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Trastornos de ansiedad
en poblaciones especiales
Debido, sin duda, a su relacin con el sufrimiento y alteracin importantes del desarrollo
psicosocial y acadmico normales y de la vida
familiar, los trastornos caracterizados por un
miedo exagerado se cuentan entre las causas
ms comunes de remisin a los especialistas en
salud mental infantil (March, 1995). An ms
sorprendente, hasta el 3-5 % de todos los nios
y adolescentes padece trastornos de ansiedad
diagnosticables en clnica y no nicamente el
trastorno obsesivo-compulsivo, que afecta a
otro 0,5-1,0 % de los nios (Costello y Angold,
1995b). Ms de la mitad de los jvenes afectados
experimenta un episodio depresivo mayor como
parte de su sndrome de ansiedad (Costello y
Angold, 1995b), con el incremento consiguiente de la morbilidad y quiz de la mortalidad
(Curry y Murphy, 1995).
Hacindonos eco de muchos hallazgos expuestos en este tratado sobre trastornos de ansiedad del adulto, en este captulo se revisan los
trastornos de ansiedad que comienzan, concretamente, en la infancia o adolescencia: trastorno
de ansiedad generalizada, trastorno de ansiedad
por separacin, fobia social y fobia especfica.
Los lectores interesados por la etiopatognesis
(Marks y Nesse, 1994), evaluacin (March y Albano, 1996, 1998), epidemiologa (Costello y
Angold, 1995b), tratamientos psicosociales (Ei-
Descripcin de la ansiedad
en nios y adolescentes
Como la mayora de los miedos que ocurren
durante la infancia resultan apropiados para el
desarrollo, la ansiedad, a diferencia de la preocupacin, suele denotar un miedo inadecuado
para la fase de desarrollo o un miedo pertinente
para esa etapa que, sin embargo, genera una
Este trabajo ha sido financiado en parte con las ayudas 1 R10 MH55121-02 y 1 K02 MHO1557-02 (J.S.M.) del National Institute of Mental Health y con la contribucin generosa de la Gorrell Family Foundation y de la John and Kelly
Hartman Foundation. Algunos fragmentos de este captulo se adaptaron de March, 1999b, y de Kratochvil y cols., 1999.
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31
Trastornos de ansiedad
en nios y adolescentes
Parte IX
498
mtico real de la ansiedad en las muestras peditricas (Shaffer y cols., 1989), pero el respaldo
emprico resulta, en algunos casos, dudoso (Beidel, 1991). En concreto, varios trastornos de ansiedad en edad peditrica del DSM-III-R (en
particular, los trastornos de ansiedad excesiva y
de evitacin) se aglutinaron en el DSM-IV dentro de las categoras de los adultos (trastornos
de ansiedad generalizada y fobia social, respectivamente). Sin embargo, los mismos criterios del
DSM-IV no reflejan de una manera genrica la
perspectiva del desarrollo (Angold y Costello,
1995; Cantwell y Baker, 1988), por lo que el clnico debe traducir los criterios del DSM-IV en
trminos relevantes para la edad, el sexo y el
contexto cultural del nio.
Cuando se analiza cul es el medio ms idneo
para enumerar los sntomas de ansiedad, hay que
considerar primero la gravedad y la prevalencia
de los miedos. Algunas fobias especficas, como
los miedos nocturnos, por ejemplo, dependen de
la edad, pues afectan muchas ms veces a los preescolares y a los nios de educacin infantil (King
y cols., 1992). Sin embargo, la presencia de este
tipo de temores entre nios mayores se puede
considerar indicadora de ansiedad patolgica,
con un grado de fiabilidad mayor. Por razones
anlogas, los nios ms pequeos manifiestan
mayor ansiedad ante la separacin, como corresponde a esa etapa de desarrollo; esta ansiedad va
dejando de resultar pertinente segn el nio va
creciendo y llega a la adolescencia (Black, 1992).
