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PANCREATITIS AGUDA
Isabel de Castro
Diplomada Universitaria en Enfermera
1. Introduccin y definiciones.
La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio agudo del pncreas con
afectacin variable de otros tejidos regionales y sistemas orgnicos alejados.
La
Epidemiologa.
La pancreatitis aguda constituye un problema sanitario frecuente si
tenemos en cuenta los ingresos hospitalarios. Se estima que la incidencia en
nuestro pas es de aproximadamente 35-40 casos por cada 100.000 habitantes
cada ao. En cuanto a las variables demogrficas, la incidencia de la
pancreatitis aguda segn el sexo est condicionada por la etiologa de la
enfermedad. As, la pancreatitis aguda alcohlica es ms frecuente en hombres
mientras que la pancreatitis aguda biliar es ligeramente ms comn en mujeres
Etiologa.
Las causas ms frecuentes de pancreatitis son la litiasis biliar (50%), y el
consumo de alcohol (15-20%). En algunos casos la etiologa no llega a
conocerse (pancreatitis aguda idioptica).
Litiasis biliar
La litiasis biliar se ha asociado a la pancreatitis aguda debido a la
obstruccin por un clculo, que atravesando el coldoco queda impactado en la
papila, pero en muchas ocasiones slo se detecta barro biliar o microclculos.
Dado que el desarrollo de pancreatitis aguda de origen biliar supone el
paso a coldoco de una litiasis, se debe tener en cuenta en todo momento la
Presentacin clnica.
El dolor abdominal es el sntoma ms relevante. Se caracteriza
habitualmente por un dolor epigstrico intenso que puede irradiarse a ambos
hipocondrios y espalda en cinturn y que aumenta progresivamente en
intensidad desde su inicio. El dolor puede localizarse con el paso del tiempo en
zonas donde se est formando colecciones inflamatorias como la fosa renal o
fosa ilaca. El paciente puede presentar sntomas digestivos, como nauseas y
vmitos, que pueden ser intensos y dar lugar a alteraciones hemodinmicas. El
delirium tremens puede complicar la evolucin de la enfermedad en pacientes
alcohlicos.
La presencia de fiebre, taquicardia,
taquipnea,
anuria,
shock,
dificultad
se
presenta
en
raras
Diagnstico.
En urgencias, ante la sospecha de pancreatitis y tras una correcta
anamnesis y la exploracin fsica se debe realizar una analtica de sangre que
incluya un hemograma y bioqumica con amilasemia, protena C reactiva (PCR),
enzimas hepticas, glucosa, funcin renal, calcio, sodio, potasio. En urgencias o
durante el ingreso se deben realizar pruebas de imagen como la ecografa
abdominal (que adems proporciona informacin sobre la posible etiologa de la
pancreatitis) o un TAC que tiene un papel fundamental en la confirmacin de la
gravedad de una pancreatitis aguda ya que es el patrn oro para el diagnstico
de
complicaciones
locales,
especialmente
la
necrosis
(clasificacin
de
Balthazar). Para ello debe realizarse con contraste y no antes de las primeras
72 horas desde el inicio de los sntomas ya que podra subestimar la gravedad
de la pancreatitis.
Recepcin
del
paciente
(entrevista
personal
sobre
alergias,
su ingreso. En estos casos puede ser necesario colocar un catter para medir la
presin venosa central, o incluso la presin de la arteria pulmonar (catter de
Swan-ganz) en pacientes con cardiopatas importantes.
En caso de hemorragia se transfundir concentrados de hemates en
cantidad necesaria para mantener el hematocrito entre el 30-32 %.
Es muy importante el control de la diuresis en el manejo de los fluidos. El
objetivo es conseguir una diuresis de 40-50 ml/h (unos 400 ml cada 8 horas).
En caso contrario, se debe avisar al facultativo para valorar administracin extra
de sobrecarga de suero salino.
En las pancreatitis leves no sera preciso el sondaje vesical siempre y
cuando el paciente fuese capaz de recoger adecuadamente la diuresis.
- Es primordial el control lgico del paciente puesto que, como ya hemos
dicho, el dolor es el principal sntoma. Se pueden utilizar medicamentos como el
metamizol-Nolotil u opiceos (no est demostrado que la morfina empeore el
curso de la pancreatitis al producir hipertona del esfnter de Oddi, como se ha
afirmado). Como primer escaln usaramos el metamizol 2gr cada 6-8 h por va
endovenosa, y como medicacin de rescate, meperidina-Dolantina (50-100
mg) o morfina (5-10mg) subcutneas cada 4 horas. Como segundo escaln
usaramos bomba de analgesia de 6-8 gr de metamizol, 30 mg de morfina a los
que se puede asociar metoclopramida en 500 cc de suero salino en infusin
continua de 24 horas, con rescate igual que en el primer escaln. Cmo tercer
escaln se usara la analgesia epidural. Enfermera estar capacitada para
valorar no slo la respuesta verbal del paciente sino tambin los signos que nos
determinen el grado de dolor de dicho paciente. Se utilizarn escalas del dolor.
