PATOLOGIA BENIGNA DE MAMA

DR. FABIN HURTADO ROJAS

Residente tercer ao Ciruga General
Universidad del Valle
DR. JAIME RUBIANO VINUEZA
Cirujano Onclogo
Departamento Ciruga
Hospital Universitario del Valle

INTRODUCCION
Desde la adolescencia hasta la vejez los problemas relacionados con la mama son una de las
causas ms frecuentes de consulta y angustia, inducida esta ltima por el temor de que el problema
tenga relacin con cncer y consecuentemente la posibilidad de una mastectoma.
En la prctica, son mucho ms frecuente las condiciones benignas que las malignas,
especialmente en la poblacin premenopusica. Solo 1 de cada 12 masas es malignas.
Se trataran las causas mas frecuentes de esta entidad que inadecuadamente se ha llamado
Enfermedad fibroqustica de la mama.

HISTORIA

Sir Astley Cooper: En su libro Ilustraciones de enfermedades del seno en 1829 define entre otras
la enfermedad qustica, dolor y fibroadenoma. Distingui entre dos grupos de mastalgia: con y sin
masa palpable. En 1845 escribi las bases de la anatoma macroscpica en su libro Anatoma de
las enfermedades de la mama

Kaening Cirujano Alemn en el s. XIX llama a la enfermedad mastitis qustica crnica.

Schimmelbusch el s. XIX la llam cistoadenoma.

Atkins en Londres y Geschckter en USA en 1940 continan usando l termino mastitis crnica.

Sandison realiza estudios en autopsias y refiere que muchos de los cambios reconocidos como
enfermedad, son normales.
Algunos de los nombres utilizados a travs del tiempo para designar los desordenes benignos de la

mama son:
1. Enfermedad fibroqustica.
2. Fibroadenosis.
3. Hiperplasia qustica.
4. Enfermedad qustica hiperplsica.
5. Enfermedad de schimmelbushis.
6. Mastitis qustica crnica.
7. Mastopata crnica.
8. Mastitis de clulas plasmticas.
9. Mastitis de comedo.
10. Mastitis obliterante.
11. Enfermedad secretoria.
12. Fibroadenoma gigante.
13. Cystosarcoma Fhyllodes.
14. Fibroadenoma juvenil.
15. Enfermedad serocystica de Brodie.

ANATOMIA Y FISIOLOGIA
Los senos femeninos cambian con el paso de los aos. Factores tales como la edad, el ciclo
menstrual, el embarazo, la lactancia, la menopausia, los contraceptivos orales o el hecho de haber
sufrido un golpe o contusin pueden ocasionar cambios. Adems los senos varan en tamao, forma
y consistencia.

Desde el punto de vista embrionario la mama humana se desarrolla en la porcin engrosada del
tejido ectodrmico denominada lnea de la leche, que se extiende desde el pubis hasta la axila en las
primeras fases de la vida fetal. Hacia el final del primer trimestre la lnea de la leche se atrofia y deja
solo su porcin pectoral, que continua engrosndose hasta formar el primordio del pezn. Despus
toda la glndula se forma como un rgano derivado de la dermis situado en tejido subcutneo.
Consta de 3 tipos de tejidos microscpicamente: Epitelio, estroma fibroso y estructura de soporte y
grasa. El aparato glandular de la mama consta de un sistema ramificado de conductos que estn
organizados en una disposicin relativamente radial y que desde el complejo pezn areola se
dispersan hacia afuera y hacia adentro. Estos conductos galactforos porque transportan la leche
producida en los agrupamientos lobulillares mas dstales (lbulos).
En la parte mas alta del sistema de conductos ramificados los conductos subareolares se
ensanchan para formar los senos galactforos, los cuales luego salen a travs de 15 a 20 orificios en
l en pezn.
En el sistema opuesto de conductos y despus de varias ramificaciones progresivas los conductos
terminales desembocan en racimos de espacios denominados conductos terminales o acinos. Son las
glndulas que producen leche en la mama en lactacin y junto con sus pequeos conductos
eferentes o conductillos se denominan lbulos.

