Recuerdo seo Anatmico del Macizo Facial

Repaso de los hueso que componen la cabeza. Podemos distinguir dos conjuntos de
hueso: huesos del crneo y huesos de la cara.
Huesos del crneo.- Formado por el occipital hacia atrs, el Frontal hacia delante, el
Temporal a los lados, el Esfenoides a nivel de la fosa craneal media y el Etmoides a
nivel de la fosa craneal anterior.
Huesos de la cara.- El hueso Maxilar superior, el Palatino, el Malar o cigomtico, el
hueso Unguis, los Huesos propios de la nariz, el Cornete inferior, el Vmer y la
Mandbula.

Tras repasar la configuracin que adquieren los huesos para conformar el macizo facial
y las relaciones que se establecen entre ellos, pasamos a repasar sus implicaciones
clnicas.
Es necesario conocer el recorrido de los nervios y el lugar donde se hacen superficiales
para conocer las tcnicas de anestesia a aplicar. A nivel del paladar debemos identificar
correctamente el agujero palatino anterior (paquete vasculonervioso de Scarpa) nervio
palatino anterior y el agujero palatino posterior (arteria palatina descendente y nervio
palatino anterior). Tambin debemos conocer e identificar el agujero infraorbitario.

En el hueso maxilar existen gran cantidad de zonas cribiformes. Son zonas en que el
anestsico puede traspasar la cortical sea y alcanzar los filetes nerviosos en el interior
del hueso. En el maxilar superior son la fosa mirtiforme, la fosa canina y la tuberosidad
del maxilar superior, as como las reas de los agujeros palatinos anterior y posteriores.
De igual forma existen zonas que dificultan la difusin del anestsico. En el maxilar
superior son la cresta cigomaticoalveolar y el pilar canino, aunque fundamentalmente la
anestesia es infiltrativa, salvo a nival del paladar.
Tambin existen zonas que son zonas donantes de hueso para injertos: el rea de la
espina nasal anterior y la pared lateral del seno (es de inters como se hace el acceso a
dichas zonas).
Tambin hay que sealar la relacin entre el seno maxilar y los dientes antrales, que son
los premolares y el primer molar superior. Estos dientes, a partier de infecciones
periapicales pueden dar lugar a afectaciones pulpares. Tambin, en su extraccin puede
producirse como complicacin la perforacin del seno maxilar.
A nivel de la mandbula tambin existe un rea cribiforme. El rea de las apfisis geni.
A nivel mandibular, dificultan la anestesia la lnea oblicua externa e interna. Dada la
extensin de estas reas, salvo a nivel anterior, la anestesia del maxilar inferior ser
mediante tcnicas tronculares y no infiltrativas (salvo a nivel anterior). Tambin existen
zonas que son zonas donantes de hueso para injertos: fundamentalmente la zona del
mentn y la rama ascendente de la mandbula.

Inervacin y Vascularizacin crvico-facial.

La vascularizacin arterial de la zona que nos ocupa procede de la aorta. Del cayado
artico sale el tronco arterial braquioceflico, del cual nace la cartida derecha primitiva
o comn. La cartida comn izquierda nace directamente del cayado artico. Ambas se
bifurcan en la cartida externa e interna.
La cartida interna accede a la bveda craneal, y la cartida externa da varias ramas. La
que ms nos interesan son la arteria lingual, la arteria facial (que dar lugar a la labial
superior e inferior, submental y angular), la arteria dentaria inferior y la arteria maxilar
(que da ramas similares al nervio dentario superior: la maxilar superior posterior, la
maxilar superior media, la infraorbitaria)

En principio, cuando utilizamos abordajes intraorales no vamos a tener problemas con

grandes troncos arteriales. A nivel palatino, la seccin del paquete nasopalatino no tiene
mayor importancia clnica. Si debemos evitar daar la arteria palatina descendente que
puede dar lugar a una hemorragia importante por lo que las incisiones y despegamientos
palatinos no deben superar mesial del primer molar superior.
De igual forma, para el tratamiento de las comunicaciones orosinusales, se utilizan
distintos tipos de colgajos, que deben tener en cuenta, en su diseo, la irrigacin de los
tejidos.
A nivel venoso podemos diferenciar dos sistemas venosos: el superficial y el profundo.
Ambos desembocan en los troncos venoso braquiceflicos derecho e izquierdo que
conforman el origen de la vena cava superior. En dichos troncos donde se incorporan las
yugulares internas y externas junto a las subclavias.
El sistema yugular externo es poco importante y recibe todas la venas superficiales.
Las venas mentales, labiales superiores, labiales inferiores y angular entre otras
desembocan en la facial. Las venas supraorbitarias e infraorbitarias en el plexo venoso
pterigoideo. Tanto la vena facial como el plexo venoso pterigoideo confluyen en la
facial comn y junto a la lingual llegan a la yugular interna. Por tanto el sistema venoso
profundi y el superficial se hallan comunicados.
De igual forma est comunicada el retorno venoso del interior del crneo (senos
venosos) con otras venas del macio facial a travs de las venas emisarias del seno
cavernoso: las venas oftlmicas que se anatomosis con la vena angular y las venas del
agujero oval que drenan al plexo venoso pterigomaxilar.

