DOLOR TORACICO

Capacitacin P.F.O. Cohorte 33

Dr. Martn Najenson
mnajenson@gmail.com
mnajenson@gmail.com

ONTEXTO / EPIDEMIOLOGA
Problema comn Prctica Clnica.
Motivo Consulta ms frecuente
Guardia
EEUU: 7 millones consultas
anuales.
10% todas las consultas a Guardia
General.

ONTEXTO / EPIDEMIOLOGA
Porcentajes
17%
55%

7%

Sndromescoronariosagudos
AnginaEstable

21%

OtrasPatologascardacas
Patologasno cardacas

ONTEXTO / EPIDEMIOLOGA
No ingresar pacientes sin causa
cardaca a UCC x error o
sobre utilizacin
incerteza
Dx.
recursos.
No externar / referir pacientes
con patologas graves.
10% pacientes con SCA dados
de alta.
31
Bethseda
Conference.
Cardiac
31 st
st%
Bethseda
Conference. Emergency
Emergency
Cardiac Care.
Care. JJ Am
Am Coll
Coll Cardiol
Cardiol 2000;
2000;
20
centros
de
menor
35:
35: 825
825
Chest
Chest pain
pain units
units in
in emergency
emergency departments.
departments. Am
Am JJ Cardiol
Cardiol 1995;
1995; 76:
76: 1036
1036
experiencia.

ONTEXTO / EPIDEMIOLOGA
En los EEUU el 20 % de las indemnizaciones
por negligencia mdica estn asociadas al
diagnstico errneo del I.A.M.

Ann
Ann Emerg
Emerg Med
Med 1993;
1993; 22:
22: 553
553

ETIOLOGA
Psicgenas
Ataques / Desorden Pnico
Depresin Simulacin
Trastorno por somatizacin

Neurolgicas
Txicos, Herpes Zster, Comp.Plexo
braquial (oprculo torcico, Sme
escaleno ant, sme costoclavicular de
hiperabduccin, costilla cervical )

Cardiovasculares

Msculoesquelticas

Isqumicas
Coronariopatas
Aterosclerosis
Vasculitis
Diseccin
Naciemiento Anmalo
Anomalas Metablicas
Embolias grasa, trombo, EI
Puente Muscular
Compresin x neoplastia
Coronarias e Normales
Vasoespstica
Sndrome X
Secundaria VO2 /
DO2

seas
Costocondritis, Fracturas
desinsercin costales,
costilla deslizante
Musculares:
distensin, traumatismos,
triquinosis, tos incesante.
Tendinitis Pectoral Menor
Articulares
crvicodiscopatas, lesiones
del hombro por friccin
(impingement) o por
inestabilidad (ligamentos,
labrum o manguito rotador)
Sme hombro mano

Mamarias
Mastitis
Neoplasia
Mastodinia

Respiratorias
Trqueobronquitis
Mediastinitis Enfisema
Tumores Mediastnicos
Pleuresas, Neumotrax
Neumotrax

No isqumicas

Gastrointestinales
RGE/ HH/ Espasmo/ Acalasia/ Ruptura / Mallory Weiss
UGD / Gastritis Clico biliar, Colecistitis Pancreatitis
Distensin de flexura esplnica (Colitis Ulcerosa)

TEP
Diseccin Artica
Miocarditis Pericarditis
Prolapso de vlvula mitral
Ruptura Cuerda
Sme post comisurotoma
IAO EM

AGNOSTICO Y EVALUACION
Prioridad a diferenciar:
causas frecuentes y banales
causas potencialmente letales

AGNOSTICO Y EVALUACION

Signos de Banalidad

Punzante
Puntiforme (1 finger pain) s/t
sobre apex
Hemiabdomen inferior /
extremidades inferiores
Duracin < 1 min
Aumento x palpacin, respiracin,
tos, posicin, movimientos
MMSS (CPI < 5%)

