados para asignar un diagnstico del DSMIV-TR. Las dems preguntas miden con ms detalle la fenomenologa de los trastornos y el grado
de alteracin de reas relacionales concretas y exploran temas importantes de investigacin relativos a estos trastornos infantojuveniles. Adems,
la ADIS proporciona un mecanismo eficiente para rastrear los progresos teraputicos generales y
los patrones de remisin de los sntomas durante
el seguimiento. En concreto, el clnico puede acceder a informacin acerca de las creencias e interpretaciones del nio en relacin con el problema; calificar la reactividad fisiolgica del nio y
evaluar los sntomas de angustia, y entender los
mecanismos conductuales implicados en la huida,
la evitacin u otros mtodos de afrontamiento de
la ansiedad, todo lo cual ayuda mucho a la planificacin y aplicacin del tratamiento.

Aplicacin clnica
Jams se insistir lo suficiente en que la base
para el tratamiento farmacolgico y psicosocial
de los trastornos de ansiedad peditricos es un
anlisis funcional cuidadoso de las conductas
problemticas; es fundamental una evaluacin
diagnstica cuidadosa para proceder al tratamiento. En lo que respecta al modelo de estrategia diagnstico-teraputica, la psiquiatra moderna exige una especificacin clara del sndrome
conductual o emocional (p. ej., depresin), de los
problemas que surgen de este sndrome (p. ej.,
conducta negativista) y de los sntomas (p. ej., rechazo a acostarse) derivados de estos problemas
que precisan intervencin. As pues, para elaborar un plan de terapia cognitivo-conductual se requiere una evaluacin diagnstica cuidadosa que
abarque tanto una entrevista clnica como una

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Trastornos de ansiedad en nios y adolescentes

evaluacin a travs de mltiples medios, informadores y dominios (escala de evaluacin) (March y


cols., 1995b). El objetivo general de la evaluacin
es pasar del motivo de consulta inicial, a travs de
un diagnstico segn el DSM-IV-TR basado en
los ejes I a V, hacia un plan ajustado de tratamiento
basado en una descripcin ideogrfica de los problemas que afectan al nio o al adolescente. La
evaluacin podra iniciarse con un anlisis de los
antecedentes demogrficos y del desarrollo, los antecedentes de tratamiento y los antecedentes psiquitricos o mdicos; la revisin de los datos obtenidos en las escalas normalizadas de evaluacin, el
historial escolar y los historiales previos de tratamiento por problemas de salud mental; una entrevista clnica del nio y de sus padres que cubra los
ejes I a V del DSM-IV-TR; una exploracin psicopatolgica formal y, en algunos casos, una evaluacin neuropsicolgica especializada. Lo ideal sera
que, como parte de toda evaluacin diagnstica, se
realizara una entrevista estructurada, como la
ADIS para nios (Silverman y Albano, 1996).

Tratamiento

Descripcin general
Con la aparicin de bibliografa abundante
sobre la psicopatologa, que cubre los dominios
ms importantes de la sintomatologa de los nios y de los adolescentes, la psiquiatra y la psicologa peditricas se han alejado de las intervenciones inespecficas para acercarse a los tratamientos, orientados a los problemas y basados
en diagnsticos especficos del DSM-IV-TR
(Kazdin, 1997; Kendall y Panichelli-Mindel,
1995). En concreto, en los ltimos 40 aos han
surgido diversas terapias cognitivo-conductuales
complejas, con soporte emprico, para una gama
de trastornos mentales infantiles (Hibbs y Jensen, 1996). A pesar del considerable respaldo
clnico (y, casi sin duda, de cierta utilidad) de la
psicoterapia psicodinmica (Keith, 1995) aplicada
al tratamiento de la ansiedad infantil, el nico tratamiento que ha recibido, hasta la fecha, un apoyo emprico slido es la terapia cognitivo-conductual (TCC) individual (p. ej., Kendall, 1994)

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o familiar (p. ej., Barrett y cols., 1996). En consecuencia, muchos consideran hoy que la TCC,
administrada conforme a un modelo de tratamiento de la enfermedad basado en pruebas documentales (evidencia), constituye la modalidad psicoteraputica de eleccin para muchos o
quiz para todos los trastornos peditricos de ansiedad (v., p. ej., March y cols., 1997b).