Los dems miedos, como el miedo relacionado
con el aspecto y el comportamiento de uno mismo y, en consecuencia, la fobia social, son ms
frecuentes segn los nios maduran hacia la adolescencia (Costello y Angold, 1995a).
Con arreglo a la taxonoma del DSM, los nios con trastorno de ansiedad generalizada se
caracterizan, en general, por su preocupacin
perfeccionista y la necesidad constante de afirmacin (Silverman y Ginsburg, 1995). Los nios
con fobia social manifiestan una inquietud exagerada por su propia actuacin. Tienen miedo
constante a decir o a actuar de forma estpida o
embarazosa, son sumamente sensibles al rechazo
y a la humillacin y, a menudo, se sienten escudriados por los dems, razn por la cual suelen
evitar las relaciones sociales, sobre todo hablar en
pblico (Beidel y Morris, 1995). El mutismo se-
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lectivo se puede conceptualizar como una variante de la fobia social especfica (a hablar en pblico) o generalizada, propia de la edad, que depende del grado de inhibicin de otras reas sociales;
en general, los nios pequeos no hablan (aunque tengan un desarrollo normal del lenguaje)
ms que a los amigos y a los adultos que se consideran seguros (Black y Uhde, 1995; Leonard y
Dow, 1995). El trastorno de ansiedad por separacin se caracteriza por un miedo intenso a que las
figuras ms queridas sufran dao. Aunque este
trastorno se ha considerado habitualmente una
anomala de relacin, pruebas recientes sugieren
que puede representar una forma de presentacin
del trastorno de angustia propia de los nios pequeos (Black, 1995). Como ocurre con el trastorno de angustia, el trastorno de ansiedad por separacin suele iniciarse con manifestaciones somticas o vegetativas; luego, los sntomas progresan
hasta llegar a la angustia completa y, como es lgico, la activacin de importantes mecanismos de
enlace afectivo como medio de afrontamiento de
la angustia. As pues, el miedo a no poder escapar
hacia un lugar seguro, propio del trastorno de angustia, no se diferencia de la necesidad de tener en
todo momento la proximidad de uno de los padres
en el trastorno de ansiedad por separacin; en ambos casos, la bsqueda de una cercana inmediata
supone un medio para reducir la activacin y el
miedo (Black, 1995; Ollendick y cols., 1994).
Por ltimo, la comorbilidad entre los diversos
tipos de trastornos de ansiedad y entre los trastornos de ansiedad y otros trastornos internalizadores y externalizadores, complica el diagnstico y
el tratamiento (Albano y cols., 1995; Curry y
Murphy, 1995). Multitud de fobias especficas diferentes acompaan, por lo comn, a los trastornos de ansiedad, como el miedo a la oscuridad, los
monstruos, los secuestradores, los bichos, pequeos animales, las alturas y recintos abiertos o cerrados. Los miedos nocturnos, la reticencia para
acostarse, la dificultad para conciliar el sueo solo
o para dormir solo toda la noche y las pesadillas
sobre la separacin no son raros. Estos sntomas
fbicos especficos desencadenan a menudo la angustia o la ansiedad por separacin y justifican
muchas de las conductas de evitacin y de los rituales que persiguen reducir la ansiedad (Black,
1995). Los nios ansiosos tambin exhiben tasas
elevadas de depresin comrbida (Curry y
Captulo 31
Parte IX
Murphy, 1995). El trastorno de ansiedad por separacin de los nios pequeos precede a la depresin aproximadamente en un 66 % de los casos y, si no se procede a su tratamiento, puede
constituir la base para una enfermedad afectiva
recurrente y un trastorno de angustia (Kovacs y
cols., 1984). Los nios y los adolescentes que padecen ansiedad y depresin tienen un pronstico
significativamente menos favorable a largo plazo
(Pine y cols., 1998) y un riesgo de suicidio mayor
del esperado (Lewinsohn y cols., 1995).
