FICHA-REGISTRO DE PARTICIPANTES EN ACTIVIDADES DE FORMACIN PERMANENTE

Nombre de la Entidad
Organizadora:

FEDERACIN ESPAOLA DE SOCIEDADES DE PROFESORES DE MATEMTICAS

Cdigo de la actividad

DA GEOGEBRA 2012
DATOS PERSONALES (1)
Apellidos y Nombre:

NIF, Pasaporte, etc:

Domicilio particular:

Localidad:

Provincia:

Cdigo Postal:

Telfono fijo:

Mvil:

E-mail:

DATOS PROFESIONALES y Nivel/Etapa que imparte:

(1)

Funcionario/a ME o CCAA

Interino/a ME o CCAA

Otros funcionarios (Universidades)

Profesor/a Privada concertada

Profesor/a Privada no concertada

Sin experiencia docente (Magisterio/Formacin inicial)

Centro de destino Docente:

Localidad:

Cdigo del Centro:

Provincia:

Cdigo Postal:

Descripcin del perfil profesional:

Tfno.:

Comunidad Autnoma:

N.R.P.:

Aos de experiencia
docente:

Educacin Infantil

Formacin Profesional

Educacin Permanente de adultos

Educacin Primaria
Enseanza Secundaria

Enseanzas Artsticas y de Idiomas

Equipos Orientacin Educacin y Psicopedaggica

Escuelas Oficiales de Idiomas

Profesores de nacionalidad extranjera.

Obligatoria

Bachillerato

Personal de otros mbitos: (Inspectores al Servicio de la Admn.

Educacin Especial

Educativa, ...) Especificar

Cuerpo Docente de procedencia (solo para funcionarios):

Maestros
Prof. Ens. Secundaria
Prof. Tcnicos de Form. Profes.
Prof. de Esc. Of. De Idiomas

Prof. de Msica y Artes Esc.

Catedr. de Msica y Artes Esc.
Maestros de taller Artes Plst. y Diseo
Prof. de Artes Plst. y Diseo

Inspectores de Educacin: ME o CCAA

Catedrticos
Prof. Universitarios.

Cumplimentar solo los responsables de actividades

Director/a

Coordinador/a

Secretario/a

Tutor/a

Titulo de la/s ponencia/s: (en su caso)

Ponente
Horas:

(1) Los DATOS PERSONALES y los DATOS PROFESIONALES debern estar cumplimentados en su totalidad. Las fichas que omitan alguno de
ellos sern devueltas a la Entidad Organizadora, para que en el plazo mximo de diez das y totalmente cumplimentadas, las remita nuevamente a este
Instituto para poder emitir el correspondiente certificado. Si as no lo hiciera, se le tendr por desistido de su peticin.
(Artculo 71 de la Ley 30/1992 de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn)

_____________________ a _____de______________________de 20_____

Firma del Participante

Sus datos personales sern incorporados en un fichero automatizado, siendo tratados de forma totalmente confidencial (Ley Orgnica 15/1999) y
nicamente podrn ser utilizados para el estricto cumplimiento de las funciones derivadas de las acciones de formacin. Puede ejercitar los derechos de
acceso, rectificacin, oposicin y cancelacin en cualquier momento, dirigindose por escrito al Instituto de Formacin del Profesorado, Investigacin
e Innovacin Educativa, General Oraa, 55, 28006 - MADRID