Sunteți pe pagina 1din 21

MINISTERIO DE SALUD

SUBSECRETARIA DE SALUD PUBLICA


DIPRECE - DPTO DE CICLO VITAL

Programa Nacional
DEL

Adulto Mayor
2015

Gobierno de Chile | Ministerio de Salud

CONTENIDOS
I.- INTRODUCCION: Visin, Misin, Estructura del Programa Nacional del Adulto Mayor-Minsal
II.-DEFINICION DE LAS FUNCIONES: a.- Del Programa del Adulto Mayor-Minsal.
b.- De los SEREMI respecto del P.A.M.
c.- De los Servicios de Salud respecto del P.A.M.
d.- De los Niveles de Atencin, APS, Secundario y Terciario.
III.- INSTALACION DEL MODELO DE ATENCION GERIATRICA MEDIANTE ADECUACION PROGRESIVA.
IV.- PARADIGMAS DE LA ATENCION GERIATRICA EN SALUD.
V.- VALORACION GERIATRICA INTEGRAL: a.- Herramienta diagnstica, de tratamiento y control.
b.- Herramienta de gestin de procesos y evaluacin.
VI.- PERSONA MAYOR FRAGIL: Uno de los objetivos estratgicos del modelo.
VII.- GERIATRIA SECTORIAL: Definicin de Carteras de Servicios, Roles, Protocolos , Indicadores
de resultados, Criterios de Intersectorialidad .

Gobierno de Chile | Ministerio de Salud

Visin
Contar con personas mayores saludables, autnomas y autovalentes, integradas socialmente por el
mayor tiempo posible, a travs de acciones en promocin, prevencin, recuperacin de su salud,
rehabilitacin y cuidados paliativos, de modo de contribuir a su calidad de vida, la de su familia y la
comunidad.
Misin
Contribuir al desarrollo y mejora de la calidad de vida de las personas mayores de nuestro pas,
para que permanezcan saludables, autnomas y autovalentes por el mayor tiempo posible, que sus
problemas de salud sean resueltos en forma oportuna y con calidad en la atencin y de manera
eficaz y eficiente en la red asistencial.
Objetivo general
Promover el envejecimiento saludable , prevenir y controlar la morbimortalidad asociadas a
enfermedades crnicas, transmisibles y accidentes, a travs de acciones de promocin, prevencin,
tratamiento, rehabilitacin y cuidados paliativos en los diferentes niveles de la red asistencial,
trabajo intersectorial y sociedad civil.

Gobierno de Chile | Ministerio de Salud

PROGRAMA NACIONAL DEL ADULTO MAYOR


LE CORRESPONDE REALIZAR : POLITICAS, NORMAS, GUIAS CLINICAS, PROTOCOLOS,
PLANES Y PROGRAMAS

EN LAS AREAS DE:


PROMOCION DE LA SALUD, COMUNICACIN SOCIAL, PARTICIPACION E
INTERSECTORIALIDAD
PREVENCION DE ENFERMEDADES
ATENCION INTEGRAL EN LA RED ASISTENCIAL
SANITARIA INCLUYENDO DOMICILIO O ESTABLECIMIENTOS DEL INTERSECTOR

SOCIAL O COMUNITARIA
INFORMACION ESTADISTICA, VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA Y ESTUDIOS
MONITOREO Y EVALUACION