Evaluacin
Como ya se ha sealado antes en este captulo,
es normal que los nios y adolescentes sufran
multitud de miedos y preocupaciones; la ansiedad patolgica, aunque menos frecuente, no resulta rara (Costello y Angold, 1995b; Ollendick y
cols., 1985). Con todo, la prevalencia poblacional
de los miedos que comienzan en la infancia y, an
ms, la estructura factorial de los sntomas de ansiedad en las muestras comunitarias apenas se
han investigado hasta la fecha, en parte porque
no se dispona de utensilios adecuados de medicin (March y Albano, 1996); tampoco se conoce
bien la importancia relativa de las dimensiones
especficas de la ansiedad dentro de cada sexo,
raza/etnia o grupos culturales a lo largo del tiempo (Costello y Angold, 1995b; Last y cols., 1992).
Para abordar estas cuestiones se requieren instrumentos que evalen especficamente la ansiedad
en los nios y adolescentes. Las razones son varias. En primer lugar, los nios manifiestan, al
parecer, una progresin de los sntomas de ansiedad sancionada por el desarrollo (Keller y cols.,
1992; Last y cols., 1987). En segundo lugar, sus
entornos cotidianos difieren de los entornos habituales del adulto, por lo que las manifestaciones
clnicas de la ansiedad tambin varan, como en la
fobia escolar. En tercer lugar, se requieren normas para distinguir el estado normal de la ansiedad patolgica segn el sexo, la raza o la etnia y la
edad. Por ltimo, algunos temores infantiles se
pueden considerar adaptativos o protectores (Silverman y cols., 1995); slo cuando la ansiedad resulta excesiva o el contexto no es apropiado para
Medidas de autoevaluacin
Algunos sntomas de ansiedad, como el rechazo a asistir a la escuela del paciente con trastorno
de angustia y agorafobia, resultan muy fciles de
observar; otros slo alcanzan la introspeccin
del nio y, por tanto, es l quien los puede revelar. Por este y por otros motivos, las medidas
para la autoevaluacin de la ansiedad, que brindan al nio la oportunidad de descubrir su experiencia interna u oculta, se han difundido mucho en la clnica y en la investigacin (March y
Albano, 1996). De manera caracterstica, las medidas de autoevaluacin se sirven de una escala
tipo Likert; se pide al nio que califique la frecuencia, el malestar/sufrimiento o la combinacin de ambos con un valor ordinal. Por ejemplo, se puede indicar al nio que califique me
encuentro tenso sobre una dimensin de frecuencia de cuatro puntos que oscile desde casi
nunca hasta a menudo. Las medidas de autoevaluacin son fciles de aplicar, exigen del clnico una inversin mnima de tiempo y recogen de
manera econmica multitud de dimensiones importantes de la ansiedad segn la visin del nio.
En conjunto, estos rasgos justifican por qu las
medidas de autoevaluacin resultan ideales para
la recogida de los datos previos a la primera evaluacin, pues esta informacin incrementa la eficiencia del clnico, al facilitarle una evaluacin
exacta de la probabilidad apriorstica de que un
nio concreto presente, o no, sntomas de un
dominio sintomtico especfico.
