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AMEBOSIS

J.L. Prez Arellano*,**, A. Muro lvarez***, M. Hernndez Cabrera**


y A.M. Martn Snchez****,*****
*Departamento de Ciencias Mdicas y Quirrgicas. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria.
**Unidad de Enfermedades Infecciosas y Medicina Tropical. Servicio de Medicina Interna. Hospital Insular
de las Palmas. ***Departamento de Parasitologa. Universidad de Salamanca. ****Departamento de Ciencias
Clnicas. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. *****Servicio de Microbiologa.
Hospital Insular de Las Palmas.

Definicin de amebosis:
una nueva enfermedad1-4
Estrictamente debe denominarse amebosis a la enfermedad producida en seres humanos por amebas de la especie Entamoeba histolytica. Esta definicin excluye de
forma implcita otras situaciones que pueden ser confundidas con esta entidad.
En primer lugar, no deben considerarse
amebosis las infecciones por otras especies de amebas parasitarias (por ejemplo,
Entamoeba coli, Entamoeba polecki, Entamoeba hartmanni, Endolimax nana, Iodamoeba butschlii o Blastocystis hominis) ya
que no ocasionan enfermedad (o al menos su participacin, como es el caso de
Blastocystis hominis, es muy controvertida). Sin embargo, su deteccin en heces
es un dato de inters, ya que indica el consumo de agua o alimentos contaminados.
En segundo lugar, las amebas de vida libre (Naegleria fowleri, varias especies de
Acanthamoeba y Balamuthia mandrillaris)
dan lugar a cuadros clnicos muy diferentes de la amebosis, con una patogenia y
una clnica especfica (meningoencefalitis
primaria amebiana, encefalitis granulomatosa amebiana y queratitis por Acanthamoeba).
Finalmente, y lo que hace que este epgrafe incluya el trmino una nueva enfermedad, ha sido la confirmacin de un
hecho ya observado hace ms de 75 aos:
la existencia de dos especies de amebas,
indistinguibles mediante microscopa ptica, pero con una diferente capacidad patgena. As, la primera identificacin de
E. histolytica fue realizada por Fedor Lsch
en el ao 1875, aunque la primera descripcin taxonmica formal de E. histolytica fue realizada por Fritz Schaudinn en
19035. En 1925, Emile Brumpt propugn

la existencia de dos especies similares


morfolgicamente pero diferentes desde
el punto de vista clnico: E. histolytica, capaz de ocasionar enfermedad en seres humanos, y E. dispar, sin capacidad patgena5. Desde entonces y hasta hace menos
de una dcada, se ignor esta interpretacin, aunque fueron acumulndose un
gran nmero de datos (epidemiolgicos,
patognicos, clnicos, diagnsticos y teraputicos) atribuidos a la infeccin por E.
histolytica. Sin embargo, en 1993, la consideracin conjunta de varios tipos de datos (mencionados posteriormente) llev a

una nueva descripcin de la existencia de


ambas especies de amebas y, por lo tanto, a la necesidad de reinterpretar los datos disponibles y realizar nuevos estudios.
Antes de finalizar este apartado, debemos
indicar que, aunque algunos artculos clsicos indicaban que E. dispar poda convertirse en E. histolytica en cultivo, se ha
demostrado que este hecho era un artefacto de laboratorio 5.

Entamoeba
histolytica/dispar.
Taxonoma, morfologa
y ciclo biolgico1-5
E. histolytica y E. dispar son protozoos que
pertenecen al Phylum Sarco-mastigophora,
Subphylum Sarcodina, caracterizados por
tener pseudpodos para moverse. Ambas
especies presentan dos formas en su ciclo
biolgico: los trofozotos (formas invasivas) y los quistes (formas infectivas)
(fig. 1).

Cuerpos cromatoides

Quiste
10-60 m

Ncleos
Ectoplasma
Endoplasma

Trofozoto
10-60 m

Cuerpos de inclusin
Ncleo

Pleura y/o
pulmn
Pericardio
Peritoneo

Quiste

Intestino
delgado

Hgado
Trofozoto

Amebosis intestinal

Medicine 2002; 8(70): 3731-3741

Vacuolas

Intestino
grueso

Quiste

Fig. 1. Morfologa y ciclo biolgico de E. histolytica.

3731

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (X)

Los trofozotos, con movimiento rpido y


unidireccional, miden entre 10 y 60 m
de dimetro. Si se obtienen de lesiones intestinales o hepticas su tamao es mayor (oscila entre 20 y 40 m) mientras que
si se observan en heces no disentricas o
en cultivos miden entre 10 y 30 m. El citoplasma presenta dos zonas sin clara diferenciacin, una regin perifrica denominada ectoplasma y una zona interna
llamada endoplasma. A diferencia de las
otras clulas eucariotas, los trofozotos de
estas especies no poseen los orgnulos citoplasmticos clsicos como mitocondrias,
retculo endoplsmico rugoso o aparato de
Golgi. Sin embargo, contiene mltiples estructuras muy variables de tamao (entre
0,5-9 m de dimetro), y con diferente
morfologa y funcin denominadas vacuolas fagocticas, macro y micropinocticas, autofgicas, cuerpos residuales y lisosomas. Estas vacuolas pueden contener
en su interior bacterias, detritus y hemates mas o menos digeridos. Los trofozotos de E. histolytica poseen un nico ncleo con un tamao entre 4 y 7 m, con
un cariosoma central pequeo y denso. La
membrana nuclear es doble y est interrumpida por numerosos poros nucleares
de 65 nm de dimetro.
Los quistes son esfricos, miden entre 10
y 16 m de dimetro, poseen una pared
de aproximadamente 0,5 m y contienen
habitualmente 4 ncleos cuando estn maduros. Los quistes jvenes poseen adems
vacuolas con glucgeno y cuerpos cromatoides que disminuyen durante la maduracin. Los quistes de E. histolytica, constituyen la principal forma infectiva, ya que
son resistentes a la cloracin y al pH cido del estmago, pudiendo sobrevivir en
ambientes hmedos varias semanas, sobre todo si la temperatura es baja. La estructura de los quistes ha sido mas difcil
de estudiar, ya que no ha sido posible lograr enquistacin de E. histolytica, en cultivos axnicos (ver ms adelante) pues los
datos citados han sido extrapolados de la
investigacin en E. invadens (un protozoo
que parasita a los reptiles).
El ciclo biolgico se representa de forma
esquemtica en la figura 1. Los principales mecanismos de transmisin son la ingestin de alimentos o bebidas contaminados con quistes de E. histolytica y el
contacto directo feco-oral. La exquistacin
tiene lugar en el intestino delgado, probablemente por accin de las enzimas digestivas, producindose la duplicacin nu3732

clear, y posteriormente citoplasmtica, que


da lugar a la formacin de 8 trofozotos,
que alcanzan su mximo desarrollo en la
regin cecal. De cualquier forma, parece
bien establecido que el contacto con un
pH cido (como el presente en estmago)
no es un requerimiento esencial para la
exquistacin. Los trofozotos se multiplican por fisin, pudiendo ocasionar o no
lesiones (en el caso de E. histolytica), para
alcanzar las regiones finales del intestino
grueso donde, en respuesta a estmulos
desconocidos se enquistan, siendo eliminados por las heces. La capacidad de invadir o colonizar la mucosa depende de
varios factores (susceptibilidad gentica,
edad, sexo, estado inmunolgico e interaccin con la flora bacteriana). Debemos
sealar que nunca se han encontrado quistes en los tejidos, por lo que esta forma
vital del parsito no presenta un carcter
invasivo. Tambin se ha admitido que los
trofozotos no tienen capacidad infectiva
por va oral, por lo que, de hecho, no son
precisas medidas especiales de aislamiento
de los casos con disentera amebiana. Debemos matizar, sin embargo, que la inoculacin directa de trofozotos en colon
(como sucedi en un brote de lquido de
enema contaminado por E. histolytica) es
capaz de desencadenar la enfermedad.

