Sunteți pe pagina 1din 13

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie

" Nicolae Testemianu"

Catedra de Medicina Interna nr. 1

Seful catedrei : Doctor habilitat n medicina,profesor


universitar
Victor BOTNARU
Conducatorul grupei: Secundar clinic
Oxana Munteanu
Curator: studentul gr. 1427
Hamuda Mahmud

Fisa de observatie clinica

Bolnavul: Reaboi Petru Parfenie

Chisinau 2014

I. DATE GENERALE
Numele i prenumele: Reaboi Petru Parfenie
Virsta: 65 ani
Data naterii: 29.06.1949
Sexul: Masculin
Domiciliu:r Telenesti sat Banesti
Locul de munc: pensionar
Data internrii:30.04.2015 ora 1300
Data externrii:
Diagnosticul de trimitere: Pneumonie comunitara polisegmentara
bilaterala,evolutie trenanta.IR gr II. Neo? Insuficienta cardiaca III NYHA.
Diagnosticul la internare: Pneumonie comunitara polisegmentara bilaterala,
evolutie trenanta.Sechele TBC.
Diagnosticul clinic : Pneumonie comunitara polisegmentara bilaterala, evolutie
trenanta.Sechele TBC.Cardiopatie mixta postinflamatorie.Anemie
feripriva.Maladia Rendu-Osler.Insuficienta Cardiaca III NYHA.

II. ANAMNEZA
Acuzele la internare:
Dispnee mixta la efort fizic mic MRC -3-4
Tuse cu expectoratii mucopurulente (~ 30 ml/ 24h)
Pierdere ponderala 3-4 kg/ luna
Astenie
Slabiciuni generale
Apetit scazut.
Temperatura 390 timp de o luna

III. ISTORICUL BOLII:


Din anamneza: Este stiut ca pacient cardiopat,ultima spitalizare in Institutul
Cardiologic cu diagnosticul :Cardiopatie postinflamatorie.Cardiomegalie.La
domiciliu este cu tratament de varfarina si digaxin-neregulat.Starea s-a agravat pe
26.03.2015 cu febra 39,rinoree,tuse,dispnee.Pe 1.04.15 pana pe 15.04.15 se afla la
tratament in Spitalul Raional.Tratament 10 zile cu Ceftriaxon,4 zile cu
Claritromicina apoi Fortum +Clarimed -5 zile .Stare fara ameliorare
semnificativa,radiologic rezorbtie neinsemnata .Este consultat in sectia
consultativa IFP si internat in sectia FP3 pentru diagnostic diferential.
Tbc neaga.

Alergie medicamentoasa neaga.

IV. ANTECEDENTELE PERSONALE


Date biografice : nascut pe 29.06.1949
Dezvoltare : dezvoltare normala .
Condiiile de munc i de trai: expus lucrului fizic greu , in conditii de
munc nefavorabile-frig, praf.
Alimentatia : cu predominarea bucatelor finoase i grase, irationala.
Antecedente patologice: Anemie feripriva.Maladia RenduOsler.Insuficienta Cardiaca III NYHA
Antecedente eredo-colaterale : neaga.
Anamneza alergologic : Alergie la medicamente, vaccinuri, alimente,
polen, ali alergeni neag.
Deprinderi duntoare :a fumat p10 ani un pachet in zi,din 1980 nu
fumeaza.

V. E X A M E N U L O B I E C T I V
Inspectia generala

Starea generala : de gravitate medie


Starea de contiin : clara
Facies : obisnuit
Poziia bolnavului : activa
Tipul constituional: normostenic talia 178cm, greutatea 74kg.
Starea de nutriie : normoponderal
Tegumentele : fara depuneri, de culoare roz-pala, edemele periferice
absente
Musculatura : Muchii snt dezvoltati satisfacator , tonusul este moderat ,
puterea muchilor satisfacatoare , senzatii dureroase, crampe- lipsesc.
Ganglionii limfatici : Ganglionii limfatici periferici
( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, infraclaviculari, axilari ) palpator
nu se determin
Sistemul osteo-articular : oasele sunt proporionale, fr deformaii,
percutor i palpator puncte dureroase nu se determina. In articulatii
mobilitatea deplina, fara dureri; deformaii, crepitaii nu se determina.