Las escalas de evaluacin publicadas hasta el
momento suelen representar una traslacin de
500
Captulo 31
las medidas de los adultos con los ajustes necesarios segn la edad (March y Albano, 1996). La
Encuesta Estructurada del Miedo en Nios Revisada (Fear Survey Schedule for Children-Revised,
FSSC-R) (Ollendick, 1983) pone el nfasis fundamental en los sntomas fbicos, incluido el
miedo al fracaso y a la crtica, a lo desconocido, al
dao y a los pequeos animales, al peligro y a la
muerte, y los miedos mdicos. Otra escala muy
utilizada, la Escala de Ansiedad Manifiesta en Nios Revisada (Revised Childrens Manifest Anxiety
Scale, RCMAS; Reynolds y Paget, 1981), mide
tres factores: a) manifestaciones fisiolgicas de la
ansiedad, b) preocupacin e hipersensibilidad y c)
miedo/concentracin. Sin embargo, la presencia
de tems del estado de nimo, atencin, impulsividad y relacin con los compaeros en la
RCMAS confunde claramente otros diagnsticos
como el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad y la depresin mayor (Perrin y Last,
1992). Otra herramienta muy comn, el Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo en Nios (StateTrait Anxiety Inventory for Children, STAI-C;
Spielberger y cols., 1976) consta de dos cuestionarios independientes de 20 tems que evalan
los sntomas de ansiedad de una serie de dominios pero que, en modo alguno, cubren exhaustivamente las constelaciones sintomticas representadas en el DSM-IV-TR. La escala de estado
mide supuestamente la ansiedad relacionada con
el estado y la situacin presentes; la escala del rasgo aborda la ansiedad estable a lo largo del tiem-
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Entrevistas diagnsticas
Las medidas dimensionales, como la MASC,
pueden orientar al clnico hacia los sntomas ms
relevantes: debido precisamente a su dimensionalidad, permiten calibrar mejor la intensidad
sintomtica. Por el contrario, para establecer un
diagnstico del DSM-IV-TR se requiere, por lo
general, una entrevista. Por lo tanto, no debe
sorprender que los investigadores reclamen desde hace tiempo un uso cada vez mayor de procedimientos diagnsticos vlidos y normalizados
para comparar los datos recogidos en distintas
circunstancias (p. ej., Albano y cols., 1995). La
Dominio comparado
MASC
SCARED
RCMAS
FSSC-R
STAI-C
Conceptualizacin amplia
Dimensiones especficas
ndice de validez
Correspondencia con DSM-IV
Incluye la evitacin del dao
Normas
Fiabilidad
Validez convergente
Validez divergente
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
No
S
No
No
S
S
S
S
Parcial
S
No
No
S
S
S
No
No
Fobias
No
No
No
S
S
S
No
S
No
No
No
No
S
Escala de rasgo
S
No
MASC, Escala Multidimensional de Ansiedad para Nios (Multidimensional Anxiety Scale for Children); SCARED, Cribado de los Trastornos Emocionales Relacionados con la Ansiedad Infantil (Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders); RCMAS, Escala de Ansiedad
Manifiesta en Nios Revisada (Revised Childrens Manifest Anxiety Scale); FSSC-R, Encuesta Estructurada del Miedo en Nios Revisada (Fear
Survey Schedule for Children-Revised); STAI-C, Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo en Nios (State-Trait Anxiety Inventory for Children).
Parte IX
Aplicacin clnica
Jams se insistir lo suficiente en que la base
para el tratamiento farmacolgico y psicosocial
de los trastornos de ansiedad peditricos es un
anlisis funcional cuidadoso de las conductas
problemticas; es fundamental una evaluacin
diagnstica cuidadosa para proceder al tratamiento. En lo que respecta al modelo de estrategia diagnstico-teraputica, la psiquiatra moderna exige una especificacin clara del sndrome
conductual o emocional (p. ej., depresin), de los
problemas que surgen de este sndrome (p. ej.,
conducta negativista) y de los sntomas (p. ej., rechazo a acostarse) derivados de estos problemas
que precisan intervencin. As pues, para elaborar un plan de terapia cognitivo-conductual se requiere una evaluacin diagnstica cuidadosa que
abarque tanto una entrevista clnica como una
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Tratamiento
Descripcin general
Con la aparicin de bibliografa abundante
sobre la psicopatologa, que cubre los dominios
ms importantes de la sintomatologa de los nios y de los adolescentes, la psiquiatra y la psicologa peditricas se han alejado de las intervenciones inespecficas para acercarse a los tratamientos, orientados a los problemas y basados
en diagnsticos especficos del DSM-IV-TR
(Kazdin, 1997; Kendall y Panichelli-Mindel,
1995). En concreto, en los ltimos 40 aos han
surgido diversas terapias cognitivo-conductuales
complejas, con soporte emprico, para una gama
de trastornos mentales infantiles (Hibbs y Jensen, 1996). A pesar del considerable respaldo
clnico (y, casi sin duda, de cierta utilidad) de la
psicoterapia psicodinmica (Keith, 1995) aplicada
al tratamiento de la ansiedad infantil, el nico tratamiento que ha recibido, hasta la fecha, un apoyo emprico slido es la terapia cognitivo-conductual (TCC) individual (p. ej., Kendall, 1994)
503
o familiar (p. ej., Barrett y cols., 1996). En consecuencia, muchos consideran hoy que la TCC,
administrada conforme a un modelo de tratamiento de la enfermedad basado en pruebas documentales (evidencia), constituye la modalidad psicoteraputica de eleccin para muchos o
quiz para todos los trastornos peditricos de ansiedad (v., p. ej., March y cols., 1997b).
