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AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine

Abcès du cerveau

AM Korinek

D ’origine variée, les abcès du cerveau bénéficient aujourd’hui d’un diagnostic plus aisé grâce à l’imagerie
moderne. Plus difficile, en revanche, est la mise en évidence de l’agent infectieux responsable, élément
pourtant essentiel pour le choix d’anti-infectieux les plus spécifiques. La bonne pénétration dans le parenchyme
cérébral de ces anti-infectieux est une condition pharmacocinétique d’importance essentielle. Elle limite la gamme
des molécules utilisables.
© Elsevier, Paris.


cérébelleux. Dans les cas les plus caractéristiques, semaines auparavant une intervention neurochirur-
Introduction l’installation des signes neurologiques et leur gicale, ou ayant eu un traumatisme crânien avec
aggravation sont rapides (heures ou jours). plaie craniocérébrale. On constate la réapparition de
L’abcès cérébral, en France, est une pathologie qui Les signes infectieux sont inconstants : la fièvre signes neurologiques dans un contexte fébrile. La
est devenue rare, sans doute du fait d’une meilleure n’est présente que chez 50 % des patients et est le localisation de l’abcès dépend du site de la plaie
prise en charge des infections oto-rhino- plus souvent modérée (38 à 38,5 °C). L’hyperleuco- opératoire ou traumatique.
laryngologiques (ORL) et stomatologiques. Son cytose est inconstante (60 % des cas) et peu
pronostic a complètement changé, avec une importante (seuls 10 % des malades ont plus de Bien différents sont les abcès métastatiques. Ils se
mortalité se situant actuellement entre 5 et 10 %. 20 000 leucocytes/mm3). La vitesse de sédimen- rencontrent dans trois circonstances : chez les sujets
Ceci est dû principalement à un diagnostic plus tation est habituellement modérément accélérée. porteurs de cardiopathies congénitales avec shunt
précoce et plus facile depuis la généralisation du Chez 60 % des patients, des signes en rapport avec droite-gauche (tétralogie de Fallot, transposition des
scanner cérébral, à une meilleure connaissance des la porte d’entrée sont encore présents. La ponction gros vaisseaux), plus rarement au cours des
germes responsables et de la diffusion des lombaire est contre-indiquée, car elle est peu endocardites, enfin, au cours des infections
antibiotiques dans le parenchyme cérébral, à des contributive et dangereuse (risque d’engagement profondes (abcès abdominopelviens, abcès du
indications chirurgicales plus sélectives grâce à cérébral). poumon, dilatation des bronches, empyèmes
l’apport de la chirurgie stéréotaxique. pleuraux). Ces abcès sont souvent multiples, avec
‚ Contexte étiologique des localisations profondes. Leur mortalité reste
élevée en raison du terrain sur lequel ils surviennent