Entamoeba
histolytica/dispar. Biologa
celular1-6
La informacin acerca de las caractersticas biolgicas bsicas de E. histolytica es
muy abundante. Sin embargo, en este
apartado nicamente citaremos algunos
datos de especial relevancia.
En primer lugar debemos sealar que E.
histolytica presenta importantes diferencias metablicas con otros organismos eucariontes, tanto en lo que respecta al metabolismo glucdico (empleo de pirofosfato
en vez de ATP como donador de fosfato),
lipdico (sntesis de ceramidas especficas),
proteico (sntesis elevada de glutmico,
cisteina y prolina) o nucleotdico (incapacidad para sintetizar purinas). Por otro
lado, aunque no existen los orgnulos caractersticos de las clulas eucariontes, los
estudios de biologa molecular han permitido demostrar genes que codifican enzimas caractersticas de mitocondrias, aparato de Golgi o retculo endoplsmico

rugoso. Adems, en los lisosomas de E.


histolytica, a diferencia de los de otras clulas eucariontes, las enzimas se encuentran unidas a la membrana lisosomal. Finalmente, la organizacin del genoma y
de los elementos promotores tambin es
peculiar, siendo el tamao del genoma relativamente pequeo para un organismo
eucariota (3,2 107 pb), con un alto contenido en adenina/timina (AT), y una escasa presencia de intrones.
La principal fuente de energa de E. histolytica son los glcidos, que son transportados desde el exterior y catabolizados
por metabolismo fermentativo, siendo el
etanol el producto final en condiciones
anaerbicas. Se considera que E. histolytica es un microorganismo aerotolerante,
que puede utilizar oxgeno como aceptor
final de electrones. Sin embargo, la presencia de altas concentraciones de oxgeno es nociva para el patgeno, ya que no
posee varios sistemas enzimticos implicados en la detoxificacin de los radicales
libres (por ejemplo, catalasa o glutatin).
E. histolytica puede ser cultivada en medios con bacterias (medio de Robinson) o
axnicos (medio de Diamond) siendo las
condiciones ptimas del cultivo una temperatura de 35-37 oC, un pH de 7,0 y una
baja concentracin de oxgeno. La presencia de bacterias (como fisiolgicamente tiene lugar en el intestino grueso) facilita la colonizacin por dos razones: a)
proporcionando un entorno con una baja
concentracin de oxgeno, y b) actuando
como sustrato energtico.
Un aspecto bsico de la biologa de E. histolytica/E. dispar es su movilidad, que depende de su citoesqueleto, formado principalmente por actina y varias proteinas
accesorias (por ejemplo, miosina I, miosina II, profilina, vinculina y -actinina). La
movilidad de E. histolytica/E. dispar implica tres procesos: a) extensin de un pseudpodo, b) unin a la superficie mediante una placa adhesiva (en la que participan
varias mollulas incluida la fibronectina)
y c) desplazamiento del resto de la clula
hacia la superficie.
Para finalizar este apartado, debemos
mencionar que los estudios de biologa celular han permitido diferenciar completamente las dos especies mencionadas, es
decir, E. histolytica y E. dispar. Las diferencias principales son de varios tipos: enzimticas, ultraestructurales, antignicas y
genticas. As, el anlisis de varias isoenzimas (hexoquinasa, glucosa fosfato-iso-

AMEB0SIS

merasa, fosfoglucomutasa, y L-malato


NADP-oxidorreductasa) permiti definir
varios patrones, denominados zimodemas,
algunos de los cuales se asociaban de forma constante con cepas patgenas y otros
a cepas no invasivas. Desde el punto de
vista ultraestructural, tambin existen diferencias entre ambas especies que se
resumen en la tabla 1. En tercer lugar, mediante el empleo de anticuerpos monoclonales se ha comprobado la presencia
de molculas en la membrana de E. histolytica ausentes en la de E. dispar. Entre
las molculas mejor caracterizadas se encuentran la adhesina Gal-GalNAc (ver ms
adelante) y el lipofosfoglicano. Finalmente, la comparacin de patrones de polimorfismos de restriccin, el estudio de secuencias repetitivas de ADN y el estudio
de secuencias de ARN ribosmico han permitido claramente comprobar las diferencias entre las cepas amebianas patgenas
y no patgenas.

Entamoeba
histolytica/dispar.
Epidemiologa
Aspectos generales6
Aproximadamente 500 millones de personas
en el mundo (un 10% de la poblacin) estn
infectados por E. histolytica/E. dispar, aunque
slamente el 10% de ellos son sintomticos.
De ellos, se calcula que anualmente mueren
entre 40.000 y 100.000 personas como consecuencia de esta enfermedad.
El reservorio principal de la enfermedad
es el hombre, aunque se han encontrado
amebas similares morfolgicamente, pero
sin capacidad invasiva, en monos, perros,
gatos y ratas.
La enfermedad es transmitida por los portadores asintomticos (ms importantes

desde el punto de vista epidemiolgico) o


por los pacientes con diarrea aguda. La
forma de transmisin es diversa: a) consumo de agua contaminada, b) ingesta de
alimentos crudos o mal cocinados en contacto con aguas negras, c) manipuladores
de alimentos, y d) contactos sexuales.

Datos en el mundo
La amebosis presenta dos patrones epidemiolgicos diferentes:
1. En pases en vas de desarrollo, en los
que existen importantes deficiencias de
saneamiento, la amebosis es una enfermedad endmica7,8. Las principales reas
de riesgo son Mjico, la zona oeste de Sudamrica, el oeste de frica, Sudfrica
(particularmente entre la poblacin de raza
negra), y zonas del Oriente Medio, Sur y
Sudeste asitico7. La prevalencia detectada de la infeccin por E. histolytica/dispar
depende de varios factores como la edad,
el sexo, la temperatura ambiental, la humedad y el mtodo de estudio7. En lo que
respecta a la edad, aunque la prevalencia
de infeccin asintomtica es similar en
personas menores o mayores de 15 aos,
las formas invasivas son excepcionales en
personas entre 5 y 15 aos. Tambin el
sexo influye de forma importante en la epidemiologa de la amebosis. As, aunque la
colonizacin por E. dispar es ms frecuente
en mujeres, la infeccin por E. histolytica
es similar en ambos sexos. Sin embargo,
la amebosis invasiva es ms frecuente en
varones, alcanzando una proporcin de
2:1 en las formas intestinales y una relacin de 7-8:1 en los pacientes con absceso amebiano. Se han descrito variaciones
estacionales en la incidencia de amebosis,
coincidiendo con el inicio de la estacin
lluviosa en diversas regiones. Por otro
lado, la humedad ambiental parece influir

TABLA 1
Diferencias ultraestructurales
E. histolytica

E. dispar

Forma

Redondeada
Pseudpodos en toda
la superficie

Elongada
Pseudpodo anterior prominente y urpodo
posterior

Superficie

Rugosa*

Lisa

Vesculas pinocitosis

Abundantes

Escasas**

Vacuolas

Grandes y difusas

Menores y agrupadas

Depsito de glucgeno

Escasos

Abundantes

*Responsable de la mayor capacidad de aglutinacin mediada por concanavalina A.