Terapia cognitivo-conductual
Histricamente, la terapia conductista ha evolucionado dentro del marco terico del condicionamiento clsico y operante, mientras que las intervenciones cognitivas han ido adquiriendo cada
vez ms importancia al reconocerse que las interacciones entre la persona y el entorno estn poderosamente mediadas por procesos cognitivos (Van
Hasselt y Hersen, 1993). Contemplado desde el
contexto de los procesos situacionales y cognitivos, la terapia de conducta se denomina a veces no
mediacional (subrayando la influencia directa de
las situaciones sobre la conducta) y la terapia cognitiva, mediacional (subrayando los pensamientos
y sentimientos que subyacen a la conducta). Los
psicoterapeutas conductistas procuran que los pacientes cambien su comportamiento y reduzcan,
as, los pensamientos y sentimientos molestos.
Los terapeutas cognitivos tratan, primero, de modificar los pensamientos y sentimientos para, despus, mejorar el comportamiento. A pesar de las
diferencias aparentes, casi todas las intervenciones cognitivo-conductuales (incluidas las que se
aplican a los comportamientos perturbadores y a
la depresin) comparten cuatro cualidades: a) nfasis en la psicoeducacin, b) anlisis conductual
pormenorizado del problema y de los factores que
lo sostienen o extinguen, c) intervenciones teraputicas especficas para el problema, concebidas
para mejorar los sntomas que inquietan al paciente, y d) entrenamiento en la generalizacin y
prevencin de recadas al final del tratamiento.
As pues, la TCC encaja a la perfeccin en el entorno actual de la prctica mdica que valora,
como corresponde, los tratamientos breves orientados al problema que gozan de apoyo emprico.
Las tcnicas principales de TCC aplicadas a los
trastornos de ansiedad en la infancia se resumen
en la tabla 31-3.

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Captulo 31

504

Parte IX

TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN POBLACIONES ESPECIALES

Trmino

Definicin

Ejemplos

Reestructuracin
cognitiva

Modificacin activa de los patrones ideatorios


desadaptativos; sustitucin de estos pensamientos negativos por cogniciones y creencias ms constructivas para la adaptacin

Percepcin aberrante y problemtica del


riesgo por parte del paciente con trastorno de angustia o indefensin del paciente
con depresin

Exposicin artificial

Exposicin mediante la cual el paciente busca y se enfrenta a las situaciones o estmulos generadores de ansiedad

Volver intencionadamente al colegio si el


nio sufre ansiedad de separacin

Refuerzo diferencial
de la conducta
apropiada

Prestar atencin y premiar la conducta apropiada, sobre todo si es incompatible con


la conducta inadecuada

Premiar (incluso pagar) al nio con fobia social por contestar el telfono del despacho o del domicilio en ausencia de un
adulto responsable

Exposicin

Contacto prolongado con el estmulo fbico,


en ausencia de una amenaza real, para
reducir la ansiedad; puede ser artificial
(bsqueda del contacto con el estmulo
temido) o no artificial (contacto inevitable
con el estmulo temido)

Un paciente con miedo a las alturas sube


una escalera: la primera vez se muestra
temeroso; a la dcima, resulta aburrido

Extincin

Se define, por convencin, como la eliminacin de las conductas problemticas a


travs de la retirada del refuerzo positivo
de los padres; tcnicamente, se define
como la eliminacin del efecto de refuerzo negativo de la conducta problemtica,
para que desaparezca