AGNOSTICO Y EVALUACION
Signos de alarma

Intensidad 10/10
Inicio sbito
Sntomas acompaantes:
palpitaciones, mareos, sncope,
disnea y neurovegetativos
Apariencia General palidez,
cianosis, desasociego
Signos Vitales (hipertensin,
hipotensin)
Asimetra pulsos / signos

AGNOSTICO Y EVALUACION
Prioridad a diferenciar:
causas frecuentes y banales
causas potencialmente letales
Smes Coronarios Agudos
Diseccin Artica
Embolia Pulmonar
Neumotorax a tensin
Ruptura de esofago

AGNOSTICO Y EVALUACION
Sme Coronarios Agudos:
Frecuentes y Letales
Precocidad Tto cambia
pronstico
Dx de SCA difcil en 1ras horas

Prioridad en Evaluacin

AGNOSTICO Y EVALUACION
0.
0. Estabilizacin
Estabilizacin Si
Si corresponde
corresponde
1.
1. HISTORIA
HISTORIA CLINICA
CLINICA

Interrogatorio
Examen fsico

2.
2. METODOS
METODOS COMPLEMENTARIOS
COMPLEMENTARIOS

Electrocardiograma
Radiografa
Radiografa de
de trax
trax
Laboratorio
Laboratorio

E.T.E
E.T.E
R.M.N.
R.M.N.
T.A.C.
T.A.C.

10 min

NDROMES CORONARIOS AGUDO

AGUD
Premisas Generales
Diagnstico Clnico.
ngor o Equivalentes de Reposo.
No hay datos patognomnicos ni
sine qua non.
no confiar en una sla
caracterstica para hacer o
descartar un diagnstico.

ARACTERIZACIN NGOR
Carcter.
Localizacin.
Irradiacin.
Circunstancias de Inicio.
Velocidad de Instalacin.
Intensidad.
Factores agravantes /
atenuantes.
Duracin.
Sntomas acompaantes.

ARACTERIZACIN NGOR
Carcter.
Opresivo
Localizacin.
Urente
Irradiacin.
Circunstancias de Inicio.
Punzante
Velocidad de Instalacin.
Intensidad.
Factores agravantes /
Puede
atenuantes.
Faltar
Duracin.
Neuropata
Sntomas acompaantes.
s

ARACTERIZACIN NGOR
Carcter.
Localizacin.
Irradiacin.
Casi
nunca
Circunstancias
de Inicio.
puntiforme
Velocidad de Instalacin.
Intensidad.
Nunca x debajo
del
ombligo,
x
Factores
agravantes
/
atenuantes.
encima
mandbula
Duracin. ni al
bde
superior
Sntomas
acompaantes.
trapecio.

ARACTERIZACIN NGOR
Carcter.
Aumento del VO2 y cede
reposo en ACE
Localizacin.
Persiste en reposo SCA
Irradiacin.
Circunstancias de Inicio.
Velocidad de Instalacin.
Intensidad.
Factores agravantes /
atenuantes.
Duracin.
Sntomas acompaantes.

ARACTERIZACIN NGOR
Carcter.
Localizacin.
Irradiacin.
Circunstancias de Inicio.
Tpo al ACM
Velocidad de Instalacin.
GRADUAL
Intensidad.
Factores agravantes /
atenuantes.
Duracin.
Sntomas acompaantes.

ARACTERIZACIN NGOR
Carcter.
Localizacin.
Irradiacin.
Circunstancias de Inicio.
1/10 a 10/10
Velocidad de Instalacin.
10 dolor (de x lugar) ms
Intensidad. intenso que jams halla tenido
Factores agravantes
/ franco si IAM
Variable, dolor
atenuantes.
Duracin.
Sntomas acompaantes.

ARACTERIZACIN NGOR

Carcter.
Ejercicio, Coito,
Digestin Emociones,
Localizacin.
Casi nunca Respiracin
Cigarrillo
Irradiacin.
Palpacin Posicin
Deglucin
Circunstancias de Inicio.
Velocidad
de Instalacin.
Reposo Nitroglicerina
IAM Slo Morfina
Valsalva
Intensidad.
Factores agravantes /
atenuantes.
Duracin.
Sntomas acompaantes.