Terapia cognitivo-conductual
Histricamente, la terapia conductista ha evolucionado dentro del marco terico del condicionamiento clsico y operante, mientras que las intervenciones cognitivas han ido adquiriendo cada
vez ms importancia al reconocerse que las interacciones entre la persona y el entorno estn poderosamente mediadas por procesos cognitivos (Van
Hasselt y Hersen, 1993). Contemplado desde el
contexto de los procesos situacionales y cognitivos, la terapia de conducta se denomina a veces no
mediacional (subrayando la influencia directa de
las situaciones sobre la conducta) y la terapia cognitiva, mediacional (subrayando los pensamientos
y sentimientos que subyacen a la conducta). Los
psicoterapeutas conductistas procuran que los pacientes cambien su comportamiento y reduzcan,
as, los pensamientos y sentimientos molestos.
Los terapeutas cognitivos tratan, primero, de modificar los pensamientos y sentimientos para, despus, mejorar el comportamiento. A pesar de las
diferencias aparentes, casi todas las intervenciones cognitivo-conductuales (incluidas las que se
aplican a los comportamientos perturbadores y a
la depresin) comparten cuatro cualidades: a) nfasis en la psicoeducacin, b) anlisis conductual
pormenorizado del problema y de los factores que
lo sostienen o extinguen, c) intervenciones teraputicas especficas para el problema, concebidas
para mejorar los sntomas que inquietan al paciente, y d) entrenamiento en la generalizacin y
prevencin de recadas al final del tratamiento.
As pues, la TCC encaja a la perfeccin en el entorno actual de la prctica mdica que valora,
como corresponde, los tratamientos breves orientados al problema que gozan de apoyo emprico.
Las tcnicas principales de TCC aplicadas a los
trastornos de ansiedad en la infancia se resumen
en la tabla 31-3.
Captulo 31
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Parte IX
Trmino
Definicin
Ejemplos
Reestructuracin
cognitiva
Exposicin artificial
Exposicin mediante la cual el paciente busca y se enfrenta a las situaciones o estmulos generadores de ansiedad
Refuerzo diferencial
de la conducta
apropiada
Premiar (incluso pagar) al nio con fobia social por contestar el telfono del despacho o del domicilio en ausencia de un
adulto responsable
Exposicin
Extincin
Entrenamiento en la
generalizacin
Exposicin y prevencin de la respuesta durante la imaginacin de miedos apropiados a la fase de desarrollo, aunque no resulten particularmente molestos o no sean
abordados especficamente por la terapia
Refuerzo negativo
Autorrefuerzo de la eliminacin intencionada de un estmulo aversivo; en otras palabras, interrupcin de un estmulo aversivo
que, una vez detenido, incrementa o deja
un sello en la conducta eliminadora del
estmulo aversivo
Un padre tranquiliza y, con ello, alivia de forma pasajera la ansiedad del hijo. Uno de
los objetivos esenciales del tratamiento
es eliminar esta conducta tranquilizadora
y al mismo tiempo bloquear el refuerzo
negativo que supone la respuesta de los
padres cuando el hijo se queja; de esta
manera, disminuye esta conducta problemtica
Refuerzo positivo
Aviso, gua
y modelacin
rdenes y sugerencias externas que orientan cada vez ms al nio hacia una conducta ms adaptada que luego se refuerza; en general, los procedimientos de
modelacin dan paso enseguida al entrenamiento en la generalizacin
Aliento gradual y ayuda al pequeo con fobia social para que hable en clase y con
los dems nios
Contina
Tabla 31-3 Tcnicas de terapia cognitivo-conductual utilizadas en los trastornos peditricos de ansiedad
Captulo 31
505
Tabla 31-3 Tcnicas de terapia cognitivo-conductual utilizadas en los trastornos peditricos de ansiedad
(cont.)