Dejar de tranquilizar al paciente ansioso; negativa de la madre, tras el berrinche y la


oposicin del nio ansioso, a retirar una
orden

Entrenamiento en la
generalizacin

Desplazamiento de los mtodos y del xito


de las intervenciones centradas en problemas hacia objetivos no abordados especficamente en el tratamiento

Exposicin y prevencin de la respuesta durante la imaginacin de miedos apropiados a la fase de desarrollo, aunque no resulten particularmente molestos o no sean
abordados especficamente por la terapia

Refuerzo negativo

Autorrefuerzo de la eliminacin intencionada de un estmulo aversivo; en otras palabras, interrupcin de un estmulo aversivo
que, una vez detenido, incrementa o deja
un sello en la conducta eliminadora del
estmulo aversivo

Un padre tranquiliza y, con ello, alivia de forma pasajera la ansiedad del hijo. Uno de
los objetivos esenciales del tratamiento
es eliminar esta conducta tranquilizadora
y al mismo tiempo bloquear el refuerzo
negativo que supone la respuesta de los
padres cuando el hijo se queja; de esta
manera, disminuye esta conducta problemtica

Refuerzo positivo

Imposicin de un estmulo placentero para


incrementar una conducta deseable

Premiar al pequeo con mutismo selectivo


que habla con el profesor

Aviso, gua
y modelacin

rdenes y sugerencias externas que orientan cada vez ms al nio hacia una conducta ms adaptada que luego se refuerza; en general, los procedimientos de
modelacin dan paso enseguida al entrenamiento en la generalizacin

Aliento gradual y ayuda al pequeo con fobia social para que hable en clase y con
los dems nios

Contina

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Tabla 31-3 Tcnicas de terapia cognitivo-conductual utilizadas en los trastornos peditricos de ansiedad

Captulo 31

Trastornos de ansiedad en nios y adolescentes

505

Tabla 31-3 Tcnicas de terapia cognitivo-conductual utilizadas en los trastornos peditricos de ansiedad
(cont.)
Definicin

Ejemplos

Castigo

Imponer un estmulo aversivo para reducir la Expulsin por conducta inaceptable o


conducta indeseable
correccin exagerada (p. ej., trabajos
extra para reparar la conducta agresiva);
el castigo, en general, empeora los
trastornos de ansiedad

Prevencin de
recadas

Intervenciones diseadas para anticipar los


estmulos que hacen resurgir los
sntomas; ejercicios por adelantado de
habilidades de afrontamiento eficaces

Exposicin imaginaria a un nuevo posible


temor, seguida del uso de la terapia
cognitiva y de la prevencin de la
respuesta para resistir, con xito, la
incursin de los refuerzos operativos
impulsados por la ansiedad

Coste de la respuesta

Eliminacin del refuerzo positivo como


consecuencia de una conducta no deseada

Prdida de puntos en una economa de fichas

Prevencin
de respuesta

La exposicin adecuada slo es posible en


ausencia de rituales o compulsiones

Se aplica, de forma caracterstica, al


trastorno obsesivo-compulsivo, en el que
la prevencin de respuesta significa la
abstencin de rituales; este principio
tambin rige para otras situaciones,
como la eliminacin de una conducta de
evitacin o de huida de un paciente con
ansiedad social o agorafobia

Reestructurar
el ambiente

Cambios del ambiente o de los estmulos


que reducen las conductas problemticas
o facilitan una conducta adaptada

Intervenir para proteger al nio con


ansiedad del castigo del profesor o de
las burlas de los compaeros

Jerarqua de los
estmulos

Lista de estmulos fbicos ordenada de


menor a mayor, junto con puntuaciones
de la calificacin del termmetro del
miedo

Lista singular de objetivos de exposicin


clasificada segn la puntuacin del
termmetro del miedo; un mismo paciente
puede tener una o varias jerarquas, segn
la complejidad de los sntomas (p. ej., un
paciente concreto puede mostrar
jerarquas diferentes para los miedos
sociales y para la ansiedad de separacin)