**Este hecho explica la dificultad de crecimiento de E. dispar en cultivos axnicos, al no disponer de la posibilidad de nutritse por fagocitosis.

en la transmisin del parsito, siendo mayor la prevalencia en las regiones costeras. Finalmente, el mtodo empleado en el
diagnstico influye en los datos obtenidos.
As, el nmero de muestras de heces estudiadas modifica notablemente el nmero de casos detectados de infeccin por E.
histolytica/dispar oscilando entre el 20%
y el 98%9. Por otro lado, la prevalencia de
amebosis, es decir, la infeccin por E. histolytica, vara segn la tcnica utilizada.
Por ejemplo, empleando una tcnica serolgica se observ que un 8,4% de la poblacin mejicana presentaba anticuerpos
frente a E. histolytica10. Sin embargo, empleando otra metodologa (deteccin de
adhesina en heces y estudio coproparasitario) se observ en nios asintomticos
de reas rurales de Bangladesh una prevalencia de E. histolytica del 1% y de E
dispar del 7%11. Finalmente, empleando
estudios coproparasitarios y tcnicas de
reaccin en cadena de la polimerasa (PCR)
especficas, en una comunidad rural de
Mjico (Coahuixtla) se observ que el
19,4% de los individuos estaban infectados por E. histolityca/E. dispar, de los
cuales el 43% eran por E. histolytica, el
12,5% por E. dispar y un 28% infecciones
mixtas12.
2. En pases desarrollados la amebosis aparece principalmente en 4 grupos de poblacin concretos como: a) inmigrantes
procedentes de pases con baja renta, b)
viajeros a paises en vas de desarrollo (particularmente Mjico y Nepal), c) homosexuales masculinos, y d) sujetos ingresados
en residencias para enfermos mentales.
La amebosis en inmigrantes y refugiados
presenta una incidencia variable segn los
diferentes estudios. As, por ejemplo se
encontr E. histolytica/dispar en el 2% de
refugiados indochinos y en el 4% de inmigrantes mejicanos estudiados en California 13. Estos datos discrepan con los
aportados, en un estudio realizado en Italia, de una prevalencia de infeccin por E.
histolytica/dispar del 20,4% de inmigrantes adultos (procedentes en su mayora de
frica) y del 28,9% de los nios adoptados (la mayora de origen sudamericano)14.
Tambin la incidencia de amebosis en viajeros internacionales es variable dependiendo de los diferentes estudios realizados. As, en viajeros alemanes a reas
tropicales, la prevalencia de infecciones
por E. histolytica/dispar es del 4% y de formas invasivas del 0,3%15. Sin embargo, E.
histolytica/dispar ha sido encontrada has3733

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (X)

ta en el 5% de los viajeros con diarrea procedentes de Nepal 16. Finalmente, en el estudio ya mencionado en Italia, la deteccin de E. histolytica/dispar en viajeros
(principalmente a pases africanos) es del
8,7%14. Los estudios realizados en homosexuales masculinos aportan resultados diferentes atendiendo a la regin geogrfica. As, en Europa y Estados Unidos,
aunque la deteccin de E. histolytica/E. dispar en heces es muy elevada, prcticamente todos los casos corresponden a E.
dispar. Sin embargo, en Japn, estudios
realizados en este colectivo demuestran
una elevada tasa de amebosis invasiva
(13%-20%)17. Finalmente, se ha comunicado un brote de amebosis en pacientes
ingresados en una institucin para retrasados mentales en Japn.

Datos en Espaa
En Espaa, el patrn de la amebosis es el
caracterstico de los pases desarrollados,
habindose descrito principalmente en inmigrantes y viajeros18. Tiene inters epidemiolgico sealar la deteccin de un
caso en un comerciante en frutas tropicales que no haba viajado a reas endmicas18. En la tabla 2 se recogen los datos de
prevalencia de infeccin por E. histolytica/E. dispar en diferentes colectivos y su
comparacin con la deteccin de otras
amebas no patgenas (datos obtenidos de
las comunicaciones presentadas en los
congresos de la SEMSTI, Chinchn 1998 y
Sitges 2000).
Un aspecto no aclarado, en lo que respecta
a la epidemiologa de la amebosis en Espaa, es el de su posible existencia como
enfermedad autctona. En este sentido, se
han publicado varios casos de amebosis
invasiva en los que no pareca existir un
antecedente epidemiolgico claro19-22, lo
que unido a la positividad en estudios se-

roepidemiolgicos (1,79% en el norte de


Huelva) 23 hace plantear la posibilidad
de su existencia como enfermedad autctona.

Entamoeba histolytica.
Patogenia
En toda enfermedad infecciosa, y especficamente en las parasitosis, las diferentes manifestaciones clnicas dependen de
la interaccin entre tres elementos totalmente relacionados: a) los mecanismos de
agresin del parsito, b) los mecanismos
de evasin parasitarios y c) los mecanismos de defensa del hospedador.

Mecanismos de agresin
y evasin parasitarios6,24,25
En apartados previos hemos mencionado
que la nica forma del ciclo vital de E. histolytica capaz de ocasionar enfermedad
son los trofozotos. La zona afectada inicialmente es la mucosa del intestino grueso, principalmente la regin del ciego y,
con menor frecuencia, la regin recto-sigmoidea. En estas lesiones intestinales pueden distinguirse varias fases (fig. 2): a) alteracin del moco y edema mucosal, b)
desaparicin local de moco, c) ulceracin
superficial y d) lesin profunda de la mucosa. Posteriormente puede producirse la
diseminacin de los trofozotos a diferentes rganos y tejidos.
En la primera fase, se ha comprobado que
varios productos segregados por E. histolytica, actualmente no identificados, son
los responsables de los dos fenmenos caractersticos: a) la hiperplasia glandular
asociada al aumento de la produccin de
moco, y b) la aparicin de edema mucosal. Este aumento de la produccin de
moco es evidente en la clnica al formar

parte de las deposiciones con colitis amebiana.


