ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Dra. Mara Jos Maureira

DIAGNSTICO

TRATAMIENTO

SEGUIMIENTO

Sospecha

Inicial

Derivar

DEFINICIN
Enfermedad causada por microrganismos, que afecta el endocardio, estructuras cardiacas
y/o prtesis endovasculares. Su lesin caracterstica es la vegetacin, la que habitualmente se
produce en una vlvula cardiaca. La mortalidad es de 10-30% con terapia adecuada y del 100%
cuando no es tratada.

ETIOLOGA

Bacterias: Estreptococo viridans, enterococo, estreptococo bovis, estafilococo aureus,

BGN*. Grupo HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Klingella)
Hongos (Aspergilluss spp, Candida spp, etc).

Patgenos predominantes en:

vlvula nativa: S. Viridans, Streptococcus spp, Enterococcus spp, Staphylococcus sp,
Staphylococcus aureus
vlvula protsica: Staphylococcus spp, Streptococcus spp, hongos, Enterococcus spp ,
epidermidis, bacilos gram negativos

PATOGENIA
Dos procesos participan en la gnesis de la mayor parte de los cuadros de endocarditis
infecciosa. En primer lugar se requiere una superficie endocrdica alterada que facilite la
colonizacin bacteriana y en segundo lugar se requiere de ciertas propiedades microbiolgicas que
permitan la adherencia de las bacterias sobre esta superficie.
La superficie alterada puede surgir gracias a la existencia de flujos turbulentos tal como se
observa en casos de insuficiencias valvulares, comunicaciones entre 2 cmaras, shunts o prtesis
vasculares, o alternativamente como consecuencia de procesos patolgicos como la fiebre
reumtica que daan en forma permanente la superficie interna del corazn. Luego de la
colonizacin inicial, se produce el desarrollo de un trombo local que tiene la capacidad de crecer
por mayor depsito local de fibrina. Esta lesin (o vegetacin) no tiene irrigacin propia y protege
a la masa microbiana de ser alcanzada por los compuestos antimicrobianos. La esterilizacin de
esta masa requiere por lo tanto, terapias en altas dosis para facilitar la difusin de la droga y una
prolongacin que permita la erradicacin microbiolgica.
Factores predisponentes: Historia previa de Endocarditis infecciosa, cardiopata preexistente
(cardiopatas congnitas, cardiopata reumtica, lesiones degenerativas, prolapso mitral con
insuficiencia y miocardiopatas), prtesis valvular, uso de drogas ev, catteres intravasculares (
CVC, catteres de hemodilisis, de nutricin parenteral o catteres subcutneos permanentes)

DIAGNSTICO
HEMOCULTIVO: El diagnstico de E.I. por agentes no tradicionales requiere cultivos especiales y/o
estudios serolgicos complementarios. Estos ltimos son importantes para apoyar el diagnstico
de E.I. por Coxiella burnetti, Legionella sp, Brucella sp, Bartonella sp o Chlamydia sp.
ECOCARDIOGRAMA: Es necesario para la deteccin de vegetaciones valvulares o endocrdicas
murales, abscesos valvulares o dehiscencia reciente de una prtesis valvular. Ante la sospecha de
E.I., se recomienda efectuar un ecocardiograma doppler color transtorcico (ETT). La ETT es un
procedimiento rpido, seguro y de alta especificidad para detectar vegetaciones (98%). En
aproximadamente un 20% de los casos, la exploracin mediante ETT ser inadecuada debido a
obesidad, EPOC o deformaciones anatmicas de la pared torcica. Se sugiere estudio
ecocardiogrfico transesofgico a: pacientes con limitaciones asociadas a EPOC, obesidad o
alteraciones anatmicas, en caso de ETT negativo con alta sospecha clnica E.I, en pacientes con
alto riesgo de complicaciones asociadas a E.I (Prtesis valvular, Endocarditis infecciosa del lado
izquierdo, Endocarditis infecciosa por Staphylococcus aureus, Endocarditis por hongos,
Antecedentes de endocarditis, Sntomas clnicos prolongados (> 3 meses), Cardiopata congnita,
Pobre respuesta clnica a la terapia antimicrobiana).
Criterios para el diagnstico:
Criterios mayores:
Hemocultivos positivos para E.I: Microorganismos tpicos en al menos 2 hemocultivos
separados. Streptococcus del grupo viridans, Streptococcus bovis o grupo HACEK o
Enterococo o Staphylococcus aureus adquirido en la comunidad en ausencia de un foco
primario o Microorganismos no tpicos pero consistentes con E.I. por hemocultivos
persistentemente positivos definidos por: 2 o ms hemocultivos positivos separados por
12 o ms horas o 3 de 3 hemocultivos positivos o la mayor parte de 4 o ms hemocultivos
positivos donde el primero y el ltimo han sido tomados con ms de 1 hora de diferencia.
Evidencia de compromiso endocrdico: masa oscilante intracardaca sobre una vlvula o
estructura de sostn, en el trayecto de un jet de regurgitacin, o sobre material
implantado, en ausencia de una explicacin anatmica alternativa o absceso o
dehiscencia reciente de vlvula protsica o nueva insuficiencia valvular (no incluye
deterioro de una insuficiencia previa).
Criterios menores:
Factor predisponente.
Fiebre: temperatura 38C
Fenmenos vasculares: embolia arterial mayor, infartos spticos pulmonares, aneurisma
mictico, hemorragia intracraneal, hemorragias conjuntivales y lesiones de Janeway.
Fenmenos inmunolgicos: glomerulonefritis, ndulos de Osler, manchas de Roth y factor
reumatoideo
Evidencia microbiolgica: hemocultivo positivo sin cumplir criterios mayores o evidencia
serolgica de una infeccin activa con un organismo consistente con E.I.