Gobierno de Chile | Ministerio de Salud

ESTRUCTURA DEL PROGRAMA NACIONAL DEL ADULTO MAYOR

Gobierno de Chile | Ministerio de Salud

Funciones del Programa de Salud del Adulto Mayor - Minsal

El Programa Nacional del Adulto Mayor del Nivel Central, es el encargado de dirigir y coordinar la
Respuesta Nacional en Salud para la poblacin de Adultos Mayores, con las siguientes
responsabilidades:
Desarrollar Polticas Pblicas, Planes, Normativas, Guas Clnicas y Directrices sobre Promocin
del envejecimiento saludable, Prevencin y Control de Enfermedades y No Discriminacin.
Contar con diagnstico de situacin de salud Nacional del Adulto Mayor
Capacitar y difundir normativas para los Adultos Mayores en los diferentes niveles de la red
asistencial
Realizar asesoras a los equipos de salud de las seremis, servicios de salud y de la red asistencial.
Coordinar y desarrollar planes de trabajo con el Intersector sobre Promocin del envejecimiento
saludable, Prevencin de enfermedades y dependencia.
Desarrollar protocolos Intersectoriales (SENAMA) de cuidados, de referencia y contra referencia
para las atenciones de salud y sociales de las personas adultas mayores.
Coordinar y desarrollar planes de trabajo con las Organizaciones Civiles de Adultos Mayores sobre
Promocin del envejecimiento saludable y Prevencin de enfermedades y dependencia.
Monitorear y evaluar el cumplimiento de las normativas del Programa Nacional del Adulto Mayor, en
las reas de Promocin, Prevencin, Atencin Integral, Rehabilitacin, Cuidados Paliativos y No
Discriminacin en el Sistema de Salud.
Monitorear y evaluar el cumplimiento de los convenios de trabajo establecidos con el Intersector y
otras organizaciones.
Gobierno de Chile | Ministerio de Salud

Funciones de la Seremi de Salud en el Programa del Adulto


Mayor
Las Seremis de Salud, son las encargadas de coordinar la Respuesta Regional del Programa del
Adulto Mayor con la responsabilidad de:
Elaborar el Diagnstico Participativo de Situacin Regional,
a partir de la informacin
epidemiolgica, establecimientos y carteras de servicios para este grupo etario as como los
recursos disponibles en organismos del intersector y organizaciones civiles y privadas de la regin.
Conformar una mesa regional Sectorial de Salud y liderar su funcionamiento
Conformar una mesa regional con el Intersector que trabajan en el tema y liderar su funcionamiento
Disear, elaborar y ejecutar el Plan Regional con acciones en los cuatro ejes: Promocin
Envejecimiento saludable, Prevencin, Atencin Integral y Monitoreo y Evaluacin, que involucre las
metas y actividades comprometidas por el Sector e Intersector.
Conformar una mesa regional con Organizaciones Civiles y liderar su funcionamiento para trabajar
en Promocin envejecimiento saludable, Prevencin de enfermedades y comorbilidades y la No
Discriminacin.
Articular la promocin y la prevencin con las diversas organizaciones sociales de la regin, ya sea
con intervenciones directa de la seremi de salud y/o la red asistencial
Monitorear y evaluar el cumplimiento de normativas del Programa Nacional del Adulto Mayor en la
red asistencial, de acuerdo a los indicadores de Proceso, Resultado e Impacto.
Monitorear y evaluar el plan regional sectorial, comunal e intersectorial.
Elaborar informe de Evaluacin.
Gobierno de Chile | Ministerio de Salud

Funciones del Programa del Adulto Mayor del Servicio de Salud


Elaborar Diagnstico de Situacin de Salud del Adulto Mayor del Servicio de Salud, a
partir de la informacin epidemiolgica, establecimientos y carteras de servicios para este
grupo etario as como los recursos disponibles en la red asistencial.
Coordinar Plan de Trabajo con el Encargado del Programa del Adulto Mayor de la Seremi
Participar en la mesa regional del Adulto Mayor del Sector Salud
Monitorear el desarrollo de las actividades de Promocin, Prevencin, Atencin Integral,
Rehabilitacin, Cuidados Paliativos y no discriminacin en los establecimientos de la Red
Asistencial.
Supervisar la implementacin del Modelo de Atencin Geritrica en los diversos niveles
de la red asistencial.
Monitorear y evaluar el cumplimiento de normativas del Programa Nacional del Adulto
Mayor,
en las reas de Promocin, Prevencin, Atencin Integral, Rehabilitacin,
Cuidados Paliativos y No discriminacin en la Red Asistencial.
Elaborar informe anual de evaluacin del Programa del Adulto Mayor
Gobierno de Chile | Ministerio de Salud