Les suppurations chroniques d’origine ORL sont et de leur multiplicité. Le bilan étiologique ne pose
Quand faut-il penser au
diagnostic ? l’étiologie la plus fréquente, rendant compte de 30 à habituellement pas de problème, le foyer primitif
60 % des abcès cérébraux spontanés de l’adulte non étant souvent au premier plan. Les hémocultures
Il s’agit d’un diagnostic difficile, car les signes immunodéprimé [5, 6, 7]. Le foyer infectieux primitif est sont indispensables car elles permettent d’isoler le
cliniques d’appel sont aspécifiques. Les antécédents une sinusite frontale, frontoethmoïdale ou germe responsable.
du patient sont à rechercher soigneusement car ils sphénoïdale, ou une otite chronique avec
pourront orienter vers le diagnostic. mastoïdite. Les infections buccodentaires peuvent Au cours du sida, l’atteinte neurologique est
aussi être responsables d’abcès cérébraux. La extrêmement fréquente [ 3 ] . Des troubles
‚ Signes cliniques d’appel [2, 5, 7] localisation intracérébrale dépend largement du neurologiques d’installation brutale, chez un patient
Les signes cliniques les plus fréquents traduisent foyer infectieux responsable. Les sinusites séropositif, doivent faire évoquer en priorité le
l’hypertension intracrânienne : plus de 75 % des frontoethmoïdales et les infections dentaires diagnostic d’abcès et faire pratiquer immédiatement
patients se plaignent de céphalées uni- ou provoquent des abcès du lobe frontal, les sinusites un scanner cérébral. S’il existe une ou plusieurs
bilatérales, banales, 50 % ont des nausées et des sphénoïdales des abcès frontaux ou temporaux, et images évocatrices d’abcès, il s’agit, a priori, d’une
vomissements, 30 % des crises convulsives les infections otitiques et mastoïdiennes des abcès toxoplasmose cérébrale, qui est la plus fréquente des
généralisées. Des troubles de la conscience, allant de temporaux ou cérébelleux. Les abcès par contiguïté infections opportunistes du système nerveux central.
l’obnubilation au coma, sont présents chez 50 % des sont, dans la plupart des cas, solitaires. La recherche Les examens sérologiques ne sont pas contributifs,
malades. L’œdème papillaire au fond d’œil n’est de ces étiologies fait partie du bilan standard devant et en pratique, chez ces patients, toute lésion
présent que dans 20 % des cas. tout abcès cérébral : radiographie des sinus, ou focalisée cérébrale justifie la mise en route d’un
mieux, scanner centré sur les sinus, examen ORL traitement antitoxoplasmique d’épreuve. Les
© Elsevier, Paris

Les signes de localisation neurologique ne sont


retrouvés que chez 50 % des patients. Ils dépendent approfondi, panoramique dentaire et examen lymphomes cérébraux, les abcès à Mycobacterium
du site de la lésion : hémiparésie, hémiplégie, stomatologique. tuberculosis, à mycobactéries atypiques ou à
aphasie, hémianopsie dans les abcès frontaux ou Beaucoup plus rarement, des signes évocateurs cryptocoques peuvent donner des images
temporaux, nystagmus, ataxie dans les abcès surviennent chez un patient ayant subi plusieurs tomodensitométriques ressemblant à un abcès

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A B C
1 Scanner cérébral sans (A) et avec injection de produit de contraste (temps précoce [B] et temps tardif [C]), au cours d’un abcès cérébral à Fusobacterium nucleatum
à point de départ sinusien, chez un adulte non immunodéprimé de 50 ans. Noter la prise de contraste annulaire et régulière lors de l’injection de produit de contraste,
bien visible au temps tardif, et l’effet de masse sur les ventricules cérébraux.


cérébral. Leur diagnostic repose sur la biopsie
Diagnostics à éliminer Tableau I. – Diffusion des antibiotiques dans le
cérébrale, réalisée après échec du test thérapeutique
parenchyme cérébral et le pus des abcès
antitoxoplasmique.
cérébraux [1].
Toutefois, dans 10 à 25 % des cas d’abcès
cérébral, aucune étiologie n’est retrouvée. Si le scanner et l’IRM sont des examens très Antibiotiques Pénétration dans
sensibles pour le diagnostic d’abcès cérébral, ils ne Tissu cérébral Pus de l’abcès


sont pas aussi spécifiques. Les tumeurs malignes
Examens complémentaires Pénicilline G < 10 % < 10 %
cérébrales (gliomes, métastases), surtout lorsqu’elles
à prescrire sont nécrosées au centre, et les lésions de nécrose Ampicilline < 10 % < 10 %
postradique, peuvent donner les mêmes images en Cloxacilline ? < 10 %
Le diagnostic d’abcès cérébral repose sur le « cocarde » que les abcès cérébraux. Toutefois, la
scanner, effectué sans et avec injection de produit de prise de contraste annulaire est plus dense et surtout
Moxalactam ? 10 à 30 %
contraste. Il retrouve une image arrondie, > 30 %
plus irrégulière. Le diagnostic d’abcès postopératoire, Vancomycine ?
hypodense, avec effet de masse. Lors de l’injection
de même, peut être très difficile à poser au milieu des Gentamycine ? < 10 %
de produit de contraste, apparaît l’image en
remaniements de la zone opératoire.
« cocarde » typique : hypodensité au centre (c’est le Phénicolés > 30 % 10 à 30 %
pus), prise de contraste intense, annulaire, régulière Dans tous les cas, ce type de diagnostic impose le
Cyclines, < 10 % ?
autour (c’est la coque), et hypodensité en périphérie transfert immédiat du patient en service de macrolides
(c’est l’œdème cérébral) (fig 1). Il permet, par ailleurs, neurochirurgie.
de rechercher l’étiologie de l’abcès en pratiquant des Lincosamides ? > 30 %
clichés centrés sur les sinus ou les rochers. Nitro- ? > 30 %


