Pliza Nro.

28 - 32 - 116380
0
24 | 10 | 2014
1 de
2

Certificado
Fecha
Pgina

Cuadro Pliza - Recibo de Prima

SEGUROS DE VEHICULOS TERRESTRES

Datos del Tomador y Asegurado

Tomador

Cdula / R.I.F.
V - 7.966.581
Cdula / R.I.F.
V - 629.733

PENZO COLINA CAROLINA

Asegurado
GARCIA PEREZ MANUEL SIMON

Direccin del Tomador

MONTAA ALTA,CALLE EL LAGO, EDIF. 2, PISO 7, APTO 7-1

Estado

Ciudad

MIRANDA

Zona Postal

CARRIZAL

Telfono

1204

0212 -3830694

Direccin de Cobro
URB. LOS NUEVOS TEQUES,CALLE PRINCIPAL, EDIF. LOS ROBLES, PISO 5, APTO 55

Estado

Ciudad

MIRANDA

Zona Postal

LOS TEQUES

Telfono

1201

Localidad

0212 - 3646208

Correo Electronico

Datos de la Pliza
Vigencia de la Pliza
Desde: 10/11/2014
Sucursal / Oficina

Frecuencia de Pago
12 m

Hasta:
10/11/2015
Canal de Venta

12 m

Moneda
ANUAL

Intermediario

BOLIVARES FUERTES

5269 DIAZ REQUENA GUSTAVO ADOLFO

100,0%

PRODUCTOR

SAN ANTONIO DE LOS ALTOS

Planes Asociados
Producto

Automvil Individual

Datos del Vehculo

Tipo de Seguro:

COBERTURA AMPLIA

Placa:

AA001KW

Marca:

HYUNDAI

Modelo:

TUCSON

Ao:

2007

Versin:

GL

Tipo:

SPORT WAGON

Clase:

PARTICULAR

Nro. de Pasajeros:

5 PASAJEROS

N.I.V. (S. Carrocera):

KMHJM81BP7U677477

Serial del Motor:

G4GC7894569

Lugar de Uso:

MIRANDA

Color Principal:

AZUL

Asistencia en Viajes:

INCLUIDA

Telfonos para la Asistencia: (0500) 503-25-25

L4, 2.0I, 16V

SEC2

Recgo. por uso del vehculo: SIN RECARGO

Capacidad de Carga en TM:

00 TONELADAS METRICAS

Apellidos y Nombres:

GARCIA PEREZ MANUEL SIMON

Fecha de Nacimiento:

26-09-1946

Sexo:

MASCULINO

Estado Civil:

CASADO

Grupo del Vehiculo:

MAS DE 800 KGS. DE PESO

Monto de Aditamento:

Monto del Blindaje:

Sustitucin de Vehculo:

INCLUIDA

Indemnizacin Diaria:

SI

Coberturas

10,343

Nmero de Inspeccin:

629,733

C.I.

Sumas Aseguradas

Deducible
Cant. Monto Mnimo UT/Mon

Prima Anual

VEHICULO
AUTOMOVIL CASCO
Prdida Total
Prdida Parcial
Motn Prdida Total
Motn Prdida Parcial
Cobertura Catastrfica
Indem. Diaria por Sustraccin Ilegitima del Vehculo(UTx40d)
Sustitucin Temporal de Vehculo

1.099.800,00
1.099.800,00
1.099.800,00
1.099.800,00
1.099.800,00

22.851,82
10.440,92
4.136,97
1.969,98
1.076,58
246,05
2.129,38

ASISTENCIA EN VIAJES
Asistencia Vial

1.219,32

RESPONSABILIDAD CIVIL DE VEHICULOS

Daos a Cosas
Daos a Personas

42.291,00
52.959,00

825,50
0,00

Mercantil Seguros, C.A. - RIF: J-000901805 - NIT: 00000-185-6-2. Inscrita en el Registro Mercantil Primero de la Circunscripcin Judicial del Distrito Federal y Estado Miranda, el 20-02-1974, bajo el Nro. 66, Tomo 7-A, autorizada por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora del Ministerio del Poder Popular de Planificacin y Finanzas, bajo el Nro. 74. Direccin Sede
Principal: Av. Libertador C/A Isaas "Ltigo" Chvez, Edif. Seguros Mercantil, piso 6, Urb. Chacao, Z.P. 1060, Caracas - Repblica Bolivariana de Venezuela. Telf. (0212) 276.2000. Apartado 61.618 (del Este) Z.P. 1060, Direc. Cable "Censeca". Telex 24119. Direccin Internet www.mercantilseguros.com