DEFINICION
El termino Condicin fibroqustica antes (enfermedad fibroqustica de la mama) agrupa a una
serie de entidades que han creado controversia.
No existen delimitaciones precisas entre aspectos etiolgicos, diagnsticos, histolgicos,
radiolgicos y teraputicos, llevando a una terminologa imprecisa y a una no uniformidad diagnostica.
Love no encuentra una correlacin entre los sntomas clnicos e histologa, lo que lo ha llevado a
llamar a esta condicin una no enfermedad.
En estudios de postmorten se han encontrado algunos cambios hasta en el 89% de las mujeres
que en vida nunca se quejaron de sus senos.
Adems de confusin de la parte patolgica, existe confusin en la terminologa radiolgica que
utiliza trminos imprecisos como: Displasia mamaria que le dan connotacin de enfermedad a
cualquier hallazgo mamogrfico.
Desde el punto de vista clnico no es exacto llamar enfermedad a una entidad que solo produce
sntomas incapacitantes en el 5 a 10% de las pacientes, que se observa clnicamente en el 50% de
las mujeres e histologicamente en el 90% de ellas.

Etiologa hormonal se ha asociado causalmente pero sin demostrarse evidencia clara. Se ha

encontrado disbalance entre estrgenos y prolactinas que aumentan y progesterona que disminuye,
siendo este el hallazgo ms constante en los diferentes estudios. Al revisar la literatura pertinente
sorprende la escasa que es y lo variable en conceptos y propuestas. No hay ensayos clnicos
controlados y la mayora son estudios descriptivos.

CONDICION FIBROQUISTICA DE LA MAMA Y CANCER

Dupont y Page de Nashville(Tennesse) en un estudio de Cohortes retrospectivo(10366 biopsias)
con un seguimiento promedio de 17 aos estudiaron en 1985 la relacin que existe entre la patologa
benigna de mama y la posibilidad de cncer. En dicho estudio la mayora de las biopsias por
patologa benigna no mostraron proliferacin y consecuentemente no constituyen factor de riesgo
para desarrollar cncer. Estn en este grupo el 70% de las pacientes con patologa benigna (quiste,
fibroadenoma, ectasia ductal, adenosis esclerosante, metaplasia apocrina).
Un segundo grupo mostr proliferacin sin atipia (hiperplasia y papiloma) constituyendo el 26% del
estudio y su riesgo relativo es de 1.5 2 comparado con la poblacin general.
El tercer grupo 3.6% tena hiperplasia atpica y es el que posee un riesgo de 5 de desarrollar
cncer.
Cuando al riesgo dado por el tipo de proliferacin se le suma el riesgo dado por la historia familiar
de cncer (hermana, hija o madre) el riesgo se incrementa, llegando a 11 en las que tienen
proliferacin atpica. Lo anterior quiere decir que no es practico ni recomendable una biopsia abierta a
toda mujer con el nico propsito de definir si tiene algn riesgo, mas cuando se sabe que la mayora
esta en los grupos de no riesgo (70%) o riesgo mnimo (26%).
Dupont y Page han hecho dos aportes adicionales. Para ellos la adenosis esclerosante y el
fibroadenoma tienen un riesgo intermedio para desarrollar cncer. Los colocan en el grupo de
proliferacin sin atipia (RR : 1.5 2).
El fibroadenoma a que se refieren es el fibroadenoma complejo, que tiene como componentes
quistes mayores a 3mm, adenosis esclerosante, calcificaciones epiteliales y/o cambios apocrinos
papilares. Adems deben tener un segmento de tejido mamario adyacente. 2/3 partes de los
fibroadenomas son no complejos.
Estos riesgos aumentados no significan que tales lesiones sean premalignas (estados histolgicos
previos en el proceso de carcinognesis) sino factores de riesgo, marcadores tumorales para
cncer de seno.

