PROCESO DE ATENCIONDE

ENFERMERIA EN NENOTALOGIA

PRESENTADO POR:
LEANDRA KARINA MAMANI CHOQUE

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

PRESENTACIN
El da 14 de setiembre del 2015 a las 7:30 am, en la unidad 202-A, se encuentra
acompaada por su madre, a la paciente de sexo femenino de 1ao 8meses y
26dias internada con diagnostico medico:

Deshidratacin moderada
DAI (diarrea aguda inflamatoria)
D/C neumona

Se encuentra en su cuarto da de internamiento, llorosa al inicio de la valoracin,

presenta va perifrica en miembro superior izquierdo, recibe tratamiento:

CFV
Suero fisiolgico
Cloranfenicol 250mg c/ 8h VO
Sales de rehidratacin oral reposicin volumen por volumen
Dieta blanda:
Avena 600ml en 3 tomas.

Queda en compaa de estudiante debido a que la madre tiene que ir a trabajar no

pudiendo asistir su hija de 15 aos para la compaa de la menor.
Luego de la vista mdica, es dada de alta quedando
Diagnstico de egreso:

Diarrea aguda inflamatoria

eutrfico
Anemia leve
Deshidratacin moderada en tratamiento

Tratamiento:

Cloranfenicol 250mg cada 8H VO x 3 das

Cloranfenicol 1 cucharadita c 8h
Control para consultorio externo

PROCESO DE ENFERMERA
I.

VALORACIN:
A. Datos de identificacin
Nombre de la nia: MAMANI CCALLE, THALIA
Edad: 1ao 8meses 26 dias
Fecha de nacimiento: 18 de diciembre del 2013
Sexo: Femenino
Unidad: 202-A
Direccin: Calle Haiti Mz O2 Lt 24
Fecha de atencin: 14/09/2015
Peso actual: 12 kg
Talla actual: 87 cm
P. ceflica: 48,5cm
T: 35.9C
B. Historia de la enfermedad actual:
Madre refiere que inicia sintomatologa hace 4 das de forma de
inicio insidioso y curso progresivo, presentando nauseas que llegan
al vomito en 8 oportunidades de contenido alimentario, presenta
deposiciones liquidas en 3-4 oportunidades en abundante cantidad
por lo que recurre a farmacia en donde le indican medicacin sin
mejora de su cuadro en 3 das antes de la hospitalizacin, los
sntomas continan, se agrega hiporexia y se torna decada 2 das,
antes del ingreso los sntomas continan y se presenta una
deposicin liquidad y vmitos en 02 oportunidades, ,motivo por el
cual decide acudir al hospital.
C. Valoracin del estado psicolgico del nio:
Lactante se adapta al ambiente, no ha tenido contacto con otros
nios. Al inicio de la valoracin se muestra llorosa pero luego se
calma.
D. Valoracin de la familia:
Familia extensa, monoparental, madre refiere que viven con la
abuela, adems tiene otros 5 hijos ms, siendo esta la menor, madre
se muestra incomoda, prefiere no hablar sobre el padre.

Padre no cree que su hija est internada, ni acude al servicio a

visitarla.
E. Valoracin por patrones funcionales de salud:
1. Patrn percepcin-manejo de la salud
Estado de salud actual:
Lactante, en estado de recuperacin, en su cuarto da de
internamiento, se encuentra acompaada de su madre, fue
internada por presentar diarrea aguda inflamatoria,
En estado de mejora, se la observa con buen tono muscular, piel
color rosado, ventilando espontneamente.
2. Patrn nutricional-metablico
Lactante con dientes por completar, mastica los alimentos dados
en el servicio: dieta blanda (avena, leche, pan con mantequilla).
Tipo de alimentacin: Lactancia materna y alimentacin de casa,
en este caso de hospital.
Estado de la piel: Normo trmica, buen tono muscular.
Peso actual: 12kg
Talla: 87cm
3. Patrn de eliminacin
Eliminacin intestinal: 01 en esa maana, semilquida color
mostaza.
4. Patrn actividad-ejercicio
Actividad respiratoria:
FR: 21x
Ventilacin espontanea, respiraciones rtmicas, no se evidencia
aleteo nasal, no tiraje intercostal, no hay presencia de tos,
secreciones ni ruidos respiratorios, se observa trax simtrico.
Actividad circulatoria:
FC: 109x
No hay presencia de cianosis, coloracin rosada de la piel, en la
auscultacin se escuchan ruidos cardiacos rtmicos, regulares.
Actividad musculo esqueltico:
Se observa buena tonicidad muscular, camina sola, presenta
movimientos asimtricos, no hay problemas con la marcha.