Histricamente, la terapia de conducta del


miedo y de la ansiedad infantiles se remonta al
trabajo clsico de Jones (1924a, 1924b) y a la eliminacin del miedo a los conejos de un pequeo llamado Peter. La terapia consisti en la
exposicin progresiva de Peter al conejo mientras se ocupaba de una respuesta placentera (alimentacin) incompatible con el miedo. Tras la
terapia, el temor de Peter hacia el conejo se disip, as como a otros estmulos similares hacia
los que se haba generalizado el miedo. A partir
de los trabajos pioneros de Jones, Wolpe (1958)

cre una tcnica de descondicionamiento


gradual que denomin desensibilizacin sistemtica. La base es que la ansiedad constituye, segn
la teora clsica, un conjunto de respuestas condicionadas que se puede desaprender o descondicionar a travs del emparejamiento asociativo
con estmulos y respuestas incompatibles con la
ansiedad. Durante la desensibilizacin sistemtica se emparejan de manera sistemtica y gradual (con la imaginacin o in vivo) estmulos ansigenos con estmulos competitivos, alimento,
premios, imgenes o seales generadas por la

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Trmino

Parte IX

TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN POBLACIONES ESPECIALES

relajacin muscular. La desensibilizacin sistemtica de los nios se compone de tres etapas


bsicas: a) entrenamiento para la relajacin
muscular progresiva; b) ordenamiento jerrquico de las situaciones temidas de menor a mayor,
y c) presentacin jerrquica, a travs de la imaginacin, de estmulos relacionados con el miedo
cuando el nio se encuentra relajado (Eisen y
Kearney, 1995). La desensibilizacin sistemtica
surte, aparentemente, buenos resultados en los
nios mayores y los adolescentes. Sin embargo,
los nios ms pequeos tienen dificultades frecuentes para obtener imgenes vvidas y para lograr una relajacin muscular antagnica. Otras
estrategias, como el uso de imgenes apropiadas
a la fase de desarrollo o de cuadernos suplementarios, pueden incrementar la eficacia de estos
procedimientos entre los nios pequeos.
En general, los nios y los adolescentes ansiosos no permanecen el tiempo suficiente delante
de los estmulos ansigenos para extinguirlos en
su entorno natural. Siguiendo la bibliografa sobre el tratamiento de adultos (Barlow y Craske,
1989), se han ideado intervenciones basadas en
la exposicin para tratar una serie de trastornos
de ansiedad en la infancia (March, 1995). Como
las conductas de huida y de evitacin se refuerzan negativamente cuando cesa la ansiedad, los
procedimientos basados en la exposicin deben
ofrecer el estmulo relacionado con el miedo durante el tiempo suficiente y evitar, a la vez, las
conductas de huida o de evitacin para que se extinga la respuesta condicionada. A diferencia de
la desensibilizacin sistemtica, la presentacin
del estmulo no se acompaa de una relajacin
muscular progresiva. Para atenuar la ansiedad
frente a los estmulos fbicos se recurre ms bien
a la exposicin paulatina, imaginaria o directa,
de los estmulos relacionados con el miedo, presentados en orden jerrquico. En general, se
considera que la exposicin gradual, con el consentimiento del nio, genera menos estrs al paciente (y al terapeuta) y es preferible, en principio, a las tcnicas de carcter ms prescriptivo,
sobre todo a la inundacin.
Las intervenciones cognitivas, combinadas
casi siempre con la exposicin, tambin resultan
decisivas en la TCC en los nios y adolescentes ansiosos. Kendall y cols. (1992) concibieron
un protocolo cognitivo-conductual extenso para

muchachos ansiosos, que se centraba en transmitir capacidades de afrontamiento a los nios. A