Posteriormente tiene lugar la desaparicin
focal de la capa de moco que facilita el contacto de los trofozotos de E. histolytica
con las clulas de la mucosa del intestino
grueso. Esta fase de la patogenia de la
amebosis (desaparicin focal del moco intestinal) no ha sido explicada claramente,
aunque se han postulado tres mecanismos
diferentes: a) accin de glucosidasas (poco
probable ya que se trata de enzimas intracelulares), b) accin de cistein-proteasas (ver ms adelante), y c) agotamiento
glandular. De cualquier forma la desaparicin de la capa de moco es un requisito
previo para que puedan adherirse los trofozotos de E. histolytica a la mucosa intestinal.
La ulceracin superficial se inicia en la zona
del epitelio interglandular tras la unin de
trofozotos del parsito a las clulas epiteliales. La unin se produce gracias a la
presencia de una lectina especfica que reconoce residuos de galactosa y N-acetil-Dgalactosamina (adhesina Gal-GalNAc). Estructuralmente esta adhesina es una
protena heterodimrica con una cadena
pesada y una cadena ligera, residiendo la
mayor parte de su actividad biolgica en la
cadena pesada. Adems de la adherencia
a la mucosa intestinal, la adhesina Gal-GalNAc es responsable de varios fenmenos
(fig. 3): a) la destruccin de las clulas epiteliales de la mucosa, b) la destruccin de
las clulas inflamatorias que acuden a la regin lesionada (polimorfonucleares neutrfilos, macrfagos, etc), c) la inhibicin de
la actividad del sistema de complemento al
unirse a los factores C8 y C9, evitando de
esta forma la destruccin amebiana, y d)
la unin a los hepatocitos, en concreto al
receptor del hepatocyte growth factor.
Una vez se ha producido la unin de los
trofozotos de E. histolytica a las clulas

TABLA 2
Deteccin de amebas parasitarias en Espaa*
Autor
Ao
Lugar de estudio
Colectivo estudiado

Jarabo
1996
Cuenca
Nios residentes

Lagares
1995-1997
Madrid
Inmigrantes

Lago
1997
Madrid
Inmigrantes

lvarez
1996
Madrid
Inmigrantes

E. hystolitica/dispar

0%

4,8%

8,3%

21%

2,2%

E. coli

10,4%

15,34%

5,5%

20%

3,7%

12,6%

E. hartmanni

2%

0,28%

6,1%

6,6%

2,2%

E. nana

1,34%

19,03%

13%

20%

2,9%

5,6%

I. butschlii

0%

10,51%

3,3%

7,3%

*Datos extrados de las comunicaciones de los Congresos de la Sociedad Espaola de Medicina Tropical y Salud Internacional (ver texto)

3734

Garca
1997-1999
Madrid
Nios adoptados

Garca-Feniz
1997-1999
Madrid
Inmigrantes

AMEB0SIS

Papel en la agresin
Destruccin del tejido conectivo

Adherencia a tejidos "diana"


Destruccin epitelial (apoptosis)

Cistein-proteasas

Adhesina Gal-GalNAc

Destruccin de IgG e IgA


Inactivacin de C3a y C5a

Destruccin de neutrfilos
(necrosis)
Unin a factores C8 y C9 del
complemento
Papel en la evasin

Fig. 2. Patogenia de la amebosis intestinal.

diana (por ejemplo, epitelio intestinal, hepatocitos o clulas inflamatorias) tiene lugar su destruccin. El principal mecanismo de destruccin epitelial es la induccin
de la apoptosis, por mecanismos poco frecuentes (ya que no es inhibible por bcl-2
ni mediada por otros sistemas clsicos
como fasfasL o factor de necrosis tumoral alfa [TNF-]), pero cuya va final comn es la tradicional, es decir, la activacin de caspasa 3. Sin embargo, las clulas
inflamatorias (especficamente los neutrfilos) tambin pueden ser destruidos
por necrosis, liberando sus grnulos a los
tejidos y contribuyendo, de esta forma,
contribuyendo a la lesin hstica. Aunque

se sugiri que la destruccin celular inducida por E. histolytica estaba mediada por
protenas formadoras de poros (amebaporos), parece bien establecido que la funcin principal de estas molculas es la destruccin de las bacterias fagocitadas por
el parsito. Desde un punto de vista prctico, la destruccin celular inducida por E.
histolytica explica la ausencia de neutrfilos en las heces de pacientes con disentera amebiana y es la base de los hallazgos complementarios en la amebosis
heptica (ver ms adelante).
Una vez destruido el epitelio intestinal se
produce la emigracin de los trofozotos
hacia el interior de la mucosa, fenmeno

Fase

Fenmenos

Factores amebianos

Respuesta inicial

Hiperproduccin de moco
Edema mucosal

Factores solubles no
caracterizados

Prdida fotal de moco

Desaparicin de moco
en la zona interglandular

Desconocidos

Ulceracin superficial

Adherencia al epitelio
Destruccin epitelial
Destruccin neutrfilos

Adhesina Gal-GalNac

Ulceracin profunda

Destruccin tejido
conectivo y vasos de la
mucosa

Cistein-proteasas

Diseminacin hematgena

Acceso a la circulacin
portal

Resistencia al
complemento

Fig. 3. Elementos clave en la patogenia de la infeccin por E. histolytica.

que es inducido por el contacto entre los


trofozotos y los elementos de la matriz
extracelular. La emigracin de los trofozotos se asocia a la destruccin de los elementos de la matriz extracelular (laminina, colgeno tipo IV, colgeno tipo I,
fibronectina, etc) debida a la actuacin de
varias cistein-proteasas sintetizadas por E.
histolytica (denominadas genricamente
EhCP). Se han descrito 6 cistein-proteasas,
siendo las ms abundantes EhCP1 (amebapana), EhCP2 (histolisina) y EhCP5, una
proteasa unida a la membrana. Adems
de su efecto directo, las cistein-proteasas
facilitan la evasin de la respuesta inmune al destruir varios isotipos de inmunoglobulinas (IgA e IgG) e inactivar las principales anafilotoxinas (C3a y C5a). La
emigracin de los trofozotos y la destruccin de la matriz extracelular son responsables de la profundizacin de las lesiones en la mucosa intestinal.
En algunos casos, los trofozotos acceden
al sistema venoso portal, pudiendo de esta
forma diseminarse hasta el hgado. Los
factores exactos que condicionan la aparicin de un absceso heptico as como la
frecuencia real de diseminacin de los trofozotos por va portal son desconocidos
por el momento. No obstante, parece bien
aclarado que la resistencia a la destruccin por el sistema del complemento (principal factor de defensa frente a E. histolytica en la sangre) y la presencia de
inmunosupresin son factores implicados
en la diseminacin extraintestinal de E.
histolytica. Una vez alcanzan la regin periportal, los trofozotos se unen a los hepatocitos mediante la adhesina Gal-GalNAc
y reclutan hacia el foco a neutrfilos, que
son destruidos, liberando su contenido y
ocasionando una zona de necrosis, base
morfolgica del absceso amebiano. Desde
el hgado puede producirse la extensin
de las lesiones a otros rganos contiguos.

