RUMAH SAKIT PROF. DR.

TABRANI
Jl. Jend. Sudirman No. 410 Pekanbaru 28125
Telp. (0761) 35464, 35467 Fax. (0761) 839114
Email : rsprofdrtabranirab@yahoo.co.id

Bismillaahirrahmaanirrahiim

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PROF. DR. TABRANI

NOMOR : 092/RSTAB/PER-DIR/III/2015
TENTANG
KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN
DIREKTUR RUMAH SAKIT PROF. DR. TABRANI
Menimbang :
a. Bahwa untuk meningkatkan pelayanan di rumah sakit, maka diperlukan proses
asesmen pasien yang efektif untuk menghasilkan keputusan pengobatan pasien yang
tepat.
b. Bahwa untuk mendapatkan hasil asesmen yang baik diperlukan proses asesmen yang
terstandar rumah sakit.
c. Bahwa rumah sakit Prof. Dr. Tabrani menetapkan kebutuhan medis pasien melalui
asesmen pasien.
d. Bahwa sehubungan dengan hal-hal tersebut diatas maka diperlukan kebijakan tentang
asesmen pasien di rumah sakit Prof. Dr. Tabrani.
Mengingat :
1. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 Tentang Kesehatan;
2. Undang Undang No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit;
3. Undang-Undang No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran;
4. Permenkes HK.02.02/MENKES/148/I/2010 Tentang izin dan penyelenggaraan praktik
perawat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 269/MENKES/PER/III/2008;

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PROF. DR. TABRANI

TENTANG KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN.

KEDUA

Peraturan kebijakan Asesmen Pasien di Rumah Sakit Prof. Dr.Tabrani

diberlakukan secara konsisten.

KETIGA

Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan asesmen pasien dilaksanakan oleh

Manajemen Rumah Sakit.

RUMAH SAKIT PROF. DR. TABRANI

Jl. Jend. Sudirman No. 410 Pekanbaru 28125
Telp. (0761) 35464, 35467 Fax. (0761) 839114
Email : rsprofdrtabranirab@yahoo.co.id

KEEMPAT

Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan dapat ditinjau ulang apabila
ada kekeliruan dalam peraturan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Pekanbaru, 27 Maret 2015

Direktur,

dr. Dovy Saptika Faulin

NIK : 2014001651

RUMAH SAKIT PROF. DR. TABRANI

Jl. Jend. Sudirman No. 410 Pekanbaru 28125
Telp. (0761) 35464, 35467 Fax. (0761) 839114
Email : rsprofdrtabranirab@yahoo.co.id

Lampiran
:
Peraturan Direktur RS Prof. Dr. Tabrani
Nomor
: 092/RSTAB/PER-DIR/III/2015
Tanggal
: 27 Maret 2015
KEBIJAKAN TENTANG ASESMEN PASIEN RUMAH SAKIT
PROF. DR. TABRANI
1. Asesmen pasien harus dilakukan dengan efektif dan terus menerus baik di rawat jalan
maupun di rawat inap untuk menghasilkan keputusan tentang pengobatan pasien yang
harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi,
elektif atau pelayanan terencana, termasuk ketika kondisi pasien berubah. Asesmen
pasien minimal memperhatikan kondisi pasien, umur, kebutuhan kesehatan dan
permintaan atau preferensinya.
2. Untuk mendapatkan data asesmen pasien yang benar maka dilakukan asesmen
informasi

minimal.Informasi minimal tersebut

berbeda kedalamannya dalam

mengkaji antara rawat inap dan rawat jalan.Setiap informasi yang teridentifikasi dan
diberikan kepada pasien didokumentasikan dalam rekam medis.
3. Rumah sakit menegaskan Asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat
jalan meliputi : data umum pasien dan data medis seperti kondisi pasien,umur dan
4.

kebutuhan kesehatannya.
Rumah sakit menegaskan Asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat
inap meliputi : data umum pasien, tata tertib rumah sakit, Hak dan kewajiban pasien
dan keluarga, tarif perawatan,Informasi petugas yang merawat pasien, Informasi
tentang catatan perkembangan pasien, Informasi waktu konsultasi, Discharge Planning

dan fasilitas ruangan.