L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est imidazolés
parfois plus performante que le scanner pour
Attitude thérapeutique en service
de neurochirurgie Acide fusidique ? > 30 %
détecter des abcès au stade initial de « cérébrite »,
Cotrimoxazole ? 10 à 30 %
pour localiser les abcès de la fosse postérieure, pour
dénombrer des abcès multiples et pour apprécier le Le traitement est médicochirurgical [4] . La Péfloxacine > 30 % ?
volume de l’œdème cérébral adjacent. Cet examen ponction-biopsie stéréotaxique est pratiquée
n’est pratiqué qu’en complément du scanner. d’emblée pour affirmer le diagnostic, isoler les
Toutefois, dans certains cas, l’aspect à l’IRM permet germes responsables et décomprimer le cerveau
d’orienter fortement le diagnostic en montrant un lorsque l’effet de masse est important. Il s’agit d’un postopératoires, les quinolones (péfloxacine), le
halo hypodense, caractéristique de la coque de geste simple, pratiqué sous anesthésie locale, et qui cotrimoxazole, la rifampicine et l’acide fusidique sont
l’abcès. peut être renouvelé lorsque l’état du patient ne utilisés, en fonction de l’antibiogramme de la
La radiographie standard du crâne n’a pas s’améliore pas rapidement. bactérie responsable (staphylocoques ou bacilles à
d’indication, en dehors de la mise en évidence d’une Gram négatif).
sinusite, beaucoup mieux explorée par le scanner. Le traitement médical repose sur une
En revanche, l’électroencéphalogramme reste un antibiothérapie de longue durée, avec des Les antibiotiques sont administrés à fortes doses
examen important de dépistage. Il est anormal dans antibiotiques actifs sur les germes habituellement pour assurer une diffusion parenchymateuse
plus de 90 % des cas. Il peut même permettre isolés (germes anaérobies de la flore ORL, optimale, par voie parentérale, pendant 15 jours
d’évoquer le diagnostic en montrant un aspect streptocoques), et diffusant bien dans le parenchyme avec relais oral ensuite pour les antibiotiques ayant
pseudopériodique, un foyer d’ondes lentes de haute cérébral [1, 4] (tableau I). Le traitement des abcès par une bonne biodisponibilité. Un traitement
amplitude, contrastant avec les anomalies contiguïté repose sur le métronidazole ou le anticonvulsivant est systématiquement prescrit. Les
habituelles des autres processus expansifs. Il est par thiamphénicol, associés à la pénicilline à fortes corticoïdes ont des indications très réduites car ils
ailleurs indispensable pour détecter des crises doses. La clindamycine, qui possède un spectre empêcheraient la formation de la coque. Ils ne sont
convulsives infracliniques, car les suppurations adapté et une bonne diffusion parenchymateuse, est utilisés qu’à la phase aiguë, pendant quelques jours,
intracrâniennes sont des lésions très épileptogènes. une alternative. Dans les abcès métastatiques ou pour diminuer l’œdème cérébral.