Mecanismos de defensa
del hospedador26
En el control de la amebosis estn involucrados diversos mecanismos de defensa:
1. Los mecanismos inespecficos probablemente desempeen un papel esencial en
la defensa frente a la infeccin y diseminacin de E. histolytica. En este sentido,
la liberacin de mucinas a la luz intestinal
puede actuar de forma protectora. blo3735

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (X)

queando la fijacin de las amebas a la mucosa intestinal, a travs de la ocupacin


de las lectinas del protozoo. Tambin el
sistema del complemento, como hemos
mencionado previamente, ejerce un papel
protector en la diseminacin hematgena
del parsito.
2. La participacin de los fagocitos profesionales (neutrfilos y macrfagos) en el
control inicial de la invasin es escasa, ya
que aunque ambos tipos celulares son
reclutados hacia la zona lesionada, son
destruidos (neutrfilos) o inactivados (macrfagos) localmente. Sin embargo, existen evidencias experimentales del papel
de los macrfagos (y en menor medida
de neutrfilos) activados por citocinas en
el control de fases posteriores de la amebosis.
3. La respuesta inmune humoral parece ejercer un efecto importante en la resistencia
a nuevos episodios infecciosos. Los anticuerpos ms eficaces en la prevencin de
la infeccin se dirigen contra la adhesina.
Por ello, en la actualidad se estn desarrollando estudios para fabricar una vacuna eficaz, dirigida a evitar la adherencia
del parsito.
4. El papel de la inmunidad celular en el
control de la amebosis es importante. Los
datos experimentales sugieren que tanto
los linfocitos T como los macrfagos son
responsables del control de la enfermedad. As, en animales timectomizados o
en los que se administran anticuerpos contra linfocitos T se produce una exacerbacin de las lesiones. De forma similar, el
bloqueo de la capacidad macrofgica con
slice o el tratamiento con anticuerpos antimacrofgicos incrementa las lesiones hepticas en modelos experimentales. Tambin apoyan esta interpretacin datos de
la prctica clnica, como la constatacin
de que el tratamiento con corticoides se
asocia a formas graves de amebosis (tanto locales como sistmicas).
Los linfocitos T, activados por el contacto
con antgenos amebianos participan en la
destruccin de E. histolytica de dos formas: a) destruyendo directamente las
amebas (actividad mediada por linfocitos
CD8), y b) activando los macrfagos (principalmente a travs de la produccin de
interfern gamma). A su vez, los macrfagos activados son capaces de destruir las
amebas por dos mecanismos complementarios: la produccin de H2O2 (recordar que E. histolytica no posee catalasa) y
la produccin de xido ntrico.
3736

Entamoeba histolytica.
Manifestaciones clnicas y
diagnstico diferencial1-4, 27-29
Existen tres formas principales de infeccin por E histolytica: la infeccin asintomtica, la amebosis intestinal y la amebosis extraintestinal (fig. 4). En todos los
casos, el diagnstico se basa en la presencia o no de manifestaciones clnicas,
el empleo de pruebas complementarias habituales (hemograma, velocidad de sedimentacin globular [VSG], bioqumica heptica), el uso de pruebas de laboratorio
especficas (ver ms adelante) y la utilizacin de pruebas de imagen.

Infeccin asintomtica
La presentacin ms frecuente de la amebosis es la colonizacin intestinal asintomtica con excrecin de quistes de E. histolytica. Aunque algunos pacientes con
esta situacin refieren molestias gastrointestinales vagas, en la mayor parte de los
casos no existe ninguna manifestacin clnica. Un aspecto de inters es la necesidad de realizar un diagnstico exacto del
tipo de ameba presente, ya que la presencia de E. dispar no tiene significado patolgico, mientras que la infeccin asintomtica por E. histolytica presenta un
riesgo perfectamente definido de desarrollar ulteriormente formas invasivas y,
por lo tanto, es preciso su tratamiento.

Amebosis intestinal

sentera amebiana aguda. El cuadro clnico


de esta entidad se caracteriza por un
inicio subagudo (semanas) de dolor abdominal, diarrea y sangre en las heces. La
presencia de fiebre no es frecuente (aproximadamente un 10%), siendo otros datos clinicos asociados la prdida de peso
y el tenesmo rectal (presentes en aproximadamente la mitad de los pacientes). Mucho mas infrecuente es la colitis fulminante, que se debe a la coalescencia de
lceras, y cuyo cuadro clnico es indistinguible de la colitis ulcerosa fulminante. En
estos casos, el estado del paciente es muy
grave, con fiebre elevada y dilatacin intestinal, particularmente en la zona del colon transverso. Las formas de colitis fulminante son ms frecuentes en nios,
personas malnutridas, mujeres embarazadas y sujetos tratados con corticoides. La
tercera forma de presentacin es el ameboma (1% de los casos), caracterizado por
la presencia de una masa inflamatoria que
afecta a una porcin corta del intestino
grueso. La localizacin ms frecuente de
los amebomas es el ciego (40%) y la unin
rectosigmoidea (20%), pudiendo ocasionar datos sugerentes de obstruccin intestinal e incluso palparse en la exploracin abdominal. Otras complicaciones de
la amebosis intestinal ms infrecuentes
son la perforacin intestinal (sobre todo
en nios), la hemorragia digestiva por perforacin arterial, la apendicitis amebiana,
las fstulas recto-vaginales y la amebosis
cutnea.
Diagnstico diferencial

Manifestaciones clnicas
La mayor parte de los casos de amebosis
intestinal corresponden a la forma de di-

Las principales entidades que pueden confundirse con una disenteria amebiana son
otras diarreas infecciosas en las que apa-

Amebosis

Intestinal

Asintomtica

Colitis

Aguda

Extraintestinal

Sintomtica

Absceso amebiano

Amebomas

Fulminante

Complicaciones

Fig. 4. Formas clnicas de amebosis. En los recuadros rodeados con trazo ms grueso se representan las formas de mayor
inters clnico.

AMEB0SIS

rezca sangre en heces (particularmente por


Shigella sp. [tabla 3], aunque tambin por
Salmonella sp., Campilobacter sp. o E. coli
enterohemorrgico) y otras causas no infecciosas (enfermedad inflamatoria crnica intestinal, colitis isqumica, diverticulitis y malformaciones arteriovenosas). En
el caso de la diarrea infecciosa, el diagnstico definitivo se establecer por coprocultivo, mientras que el diagnstico diferencial con las causas no infecciosas se
basar en la historia clnica y el estudio
endoscpico.
Exmenes complementarios
Como hemos mencionado previamente,
en la amebosis no existen leucocitos en
heces debido a la destruccin de estas clulas por el parsito.
Los exmenes complementarios habituales pueden ser totalmente normales en formas moderadas, con aparicin de leucocitosis en las formas graves. Como en la
prctica totalidad de las protozoosis, no
existe eosinofilia. Ocasionalmente se demuestra una discreta elevacin de las transaminasas.
La exploracin endoscpica de eleccin es
la colonoscopia, ya que las lesiones pueden localizarse exclusivamente en las primeras porciones del intestino grueso.
Debe evitarse el uso de catrticos o enemas en la preparacin del paciente, ya que
pueden interferir con la deteccin del parsito. Desde el punto de vista macroscpico es caracterstica la presencia de lceras de dos tipos (nodulares e irregulares)