5. Patrn sueo-descanso
Lactante despierta desde la madrugada, segn refiere la madre,
se queda dormida alrededor de las 10:00 am, no se evidencia
problemas durante el sueo.
6. Patrn cognitivo-perceptual
Lactante despierta, reaccin a estmulos externos con facies de
tranquilidad.
7. Patrn autopercepcin-auto concepto
No aplica.
8. Patrn rol-relaciones
Vinculacin afectiva con la madre, sin embargo al inicio se
muestra incomoda con personal de salud. Madre refiere buenos
sentimientos hacia su hija.
9. Patrn sexualidad-reproduccin
rganos genitales: sexo claramente definido. Genitales ntegros,
no se observa irritacin en la zona perineal.
10. Patrn adaptacin-tolerancia al estrs
Lactante, con mejoras de adaptacin al servicio y con estudiante
de enfermera sin embargo llorosa al realizar procedimientos de
evaluacin.
11. Valores y creencias
No se valora.
F. Valoracin fsica:
Medidas antropomtricas:
Peso: 12kg
Talla: 87cm
PC: 48.5cm
Signos vitales:
FC: 109x
FR: 21x
T: 35.9C
SO2: 96%
1. Aspecto general: con regular estado de higiene.
2. Estado de conciencia: despierta

3. Piel: integra, suave, no se observan cicatrices.

4. Cabeza: normocfalo, proporcional al cuerpo, PC: 48.5cm, con
fontanelas cerradas, se observa pediculosis (huevecillos del
parsito muertos).
5. Cara: Redondeada, proporcional a su cuerpo
6. Ojos: Simtricos, movimientos simtricos,

no

hay

palpebral, ni ninguna otra alteracin a nivel ocular.

7. Odos: Pabelln auricular ntegro, simtricos,

ptosis
tamao

proporcional a su cuerpo, con implantacin en relacin al ngulo

externo del ojo, con adecuado estado de higiene.
8. Nariz: Simtrica, permeable, sin desviacin del tabique nasal, no
se evidencia aleteo nasal.
9. Cavidad oral y orofaringe: A la inspeccin labios simtricos,
tamao proporcional a su cara, dentadura en formacin casi
completa, encas rosadas e integras, paladar formado, no
presenta masas, mucosas de color rosado; no presenta lesiones
ni sangrado.
10. Trax: Simtrico, de forma cilndrico, movimientos respiratorios
rtmicos, profundos con buena expansin torcica, no existe
retraccin intercostal. Pulmones: FR: 54x, no se aprecian ruidos
alterados, murmullo vesicular presente. Corazn: FC: 109x,
ruidos cardiacos rtmicos, regulares.
11. Abdomen: Blando, depresible, simtrica, no hay dolor en la
palpacin, ombligo centrado y simtrico, ruidos hidroareos
disminuidos.
12. Genitales: de acuerdo al sexo, sin alteracin.
13. Columna y extremidades: postura normal,

II.

extremidades

simtricas, sin alteracin.

14. Brazos y piernas: simtricos en anatoma y funcin.
15. Sistema ganglionar, no hay presencia de ganglios palpables.
16. Sistema nervioso: se observa buen movimiento y activo
DIAGNSTICO DE ENFERMERA
A. Datos objetivos y datos subjetivos:
DATOS OBJETIVOS
Edad: 1ao 8meses 26 das

Queda en compaa de estudiante debido a que la madre tiene que

ir a trabajar no pudiendo asistir su hija de 15 aos para la compaa
de la menor.
Se le brinda desayuno sin presencia de la madre
Realiza una deposicin semilquida
Regular estado de higiene
Madre refiere no conocer sobre la indicacin mdica de alta.