partir de la premisa segn la cual los nios ansiosos contemplan el mundo mediante una plantilla de amenaza, interrogacin automtica (p. ej.,
qu pasara si?) y conducta de evitacin, el
tratamiento se centra en brindar experiencias
educativas al nio para que construya una nueva
plantilla de afrontamiento. Los terapeutas
ayudan al nio a reconceptualizar las situaciones
provocadoras de ansiedad, ya sean problemas que
debe resolver o situaciones que debe afrontar.
Para facilitar al terapeuta y al nio la construccin de esta plantilla de afrontamiento se dispone
de diversos componentes cognitivo-conductuales: entrenamiento en relajacin, imaginera, correccin de las tareas que suponen una mala
adaptacin, habilidades para resolver los problemas y gestin de los elementos de refuerzo. Para
facilitar los progresos teraputicos, los terapeutas
utilizan la modelacin para el afrontamiento, repeticiones del juego de rol, exposicin in vivo y
una relacin teraputica estrecha con el nio.
Los padres deben involucrarse activamente en
todas las facetas del tratamiento y colaborar en el
proceso de cambio. Ms an, este programa de
tratamiento, que se ha mostrado eficaz (Kendall y
Southam-Gerow, 1996; Kendall y cols., 1997),
incorpora un componente innovador para la prevencin de las recadas, durante el cual el nio
asume el papel de un experto y produce un vdeo
o una cinta de audio de tipo comercial para
combatir la ansiedad y el miedo.
Desde el punto de vista clnico, cuando algn
ser querido queda atrapado en los sntomas de
ansiedad del pequeo, es fundamental ayudar al
nio a que aliente a sus padres, por ejemplo, a
abandonar su participacin en las estrategias o rituales de evitacin. Para verificar la hiptesis de
que la incorporacin de un componente de tratamiento de la ansiedad familiar (TAF) refuerza la eficacia teraputica, Barrett y cols. (1996)
crearon un programa familiar paralelo al Coping
Cat (el gato que se las arregla solo) de Kendall, basndose en estrategias conductistas de
intervencin familiar que haban resultado eficaces en el tratamiento de los trastornos infantojuveniles externalizadores. Una vez que el nio
ha completado la sesin respectiva con el terapeuta, aqul y sus padres participan en una

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506

Trastornos de ansiedad en nios y adolescentes

sesin de TAF con el terapeuta. El rasgo sobresaliente de este programa es que aumenta el poder de los padres y de los nios, creando un
equipo de expertos para superar y dominar la
ansiedad. Se entrena a los padres en las estrategias de refuerzo, poniendo especial hincapi en
el refuerzo diferencial y en el rechazo sistemtico de las quejas o conducta ansiosa excesivas.
Las estrategias de tratamiento de las contingencias constituyen los mtodos principales para
reducir los conflictos y aumentar la colaboracin y la comunicacin entre la familia. Adems,
se entrena a los padres en las capacidades de comunicacin y de resolucin de los problemas,
con objeto de que el equipo pueda solucionar
mejor los futuros obstculos. Los resultados
preliminares indican que el tratamiento combinado surte ms efecto y reduce ms las tasas de
recadas que el tratamiento individual.
Dentro de esta misma lnea, algunos investigadores han confirmado las bondades de la participacin familiar, bien ajustada, en el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo en
los nios y adolescentes (Knox y cols., 1996;
March y Mulle, 1998; Piacentini y cols., 1994).
En este caso, March (1998) propuso que las estrategias de extincin unilateral comportan inconvenientes graves, como sucede cuando un
nio con fobia escolar es devuelto, a la fuerza, al
colegio por uno de los padres: a) a menudo, los
padres no disponen de ninguna estrategia til
para controlar el malestar de su hijo; b) la relacin teraputica se estropea; c) los sntomas que
los padres y los profesores no ven tampoco se
corrigen, y d) an peor, estas medidas no ayudan
a que el nio interiorice una estrategia ms provechosa para afrontar los sntomas actuales y
potencialmente futuros de ansiedad.