Funciones del Programa del Adulto Mayor en Establecimiento de


Atencin Primaria APS
Gestin:
Contar con Diagnostico de Situacin de Salud actualizado del Programa del Adulto
Mayor de la Comuna
Monitorear cumplimiento de metas.
Reprogramar actividades si es requerido
Atencin:
Consulta de Morbilidad (Valoracin Geritrica)
Referencias (si corresponde)
Control de Salud Preventivos (Valoracin Geritrica)
Deteccin de fragilidad
Derivacin (si corresponde)
Consulta de Nutricin
Consulta de Rehabilitacin.
Consulta Psicolgica
Consultas Social
Examen de Prediccin de Compromiso Funcional del Adulto Mayor (EFAM)
Educacin o Consejera Individual promocional y preventiva.
Educacin grupal promocional y preventiva.
Entrega Alimentacin Complementaria (PACAM)
Administracin de Vacunas
Visita Domiciliaria Socio Sanitarias
Atencin de Salud Domiciliaria.
Atencion en prevencin funciomal en espacios comunitarios
Prestaciones Cuidados Paliativos
Otras
Gobierno de Chile | Ministerio del Interior

Funciones del Programa del Adulto Mayor en Establecimiento del Nivel


Secundario Ambulatorio.
Gestin
Asesorar a los Mdicos que Atienden a los Adultos Mayores en APS

Atencin:
- Consulta Geriatra (Valoracin Geritrica)
- Consejera Prevencin Secundaria
- Referencia a nivel terciario (segn requerimiento)
- Informe Contra Referencia a nivel primario.
- Derivacin a otra especialidad
- Atencin Domiciliaria de Mediana Complejidad.
- Cuidados paliativos.

Gobierno de Chile | Ministerio de Salud

Funciones del Programa del Adulto Mayor en Establecimiento de Nivel


Terciario o Atencin Cerrada
Atencin:
- Atencin Mdica
- Valoracin Geritrica Ingreso
-Deteccin de sndromes geritricos
- Cuidados de Enfermera y Prevencin de la Discapacidad intrahospitalaria.
- Prestaciones de Rehabilitacin
- Prestaciones Sociales
- Valoracin Geritrica Egreso
- Cuidados Paliativos (segn requerimiento)
- Informe de Referencia / Contra Referencia
- Carne de Alta con Indicaciones
- Educacin a familiares sobre continuidad de cuidados
- Planificacin y Coordinacin de continuidad de cuidados: consultorio Especialidad, APS, domicilio
o ELEAM

Gobierno de Chile | Ministerio de Salud

DESAFIO: INSTALAR ATENCIN GERIATRICA EN


TODOS LOS NIVELES DE ATENCIN DE LA RED,
MEDIANTE UNA ADECUACIN PROGRESIVA DE
PRESTACIONES GERIATRICAS EN EL SECTOR
SANITARIO.

Gobierno de Chile | Ministerio de Salud

DESAFIO: INSTALAR ATENCIN GERIATRICA EN


TODOS LOS NIVELES DE ATENCIN DE LA RED,
MEDIANTE EL ENTENDIMIENTO PREVIO DE
NUEVOS
PARADIGMAS
QUE
SE
DEBEN
CONSIDERAR EN LAS PRESTACIONES GERIATRICAS
EN EL SECTOR SANITARIO..Y QUE DEBEN
INCLUIR AL INTERSECTOR SOCIAL

Gobierno de Chile | Ministerio de Salud

NUEVOS PARADIGMAS SURGEN EN LA ATENCION SANITARIA A LAS PERSONAS MAYORES:


(1)
PASAR DESDE UNA MIRADA DE CANTIDAD DE VIDA A
UNA MIRADA DE CALIDAD DE VIDA.

PASAR DE UN AFAN NETAMENTE CURATIVO A


UNO DE TRATAMIENTO INTEGRAL Y HOLISTICO.