B.
C. Diagnsticos de enfermera
D.
E.
Dficit del autocuidado: alimentacin R/C edad de la paciente
m/p Edad: 1ao 8meses 26 das, Queda en compaa de estudiante
debido a que la madre tiene que ir a trabajar no pudiendo asistir su
hija de 15 aos para la compaa de la menor, se le brinda desayuno
sin presencia de la madre.
F.
G.
Dficit del autocuidado: bao R/C edad de la paciente m/p
Realiza una deposicin semilquida, Regular estado de higiene
H.
I.
Disposicin para mejorar el rgimen teraputico.
J.
K.
L.
M.

III.

Planificacin: Plan de cuidados de enfermera

N. PLAN DE ATENCIN DE ENFERMERA

O. Diagnstico: Dficit del autocuidado: alimentacin
P. Dominio: 4 actividad/reposo
R. Clase: 5 autocuidado
R/C edad de la paciente m/p Edad: 1ao 8meses 26
T. Cdigo:00102
das, Queda en compaa de estudiante debido a que
la madre tiene que ir a trabajar no pudiendo asistir
su hija de 15 aos para la compaa de la menor, se
le brinda desayuno sin presencia de la madre.
U. Objetivo: Mejorar el autocuidado: alimentacin de la menor
V. OBJETI
X. INDICADORES
Y. INTERVENCIONES (NIC) Y
Z. EVALU
VOS
/ESCALAMEDI
SUS ACTIVIDADESDE
ACION
NOC
CIN
ENFERMERA
W. RESUL
TADOS
AA.
A AG.
BJ. Ayuda
con
los
BU.
L
utocui
autocuidados:
os
AH. AI. AJ. AK. AL.
dados:
alimentacin
objetiv
NC CE CM CS CE
AM. AN. AO. AP. AQ.
comer
BK.
Dominio: fisiolgico
os se
1
2
3
4
5
AB.
D
bsico
logran
AR.
AS.
AT.
AU.
AV.
ominio
BL.
Campo: facilitacin
en un
1
2
3
4
5
: salud
de los autocuidados
95%.
AW.
AX.
AY.
AZ.
BA.
funcio
BM.
Cdigo: 1805
BV.Obteni
1
2
3
4
5
nal
BN.
ndos
BB. BC. BD. BE. BF.
AC.
C
BO.
Intervenciones:
e
29
1
2
3
4
5
lase:
Identificar la dieta prescrita
puntos
BG.

Proteger
con
un
babero
autocui
BW.
BH.
G
Colocar el una posicin cmoda a
dado
BX. BY. BZ. CA. CB.
ravemente
la paciente.
AD.
C
NC CE C CS CE
comprometido
/

Brindar
los
alimentos
picados
digo:
M
suficientemente
Asegurar que la paciente se lleve
CC. CD. CE. CF. CG.
0303
comprometido
/
al comida a la boca y no la bote.
1 2 3 4 5
AE.
I
moderadamente
/

Suministrar
los
alimentos
a
CH. CI. CJ. CK. CL.
ndicad
levemente
/
no
temperatura ms apetitosa.

ores:
Se lleva la
comida a la
boca
Coloca la
comida en la
boca.
Bebe de una
taza.
Mastica la
comida
AF.

comprometido
BI.

Asegurarse que ingiera los lquidos

brindados: leche
Utilizar estrategias para estimular
la ingesta de los alimentos.
Animar al paciente a que coma.
BP.
BQ.
BR.
BS.
BT.

1 2 3 4 5
CM. CN. CO. CP. CQ.
1 2 3 4 5
CR. CS. CT. CU. CV.
1 2 3 4 5
CW.
CX.
L
a
pacien
te
ingiere
la
comid
a
picada
,
sin
embar
go no
ingiere
la
leche
brinda
da.