Examionarea pe sisteme:

Aparatul respirator
FR-22 resp./min.
SaO2=89%
Inspectia. Ambele hemitorace participa in actul de respiratie,cutia toracica
cilindrica, alte modificari semnificative vizibile nu sunt prezente. Auscultativmurmur vezicular diminuat pe stinga,pe dreapta crepitatii multiple sonore pe
intreaga suprafata a plaminului.
Palparea. Freamat vocal accentuat pe tot cimpul pulmonar.
Percuia. Sunet pulmonar -mat.
.
Aparatul cardiovascular
Zgomotele cardiace aritmice din fibrilatia atriala.
TA = 130/80 mm col. Hg.
Pulsul 78 bat./min.
Inspectie: Regiunea precordial nu prezinta modificri patologice. Pulsatii
patologice la nivelul vaselor gtului (aa. carotide, vv. jugulare) nu se identific.
Palpare: ocul apexian este situat cu 1cm medial de linia medioclavicular sting
n spaiul V intercostal, .Freamtul catar sistolic, diastolic, ocul cardiac nu se
depisteaza.
Percuie: Limitele matitii relative a cordului fr modificri.
Auscultaie:Se determina zgomote aritmice..
Aparatul digestiv
La momentul examinrii bolnavul nu prezint acuze. Dureri n epigastru,
fenomenele dispeptice, greurile, voma sunt absente. Apetitul este uneori scazutt.
Abdomenul la palpare moale,indolor.Ficatul marit + 2 cm , splina in norma.
Deglutiia este liber, indolor. Semnele hemoragiei gastro-intestinale
lipsesc. Scaunul fr particulariti.
Aparatul urogenital
Acuze absente. Edemele superioare sau durerile n regiunea lombar lipsesc.
Miciunile sunt libere, indolore. Frecvena urinrii: 3-4 ori/zi. Culoarea urinei
galben-deschis.
Tapotament negativ.
Glande endocrine
Modificri funcionale sau obiective din partea glandelor endocrine nu se atesta.

Sistemul nervos
Contiina este clar, dispoziia echilibrat. Somnul nu este profund, din cauza
dispneei. Acuz cefalee uneori. Micrile membrelor sunt bine coordonate.
Parestezii, anestezii, senzaii de rcire a membrelor nu pezint.
Sensibilitatea tactil, dureroas, de temperatur - prezente i nemodificate.
Vzul, auzul, mirosul, vorbirea - fr patologie.

VI. D I A G N O S T I C

D E PR O B AB I LI T AT E

In baza urmatoarelor date:


Dispnee la efort fizic mic
Tuse cu expectoraii muco-purulente n cantitate de 30ml pe zi
Astenie
Apetit scazut
Slabiciuni generale
Sist. Respirator 22 rs pe minut Freamt vocal accentuat, Sunet mat pe
tot cmpul pulmonar mai accentuat pe dreata .Murmur vezicular
diminuat pe stinga ,crepitatii pe dreapta multiple sonore , SaO2=89%
Concluzie : Pneumonie comunitara polisegmentara bilaterala,evolutie trenanta.IR
gr II.

VII. INVESTIGATII DE LABORATOR


I INSTRUMENTALE
Planul investigatiilor:
1. Spirometria si testele functionle respiratorii
2. Testul bronhodilatator
4 Ecocardiografia.Eco-Doppler.
5 . Analiza gazelor sangvine
6 Examenul de sputei
7 Analiza general a sngelui.Analiza biochimic a sngelui.
8 Analiza urinei.
9 Radiografia toracic
10. ECG si
12.Determinarea sensibilitatii culturilor-antibiograma
13.Fibrobronhoscopia

1.Analiza sputei pentru BAAR prin bacterioscopie


Prima proba BAAR: negativa
A doua proba BAAR: negativa

4.Rezultatul investigaiei microbiologice i determinarea sensibilitii


culturilor evideniate fa de preparatele chimico-terapeutice
Biosubstratul
Mi/o depistate

sputa
Streptococul B-hemolitic 5x105
Candida Prusei 5x104- Clotrimazol-S

Antibiograma
Lincomicin
R
Cefuroxim
S
Gentamicin
S
Ciprofloxacin
R
Ofloxacin
R
Amoxicilin
S
Carbenicilin
S
Ceftriaxon
S
Tetraciclin
I
Eritromicina
R

5.Examenul biochimic
Proteina totala
Albumina
Ureea
Creatinina
Bilirubina total
Bilirubina conjugat
Glucoza
Proba cu timol
ALAT
ASAT
LDH
PCR

61,5 g/l
38,6 g/l
4,2 mmol/l
78 mmol/l
7,0 mmol/l
4,0 mmol/l
7,53 mmol/l
3,25SH
26V/L
62 V/L
305 V/L
48 mg/l

Comentarii:Proteina C Reactiva prezenta-marcher al inflamaiei.