- Soporte nutricional: La pancreatitis aguda leve no requiere soporte
nutricional, ya que el paciente puede iniciar la alimentacin oral en pocos das
(2-4 das). La decisin de reintroducir la dieta oral es importante ya que puede
reaparecer el dolor y reactivar la inflamacin pancretica. Se aconseja valorar la
ausencia de dolor abdominal, disminucin del nivel de amilasa y/o lipasa,
ausencia de complicaciones, resolucin del leo y restablecimiento de la
actividad intestinal.
La pancreatitis grave, sin embargo, hace aconsejable el soporte
nutricional. Existen evidencias cientficas para recomendar la nutricin enteral
por sonda nasoyeyunal sobre la nutricin parenteral ya que se asocia a un
menor
coste,
incidencia
de
infecciones
complicaciones
metablicas
- Se debe recordar que los pacientes con pancreatitis aguda grave son
pacientes encamados por lo que se aplicaran todos los cuidados para tales
pacientes como son la higiene del paciente encamado, la movilizacin y
prevencin de ulceras por decbito. Se recomienda iniciar la movilizacin de los
pacientes con pancreatitis grave en cuando se estabilice y en caso de
pancreatitis leves el paciente podr movilizarse siempre y cuando no exista
contraorden mdica.
-Se recomienda la administracin de HBPM en todo paciente encamado o
con movilidad reducida y siempre y cuando no haya otro problema aadido
como puede ser melenas, hematemesis..
En resumen, el personal de enfermera deber avisar al
facultativo si:
-Diuresis < de 400 ml en 8 horas.
-Temperatura mayor de 38C y cuando no responda al tratamiento
antitrmico pautado. Valorar la extraccin de hemocultivos.
-Mal control lgico.
-Hipotensin o hipertensin.
-Vmitos persistentes y siempre que no respondan al tratamiento
antiemtico.
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caso de derrame
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grave.
El
sangrado
puede
ser
gastrointestinal
intraabdominal.
Necrosis pancretica: Es un marcador de gravedad. La necrosis
pancretica infectada se trataba clsicamente con ciruga abierta pero
recientemente
se
recomienda
un
abordaje
multidisciplinar
entre
aquellas
colecciones
sintomticas
complicadas
con
pseudoquistes
pueden
sagrar,
romperse
provocar
ascitis
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Bibliografia.
1. Tratado de pncreas exocrino. Salvador Navarro, Miguel Prez-Mateo y Luisa
Guarner. Ed. Mdicas S.L 2002
2. Tratamiento de las enfermedades gastroenterolgicas 3 edicin. Julio
Ponce, Antoni Castells y Fernando Gomolln. Asociacin Espaola de
Gastroenterologa 2011.
3. Tratado de Medicina Interna. Farreras & Rozman. Decimosexta edicin.
Elsevier Ed. Barcelona 2008.
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Anamnesis
Analtica
Ecografa abdominal
SI
Biliar
Alcohol
Hipercalcemia
Hipertrigliceridemia
Frmacos
Yatrognica
Infecciosa
Hereditaria
Positivo?
SI
Tumores
Pancreatitis crnica
Alteraciones
anatmicas
Microlitiasis
NO
NO
Positivo?
Pruebas de imagen:
TAC, USE,
Colangio-RMN
Valorar:
Pancreatitis
autoinmune
Pancreatitis de causa
gentica
Disfuncin de esfnter
de Oddi
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Anamnesis
Exploracin fsica
Analtica de sangre
Radiografa de trax y abdomen
Cumple ambos
criterios?
1. Amilasemia >x3 LSN
2. Dolor abdominal
NO
S
Tiene clnica
atpica?
NO
Pancreatitis aguda
Prueba de imagen:
TAC y/o ecografa
abdominal
Cumple 2 de los
siguientes criterios?
1. Amilasemia >x3 LSN
2. Dolor abdominal
3. Prueba de imagen
compatible
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Paciente con
pancreatitis aguda
Monitorizacin de constantes
Analticas de control
Fluidoterapia
Analgesia
NO
Prediccin de gravedad?
APACHE II o APACHE-O>8
Ranson o Imrie>3
Fallo orgnico mltiple o
persistente
SRIS persistente
PCR>150 mg/L a partir 48h
Hto>44%
BUN>20 mg/dL
SI
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