Hallazgos ecocardiogrficos: hallazgos consistentes con E.I. sin cumplir criterios mayores

Endocarditis infecciosa definida o establecida: Microorganismos demostrados por cultivo o en un

estudio histolgico de una vegetacin, de una embola, de un absceso o evidencia de una
vegetacin o absceso intracardaco, confirmado por histologa y que demuestra endocarditis activa
o Criterios clnicos: 2 criterios mayores o 1 criterio mayor y 3 menores o 5 criterios menores
Endocarditis infecciosa posible: Hallazgos consistentes con E.I. que no cumplen criterios definidos
o de rechazo.
Endocarditis infecciosa rechazada: Diagnstico alternativo evidente que explica las
manifestaciones clnicas. Resolucin de los sntomas durante los primeros 4 das de terapia
antibitica o Ausencia de evidencia patolgica de E.I. en ciruga o autopsia luego de 4 das de
terapia

TRATAMIENTO
El tratamiento de esta condicin requiere
un enfoque mdico quirrgico
hospitalizar al paciente en un centro que cuente con unidad de cuidados
intensivos y acceso a ciruga cardiovascular
aplicar antimicrobianos con efecto bactericida en dosis mximas y por perodos
prolongados para esterilizar la lesin o vegetacin y d) detectar y manejar las
complicaciones asociadas.
Endocarditis infecciosa en vlvula nativa por agente desconocido a ante espera de hemocultivos:
Penicilina G sdica 20 M U/da IV en 6 dosis o Ampicilina 12 g/da IV en 4 dosis + gentamicina 1
mg/Kg cada 8 horas IV. Considerar Cloxacilina (12 g/da IV en 4 dosis ) especialmente en casos de
evolucin aguda, presencia de focos metastsicos, absceso del anillo valvular, trastornos de
conduccin AV o focos de entrada propios de Staphylococcus aureus. Alrgicos a la penicilina:
Vancomicina 15 mg/Kg cada 12 horas IV + Gentamicina 1 mg/Kg cada 8 horas IV. Mantener por 6
semanas y 2 semanas respectivamente.
Endocarditis infecciosa en vlvula protsica por agente desconocido a ante espera de
hemocultivos: vancomicina + gentamicina + rifampicina
Indicaciones quirrgicas:
Insuficiencia cardaca directamente relacionada con disfuncin valvular.
Infeccin persistente o no controlada a pesar de un tratamiento antimicrobiano
apropiado.
Embolia recurrente en presencia de grandes vegetaciones.
Indicaciones relativas en pacientes seleccionados:
Evidencia de absceso anular o artico o de aneurisma o pseudoaneurisma sinusal o
artico.
Endocarditis por hongos.

Infeccin con microorganismos altamente resistentes con pobre respuesta a la terapia

antimicrobiana y en presencia de disfuncin valvular.
Recada a pesar de un tratamiento apropiado.
Persistencia de fiebre a los 10 das de tratamiento a pesar de hemocultivos negativos.

CONCEPTOS CLAVES

Clasificacin segn si lesin es en vlvula nativa o protsica y segn clnica aguda o

subaguda
Patgenos: bacterias tpicas, atpicas HACEK, hongos
Diagnsticos: criterios de DUKE
Tratamiento emprico con antibitico segn clasificacin.
Indicaciones quirrgicas segn complicaciones

PREGUNTA EJEMPLO
Hombre de 74 aos con historia de un mes de evolucin con debilidad, fiebre, y dolor en regin
lumbar. Dos aos antes se le haba implantado una vlvula artica biolgica por una estenosis
artica calcificada. A la exploracin fsica est algo confuso con T de 37,9, PA de 110/80, FC 88
lpm y auscultacin cardaca con soplo sistlico III/IV en foco artico sin componente diastlico. El
hemograma muestra 11.300 leucocitos con 87% de PMN, HTCO de 32%, Hb de 10,1 g/dl y VHS de
55 mm/h. Los hemocultivos fueron positivos para Enterococcus faecalis y la ecocardiografa
transesofgica mostr una vegetacin en la vlvula artica. Tras 14 das de tratamiento con
ampicilina y gentamicina el paciente continuaba con fiebre y el ECG mostr un PR de 0,26
segundos. Qu actitud, de las siguientes, recomendara?:
a)
b)
c)
d)

Sustituir la ampicilina por una cefalosporina de 3 generacin.

Sustituir la gentamicina por vancomicina.
Aadir un antihistamnico por sospecha de fiebre medicamentosa.
Realizar nicamente seguimiento clnico, considerando que la evolucin del paciente est
siendo normal.
e) Realizar una nueva ecocardiografa transesofgica para descartar compromiso perivalvular
Respuesta Correcta: E
Abreviaciones:
BGN*:Bacilos Gram Negativos

BIBLIOGRAFA
Seccin de Infectologa. Hospital Clnico Universidad de Chile . REVISIN DE ALGUNOS ASPECTOS
DIAGNSTICOS, TERAPUTICOS Y PROFILCTICOS EN ENDOCARDITIS INFECCIOSA (E.I.)