6 .Analiza generala a urinei


Cantitatea:
Culoare:
Densitatea:
Reactia:
Proteine:

rezultatele
100ml
galbena
1,007
neutra
absente

Glucoza:
Epiteliu de tranzitie:
Leucocite:
Eritrocite:

+
2-3 c/v
2-3 c/v
abs

norma
galbena-deschisa
1,008-1,026
ph 4,5-7
absente sau unice
(25-75mg/jour)
absenta
<5 c/v
0-5 c/v
0-3 c/v

Comentarii: analiza de urina este in limitele normei.

5.Hemoleucograma
Hb
Eritrocite
Indice de culoare
Hematocrit
Trombocite
Leucocite
Nesegmentate
Segmentate
Eozinofile
Bazofile
Limfocite
Monocite
Celule plasmatice
VSH

Norma
89
3,1
0,86
26,9
894
11,4
1
83
12
7
49

130-160 g/l
4-5x1012 g/l
0,85-1,05
40-48x109/l
180-320
4-9x109 g/l
1-6%
47-72%
0,5-5%
0,1
19-37x109/l
3-11x109/l
2-10 mm/h

13.11.14
154
5,0
0,93
46
180
12,3
78
18
4
1
3

Comentarii: leucocitele i segmentatele mrite devierea formulei leucocitare spre


stnga, prezena procesului inflamator.
7.Testele funcionale respiratorii
Body-plethysmografia
Dereglari pronuntate ale funtiei ventilatorii pulmonare de tip restrictiv
Co-diffusion
Comentarii:capacitatea de difuziune este diminuat pronunt (DLCOC=57,5%).

8. Examen ecocardiografic complet


Ventricolul stng-VS pronunat mrit, hipertrofia concentric nensemnata a
miocardului VS, funcia de contractilitate global a miocardului VS suficient,
afectarea relaxrii VS.
Ventricolul drept-VD pronunat mrit, hipertrofie uoar a miocardului VD.
Atriu stng-pronunat mrit.
Atriu drept-pronunat mrit.
Septul interatrial-intact.
Valva mitral-cupsele VM ngroate cu calcificri, amplitudinea deschiderii
valvulare nu este redus, insuficien valvular gr. II.
Valva tricuspid-insuficien valvulara gr. II.
Valva pulmonar-cupsele VP ngroate uor, insuficien valvular gr.I-II.
Valva aortic-ngroare moderat a cupselor , insuficien valvulr nu se
determin.
Vase magistrale-dimensiuni normale, nduraia pereilor aortei, colecie
pericardic de 3mm.

Spirometria:
FEV1-77%
CVF-61,7%
CVF/FEV1-97,7
Concluzia: Dereglari pronuntate ale funtiei ventilatorii pulmonare de tip restrictiv

VIII. DIAGNOSTIC DIFERENIAL


Diagnosticul diferential cu :
1. Obstrucie a cilor respiratorii superioare ( prezena unui corp strin ,
inflamaia cilor respiratorii superioare (rinite, sinusite, faringite,
traheite...), cutia toracic de form normal, radiografic-fara modificri).
2. Astmul bronic alergic (Obstructie bronsica reversibila, prezena
alergenului n anamnez,istoricul familial de astm, exacerbri la
interaciunea cu alergenul, dispneea predominant la expir, prezena
weezengului, expectorat spumos, testul cu Salbutamol pozitiv).

3. Fibroze pulmonare interstiiale (radiografic cmpul pulmonar micorat,


prezena opacitilor reticulare i liniare cu formarea fagurelui de miere,
zone de sticla mata, VR scazut esenial, cutia toracica mic,crepitaii
bazale) .
4. Tuberculoz pulmonara(testul BAAR ).Lipsa antecedentelor personale
sau familiale, nu este localizat in lobul superior si lipsa bacilului Koch.
5. Tumori pulmonare( evidenierea tumorii la tomografia computerizat).
6. Hipertensiunea pulmonar primitiv(durere de tip anginos, sincop la
efort,reflux hepato-jugular, fatigabilitate sporit, accentuarea desenului
pulmonar).
7. Bronsiectazii(Volume mari de sputa purulenta,frecvent asociata de
infectii bacteriene, raluri ronflante, radiografia toracelui-dilatari bronsice)