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par voie orale, pour une durée d’au moins 3, voire malades. Elles sont souvent mineures, mais 15 à
Rôle du médecin traitant 6 mois [5]. En fonction des antibiotiques prescrits, il 20 % des patients conservent des lésions
convient de rechercher systématiquement des invalidantes.
signes d’intolérance ou de toxicité : neutropénie au
La mise en route du traitement et la surveillance


thiamphénicol (numération formule sanguine [NFS]
du patient pendant les 2 premières semaines ne se
conçoivent qu’en milieu neurochirurgical. Le toutes les semaines), arthralgies aux quinolones, Conclusion
scanner sera répété de façon au moins colite pseudomembraneuse à la clindamycine,
hebdomadaire, pour juger de l’opportunité d’une intolérance digestive ou anomalies du bilan
Le médecin traitant a un rôle central à jouer dans
nouvelle ponction de l’abcès en fonction de hépatique avec la rifampicine ou l’acide fusidique. Le
les suppurations intracrâniennes : en premier lieu,
l’évolution clinique et radiologique. Dans la traitement antiépileptique est continué tout au long
dans la prévention de ces lésions, par le diagnostic et
majorité des cas, l’amélioration est rapide après de l’évolution. Cinquante pour cent des patients
le traitement actif des infections responsables
l’évacuation du pus. La mortalité des abcès peuvent présenter des crises d’épilepsie résiduelles
(sinusites et otites chroniques, mastoïdites, abcès
cérébraux est directement corrélée à l’état de dues à des cicatrices cérébrales.
dentaires) ; ensuite, dans le diagnostic, en sachant
conscience au moment du diagnostic : de 0 à 5 % prescrire un scanner rapidement en cas de signes de
pour les patients arrivés en grade I ou II, elle atteint ‚ Surveillance de l’évolution
localisation neurologique chez un patient fébrile ou
30 à 40 % pour les patients en grade III et 80 % Elle se fait sur la régression des signes ayant un terrain prédisposé (cardiopathie
pour les patients en grade IV (coma profond). Elle neurologiques et la disparition des signes infectieux congénitale, dilatation des bronches) ; enfin, dans le
est due, le plus souvent, à un engagement cérébral (surveillance de la température, de la NFS, de la suivi du traitement médical, qui est fort long, en
ou à la rupture intraventriculaire de l’abcès. Elle vitesse de sédimentation). Un scanner tous les mois adaptant au mieux les anticonvulsivants, en
survient généralement précocement au cours de permet de juger de la diminution de l’abcès, des surveillant l’éventuelle toxicité des antibiotiques
l’évolution. images scanographiques pouvant persister au-delà prescrits, en s’assurant de l’observance du traitement
du sixième mois, pour ne régresser que lentement, par le patient et enfin, en contrôlant l’évolution des
‚ Surveillance du traitement
alors même que l’antibiothérapie est arrêtée. Les lésions par le suivi scanographique mensuel au
Le traitement antibiotique est poursuivi à la sortie, séquelles neurologiques touchent 30 à 50 % des cours des premiers mois.

Anne-Marie Korinek : Praticien hospitalier,


département d’anesthésie-réanimation chirurgicale, service du Pr Coriat, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière,
47-83, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : AM Korinek. Abcès du cerveau.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 4-1000, 1999, 3 p

Références

[1] Decazes JM, Vodant-Modai P. Concentrations des antibiotiques dans le cer- [5] Mathisen GE, Johnson JP. Brain abscess. Clin Infect Dis 1997 ; 25 : 763-781
veau humain : applications au traitement des abcès cérébraux. Med Mal Infect
1988 ; 18 : 885-892 [6] Wispelwey B, Scheld WM. Brain abscess. In : Mandell GL, Douglas RG,
Bennett JE eds. Principles and practice of infectious diseases. New York : Chur-
[2] Kaplan K. Brain abscess. Med Clin North Am 1985 ; 69 : 345-360 chill Livingstone, 1990 : 777-778

[3] Katlama C. Sida et urgences. Rean Soins Intens Med Urg 1994 ; 10 : 313-321 [7] Yang SY. Brain abscess: a review of 400 cases. J Neurosurg 1981 ; 55 :
794-799
[4] Korinek AM, Bismuth R, Cornu P. Attitude face aux abcès cérébraux de
l’adulte non immunodéprimé en 1996. Lettre Infectiol 1997 ; 12 : 62-67