y de la afectacin difusa del resto de la


mucosa entre las lceras, que aparece congestiva y edematosa. Las lceras nodulares son pequeas (0,1-0,5 cm), redondeadas, con centros necrticos, a menudo
rellenos de material mucoide amarillento
y con los bordes edematosos. Sin embargo, las lceras irregulares o serpiginosas
son mayores (1-5 cm), localizadas principalmente en ciego y colon ascendente y
rellenas con fibrina. La toma de muestras
deber hacerse con un instrumento metlico o de cristal (ya que los trofozotos
se adhieren al algodn) siendo el fondo de
las lceras el lugar ms rentable para el
diagnstico. En el material fresco obtenido deber estudiarse la presencia de trofozotos y de adhesina Gal/GalNac. Los estudios histolgicos ponen de manifiesto
los datos ya mencionados en el apartado
de patogenia. As, en las lesiones iniciales
aparece hiperplasia glandular con edema
del estroma. En formas ms evolucionadas desaparece la capa de mucina, sobre
todo en el epitelio interglandular, apareciendo un exudado proteinceo compuesto por fibrina, mucina, eritrocitos rodeado de neutrfilos con ocasional presencia
de linfocitos, eosinfilos y macrfagos. En
los casos ms avanzados pueden observarse lceras de bordes prominentes, denominadas clsicamente en botn de camisa de tamao variable, en las que la
necrosis se detiene al llegar a la muscularis mucosae extendindose en sentido lateral. Debe indicarse que la tincin hematoxilina-eosina, habitual en el estudio
histopatolgico convencional no es muy

TABLA 3
Diagnstico diferencial con disentera bacilar
Disentera amebiana

Disentera bacilar

Epidemiologa

Rara vez epidmica

Puede ser epidmica

Inicio

Gradual

Agudo

Prdromos

Poco frecuentes

Frecuentes

Fiebre

Poco frecuente

Frecuente

Vmitos

Poco frecuentes

Frecuentes

Examen fsico

Poca afectacin general

Gran afectacin general

Diarrea

Fecal, sanguinolenta

Acuosa, sanguinolenta

Olor de las heces

Olor a pescado

Inodora

Retortijones

Raros

Frecuentes

Tenesmo rectal

Mitad de los casos

Mayor parte de los casos

Microscopa

Trofozotos
No leucocitos

Escasos bacilos
Leucocitos

Frecuentes

Raras

Recurrencias
1

Modificada de Bell DR, et al .

adecuada en la identificacin de trofozotos. Por ello, si se sospecha amebosis intestinal, debe realizarse sistemticamente
una tincin de PAS.
La histopatologa de los amebomas demuestra habitualmente un gran componente de edema junto a escasas amebas
y clulas inflamatorias (linfocitos, clulas
plasmticas, eosinfilos y clulas gigantes).

Amebosis extraintestinal1-4, 27-31


Manifestaciones clnicas
La manifestacin extraintestinal ms frecuente de la amebosis es el absceso heptico. El perfil caracterstico del paciente con un absceso amebiano es el de un
varn, con una edad media de 20 a 40
aos, con frecuencia consumidor de alcohol, procedente de un rea endmica o
con historia de viajes a regiones tropicales. Existen dos patrones de presentacin
principales: agudo, con fiebre elevada y
dolor en hipocondrio derecho; y subagudo, en el que predomina la prdida de
peso, siendo menos frecuente el dolor abdominal y la fiebre. No es frecuente que
coexistan las manifestaciones del absceso
amebiano heptico y la disentera amebiana (slo existe diarrea asociada en un
20% de los casos). Por otro lado, ni la ausencia de antecedentes de disentera ni la
existencia de un intervalo largo de tiempo entre la estancia en un rea endmica
y la aparicin de la clnica permiten descartar este diagnstico.
Las complicaciones del absceso amebiano
heptico se producen habitualmente por
contigidad.
1. La complicacin ms frecuente es la
amebosis pleuropulmonar, que aparece en
la cuarta parte de los pacientes con absceso heptico, y que se caracteriza por la
presencia de dolor pleurtico y tos. La forma ms frecuente es la pleuritis inespecfica, debida a la irritacin por un absceso
subfrnico que da lugar a una paresia hemidiafragmtica refleja y la aparicin de
un exudado pleural, casi siempre escaso.
Si el absceso se abre a la cavidad pleural
se produce un cuadro de empiema pleural. Ms rara vez la afectacin pulmonar
puede ser hematgena desde un foco heptico. Ocasionalmente aparecen fstulas
hepatobronquiales que se manifiestan con
tos productiva, apareciendo en el esputo
material necrtico y amebas. La segunda
3737

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (X)

complicacin en frecuencia que puede causar el absceso heptico es la amebosis peritoneal, causada por la rotura de un absceso. La complicacin ms grave es la
amebosis pericrdica, producida por contigidad a un absceso heptico de lbulo izquierdo. Aunque es raro, puede producirse un taponamiento cardiaco por rotura
en saco pericrdico de un absceso amebiano. Finalmente, otras complicaciones
muy infrecuentes de la amebosis son las
genitourinarias y las cerebrales (que debern ser sospechadas cuando un paciente con amebosis presente alteraciones difusas del sistema nervioso central).
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial de absceso amebiano heptico debe plantearse en todo
paciente incluido en los grupos de riesgo
mencionados previamente en los que se
detecte dolor y/o masa en hipocondrio
derecho. Las principales posibilidades alternativas se expresan en la tabla 4. La
historia clnica, el uso de marcadores serolgicos (anticuerpos frente a virus hepatotropos primarios o Echinococcus granulosus), la medida de alfa fetoprotena y
las pruebas de imagen permitirn el diagnstico exacto. En la tabla 5 se indican las
principales diferencias entre el absceso
piognico y el absceso amebiano.
Exmenes complementarios
La mayor parte de los pacientes con absceso amebiano presentan leucocitosis con
neutrofilia, anemia con caractersticas de
enfermedad crnica y aumento de la VSG
(de hecho se afirma que una VSG normal
descarta este diagnstico). Las principales
pruebas hepticas que se alteran en el absceso amebiano heptico son la fosfatasa
alcalina y la bilirrubina. La radiologa simple de trax es anormal en la mayor parte de los casos, siendo las alteraciones ms
frecuentes la elevacin del hemidiafragma

TABLA 5
Diferencias entre absceso amebiano y piognico
Absceso amebiano
10:1

1:1

Edad (aos)

20-40

> 50

Aspiracin de contenido

Material cremoso, rosado que va oscurecindose


al exponerse al aire

Pus o contenido
seropurulento

Cultivo del aspirado

Negativo

Positivo

Visualizacin de amebas

Positivo en un 20%

Negativo

Enfermedad biliar

No

Diabetes

No

Inmigrantes/viajeros

No

derecho con disminucin de movilidad y


atelectasia de la base pulmonar derecha.
Las pruebas de imagen (ecografa, tomografa axial computarizada [TAC]) son muy
sensibles en la deteccin de abscesos hepticos, pero no existen datos unvocos
que permitan distinguir si se trata de un
absceso amebiano o piognico. En ambos
casos es mucho ms frecuente la localizacin en lbulo heptico derecho (debido a la llegada de los trofozotos por va
portal). En la ecografa la imagen habitual
es la de una masa redonda u oval hipoecoica y homognea. En la TAC con contraste los abscesos amebianos aparecen
como lesiones redondeadas, bien definidas, cuya pared se realza con contraste
(fig. 5). En algunos casos el contenido es
homogneo, pudiendo aparecer tambin
septaciones o niveles hidroareos. La gammagrafa con 67Ga permite la diferenciacin entre absceso amebiano y piognico,
ya que en el primero, el radiofrmaco capta contraste en la regin perifrica (en donde se acumulan los neutrfilos y macrfagos activados) (fig. 6) mientras que el
absceso piognico capta el istopo en la
regin central32.