000002 - 000001

CLIENTE / PRODUCTOR

Pliza Nro. 28 - 32 - 116380

Certificado
Fecha
Pgina

Cuadro Pliza - Recibo de Prima

SEGUROS DE VEHICULOS TERRESTRES

Sumas Aseguradas

Coberturas

Asistencia Legal y Defensa Penal

Exceso de Lmite

Deducible
Cant. Monto Mnimo UT/Mon

0
24 | 10 | 2014
2 de
2

Prima Anual

100.000,00
400.000,00

547,17
495,77

150.000,00
150.000,00
15.000,00

337,50
187,50
150,00

ACCIDENTES OCUPANTES DE VEHICULOS

Muerte Accidental para Ocupantes de Vehculo
Invalidez Permanente para Ocupantes de Vehculo
Gastos Mdicos para Ocupantes de Vehculo

Forman parte de la pliza las Clusulas y Anexos:

A - 020

ANEXO DE COBERTURA DE PERDIDA PARCIAL POR MOTN O DISTURBIOS CALLEJEROS

A - 021

ANEXO DE COBERTURA PERDIDA TOTAL POR MOTIN O DISTURBIOS CALLEJEROS

A - 027

ANEXO DE COBERTURA EVENTOS CATASTROFICOS

A - 03

ANEXO INDEMNIZACIN POR PERDIDA TOTAL

A - 100

ANEXO DE SEGURO DE SUSTITUCIN TEMPORAL DE VEHCULO

C - 04

CLAUSULA DE ASISTENCIA LEGAL Y DEFENSA PENAL

Notas Adicionales
*

Yo, El Tomador, doy fe que el dinero utilizado para el pago de prima de la pliza a suscribir proviene de una fuente de capitales, bienes, haberes, valores,
ttulos o beneficios derivados de actividades lcitas, realizadas con estricta observacin a la Legislacin Nacional y por lo tanto, no tiene relacin alguna con los
delitos de legitimacin de capitales previstos en la Ley Orgnica Contra la Delincuencia Organizada.
Autorizo la verificacin de la informacin suministrada, as como a suministrar datos a terceros para fines de evaluacin de riesgo.
Con la entrega de este Cuadro Pliza - Recibo de Prima, el Tomador/Asegurado declara que: Recibe y por ende conoce todos y cada uno de los documentos
inherentes a este contrato, entindase Condiciones Generales, Condiciones Particulares, Anexos, Clusulas y dems documentos aqu indicados, en los
cuales se especifican las condiciones de aceptacin de los riesgos de esta Pliza por parte de Mercantil Seguros.

Este cuadro Anula y Sustituye al anterior

Datos del Recibo

Recibo Nro.

Fecha de Emisin

28 - 419969

Fecha de Cobro

10/11/2014

Referencia
0000006871-55

Vigencia del Recibo

Desde: 10/11/2014 12m Hasta: 10/11/2015 12m
Total Prima
Gastos
Bs.F

46.614,46

Forma de Pago
Nro.
Favor emitir cheque NO ENDOSABLE, a nombre de Mercantil Seguros C.A.

Firma del Asegurado/Tomador

Bs.F

Tipo de Movimiento

0,00

RENOVACION

Total a Cobrar
Bs.F

46.614,46

Banco

Este Cuadro Pliza Recibo tendr validez a partir de la celebracin del Contrato de Seguros
Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora, mediante Oficio Nro.

00005671 de fecha

Maguy C. Torres Urbina

Por Mercantil Seguros C.A.
15/04/2011

Mercantil Seguros, C.A. - RIF: J-000901805 - NIT: 00000-185-6-2. Inscrita en el Registro Mercantil Primero de la Circunscripcin Judicial del Distrito Federal y Estado Miranda, el 20-02-1974, bajo el Nro. 66, Tomo 7-A, autorizada por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora del Ministerio del Poder Popular de Planificacin y Finanzas, bajo el Nro. 74. Direccin Sede
Principal: Av. Libertador C/A Isaas "Ltigo" Chvez, Edif. Seguros Mercantil, piso 6, Urb. Chacao, Z.P. 1060, Caracas - Repblica Bolivariana de Venezuela. Telf. (0212) 276.2000. Apartado 61.618 (del Este) Z.P. 1060, Direc. Cable "Censeca". Telex 24119. Direccin Internet www.mercantilseguros.com

000002 - 000002

CLIENTE / PRODUCTOR