IX. DIAGNOSTIC CLINIC


Avind la baza urmatoarele date:
- Acuze la internare:
Dispnee la efort fizic mic
Tuse cu expectoraii mucopurulente
Astenie
Slabiciuni generale
Apetit scazut
Temperatura 39 mai mult de o luna
- Date anamnestice : : Este stiut ca pacient cardiopat,ultima spitalizare in Institutul
Cardiologic cu diagnosticul :Cardiopatie postinflamatorie.Cardiomegalie.La
domiciliu este cu tratament de varfarina si digaxin-neregulat.Starea s-a agravat pe
26.03.2015 cu febra 39,rinoree,tuse,dispnee.Pe 1.04.15 pana pe 15.04.15 se afla la
tratament in Spitalul Raional.Tratament 10 zile cu Ceftriaxon,4 zile cu
Claritromicina apoi Fortum +Clarimed -5 zile .Satre fara ameliorare
semnificativa,radiologic rezorbtie neinsemnata .Este consultat in sectia
consultativa IFP si internat in sectia FP3 pentru diagnostic diferential.

- Datele examenului obiectiv ale aparatului respirator: FR=22/min,SaO2=89%.


Ambele hemitorace particip n actul de respiraie,cutia toracic n form cilindrica
alte modificri semnificative vizibile nu sunt prezente. Respiraie profund,
regulat.Freamat vocal accentuat pe tot cimpul pulmonar.Sunet mat.
Murmur vezicular diminuat +crepitatii puternice pe dreapta.

- Rezultatele investigatiilor paraclinice:


Proba BAAR: negativ
Examenul radiologic (CT): In lobul inferior drept se determina infiltrate
polimorfe dupa dimensiuni pe alocuri confluente.Sinusul costo-diafragmal drept
obliterat.Tablou de condensare al segmentului 3 plaminul sting cu distructie
.Limfoadenopatie mediastinala .
Analiza biochimic a singelui: Proteina C reactiv -marcher a unui proces
inflamator acut.
Analiza general a singelui: Leucocitoz, cu deviere spre stinga a formulei
leucocitare.
Sputocultura : In sputa a fost depistat: Streptococul B-hemolitic 5x105,Candida
Prusiei 5x104
Fibrobonhoscopia(FBS): endobronit cataral, distonie traheo-bronic de gr. III.
Testele funcionale respiratorii: sindromul restrictiv, scderea difuziunii gazelor:
Am stabilit urmatorul diagnostic:
Diagnosticul clinic: Pneumonie comunitara polisegmentara bilaterala,
evolutie trenanta.Sechele TBC.Cardiopatie mixta postinflamatorie.Anemie
feripriva.Maladia Rendu-Osler.Insuficienta Cardiaca III NYHA

X. TRATAMENTUL
-Regim igienico-dietetic: repaos fizic.
-aport de lichide
la nevoie perfuzare de solutii saline ce favorizeaza inmuierea si expectoratia
secretiilor bronsice
Tratament medicamentos:
-mucolitice i expectorante per os:Bromhexin 8mg/3ori/zi sau Ambroxol
1comprimat/3ori/zi sau Pertusin 15ml/3ori/zi.
-tratament antibacterian:amoxicilin 250-500mg la 8ore per os sau i/v. Sau
ampicilin 500mg la 6 ore sau co-trimoxazol 960 mg la 12 ore.
-eliminarea secreiilor bronice poate fi favorizat prin lavaj bronic,drenaj
postural,masaj i percuie a cutiei toracice,fizioterapie i gimnastic curativ.
-oxigenoterapie(pe sond nazal n caz de hipoxemie sever Pa O2<55
mmHg)
-Sorbifer 1tab 2 ori pe zi
-Digoxin 1 tab dimineaa i tab seara.
-tab Kardiket 20 mg 1 tab de 2 ori pe zi.
-respiraie asistat n insuficien respiratorie sever

XI. Jurnal
12.05.15
Starea pacientului stabil la vizit . Medicaia tolerat bine. Stetoacustic
murmur diminuat, raluri suflante bilateral, zgomote cardiace ritmice,
atenuate. Abdomenul moale, indolor. Actele fiziologice n norm.
Hemoleucograma leucocitar 13,5 ce poate fi explicat prin administrarea CS
sistemic la locul de trai. Biochimia, urina n norm continu tratamentul.
13.05.15
Starea generala a pacientului cu o uoar ameliorare semnele de
bronhoobstructie in regresie uoar . Noaptea s-a odihnit mai bine , tusea
mai rara expectoratii muco purulente . Dispnee in efort fizic moderat .
Fr-20
Sa O2 91%
Ps 86b/min