TABLA 4
Causas de masa en hipocondrio derecho
Absceso amebiano
Absceso piognico
Hepatocarcinoma
Hepatitis aguda
Insuficiencia cardaca derecha
Quiste hidatdico

3738

Absceso piognico

Relacin varn/mujer

Fig. 5. Tomografa axial computadorizada abdominal que


muestra absceso amebiano en el lbulo heptico derecho.

Fig. 6. Gammagrafa con galio de absceso amebiano.

Entamoeba histolytica.
Diagnstico definitivo
Mtodos diagnsticos
En la actualidad se dispone de 5 tipos de
pruebas biolgicas para el diagnstico de
amebosis, cada una de ellas con sus ventajas y limitaciones.
La tcnica ms clsica para el diagnstico
de amebosis es la visualizacin de formas
parasitarias en muestras biolgicas (heces,
muestras de colonoscopia, pus del absceso heptico). En lo que respecta al estudio coproparasitario, puede permitir la visualizacin de quistes o trofozotos. Esta
tcnica tiene varios requisitos: a) para visualizar los trofozotos es preciso que el
anlisis coprolgico sea rpido o que la
muestra sea refrigerada, b) teniendo en
cuenta que la eliminacin de amebas es
escasa y espordica, es preciso que se revisen al menos tres muestras diferentes
para alcanzar una sensibilidad aceptable,
c) los estudios morfolgicos pueden aportar resultados falsos positivos, debido a la
confusin con otras amebas no patgenas
(fig. 7) o leucocitos. De cualquier forma,
los datos morfolgicos no permiten distinguir entre E. histolytica y E. dispar, ya

AMEB0SIS
A

Fig. 7. Imagen coproparasitaria de amebas: a) Entamoeba


histolytica/dispar; b) Endolimax nana; c) Entamoeba coli; d)
Iodamoeba butschlii. En todos los casos la tcnica empleada
fue la visualizacin directa con Lugol a 1000x.

que incluso la presencia de eritrofagocitosis (dato muy caracterstico de E. histolytica), tambin puede aparecer en la colonizacin por E. dispar. Por ello, la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
ha recomendado que el diagnstico de
amebosis se base en una prueba diagnstica especfica33. La utilidad de los estudios parasitolgicos directos es todava
menor en muestras obtenidas por colonoscopia o en el pus obtenido de un absceso heptico.
El patrn oro para el diagnstico de amebosis es el cultivo amebiano y la identificacin de los zimodemas patgenos, tanto
en heces como en material obtenido directamente. Sin embargo, estas tcnicas

son complejas en la prctica clnica y sus


resultados tardan varias semanas, por lo
que se reservan para estudios de investigacin.
La deteccin de adhesina Gal-GalNAc en
muestras biolgicas es, en la actualidad,
la tcnica ms til en el diagnstico de
amebosis. El desarrollo de un ELISA de
captura de segunda generacin (TechLab
E histolytica II kit) presenta una elevada
sensibilidad y especificidad en el diagnstico de la amebosis intestinal (incluidas formas asintomticas)34. Adems su
deteccin en suero, en un contexto adecuado, es altamente especfica para el
diagnstico de absceso heptico amebiano, siempre que no se haya tratado previamente con metronidazol29. Finalmente
debemos sealar que, aunque la informacin es escasa, puede detectarse esta
adhesina en el material obtenido de abscesos amebianos con elevada especificidad34.
Otra prueba til en el diagnstico de las
diferentes formas de amebosis es la deteccin de anticuerpos frente a Entamoeba
histolytica. Tradicionalmente se ha empleado como antgeno un extracto amebiano no purificado, siendo ste el sustrato de la mayor parte de las tcnicas
comerciales. Se han utilizado diferentes
tcnicas en la deteccin de anticuerpos
(inmunofluorescencia indirecta, hemaglutinacin indirecta, ELISA, aglutinacin de
ltex). Estas pruebas son de escaso valor
en el diagnstico de amebosis en pacientes en reas endmicas, ya que a) las infecciones asintomticas pueden ocasionar
un resultado positivo, persistiendo positivas durante mucho tiempo, y b) pueden
aparecer resultados negativos en infecciones recientes. Sin embargo, en este
contexto, presentan un elevado valor predictivo negativo, por lo que su negatividad permite descartar una infeccin amebiana invasiva. El estudio serolgico tiene
ms valor en el viajero internacional, ya
que un resultado positivo indica infeccin
invasiva por E. histolytica. Debemos sealar que en circunstancias urgentes la
aplicacin de una sencilla prueba de aglutinacin (Serameba, Ames)1, que detecta
elevados ttulos de anticuerpos, puede ser
til en el diagnstico de sospecha de absceso amebiano. Finalmente, debemos
mencionar que la presencia de anticuerpos anti-Entamoeba histolytica puede ser
la responsable (por reactividad cruzada
con glucoprotenas) de falsos positivos en

la determinacin de anticuerpos frente a


virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH) por Western blot. Recientemente han
comenzado los estudios basados en la
deteccin de anticuerpos frente a la adhesina Gal-GalNac, con resultados prometedores, aunque todava no concluyentes34.
Las tcnicas de biologa molecular permiten diferenciar claramente entre E. histolytica y E. dispar en diversas muestras
biolgicas35. Sin embargo, en la actualidad permanecen como tcnicas de investigacin sin aplicacin prctica diaria.
En resumen, los dos tipos de tcnicas tiles en el diagnstico etiolgico actual de
la amebosis son la deteccin de adhesina
Gal-GalNac y la determinacin de anticuerpos frente a E. histolytica.

Utilidad de los mtodos


diagnsticos en las diversas
formas clnicas de la
enfermedad
Infeccin asintomtica
En este contexto, la prueba de eleccin es
la deteccin de adhesina Gal-GalNac en heces. No tiene sentido la determinacin de
anticuerpos anti-E. histolytica, ya que pueden ser positivos o negativos.
Amebosis intestinal
Tambin en este contexto la prueba de
eleccin es la deteccin de adhesina GalGalNac en heces. En esta situacin aparecen anticuerpos anti-E. histolytica aproximadamente en el 70% de los casos. Por
ello, no est indicada su determinacin excepto si a) interesa documentar una infeccin invasiva previa en viajeros que
aparentemente han sufrido una amebosis o b) en pacientes con colitis ulcerosa
en los que existan antecedentes epidemiolgicos (inmigrantes, viajeros) y se
plantee un tratamiento con corticoides
(que eventualmente podran desencadenar
una forma fulminante).
Amebosis heptica
En el contexto adecuado, la presencia de
adhesina Gal-GalNac en suero (en ausencia de tratamiento amebicida) es la prueba de mayor valor. Tambin puede emplearse como dato de ayuda diagnstica
3739

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (X)

la positividad en tcnicas serolgicas en


las que se requieren elevados ttulos de
anticuerpos (Serameba). Teniendo en
cuenta que en abscesos amebianos prcticamente todos los pacientes presentan
anticuerpos frente a E. histolytica, su
ausencia descarta en la prctica este diagnstico.