PASAR DE UN HACER SOBREVIVIR A CUALQUIER MODO A


UNO QUE PERMITA SOBREVIVIR PERO CON MANTENCION
O MEJORIA DE LA AUTONOMIA .
Gobierno de Chile | Ministerio de Salud

NUEVOS PARADIGMAS SURGEN EN LA ATENCION SANITARIA A LAS PERSONAS MAYORES:


(2)
PASAR DE LA MIRADA NO SOLO TRAS EL DIAGNOSTICO, SI NO
TRAS INSTALACION DE TERAPIAS A VECES LARGAS Y COMPLEJAS

PASAR DESDE PROCESOS NETAMENTE AGUDOS A


CUADROS CRONICOS, RE-AGUDIZADOS

PASAR DEL ENFRENTAMIENTO DE CUADROS UNICOS A


CUADROS CON COMORBILIDAD EXTENSA Y COMPLEJA

Gobierno de Chile | Ministerio de Salud

NUEVOS PARADIGMAS SURGEN EN LA ATENCION SANITARIA A LAS PERSONAS MAYORES:


(3)
PASAR DESDE UN PLAN NO SOLO DE CUIDADOS CRITICOS , SINO A
UNA MIRADA DE PLANIFICACION DE CUIDADOS CONTINUOS POST ALTA

PASAR DE UN FOCO CON MIRADA MEDICALIZADA A


UNA MIRADA MULTIFOCAL DE EQUIPO

PASAR DE UN MODELO DE NIVELES ESTANCOS DE ATENCION A


UN MODELO DE ATENCION EXPEDITA EN TODA LA RED ASISTENCIAL

E INCLUSO CONSIDERANDO LOS ESPACIOS SOCIOSANITARIOS.


Gobierno de Chile | Ministerio de Salud

DESAFIO: INSTALAR ATENCIN GERIATRICA EN


TODOS LOS NIVELES DE ATENCIN DE LA RED,
MEDIANTE UNA ADECUACION A DISTINTOS
NIVELES

Gobierno de Chile | Ministerio de Salud

RELACIN ENTRE ENFERMEDAD, DISCAPACIDAD Y DEPENDENCIA

Enfermedad / Deficiencia

Discapacidad

Dependencia

_____________________________________________________
FRAGILIDAD

Gobierno de Chile | Ministerio de Salud

CONDICIN DE FUNCIONALIDAD Y TIPO DE INTERVENCIN

Objetivo
intervencin

Asegurar la
calidad de los
cuidados
Apoyar al
cuidador y la
familia

mbito

Atencin
compartida:
Hospital /APS/
Cuidado
domiciliario

Tipo de Intervencin

*Alta Programada
*Hospitalizacin Domiciliaria
*Programa Atencin Domiciliaria
en dependiente severo
*Ayudas tcnicas
Adecuacin de servicios
Sociosanitario
EMPAM / EFAM

Identificar factores de riesgo


CONTROL DE SALUD

Prevenir
Enfermedades:
Evitar prdida de
funcionalidad
fsica, psquica y
social

Promover
envejecimiento
saludable/Activo
Mantener y/o
mejorar la
funcionalidad
Gobierno de Chile | Ministerio de Salud

APS
Domicilio
Eleam
Comunidad

APS
Comunidad
Domicilio
ELEAM

Fragilidad
Tratamiento integral
Rehabilitacin
Fortalecimiento familia y red de
apoyo social
Beneficios y prestaciones
sociales del Intersector
Ayudas tcnicas
Talleres; prevencin cadas,
memoria, y otros
Promocionar Autocuidado
Educacin Preventiva
Atencin en Prevencin
Funcional Comunitaria
Intersectorial dad
Participacin Redes Sociales

Domicilio

Otro

ELEAM

RHB
pendiente

Atencin
Primaria
(V.G.I)
EMPAM

Nivel
Secund
ario

Centro Comunitario
de rehabilitacin
(APS)

Con red social


Cuidados
Sanitarios
pendiente

Unidad de cuidados diurnos

Hospitalizacin domiciliaria

Valoracin
Geritrica
pre-alta

Valoracin Geritrica
De ingreso

Sin red social

Hospital socio
sanitario
(2 meses)
Cuidados mdicos de
baja complejidad

Evaluacin
de alta

ELEAM

Propuesta de Modelo de Cuidados Geronto-Geritricos Sectorial

Gobierno de Chile | Ministerio de Salud

Hogar
familiar
Hogar
de da o
centro
de da
ELEAM
Hogar
privado

Con
cuidados
Sanitarios
bsicos
pendientes
(Residencia
de
cuidados
de
Enfermeria)
sin cuidados
Sanitarios
pendientes
(vivienda
asistida)

Gobierno de Chile | Ministerio de Salud