Solicitud de Tarjeta de Crdito - Persona Natural

Tipo de Tarjeta
Respaldada

Autoconstruccin

Estudiantil

Vivir Bien

Datos Personales del Solicitante

Primer nombre

Segundo nombre

Cdula de Identidad / pasaporte

V
E
Nacionalidad

Primer apellido

Segundo apellido o de casada

Estado civil

Sexo
F
M

Soltero(a)

Casado(a)

Lugar de nacimiento

Nmero de telfono celular

Nmero de hijos

Divorciado(a)

Viudo(a)

Cargas familiares

Concubino(a)

Fecha de nacimiento

Si es naturalizado, N Cdula anterior

Correo electrnico

Tiempo en el pas

Grado de instruccin
No profesional

Estudiante

Actividad u oficio

Tcnico superior

Universitario

Profesin

Datos del Cnyuge

Nombres

Apellidos

Trabaja
SI
NO

Cdula de Identidad / pasaporte

V
E
Nmero de telfono oficina

Empresa donde trabaja

Nmero de telfono fijo

Actividad u oficio

Ingreso mensual (Bs.)

Urbanizacin

Calle / carrera / avenida

Domicilio del Solicitante

Edificio / conjunto / quinta

N. de piso / apartamento / casa

Parroquia

Municipio

Ciudad

Estado

Zona postal

Nmero de telfono fijo

Cuota mensual o alquiler

Acreedor hipotecario o arrendador

Tipo de vivienda
Propia

Alquilada

De un familiar

Aos en esta direccin

Hipotecada

Otra ________________

Actividad Econmica del Solicitante

Empleado

Relacin Laboral
Dependiente

Administracin pblica

Independiente

Ingresos principales

Otra actividad econmica

NO

Empresa donde trabaja

Administracin privada

Cargo que ocupa

Antigedad

SI

Nmero de telfono celular

Empresa propia registrada

Especifique ___________________________________

SI

Otros ingresos

Libre ejercicio

NO

SI

RIF
NO

Direccin de la Oficina
Urbanizacin

Calle / carrera / avenida

Edificio / conjunto / quinta

N de piso / apartamento / casa

Parroquia

Municipio

Ciudad

Estado

Zona postal

Nmero de telfono 1

Nmero de telfono 2 / Fax

Correo electrnico

Datos del Empleo Anterior

Nombre de la empresa

Fecha de ingreso

Fecha de egreso

Nombres

Datos de Familiares que no vivan con el Solicitante

Apellidos
Nmero de telfono fijo

Nombres

Apellidos

Nmero de telfono fijo

Nmero de telfono celular

Referencias Personales

Banco emisor

Antigedad

Banco

Concepto

Lmite (Bs.)

Nmero de telfono fijo

Nmero de telfono celular

Referencias de otras Tarjetas de Crdito

Tipo de tarjeta aprobada

Condicin

Cantidad de tarjetas

Clsica

Dorada

Platinum

Black

Signature

Titular

Adicional

Clsica

Dorada

Platinum

Black

Signature

Titular

Adicional

Clsica

Dorada

Platinum

Black

Signature

Titular

Adicional

Clsica

Dorada

Platinum

Black

Signature

Titular

Adicional

Referencias Bancarias
Tipo de cuenta

Relacin de Ingreso y Egreso Mensuales

Monto (Bs.)
Concepto

Sueldo

Alquiler o hipoteca

Libre ejercicio

Crdito automotriz

Alquileres

Tarjeta de crdito

Otros ingresos

Otros egresos

Total ingresos

Total egresos

Nmero de cuenta

Monto (Bs.)

VPCE-FO-016-4/05-13

Al:
Activos

Balance Personal
/

Monto

Pasivo y patrimonio

1. Bancos

6.

Crditos a corto plazo (menor a 5 aos)

2. Cuentas por cobrar

7.

Tarjetas de crdito

3. Activos fijo

8.

Crditos a largo plazo (mayor a 5 aos)

4. Otros activos

9.

Total pasivos (6+7+8)

5. Total activos (1+2+3+4)

10. Total patrimonio (5-9)

Monto (Bs.)