CY.
PLAN DE ATENCIN DE ENFERMERA
CZ.
Diagnstico: Dficit del autocuidado: bao R/C
DA.
Dominio: 4
actividad/reposo
edad de la paciente m/p
Realiza una deposicin
DC.
Clase: 5 autocuidado
semilquida, Regular estado de higiene
DE.
Cdigo:00108
DF.
Objetivo: Mejorar el autocuidado: bao de la menor.
DG.
O
DI.INDICADORES/ESCA
DJ.INTERVENCIONES
DK.
E
BJETIVO
LAMEDICIN
(NIC) Y SUS
VALUA
S NOC
ACTIVIDADESDE
CION
DH.
R
ENFERMERA
ESULTA

DOS
DL.
A
utocuid
ados:
bao
DM.
D
ominio:
salud
funcion
al
DN.
Cl
ase:
autocui
dado
DO.
C
digo:
0301
DP.
DQ.
In
dicador
es:
Obtiene
suministros del
baos
Regula la
temperatura dela
gua
Se lava la cara
Se lava el cabello
Se lava la parte
superior del
cuerpo
Se lava la parte

DS.
GC
DX.
1
EC.
1
EH.
1
EM.
1
ER.
1

DT.
SC
DY.
2
ED.
2
EI.
2
EN.
2
ES.
2

DR.
DU. DV.
MC LC
DZ. EA.
3
4
EE. EF.
3
4
EJ. EK.
3
4
EO. EP.
3
4
ET. EU.
3
4

DW.
NC
EB.
5
EG.
5
EL.
5
EQ.
5
EV.
5

EW.
EX.
Grave
mente
comprometido
/
suficientemente
comprometido
/
moderadamente
/
levemente
/
no
comprometido

EY.Ayuda
con
los
autocuidados:
bao/higiene
EZ.
Dominio:
fisiolgico bsico
FA.
Campo:
facilitacin de los
autocuidados
FB.
Cdigo:
1801
FC.
FD.
Intervencion
es:
Realizar higiene perineal.
Utilizar agua tibia.
Realizar lavado de cabello.
Proteger con toalla
Realizar bao
Secarlo rpidamente
Cambiar el paal.
Abrigarlo
rpidamente
despus del bao.
FE.

FH.
NC
FM.
1
FR.
1
FW.
1
GB.
1
GG.
1
GL.
1

FF.Las
activid
ades
se
llevar
on
a
cabo
en un
100%.
FG.
FI. FJ. FK. FL.
CE CM CS CE
FN. FO. FP. FQ.
2
3
4
5
FS. FT. FU. FV.
2
3
4
5
FX. FY. FZ. GA.
2
3
4
5
GC. GD. GE. GF.
2
3
4
5
GH. GI. GJ. GK.
2
3
4
5
GM. GN. GO. GP.
2
3
4
5
GQ.
Se
cumpli
eron
con
los
indica
dores,
la

inferior del
cuerpo.
Se lava la zona
perineal.
Seca el cuerpo

nio
queda
limpia
.

GR.
GS.
GT.
GU.
GV.
GW.
GX.
GY.
GZ.
PLAN DE ATENCIN DE ENFERMERA
HA.
Diagnstico: Disposicin
para mejorar el
HB.
Dominio: 1 promocin
de
la
salud
rgimen teraputico.
HD.
Clase: 2 gestin de la
salud
HF. Cdigo:
HG.
Objetivo: Aumentar los conocimientos de la madre sobre el rgimen teraputico de la
enfermedad.
HH.
O
HJ.INDICADORES/ESCA
HK.
INTERVENCI
HL.
E
BJETIVO
LAMEDICIN
ONES (NIC) Y SUS
VALUA
S NOC
ACTIVIDADESDE
CION
HI. RESULT
ENFERMERA
ADOS
HM.
C
HR.
IV. Enseanza:
JC.
onocimi
medicamentos
HS. HT. HU. HV. HW.
JD. JE. JF. JG. JH.
entos:
prescritos
NC CE CM CS CE
NC CE CM CS CE
HX. HY. HZ. IA. IB.
JI. JJ. JK. JL. JM.
medica
IW.
Dominio:
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
cin
Conductual
IC.
ID.
IE.
IF.
IG.
JN.
JO.
JP.
JQ.
JR.
HN.
D
IX. Campo: Educacin
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
ominio:
de los pacientes
IH. II. IJ. IK. IL.
JS. JT. JU. JV. JW.