Farmacoterapia
Los avances en el reconocimiento de la ansiedad en los nios y adolescentes (March y Albano, 1996) han arrastrado, al mismo tiempo, una
mayor aplicacin de los tratamientos farmacolgicos, en parte prestados de las estrategias que
se emplean frente a los trastornos parecidos de
la poblacin adulta (Allen y cols., 1995). A la inversa, si bien las intervenciones con psicofr-

507

macos son admitidas cada vez ms como parte


esencial del arsenal teraputico para los nios y
adolescentes ansiosos (Bernstein y cols., 1996),
todava no est claro el lugar exacto que ocupa
la estrategia farmacolgica aislada o combinada
con las intervenciones psicosociales (American
Academy of Child and Adolescent Psychiatry,
1997; Popper, 1993). Fuera del trastorno obsesivo-compulsivo (March y cols., 1995a), se han
realizado muy pocos estudios empricos sobre la
eficacia y mucho menos sobre la inocuidad de
frmacos concretos (Klein y Slomkowski, 1993);
el uso de numerosos frmacos por la poblacin
peditrica se apoya nicamente en su popularidad clnica (Kutcher y cols., 1995). En concreto,
la mayora de las investigaciones publicadas ha
consistido en ensayos abiertos o se ha realizado
con poblaciones de pacientes poco caracterizadas (Jensen y cols., 1994; Kazdin, 1997), por lo
que resulta difcil saber si esos frmacos seran
eficaces para las poblaciones clnicas habituales
(Conners y cols., 1994; March y Albano, 1998).
En lugar de una revisin pormenorizada de
los psicofrmacos utilizados para los trastornos
de ansiedad peditricos, que trasciende el alcance de este captulo (v. las revisiones de Allen y
cols., 1995; Kratochvil y cols., 1999; Kutcher y
cols., 1995), en la tabla 31-4 se resume el enfoque general para la prescripcin de frmacos a
los nios y adolescentes con ansiedad, y en la tabla 31-5 se enumeran los frmacos ms utilizados para este fin. Dada la ausencia de datos empricos slidos que guen la ordenacin de los
tratamientos, la mayora de los clnicos que
atienden a nios y adolescentes con ansiedad
empezar (o, al menos, debieran empezar) con la
TCC, que ha recibido mucho ms apoyo emprico (Albano y Chorpita, 1995), y continuar con
la intervencin farmacolgica slo cuando el paciente no responda enseguida a la TCC. Los elementos que favorecen la intervencin temprana
con frmacos comprenden la falta de disponibilidad de TCC, la preferencia del paciente y la presencia de trastornos asociados graves y mltiples, o la ideacin o conducta suicida. La combinacin de TCC y medicacin para muchos pacientes con sntomas moderados o graves, posiblemente induzca una remisin duradera de los
sntomas, aunque apenas hay pruebas empricas
a favor de este aserto (March y cols., 1997b).

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Captulo 31

Parte IX

TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN POBLACIONES ESPECIALES

Tabla 31-4 Mtodo para la prescripcin de los


frmacos psicotropos
Efectuar una evaluacin basal amplia, que incluya escalas
de evaluacin y, si procede, mediciones de laboratorio
Considerar cuidadosamente el tema del tratamiento diferencial para identificar posibles objetivos del tratamiento farmacolgico distintos, si es posible, de los de la terapia psicosocial
Establecer la relacin entre riesgo y beneficio de cada tratamiento y solicitar el consentimiento informado
Comenzar, en principio, por las estrategias farmacolgicas
menos complicadas y arriesgadas
Definir los indicadores de cada dominio importante para
rastrear mejor los posibles beneficios y efectos secundarios
En la medida de lo posible, utilizar slo un frmaco cada
vez, a fin de minimizar la confusin durante el seguimiento de la respuesta
Cuando se ajuste la medicacin, evaluar tanto la relacin
entre la dosis y la respuesta (intensidad) como entre el
tiempo y la respuesta (relacin temporal) de la medicacin escogida para combatir el trastorno psiquitrico
del paciente
Seguir un modelo de etapas teraputicas, basado en
pruebas documentales (evidencia), y definir el momento para decidir si se ha producido el efecto beneficioso esperado y si el paciente necesita o precisa tratamiento adicional