ANDI: ABERRATION OF NORMAL DEVELOPMENT AND INVOLUTION

El grupo de la universidad de Gales en el Reino Unido liderado por Mansel y Hughes da otro
avance en el conocimiento clnico de la historia natural de esta enfermedad. Postulan que se trata
de un proceso fisiolgico en un seno normal, que sucede atravs de la vida reproductiva y que
produce algunos cambios en l por la accin fluctuante de varias hormonas. Los cambios histolgicos
son dinmicos y se pueden suceder mes a mes, da a da.
Estos cambios ocurren en forma continuada, desde los debidos al desarrollo hasta los causados en
la etapa de involucin pasando por fase de influjo hormonal (menarquia, lactancia, embarazo) y
llegando al final de la vida reproductiva.
Tres son los grandes perodos en la vida reproductiva que corresponden a los diferentes cambios
(desordenes o aberraciones)

Perodo de desarrollo de seno: entre los 15 y 25 aos. La principal anormalidad en este perodo
es el fibroadenoma, ya que es cuando se desarrolla el sistema lobular.

Perodo de cambios cclicos: Dado bsicamente por fluctuaciones hormonales durante la

menstruacin, embarazo y lactancia, entre los 15 y 50 aos. Las anormalidades ms frecuentes
son la nodularidad y la mastalgia, el papiloma y el galactocele.

Perodo de involucin: Comienza a los 35 aos y dura de 15 a 25 aos, concomitante con el

perodo de cambios cclicos por mas o menos 20 aos lo que aumenta la probabilidad de
aberraciones o anormalidades. Lo ms frecuente en este perodo son los quistes, adenosis
esclerosante, ectasia ductal y las hiperplasias simples.
A continuacin se consideran las cuatro condiciones que son las principales causas de consulta y

de angustia en la mujer y por las cuales buscan atencin medica

FIBROADENOMA
-

Predomina en mujeres jvenes entre 15 y 45 aos.

Clnicamente se manifiesta como una masa semidura muy mvil, de bordes bien delimitados, la
mayora de las veces nica pero mltiple hasta en el 15% de los casos.

Tamao promedio hasta de 3 cm, con tendencia a permanecer de igual tamao, 30% disminuyen
y 30% desaparecen.

Histolgicamente tienen doble componente: epitelial y mesenquimal. Se originan en el lbulo al

producirse proliferacin de este.

Es hormonodependiente. Explicando las recurrencias despus de la recepcin, ya que l estmulo

contina en los lbulos vecinos.
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Desaparece en la menopausia y puede aumentar de tamao en mujeres que inician remplazo

hormonal.

Microscpicamente son bien delimitados de superficie regular, no infiltran en el seno sino que
rechazan el tejido vecino.

Fibroadenoma mayor que 5 cm, se denomina fibroadenoma gigante o tumor phylodes.

RIESGO DE CANCER
-

Fibroadenoma complejo tiene un RR:3.1 que sube a 3.7 cuando hay historia familiar de cncer.

El cncer a partir del fibroadenoma es una condicin rara, se han reportado 160 casos en la
literatura y en mas de la mitad corresponde a carcinoma lobular in situ.

DIAGNOSTICO
-

Clnico en el 80% de los casos.

Citologa por puncin: Sensibilidad 93%, especificidad 92.4%, VPP 93.7% eficiencia 92.8%.

En mujeres menores de 30 aos la sola historia clnica y el examen fsico llevan al diagnstico y
posteriormente se realiza observacin.

La mamografa no desempea papel importante como ayuda diagnstica cuando est presente
una mama palpable. Muchas de las masas palpables no se ven y si se ven son indeterminadas,
por lo que de todas formas terminaran siendo biopsiadas.

La ecografa tampoco es til, no cambia la conducta y solo dice si es slida o qustica.

La puncin citolgica con aguja fina tambin sirve para lo mismo, pero a la vez proporciona
diagnstico histolgico y si es qustico sirve de tratamiento.

CONDUCTA A SEGUIR
-

Fibroadenoma en paciente asintomtica: observar y autoexamen. Si aumenta de tamao se har

reseccin.

Fibroadenoma sintomtico: reseccin.

Fibroadenoma mayor de 5 cm: reseccin.

Fibroadenoma asociado a historia familiar de cncer: reseccin.

Para los Fibroadenomas encontrados mamogrficamente, es decir no palpados hay 5 criterios:

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1. Mamografa negativa: observacin.

2. Hallazgo benigno: observacin.
3. Hallazgo probablemente benigno: control en corto tiempo.
4. Hallazgo indeterminado: biopsia.
5. Hallazgo maligno: biopsia.