ARACTERIZACIN NGOR
Carcter.
Localizacin.
Irradiacin.
Circunstancias de Inicio.
Velocidad de Instalacin.
Intensidad.

Nunca < 1 ni > 72 hs

Factores agravantes
/
atenuantes. Angina raro > 20
IAM > 10
Duracin.
Sntomas acompaantes.

ARACTERIZACIN NGOR
Carcter.
Localizacin.
Irradiacin.
Circunstancias de Inicio.
Velocidad de Instalacin.
Intensidad.
Factores agravantes /
atenuantes.
Duracin.
Sntomas acompaantes.

ARACTERIZACIN NGOR
De Insuf cardaca:

De otras complicaciones:

Astenia intensa
disnea
mareos

palpitaciones
Sncope
embolias

Neurovegetativos:

sudoracin fra
palidez
nauseas
Vmitos
deseo defecatorio
Palpitaciones
Sensacin de muerte inminente

A menudo faltan
a/v nica
manifestacin
(equivalentes)

ARACTERIZACIN NGOR
Prob
SIA

Tipicidad Dolor
Incaracterst
ico

Atpico

Tpico

ARACTERIZACIN NGOR
Premisas Generales
Diagnstico Clnico.
ngor o Equivalentes de Reposo.
No hay datos patognomnicos ni
sine qua non.
no confiar en una sla
caracterstica para hacer o
descartar un diagnstico.

TECEDENTES DE JERARQUA
Enfermedad Coronaria Conocida
Intervenciones, estudios, sntomas
(ACE/SCA)
Cicatrices de esternotoma /
Enfermedad
Coronaria Posible
safenectoma
Enfermedad vascular Perifrica /
Carotdea (relato, pulsos, soplos,
cicatrices)
FRCO mltiples relatados, reportes o
sospechados (nicotina en dedos,
xantelasmas)

TECEDENTES DE JERARQUA
Edad: > 45 hombre > 55 mujer
Sexo: varn o mujer postmenopausica
Hipertension
Diabetes mellitus
Hipercolesterolemia
Tabaquismo
Historia familiar 1 G arteriosclerosis
precoz (mujer < 65 hombre < 55
aos)
Abuso de Cocana
Elevacin de la homocisteina
IRC

EGRACIN EA - ANTECEDENTE
Prob
SIA

Tipicidad Dolor
Incaracterst
ico

Atpico

Tpico

E.C.G.
PUEDE SER NORMAL!!!

Diagnstico Clnico.
No hay datos patognomnicos ni
sine qua non.

DOLOR TORACICO
ALGORRITMO

SINTOMAS SUGESTIVOS DE SCA

DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO NO
NO
CARDIACO
CARDIACO
ANGINA
ANGINA CRONICA
ESTABLE
ESTABLE
ITC
ITC con
con otras
otras
especialidades
especialidades

Cardilogo x CE

S.C.A.
S.C.A. DEFINIDO
DEFINIDO
S.C.A.
S.C.A. POSIBLE

Ver ECG
U.D.P.

.G. Decisiones Teraputicas

(antes de los 10 de la consulta)

ELEVACION DEL SEGMENTO ST/T

BCRI NUEVO
SCA CSST

TERAPIA DE REPERFUSION

TROMBOLITICOS

SCA SEST

ECG NORMAL

APTC PRIMAARIA

ECG ANORMAL

LABORATORIO
RX

AGNOSTICO Y EVALUACION
1 isqumicas potencialmente
letal y frecuente.
2 otra causa potencialmente
letal a corto plazo (TEP, DA).
3 Descartar otras causas
orgnicas.
4 Evaluar aparato psquico.

CONCLUSIONES
Motivo Frecuente de Consulta.
Desafo no internar banalidades ni
externar cuadros graves.
SCA lo 1ro a descartar x severidad y
frecuencia.
No existen datos patognomnicos.
Diagnstico es Clnico (EA + Antec).
Apoyado x ECG (< 10 min) que
adems gua tto.
SCACSST derivacin emergente a

GRACIAS POR SU ATENCION !!!