Conocim
iento y
conduct
a de
salud
HO.
Cl
ase:
Conocim
iento
sobre
salud
HP.
C
digo:
1808
HQ.
In
dicador
es:
19: Efectos
teraputicos de
la medicacin
05: Efectos
indeseables de la
medicacin
10:
Administracin
correcta de la
medicacin
10 Importancia
del uso de la
medicacin

1
2
3
4
IM. IN. IO. IP.
1
2
3
4
IR.
IS.
conocimiento /
escaso
/
moderado
/
sustancial
/
extenso
IT.
IU.

5
IQ.
5

Ningn
Conocimiento
Conocimiento
Conocimiento
Conocimiento

IY. Cdigo: 5510

IZ.
JA.Intervenciones:
Realizar limpieza de la
higiene perineal
Informar a la madre acerca
del propsito y accin del
medicamento.
Instruir sobre la dosis, va
y
duracin
de
la
medicacin prescrita.
Instruir sobre las posibles
reacciones
del
medicamento
Instruir a la madre de la
paciente
sobre
la
importancia
del
cumplimiento teraputico
del medicamento.
JB.

1
JX.
1
KC.
1
KH.
1

2
JY.
2
KD.
2
KI.
2

3
4
5
JZ. KA. KB.
3
4
5
KE. KF. KG.
3
4
5
KJ. KK. KL.
3
4
5
KM.
KN.
L
os
objetiv
os se
logran
en un
100%.
KO.
L
a
madre
refiere
que
cumpli
r con
la
receta
mdica
.

IV.

EJECUCIN
KP. Las actividades fueron planeadas segn los problemas ms
importantes que se presentaron en la madre y el nio, todo en pro para
mejorar la calidad de vida de la paciente. Contndose siempre con el apoyo

V.

de la madre y haciendo uso del material del servicio.

KQ.
EVALUACIN
KR. Valoracin:
KS. Para la valoracin se consider la historia clnica del nio y de la
madre, se realiz la entrevista a la madre, quien colaboro a las
interrogantes, y se utiliz la tcnica de la observacin.
KT.
KU. Diagnstico:
KV. Los diagnsticos se realizaron en base a las necesidades de la
paciente y de la madre, para mejorar los cuidados para este.
Considerndose diagnsticos reales y de bienestar.
KW.
KX. Planificacin:
KY. Se elabor un plan de cuidados priorizando los patrones alterados y
riesgo que presento la paciente durante su estadio en el servicio.
KZ.
LA. Ejecucin
LB. Todas las actividades fueron ejecutadas por el personal de
enfermera del servicio.
LC.
LD.
LE.
LF.
LG.
LH.
LI.
LJ.
LK.
LL.

LM.
LN.
LO.
LP.
LQ.
LR.
LS.
LT.
LU.
LV.
LW.
LX.
LY.
LZ.
MA.
MB.
MC.

MD. PAE

ME.Proceso de
atencin de
enfermera

MF.
MG.
MH.
MI.
MJ.
MK.

ML. FICHAS DE
ATENCIN
MM. Alojamiento
conjunto
MN.
MO.
MP.
MQ.
MR.
MS.
MT.

MU.
MV.
MW. FICHAS DE
ATENCIN
INMEDIATA
MX.
MY.
MZ.
NA.
NB.
NC.
ND.
NE.
NF.
NG.
NH.
NI.
NJ.
NK.
NL.

NM.
NN.
NO.
NP.
NQ.
NR.
NS.

NT. RCORD DE
NU.

VACUNAS