5. Semua informasi yang diperoleh didokumentasikan direkam medis.
6. Asesmen pasien rawat jalan minimal meliputi kondisi pasien, umur, kebutuhan
kesehatan, dan permintaan. Asesmen pasien poli spesialis dilakukan oleh

dokter

spesialis, asesmen pasien UGD dan poli umum dilakukan oleh dokter umum, asesmen
pasien poli gigi dilakukan oleh dokter gigi.
7. Asesmen pasien rawat jalan minimal data umum,keadaan fisik, dan riwayat penyakit
(sekarang,dahulu dan keluarga).
8. Asesmen pasien rawat inap minimal keadaan fisik, psikologis, sosial, riwayat
kesehatan pasien, riwayat penyakit keluarga dan hasil pemeriksaan penunjang
sebelumnya.
9. Pelaksana asesmen medis awal di rawat inap adalah DPJP. Dalam hal DPJP belum
datang maka asesmen medis awal dilakukan oleh dokter bangsal yang kemudian di
konsulkan kepada DPJP, dimana ketika DPJP tersebut telah datang maka asesmen

RUMAH SAKIT PROF. DR. TABRANI

Jl. Jend. Sudirman No. 410 Pekanbaru 28125
Telp. (0761) 35464, 35467 Fax. (0761) 839114
Email : rsprofdrtabranirab@yahoo.co.id

pertama kali oleh DPJP kepada pasien tersebut tetap dianggap sebagai asesmen medis
awal
10. Asesmen pasien dilakukan dengan 3 proses utama :
a. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial dan
riwayat kesehatan pasien
b. Analisis informasi data, termasuk hasil laboratorium dan imaging diagnostik
(radiologi)
c. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang
telah diidentifikasi
11. Asesmen pada pasien yang melibatkan beberapa profesional kesehatan dilaksanakan
melalui kolaborasi agar didapatkan hasil yang efektif. Kolaborasi tidak selalu hadir
bersama disatu tempat namun juga dapat menggunakan media komunikasi lainnya.
12. Asesmen pasien dilaksanakan melalui kolaborasi para profesional kesehatan yang
bertanggung jawab atas pasien agar didapatkan hasil yang efektif
13. Setiap disiplin klinis menetapkan isi minimal asesmen didisiplin klinisnya dan
menentukan rincian elemen yang dibutuhkan pada pengkajian riwayat penyakit dan
pemeriksaan fisik.
14. Minimal asesmen pada pemeriksaan fisik pada disiplin umum, penyakit dalam, anak
adalah keadaan umum, kesadaran, tanda-tanda vital,pemeriksaan kepala, leher, dada,
thorax, abdomen, turgor, ektremitas.Untuk spesialis tertentu dimana status generalis
tidak diperlukan atau memerlukan asesmen lain maka dapat ditambahkan asesmen lain
sesuai dengan status lokalis disiplin klinis tersebut.
15. Asesmen pasien hanya dapat dilakukan oleh mereka yang kompeten sesuai
perijinanan,sertifikat,undang - undang dan peraturan yang berlaku yaitu :
a. Dokter UGD yaitu dokter umum

SI kedoktereran,memiliki STR,sertifikat

kegawatdaruratan (ATCLS/BLS/) serta berpengalaman.

b. Perawat/Bidan UGD yaitu tamatan DIII keperawatan,memeliki STR, serta
Sertifikat kegawat daruratan (ATCLS/BTCLS/APN).
c. Perawat/Bidan ruangan yaitu minimal tamatan DIII keperawatan,memiliki STR
serta berpengalaman.
d. DPJP yaitu dokter spesialis yang memiliki kompetensi sesuai bidangnya.
16. Pada setiap pasien rawat jalan dan rawat inap dilakukan asesmen awal meliputi
riwayat kesehatan (sekarang, dahulu dan keluarga), pemeriksaan fisik, psikologis awal,
sosial dan ekonomi awal sesuai kebutuhannya.
17. Setiap diagnosa awal ditegakkan setelah melalui proses asesmen awal
18. Asesmen ulang medis dan keperawatan untuk pasien rawat inap dilakukan setiap 24
jam sekali atau lebih cepat apabila ada perubahan atau temuan penting sesuai dengan
kompleksitas, rencana pelayanan dan pengobatan pasien