Entamoeba
histolytica/dispar.
Tratamiento36
Bases teraputicas
El tratamiento de la amebosis es principalmente farmacolgico, reservndose el
tratamiento quirrgico para formas concretas. El tratamiento farmacolgico se
basa en el empleo de dos tipos de amebicidas: a) luminales (eficaces frente a las
amebas presentes en la luz intestinal), y
b) tisulares (que actan sobre las amebas
presentes en el interior de los tejidos).
Dentro de los amebicidas luminales se distinguen aquellos que actan de forma directa frente a las amebas (furoato de diloxanida y diyodohidroxiquinolena) y los
que ejercen su efecto amebicida de forma
indirecta, eliminando las bacterias necesarias para el desarrollo amebiano (paromomicina y tetraciclinas parcialmente absorbidas). Tambin existen diferencias
entre los amebicidas tisulares, actuando
algunos en todos los tejidos (por ejemplo,
metronidazol o dihidroemetina) mientras
que otros (cloroquina) son nicamente eficaces sobre la afectacin heptica. En la
tabla 6 se exponen las caractersticas de
los diferentes frmacos, as como su presentacin farmacutica, indicando claramente aquellos que pueden disponerse
fcilmente en nuestro pas y aquellos
que deben obtenerse por medicacin extranjera.

Mtodos de tratamiento
(fig. 8)
La colonizacin por E. dispar no requiere
tratamiento, mientras que todas las formas de infeccin por E. histolytica deben
ser tratadas.
Las formas de infeccin intestinal asintomtica por E. histolytica deben tratarse
nicamente con un agente intraluminal.
En la forma invasiva el frmaco de elec3740

cin es el metronidazol, debiendo finalizar el tratamiento con un amebicida luminal (habitualmente paromomicina) para
eliminar las amebas presentes en la luz.
Tambin en el caso del absceso amebiano
el tratamiento inicial es metronidazol valorando cuidadosamente la respuesta clnica. Habitualmente esta respuesta (disminucin de la fiebre) se produce antes
de las 72 horas. Si no es as es conveniente aadir cloroquina y valorar el drenaje por va percutnea Independientemente del tratamiento empleado en la
fase inicial del absceso amebiano se deber finalizar el tratamiento con un amebicida luminal.
En todos los casos se recomienda comprobar la curacin parasitolgica de la enfermedad (deteccin de adhesina en heces y/o suero).

Indicaciones quirrgicas
Las tcnicas quirrgicas se reservan para
tres situaciones: a) complicaciones locales de la infeccin intestinal (megacolon
o apendicitis), pudiendo tratarse la per-

foracin intestinal con amebicidas y antimicrobianos; b) abscesos hepticos de


gran tamao localizados en el lbulo izquierdo (con riesgo de rotura a pericardio), y c) complicaciones de los abscesos
amebianos hepticos.

Entamoeba histolytica.
Prevencin37
En los paises en los que la amebosis es endmica, la prevencin de la amebosis
se basa en medidas colectivas e individuales. Desde el punto de vista colectivo,
se debe evitar la contaminacin fecal de
agua y alimentos, as como incrementar la
educacin sanitaria. Por otro lado, desde
el punto de vista individual deben identificarse precozmente los casos de enfermedad y tratarlos adecuadamente. El empleo
de quimioterapia en masa en la poblacin
no ha conseguido resultados adecuados y
el tratamiento con amebicidas luminales
de los portadores asintomticos no es prctico, ya que requiere un perodo prolongado (siendo bajo el cumplimiento) y adems
la tasa de reinfeccin es frecuente.

TABLA 6
Frmacos tiles en el tratamiento de la amebosis
Frmaco

Lugar de accin

Obtencin

Paromomicina

Luminal indirecto Habitual

Furoato de diloxanida

Luminal directo

Diyodohidroxiquinolena Luminal directo


Metronidazol

Tisular*

Nombre comercial

Humatin

Presentacin
Cpsulas 250 mg
suspensin

Medicacin extranjera Furamide

Comprimido 500 mg

Medicacin extranjera Yodoxin

Tableta 650 mg

Habitual

Fosfato de cloroquina** Tisular (heptico) Habitual

Flagyl
Tricowas B

Comprimido 250 mg
Comprimido 250 mg

Resochin

Comprimido 250 mg

*El metronidazol tambin posee actividad amebicida luminal. **250 mg de fosfato de cloroquina equivalen a 150 mg cloroquina base.

Infeccin asintomtica

Paromomicina 500 mg/8 h x 7 das

Colitis amebiana

Metronidazol 750 mg h x 10 das


seguido de
paromomicina 500 mg/8 h x 10 das

Absceso amebiano

Metronidazol 750 mg/8 h x 10 das

Si no hay respuesta en 72 horas aadir


cloroquina base 600 mg/das 2 das seguido de
300 mg/da durante 2 semanas

Continuar con
paromomicina 500 mg/8 h x 10 das

Fig. 8. Tratamiento de las amebosis.

AMEB0SIS

Sin embargo, en reas no endmicas est


indicada la deteccin y tratamiento de los
portadores asintomticos. En viajeros a
reas de riesgo se recomienda hervir el
agua de consumo (no es suficiente con la
cloracin) y lavar las verduras, mantenindolas en contacto con vinagre de 10
a 15 minutos para destruir los quistes. No
est indicada la quimioprofilaxis individual
en viajeros. En homosexuales masculinos
se aconseja la abstencin de prcticas sexuales fecales-orales. Finalmente, se recomienda extremar las medidas higinicas en instituciones cerradas y en los
manipuladores de alimentos, ya que los
quistes pueden sobrevivir hasta 45 minutos en el material fecal localizado debajo
de las uas.
Existen varias razones por las que es muy
factible que en los proximos aos exista
una vacuna til en la prevencin e incluso en la erradicacin de la amebosis. En
primer lugar, la infeccin por E. histolytica no es una zoonosis, por lo que exclusivamente sera preciso el control en seres humanos. Por otro lado, a pesar de los
mecanismos de evasin mencionados, no
se ha demostrado que E. histolytica presente variacin antignica, lo cual hace
ms sencilla la obtencin de una vacuna.
En tercer lugar, se ha conseguido en modelos animales el desarrollo de inmunidad
eficaz, empleando antgenos recombinantes y generando respuestas locales que evitan la adhesin del parsito a la mucosa
colnica. Actualmente las principales molculas estudiadas son, lgicamente, varios antgenos de superficie; en concreto
una protena rica en serina (SREHP; serine rich Entamoeba histolytica protein), una
protena rica en cisteina de 29 kDa y la
subunidad de 170 kDa de la adhesina GalGalNAc.

Agradecimientos
Los autores agradecen profundamente la
colaboracin de D. Ramn Admetll en el
diseo original del ciclo biolgico de Entamoeba histolytica/dispar.

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