El uso de psicotropos en pediatra abre otros


problemas que no se dan con la mayora de los
adultos. Por ejemplo, los nios no suelen acudir
por iniciativa propia a solicitar tratamiento. A veces, los padres son obligados a buscar tratamiento para sus hijos por la presin de la escuela
o de los servicios sociales. Los nios suelen temer
que se les etiquete como pacientes mentales
por sus compaeros o por el resto de la familia,
de modo que es muy importante averiguar el significado que tiene la medicacin para el nio. Sin
embargo, la prescripcin de frmacos dentro de
un contexto mdico, es decir, dentro de una enfermedad que produzca malestar al nio, de la
que ste desee librarse, mejora el cumplimiento
teraputico. La forma y el sabor del frmaco, as
como la va de administracin influyen en el
cumplimiento, sobre todo de los nios pequeos.
Si el coste del frmaco es prohibitivo o si no se
dispone de l en la localidad, quiz se interrumpa
la farmacoterapia. Pese a la multitud de mtodos

conocidos para medir el cumplimiento, como la


supervisin directa, los cuestionarios, el recuento
de los comprimidos y el anlisis de su concentracin en los lquidos corporales, ninguno es completamente fiable. Una buena alianza teraputica,
la explicacin cuidadosa de los beneficios y de los
riesgos junto con la firma del consentimiento informado, la asociacin de la medicacin con terapias psicosociales dirigidas y una supervisin
concienzuda son los factores que ms veces contribuyen a una evolucin favorable. La comunicacin amistosa y colegial con los pediatras, mdicos de familia y otros profesionales que atienden al pequeo tambin mejora el cumplimiento.
De manera anloga, los pacientes y sus familias
deben saber que no todos los frmacos estn indicados en todos los casos, y que a veces se requiere un perodo emprico de prueba para conocer el agente ms valioso.
Cuando los sntomas del paciente no responden o lo hacen de forma parcial a la farmacoterapia inicial, el clnico debe revisar si se han identificado correctamente los objetivos del tratamiento y si ste se ha aplicado apropiadamente. Por el
contrario, a veces hay que potenciar el tratamiento, por ejemplo, aadiendo terapia de conducta
familiar, incrementando la dosis o cambiando de
medicacin (March y cols., 1997b). En casos raros, los pacientes mejoran con una pauta farmacolgica combinada (Wilens y cols., 1995) (p. ej.,
un inhibidor de la recaptacin de serotonina ms
un antipsictico, como risperidona) cuando el
paciente con un diagnstico primario de trastorno obsesivo-compulsivo sufre, adems, un trastorno esquizotpico de la personalidad o un trastorno de tics (March y cols., 1995a). Muchas veces slo cabe esperar una mejora parcial; una parte esencial de la teraputica y del proceso psicoeducativo radica en separar la mejora de la afectacin residual dentro del contexto de la evolucin
natural del trastorno.
Los datos recogidos hasta la fecha indican que
las benzodiazepinas de alta potencia pueden constituir un tratamiento inmediato adecuado para
una amplia gama de sntomas de ansiedad anticipatoria y situacional. Pese a que los datos empricos sean ms limitados fuera del trastorno obsesivo-compulsivo, donde se dispone de informacin
slida, los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina probablemente representan

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Captulo 31

Trastornos de ansiedad en nios y adolescentes

509

Tabla 31-5 Medicacin de uso comn


Grupo
teraputico

Medicamento

Indicaciones
teraputicas

Comentarios

Inhibidor
selectivo de
la recaptacin
de serotonina
(ISRS)