XII. Epicriza
Pacientul Reaboi Petru Parfenie nascut pe 29.06.1949 rn.Teleneti sat Bneti , se
afl la tratament n IMPS secia de FP 3, cu diagnosticul de trimitere:
Pneumonie comunitara polisegmentara bilaterala,evolutie trenanta.IR gr II. Neo?
Insuficienta cardiaca III NYHA.
Acuze la internare:
Dispnee la efort fizic mic
Tuse cu expectoraii seromucoase
Weezing
Astenie
Slabiciuni generale
Dureri in piept
Apetit scazut
- Date anamnestice : Este stiut ca pacient cardiopat,ultima spitalizare in Institutul
Cardiologic cu diagnosticul :Cardiopatie postinflamatorie.Cardiomegalie.La
domiciliu este cu tratament de varfarina si digaxin-neregulat.Starea s-a agravat pe

26.03.2015 cu febra 39,rinoree,tuse,dispnee.Pe 1.04.15 pana pe 15.04.15 se afla la


tratament in Spitalul Raional.Tratament 10 zile cu Ceftriaxon,4 zile cu
Claritromicina apoi Fortum +Clarimed -5 zile .Stare fara ameliorare
semnificativa,radiologic rezorbtie neinsemnata.
- Datele examenului obiectiv ale aparatului respirator: :
FR-24 resp./min.
SaO2=89%
Inspecia. Ambele hemitorace particip n actul de respiraie, alte modificri
semnificative vizibile nu sunt prezente. Respiraie profund, regulat.
Palparea. Freamat vocal accentuat pe tot cimpul pulmonar.
Percuia. Sunet pulmonar cu submatitati
Auscultaia. Murmur vezicular diminuat +crepitatii puternice pe dreapta.
Rezultatele investigatiilor paraclinice:
Proba BAAR: negativ
Examenul radiologic: Pe radiografia cutiei toracice din profil postero-anterior
determinm opaciti neomogene difuze bazal n ambele cmpuri pulmonare , ru
delimitate , de intensitate costal, semnul siluetei cu dilatarea inimii drepte.
Analiza biochimic a singelui: Proteina C reactiv -marcher a unui proces
inflamator acut.
Analiza general a singelui: Leucocitoz, cu deviere spre stinga a formulei
leucocitare.
Sputocultura : In sputa a fost depistat: celule epiteliale prismatice fr atipie i
Testele funcionale respiratorii: sindromul obstructiv i scderea difuziunii
gazelor:

Diagnosticul clinic:
Pneumonie comunitara polisegmentara bilaterala, evolutie trenanta.Sechele
TBC.Cardiopatie mixta postinflamatorie.Anemie feripriva.Maladia RenduOsler.Insuficienta Cardiaca III NYHA

Tratament:
Tratament medicamentos:
-mucolitice i expectorante per os:Bromhexin 8mg/3ori/zi sau Ambroxol
1comprimat/3ori/zi sau Pertusin 15ml/3ori/zi.
-tratament antibacterian:amoxicilin 250-500mg la 8ore per os sau i/v. Sau
ampicilin 500mg la 6 ore sau co-trimoxazol 960 mg la 12 ore.
-eliminarea secreiilor bronice poate fi favorizat prin lavaj bronic,drenaj
postural,masaj i percuie a cutiei toracice,fizioterapie i gimnastic curativ.
-oxigenoterapie(pe sond nazal n caz de hipoxemie sever Pa O2<55
mmHg)
-Sorbifer 1tab 2 ori pe zi
-Digoxin 1 tab dimineaa i tab seara.
-tab Kardiket 20 mg 1 tab de 2 ori pe zi.
-respiraie asistat n insuficien respiratorie sever

Dinamica pozitiva cu ameliorarea strii, micorarea dispneei i a ralurilor


ronflante.
Recomandri:

Urmarea tratamentului prescris


Consultatie medicului ftiziatru peste 3 saptamini de la externare
Evitarea fumatului si noxelor profesionale
Respectarea unui regim alimentar adecvat
Excluderea emoiilor negative i surmenajului
Consultarea cardiologului
Diltiazem 90mg 1/2p-1pe zi
Cardioaspirin 100mg la 14 h

XIII. PROGNOSTIC
Pronostic nefavorabil , din cauza comorbiditailor cu necesitatea de tratament
ndelungat- pe tot parcursul vieii, pentru meninerea strii reletiv satisfcatoare,
dar fra involuia bolii sau tratamentul acesteia, pierderea capacitii de munc.