QUISTES
-

Frecuentes entre la cuarta y quinta dcada de la vida.

Raros en menores de 30 aos.

Causa mas frecuente de consulta en premenopusicas.

Masas de aparicin repentina e indoloras.

ANDI: Ocurre en los Lbulos.

Etiologa poco clara. Algunas observaciones indirectas los asocian con estrogenismo y otras con
niveles de prolactina aumentados. Ambas carecen de pruebas.

RIESGO DE CANCER
-

Dupont y Page sugieren un RR: 1.3, el cual aumenta a RR: 3 en presencia de historia familiar.

En este momento no se recomienda estudiar l liquido aspirado a menos que sea sanguinolento.

DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO Y RECOMENDACIN

-

La aspiracin con aguja fina sirve de diagnstico y tratamiento.

La masa debe desaparecer inmediatamente luego de la puncin. Si no desaparece, se debe

manejar como masa y se debe resecar.

El lquido no debe ser hemtico, si lo es se debe practicar una citologa.

No estn justificadas ni la ecografa, ni la mamografa en el diagnstico, solo se permite la clnica.

Se localizan predominantemente en cuadrantes superiores.

En el 30% de los casos requieren tratamiento con nueva puncin.

Los macroquistes estn presentes entre el 7 y 20% de las premenopusicas.

Pueden ser un o multilobulados.

Galactocele: quiste postlactancia.

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El volumen promedio del quiste es de 5 a 10 cc.

La mamografa se debe utilizar como screening en mujeres mayores de 35 aos con

antecedentes familiares o sospechas de cncer, pero se debe individualizar cada caso.

Haagensen en 2511 pacientes encontr 78% de quistes en mujeres entre los 35 y 50 aos y en un
2.3% eran menores de 30 aos.

SECRECION POR EL PEZON

-

Para considerarse anormal solo se debe tener en cuenta cuando es espontanea. La mayora de
las veces independientemente del tipo de secrecin es benigna.

Causa poco frecuente de consulta.

Cuando la secrecin por el pezn esta acompaada de masa, se debe estudiar esta en primera
instancia.

CLASIFICACION
Fisiolgica: No es espontanea bilateral, ocurre por mltiples ductos, es serosa, generalmente
debido a estmulo manual, sexual o drogas.
Galactorea: Lechosa, bilateral, espontanea, generalmente secundaria a un tumor de hipfisis.
Patolgica: Espontanea.

RELACION CON CANCER

-

Solo en el 12% y aumenta a 32% en mayores de 60 aos.

Marrow en 1956 casos encontr:

44% papilomas.

23% estancia ductal.

26% enfermedad fibroqustica.

11% cncer.

6% otros.

Caractersticas de la secrecin que hacen pensar en malignidad:

Espontanea.

Intermitente.
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Por un solo ducto.

Sanguinolenta o sero sanguinolenta, acuosa unilateral.

Asociado a masa.

Edad mayor.

DIAGNOSTICO
-

Clnica y examen fsico.

No se deben ordenar citologa galactografa de rutina.

La citologa no tiene sensibilidad para ser recomendada como una prueba indispensable cuando
se quiere definir una conducta quirrgica, ya que la principal indicacin de ciruga es la
persistencia de una secrecin patolgica, espontanea, sanguinolenta e independientemente de
los resultados de la citologa o galactografa.

Adems ningn resultado negativo evita una ciruga siempre que se sospeche malignidad.

Indicacin de mamografa: Mujer mayor de 30 aos con secrecin sospechosa.

TRATAMIENTO
-

Si se identifica el ducto comprometido, idealmente solo se debe resecar este (microdoquectoma),

sino es posible y la paciente no esta interesada en lactancia futura entonces se har reseccin del
sistema ductal.

MASTALGIA O MASTODINIA
-

Es dolor en los senos.

Es un sntoma no una enfermedad.

Corresponde al 52 % de la consulta de mama.

Asociado a cncer en el 5 7 % casos.

Entre el 5 10 % de los pacientes requieren tratamiento.

MASTALGIA CICLICA
-

Es pre menstrual.
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Duracin de 1 7 das.

Se presenta como una sensacin de pesadez y punzn.

Bilateral.

Irradiacin a hombro y axila.