RUMAH SAKIT PROF. DR. TABRANI

Jl. Jend. Sudirman No. 410 Pekanbaru 28125
Telp. (0761) 35464, 35467 Fax. (0761) 839114
Email : rsprofdrtabranirab@yahoo.co.id

19. Setiap pemberi pelayanan medis harus melakukan asesmen awal, pengkajian riwayat
pasien, pemeriksaan fisik dan asesmen lain yang diperlukan pada setiap pasiennya.
20. Apabila pasien akan direncanakan operasi,maka dilakukan asesmen oleh DPJP dan dr
anastesi sedikitnya ada catatan ringkas dan menegakkan diagnosis sebelum operasi
dicatat direkam medis.
21. Setiap dokter dan perawat harus melaksanakan asesmen semua jenis dan tempat
pelayanan terhadap semua pasien-pasiennya berdasarkan kewenangan masing-masing
sesuai kerangka waktu yang benar.
22. Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien dirawat inap atau rawat jalan
tidak boleh lebih dari 30 hari, riwayat medis diperbaharui secara berulang ulang dan
setiap perubahan kondisi pasien yang signifikan dicatat direkam medis.
23. Asesmen nutrisional lanjut dilakukan oleh ahli gizi yaitu DIII ahli gizi
24. Pengembangan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan asesmen
nutrisional lebih lanjut dilakukan oleh tim yang minimal terdiri atas dokter dan ahli
gizi
25. Asesmen risiko jatuh dilakukan oleh dokter dan perawat yang telah mendapatkan
pelatihan penilaian risiko jatuh dan penatalaksanaan pasien dengan risiko jatuh
26. Pengembangan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan asesmen
fungsional (risiko jatuh) lebih lanjut dilakukan oleh tim yang minimal terdiri atas
dokter dan perawat.
27. Setiap pasien dilakukan skrining untuk rasa sakit dan hasil penilaiannya dituliskan di
rekam medis pasien. Pasien yang teridentifikasi nyeri dilakukan asesmen lebih dalam
mengenai

rasa nyerinya sesuai dengan umur, pasien, pengukuran intensitas dan

kualitas nyeri, frekuensi nyeri, lokasi nyeri, lamanya nyeri dan diberikan pelayanan
penanggulangan nyeri sesuai dengan kebutuhannya dan jika tidak bisa ditangani
dirumah sakit pasien dirujuk ke tempat pelayanan yang lebih lengkap.
28. Rumah sakit mengidentifikasi kelompok pasien khusus dan memodifikasi proses
asesmen untuk memenuhi kebutuhan khusus ini. RS melakukan asesmen individual
untuk melayani pasien atau populasi seperti pasien anak-anak, dewasa muda, lanjut
usia yang lemah, sakit terminal, pasien dengan rasa nyeri yang kronis dan intens,
wanita dalam proses melahirkan, wanita dengan proses terminasi khamilan, pasien
dengan gangguan emosional atau gangguan jiwa, pasien diduga ketergantungan obat
atau alkohol, korban kekerasan atau terlantar, pasien dengan infeksi atau penyakit
menular, pasien yang mendapatkan kemoterapi atau radiasi, pasien yang daya imunnya
direndahkan.Kriteria tentang asesmen tambahan, khusus atau lebih mendalam disusun
oleh Kelompok Staf Medis Rumah Sakit. Proses asesmen dapat dimodifikasi dengan
melibatkan keluarga bila perlu sesuai dengan kebutuhan dan kondisi yang dapat
diterima oleh budaya dan diperlakukan secara konfidensial

RUMAH SAKIT PROF. DR. TABRANI

Jl. Jend. Sudirman No. 410 Pekanbaru 28125
Telp. (0761) 35464, 35467 Fax. (0761) 839114
Email : rsprofdrtabranirab@yahoo.co.id