Esto hace que las infecciones cutneas del rea facial, as como las infecciones,
frecuentemente de origen dental, puedan extenderse al interior de la cavidad craneana
complicando enormemente el pronstico y dando lugar a peligro vital para el paciente.
De ah la importancia de un correcto tratamiento de las mismas a tiempo.
Respecto a la inervacin del macizo facial, el nervio que ms nos interesa es el V par
craneal o trigmino. Las races sensitivas parten del ganglio de Passer, mientras que la
parte motriz se une al nervio mandibular. Las ramas terminales son el nervio oftlmico,
que no veremos, el nervio maxilar superior, que da lugar a los nervios maxilares
superiores posteriores (que penetran por la tuberosidad del maxilar), medios y anteriores
en su recorrido en la base de la rbita, terminando en el nervio infraorbitario. Tambin
da lugar al nervio nasopalatino de Scarpa y al palatino anterior entre otros.
Los detalles relativos a su anestesia lo hemos visto anteriormente. La anestesia
vestibular se hace mediante tcnicas infiltrativas debido a la porosidad del maxilar y la
anestesia palatina en el orificio de emergencia de los nervios. Al igual que ocurre con la
arteria y vena palatina, el desgarro del nervio nasopalatino no tiene significacin clnica.
Si debemos tener cuidado con provocar hemorragias a nivel del plexo pterigomaxilar al
anestesiar los nervios maxilares superiores posteriores.

El nervio mandibular, es el nico motor, inervando msculos masticadores (temporal,

masetero, pterigoideos entre otros). Su ltima rama, el nervio dentario inferior se
introduce en la mandbula en la espina de Spyx, ligar donde hay que bloquearlo, dado
que la estructura de la mandbula no es adecuada para las tcnicas infiltrativas. Va
dando filetes para los distintos dientes y finaliza separndose en el nervio incisivo y en
el mentoniano que emerge por su agujero haciendo un bucle hacia atrs y arriba que
debemos valorar en el momento de anestesiarlo y a la hora de tomar injertos o colocar

implantes en esa zona y en general a lo largo de todo el recorrido del nervio dentario
inferior.
El nervio lingual tambin es una rama terminal de la tercera rama del trigmino, si bien
su anestesia se realiza con frecuencia a la vez que el nervio dentario inferior, su paso
cercano a la situacin del tercer molar inferior por lingual hace que sea relativamente
fcil su dao durante la extraccin de dicho diente, dando lugar a problemas de
parestesias o anestesias del nervio.

Otro par craneal de importancia es el VII par o nervio facial. Es un nervio mixto con un
recorrido complejo. La parte que a nosotros ms nos interesa es el conjunto de plexos
que inervan sensitiva y motoramente las estructuras faciales una vez que el nervio
abandona la partida. Sealar que la ciruga de la partida conlleva siempre poner en
riesgo la integridad del facial y que es una ciruga delicada debido a que hay que disecar
todos los filetes del nervio para evitar el dao al mismo.
Los principales plexos del nervio facial que nos interesan son la rama inferior del facial,
el ramo marginal de la mandbula y la rama superior del nervio facial.

Dada la importancia de las estructuras que atraviesan el espesor de la cara (vasos y

nervios faciales, conducto de Stenon) se han definido zonas de alto riesgo que debemos
evitar y zonas de seguridad en la cual si podemos hacer las incisiones cutneas de
drenaje que sealamos anteriormente:
Las zonas neutras son el tringulo de Friteau, y el trapecio y tringulo de Ginestet. Las
zonas de alto riesgo son el cuadriltero de Poggiolini y la zona de alto riesgo de
Finochietto, modificada por Ziarah. Los detalles de dichas zonas se ven en las siguientes
imgenes.

Respecto a los msculos debemos sealar la importancia de las inserciones musculares

y la direccin de los pices dentarios en la forma en que van a progresar las infecciones.
Los msculos mas importantes para ello son el bucinador, el cuadrado del mentn y los
orbiculares.
Finalmente sealar la existencia de distintas fascias en el cuello que engloban
estructuras nobles y que permiten que puedan deslizarse en los movimientos cervicales
sin sufrir. Dichas fascias delimitan espacios virtuales y pueden ser utilizadas, sobre todo
si se alcanza el espacio prevertebral, como autnticas autopista para la progresin de la
infeccin ya alcanzar el trax y el mediastino, complicando el cuadro y poniendo el
peligro la vida del paciente en pocas horas.