11. Total pasivo y patrimonio (9+10)

Solicitud de Tarjeta(s) Adicional(es)

Apellidos de adicional N 1
Nombre de adicional N 2

Nombre de adicional N 1

Parentesco

Cdula de Identidad / pasaporte

V
E

Edad

Sexo
F
M

Apellidos de adicional N 2

Parentesco

Cdula de Identidad / pasaporte

V
E

Firma de adicional N 1

Firma de adicional N 2

Datos del Fiador 1 (solo para solicitudes de tarjeta de crdito Estudiantil)

Segundo nombre
Primer apellido

Primer nombre

Cdula de Identidad / pasaporte

Segundo apellido o de casada

Parentesco

Sexo
Edad
F
M
Datos del Fiador 2 (solo para solicitudes de tarjeta de crdito Estudiantil)
Segundo nombre
Primer apellido

V
E

Primer nombre

Edad

Sexo
F
M

Cdula de Identidad / pasaporte

Parentesco

Sexo
F
M
Compromiso del Fiador

V
E

Lmite de crdito que recomienda afianzar

Segundo apellido o de casada

Edad

Lmite de crdito que recomienda afianzar

Quien(es) suscribe(n) declara(n) que se constituye(n) en fiador(es) solidario(s) y principal(es) pagador(es) a favor de Banco Bicentenario, del Pueblo, de la Clase Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A., de todas y cada
una de las obligaciones a cargo del solicitante previstas en las citadas condiciones generales, derivadas del uso de tarjeta de crdito a que se refiere el presente formulario, las cuales declara(n) conocer y aceptar, y que
expresamente renuncia(n) a los beneficios contenidos en los artculos 1812, 1815, 1819, 1833, 1834 y 1836 del Cdigo Civil Venezolano. Por ltimo, autoriza(n) a Banco Bicentenario del Pueblo, de la Clase Obrera, Mujer y
Comunas, Banco Universal, C.A. a cargar a su vencimiento, el monto de las obligaciones pendientes de pago y de sus intereses no cancelados, cualquier depsito exigible o cuenta que tenga(n) en esa institucin bancaria.

Firma Fiador 1
Firma Fiador 2
Autorizacin para Bloqueo de Fondos (solo para solicitudes de tarjeta de crdito Respaldada)
Autorizo a mantener bloqueado el monto que respalda la tarjeta de crdito
Tipo de cuenta
Monto Bs.

Nmero de cuenta

Ahorro

Lmite de crdito

Corriente

Autorizacin para Cargo en Cuenta de la Tarjeta de Crdito

Autorizo a realizar el cargo del saldo de mi tarjeta de crdito en mi cuenta, bajo las siguientes instrucciones
Tipo de cuenta
Nmero de cuenta
Ahorro

Saldo a cargar

Corriente

Mnimo

Enviar Estados de Cuenta a

Casa

Oficina

Total

Enviar Tarjeta a

Correo electrnico

Apartado postal _____________________________

Casa

Oficina

Formalizacin de la Solicitud / Autorizacin

Yo, _______________________________________________________________________________________ titular de la CI ___________________________, declaro
conocer y aceptar que la emisin y uso de las tarjetas de crdito de Banco Bicentenario, del Pueblo, de la Clase Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A., se rige
por las estipulaciones contenidas en los documentos de ofertas pblicas, protocolizados ante el Registro Pblico del Primer Circuito del Municipio Baruta del Estado
Miranda, en fecha 13 de julio de 2011, inscrito bajo en N 5, Folio 23 del Tomo 28 del protocolo respectivo, as como por las eventuales modificaciones que El Banco
efecte a los identificados documentos. Asimismo, manifiesto que la informacin aqu contenida es cierta y autorizo a El Banco, para: a) consultar toda la informacin
necesaria para validar dichos datos, mi desempeo como deudor, as como, mi capacidad de pago; b) reportar a las centrales de informacin crediticia con quienes El
Banco hubiere suscrito acuerdos de servicio, informacin atinente al cumplimiento o no de obligaciones crediticias y dems datos relacionados con mi desempeo como
deudor; c) almacenar tanto, en El Banco, como en las referidas centrales de informacin crediticia, la informacin a que alude el literal b, por el tiempo que determine El
Banco, con sujecin de las normas.

Captado en
Agencia

Evento

Firma del solicitante

Fecha

Para uso de la Agencia o Unidad Especializada

Nmero de Agencia

Nombre de la Agencia / Unidad

Promocin Especial

Cliente captado por

Recomendado por

Nombres

Apellidos

Cdula de Identidad / Pasaporte

Cargo

V
E

Nombres

Apellidos

Cdula de Identidad / Pasaporte

Cargo

V
E

Firma y Sello

Fecha

Firma y Sello

Fecha

Observaciones

Decisin
Aprobada

Lmite (Bs.)

Para uso de la Vicepresidencia de Canales Electrnicos

Tipo de tarjeta aprobada

Negada

Autorizado por

Clsica

Cargo

Dorada

Platinum

Firma

Franquicia
Black

Signature

Visa

Mastercard

Fecha

VPCE-FO-016-4/05-13