29. Asesmen awal dan asesmen ulang dilaksanakan secara individual untuk memenuhi
kebutuhan pasien dan keluarga apabila pasien mendekati kematian. Asesmen dan
asesmen ulang, sesuai kondisi pasien, harus mengevaluasi : gejala seperti mau muntah
dari kesulitan pernafasan, faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala
fisik, manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien, orientasi spiritual pasien dan
keluarga kalau perlu keterlibatan kelompok, urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan
keluarga seperti putus asa, penderritaan, rasa bersalah atau pengampunan, status
psikososial pasien dan keluarga seperti hubungan keluarga, lingkuangan rumah yang
memadai apabila diperlukan perawatan di rumah, cara mengatasi dan reaksi keluarga
pasien atas penyakit,kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan (respite servive)
bagi pasien , keluarga dan pemberi pelayanan lain, kebutuhan akan alternatif atau
tingkat pelayanan lain, faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi
dan potensi reaksi patologis atas kesedihan. Temuan dalam asesmen pasien dalam fase
terminal didokumentasikan dalam rekam medis pasien
30. Pasien yang teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen khusus seperti kebutuhan
.khusus akan pelayanan gigi, pendengaran, mata dan lain-lain dirujuk ke pemberi
pelayanan kesehatan yang berkompeten baik di internal rumah sakit maupun eksternal
rumah sakit apabila pelayanan yang dibutuhkan tidak tersedia di dalam rumah sakit.
Asesmen khusus yang dilakukan dilengkapi da dicatat dalam rekam medis pasien.
31. Rumah sakit mengidentifikasi kebutuhan rencana pemulangan pasien sejak asesmen
awal segera setelah pasien diterima sebagai pasien rawat inap.
32. Asesmen ulang pasien rawat inap dilakukan selama proses pelayanan sesuai dengan
kebutuhan dan rencana pelayanan. Asesmen ulang dilaksanakan pada : interval reguler
selama pelayanan seperti mencatat tanda-tanda vital sesuai kebutuhan berdasarkan
kondisi pasien, setiap hari oleh dokter penanggung jawab pelayanan, bila ada
perubahan kondisi pasien yang signifikan, bila diagnosis pasiien telah berubah dan
kebutuhan asuhan

pasien memerlukan, menetapkan apakah obat-obatan dan

pengobatan lain telah berhasil dan pasien dapat dipindahkan atau dipulangkan
33. Asesmen ulang dilakukan oleh DPJP, apabila DPJP berhalangan hadir maka dapat
didelegasikan kepada dokter ruangan. Asesmen ulang didokumentasikan dalam rekam
medis pasien
34. Asesmen pasien dilakukan secara terintegrasi, bekerja sama dan dianalisis secara
kolaboratif antara staf medis , keperawatan dan staf lain yang terlibat dalam pelayanan
kesehatan pasien.
35. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) melakukan asesmen ulang sekurang
kurangnya setiap hari,termasuk akhir minggu,selama fase akut dari perawatan dan
pengobatannya dan didokumentasikan didalam rekam medis.pada pasien akut asesmen

RUMAH SAKIT PROF. DR. TABRANI

Jl. Jend. Sudirman No. 410 Pekanbaru 28125
Telp. (0761) 35464, 35467 Fax. (0761) 839114
Email : rsprofdrtabranirab@yahoo.co.id

ulang dilakukan DPJP lebih dari sekali sehari sedangkan pada pasien non akut
dilakukan sekali sehari dan didokumentasikan rekam medis.
36. Kebutuhan pelayanan kesehatan
pasien diidentifikasi,

ditetapkan

urutan

kepentingannya dan dibuat keputusan pelayanannya. Pelayanan paling urgent atau

penting diutamakan sebelum pelayanan yang lain.
37. Informasi tentang rencana pelayanan dan pengobatan disampaikan kepada pasien dan
keluarganya dengan mengikutsertakan pasien dan keluarga dalam pengambilan
keputusan prioritas kebutuhan pelayanan kesehatan yang perlu dipenuhi.

Pekanbaru, 27 Maret 2015

Direktur

dr.Dovy Saptika Faulin

NIK: 2014001651