Edad promedio de presentacin es 34 aos.

Mayor intensidad en cuadrantes superiores.

Infrecuente en la menopausia.

MASTALGIA NO CICLICA
-

No se relaciona con los ciclos menstruales.

El dolor puede ser continuo o no.

Se presenta en pre y post menopusicas.

La edad promedio de aparicin es 43 aos.

Unilateral y localizada.

Dolor menos intenso que en la cclica.

Sensacin de quemadura.

Idioptica generalmente.

TRATAMIENTO
DANAZOL

Antigonadotropnico.

Aprobado por la FDA.

Inhibe receptores de estrgenos y progesterona en el seno, de la misma forma inhibe la

esteroidognesis ovrica.

Respuesta hasta en un 70%.

Efectos secundarios en un 20%: irregularidades menstruales, cefalea, nuseas, depresin,

virilizacin.

100 mg al da por 2 meses, luego 100 mg interdiarios por 6 meses.

BROMOCRIPTINA

Inhibe la prolactina.
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No tiene efecto en mastodinia no cclica.

Efectos secundarios en un 33%: nuseas, cefalea, vrtigo, constipacin.

1.25 mg cada noche por una semana, luego 2.5 mg cada noche por 2 meses.

Si hay respuesta continuar 2 meses ms.

TAMOXIFEN

Acta como antiestrognico.

La dosis usada es de 10 mg al da por 6 meses.

Sus efectos secundarios son: fogajes 26%, sangrado vaginal 16%.

Respuesta: del 78 al 98% de los casos.

TRATAMIENTO NO HORMONAL

No se debe prescribir diurticos, progesterona ciruga.

Los AINES y el complejo B pueden ser formulados.

Psicoterapia: respuesta hasta en un 80%.

RECOMENDACIONES
-

Historia clnica y examen fsico dan el diagnstico en un 85-90%.

Mamografa en mayores de 35 aos, individualizando cada caso.

Descartar la presencia de masa como causante de dolor.

Cuando no hay masa el dolor mejora con psicoterapia hasta en un 80%.

El dolor es incapacitante nicamente en el 5 a 10% de los casos.

El Danazol es la droga de eleccin, si falla en 2 meses se debe utilizar otro medicamento.

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Idealmente se puede usar el aceite de primavera; este es utilizado en la clnica de mama de

Cardiff (USA).

NORMA
MASA

FIBROADENOMA

PUNCION
CITOLOGA

ASINTOMATICA

TAMAO

OBSERVAR

RESECCION

NORMA

SINTOMATICA
MAYOR DE 5cm
A. FLIARES
CANCEROFOBIA

NORMA

NORMA
MASA
SECRECION
PEZON
ESPONTANEA

MASTALGIA

QUISTE

MASA
ASPIRACION
AGUJA

SANGUINOLENTO

DESCARTADO LO
ANTERIOR
MAYOR
30 AOS
SCREENING
SOSPECHA
CA
MAMOGRAFIA

MAYORES 35 AOS
DANAZOL
2 MESES
MAMOGRAFIA

ESTUDIO

CITOLOGIA
ECOGRAFIA
RESULTADO
6 MESES
MICRODOQUECTOMIA
RESECCION DUCTAL

NO RESULTADO
OTRA DROGA12

NORMA

MASTALGIA

MAYOR 35 AOS

GALACTORREA
AMENORREA

MASA

NO MASA

MAMOGRAFIA

NIVELES
PROLACTINA

ESTUDIO

AINES
VIT. B
PSICOTERAPIA
ACEITE PRIMAVERA

BIBLIOGRAFIA
1. Guas de prctica clnica ISS ASCOFAME Enfermedad fibroqustica de mama. 1997-1998. Dr.
Jaime Rubiano Vinueza. Cirujano Onclogo Profesor Departamento de Ciruga Universidad del
Valle. Dra. Derly Trujillo. Directora Area Quirrgica Clnica Rafael Uribe Uribe ISS Cali.
2. Lecciones de Ciruga - Dr. Jos Flix Patio Ao 2000.
3. Tratado de patologa quirrgica Sabiston XV Edicin.
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Benign disorders and diseases of the breast. Second Edition. Kirby I. Bland. Ao 2000.

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