Definicin
Ejemplos
Castigo
Prevencin de
recadas
Coste de la respuesta
Prevencin
de respuesta
Reestructurar
el ambiente
Jerarqua de los
estmulos
Trmino
Parte IX
506
sesin de TAF con el terapeuta. El rasgo sobresaliente de este programa es que aumenta el poder de los padres y de los nios, creando un
equipo de expertos para superar y dominar la
ansiedad. Se entrena a los padres en las estrategias de refuerzo, poniendo especial hincapi en
el refuerzo diferencial y en el rechazo sistemtico de las quejas o conducta ansiosa excesivas.
Las estrategias de tratamiento de las contingencias constituyen los mtodos principales para
reducir los conflictos y aumentar la colaboracin y la comunicacin entre la familia. Adems,
se entrena a los padres en las capacidades de comunicacin y de resolucin de los problemas,
con objeto de que el equipo pueda solucionar
mejor los futuros obstculos. Los resultados
preliminares indican que el tratamiento combinado surte ms efecto y reduce ms las tasas de
recadas que el tratamiento individual.
Dentro de esta misma lnea, algunos investigadores han confirmado las bondades de la participacin familiar, bien ajustada, en el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo en
los nios y adolescentes (Knox y cols., 1996;
March y Mulle, 1998; Piacentini y cols., 1994).
En este caso, March (1998) propuso que las estrategias de extincin unilateral comportan inconvenientes graves, como sucede cuando un
nio con fobia escolar es devuelto, a la fuerza, al
colegio por uno de los padres: a) a menudo, los
padres no disponen de ninguna estrategia til
para controlar el malestar de su hijo; b) la relacin teraputica se estropea; c) los sntomas que
los padres y los profesores no ven tampoco se
corrigen, y d) an peor, estas medidas no ayudan
a que el nio interiorice una estrategia ms provechosa para afrontar los sntomas actuales y
potencialmente futuros de ansiedad.
Farmacoterapia
Los avances en el reconocimiento de la ansiedad en los nios y adolescentes (March y Albano, 1996) han arrastrado, al mismo tiempo, una
mayor aplicacin de los tratamientos farmacolgicos, en parte prestados de las estrategias que
se emplean frente a los trastornos parecidos de
la poblacin adulta (Allen y cols., 1995). A la inversa, si bien las intervenciones con psicofr-
507
Captulo 31
Parte IX
508
Captulo 31
509
Medicamento
Indicaciones
teraputicas
Comentarios
Inhibidor
selectivo de
la recaptacin
de serotonina
(ISRS)
Citalopram
Fluoxetina
Fluvoxamina
Paroxetina
Sertralina
Antidepresivos
tricclicos
Imipramina
Nortriptilina
Desipramina
Clomipramina
Benzodiazepinas
Alprazolam
Clonazepam
Lorazepam
Otros frmacos
Buspirona
Propranolol
sistentes al tratamiento. En cada caso se prestar una atencin cuidadosa a la relacin entre
dosis y respuesta (dimensin de intensidad) y a
los efectos del tiempo (dimensin temporal) con
objeto de optimar el beneficio y minimizar los
efectos secundarios.
Conclusin
A pesar de las limitaciones de la bibliografa
de investigacin sobre los resultados a largo plazo
de los pacientes tratados en comparacin con los
no tratados, sobre la combinacin ptima de las
terapias cognitivo-conductuales y farmacolgicas, sobre la eficacia en los distintos grupos culturales, etarios y raciales/tnicos, y sobre los
510
Parte IX
Bibliografa
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Captulo 31
Parte IX
512