Citalopram
Fluoxetina
Fluvoxamina
Paroxetina
Sertralina

Los IRS pueden ser tiles en todos


los trastornos de ansiedad, salvo
en la fobia especfica

Los IRS son frmacos de primera lnea,


con un amplio espectro de actividad
sobre muchos trastornos del estado de
nimo y de ansiedad y con una actividad singular en el TOC; buena tolerancia en comparacin con los antidepresivos tricclicos

Antidepresivos
tricclicos

Imipramina
Nortriptilina
Desipramina

Todos los trastornos de ansiedad,


salvo el TOC y la fobia especfica

Clomipramina

nico antidepresivo tricclico utilizado en el TOC

Frmacos de segunda lnea, detrs


de los ISRS; exigen vigilancia del ECG
y pruebas de laboratorio; probablemente no resulten eficaces en la depresin
Uso despus de dos o tres ensayos fallidos con ISRS

Benzodiazepinas

Alprazolam
Clonazepam
Lorazepam

Ansiedad situacional y anticipatoria


de todos los trastornos de
ansiedad

Preferiblemente para uso breve mientras


se aguarda el efecto del ISRS. La desinhibicin y la dependencia fisiolgica
pueden resultar problemticas

Otros frmacos

Buspirona
Propranolol

Trastorno de ansiedad generalizada


Fobia social especfica

La buspirona es un ansioltico de amplio


espectro; no resulta eficaz en el trastorno de angustia con agorafobia ni
en el TOC; puede ser til en sustitucin de una benzodiazepina, cuando
hay riesgo de abuso de sustancias. El
propranolol y otros -bloqueantes se
utilizan sobre todo para la ansiedad
ante la actuacin inmediata en pblico

los frmacos de eleccin cuando se prev un


tratamiento prolongado. La buspirona constituye un frmaco potencialmente til para el trastorno de ansiedad generalizada. Sus efectos secundarios relativamente benignos y la baja capacidad de adiccin hacen de ella una modalidad
atractiva, sobre todo para la poblacin adolescente con riesgo de abuso de sustancias. El uso
selectivo del propranolol tambin ayuda a tratar
la ansiedad ante la actuacin de los pacientes con
fobia social no generalizada. Los antidepresivos
tricclicos y los antipsicticos se evitarn en la
medida de lo posible, porque no han demostrado
eficacia y pueden causar efectos secundarios graves. Los dems frmacos tienen una importancia
menor o nula; la combinacin de diversos frmacos podra estar justificada ante pacientes re-

sistentes al tratamiento. En cada caso se prestar una atencin cuidadosa a la relacin entre
dosis y respuesta (dimensin de intensidad) y a
los efectos del tiempo (dimensin temporal) con
objeto de optimar el beneficio y minimizar los
efectos secundarios.

Conclusin
A pesar de las limitaciones de la bibliografa
de investigacin sobre los resultados a largo plazo
de los pacientes tratados en comparacin con los
no tratados, sobre la combinacin ptima de las
terapias cognitivo-conductuales y farmacolgicas, sobre la eficacia en los distintos grupos culturales, etarios y raciales/tnicos, y sobre los

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TOC, trastorno obsesivo-compulsivo; ECG, electrocardiograma.

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Parte IX

TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN POBLACIONES ESPECIALES

procedimientos ptimos de evaluacin, existe


una impresin general positiva acerca de los beneficios de la psicoterapia cognitivo-conductual
breve y, en mucho menor medida, de los de la
farmacoterapia en los trastornos de ansiedad en
los nios y adolescentes. No obstante, estos
efectos beneficiosos inmediatos del tratamiento
no necesariamente se traducen en una mejora
duradera en todos los dominios. Por eso, en este
momento, parece probable que la combinacin
de terapias psicosociales dirigidas, bien como tales o asociadas a medicacin psicotropa y aplicadas con pericia en el tiempo, represente la base
ms plausible para que los nios y adolescentes
con ansiedad obtengan una mejora sostenida.

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Bibliografa

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