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Reanimacin cardiopulmonar.
Soporte vital bsico y avanzado
M. Gmez Antnez, C. Lpez Gonzlez Cobos, M.V. Villalba Garca y A. Muio Miguez
Servicio de Medicina Interna. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
- Parada cardiorrespiratoria
- Reanimacin cardiopulmonar
- Atencin cardiovascular
de emergencia
Keywords:
Abstract
- Cardiopulmonary arrest
- Cardiopulmonary
resuscitation
- Emergency cardiovascular
care
Medicine. 2015;11(87):5185-94
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URGENCIAS
Introduccin
En Europa se producen 275.000 casos de parada cardiorrespiratoria (PCR) extrahospitalaria cada ao. Cada hora en
Estados Unidos la padecen 38 personas. Menos de una de
cada 10 sobrevivir1,2. La PCR es la interrupcin brusca, inesperada y potencialmente reversible de las funciones respiratoria y cardiocirculatoria3.
La cardiopata isqumica es la principal causa de muerte
en el mundo, siendo la parada cardiaca sbita responsable de
ms del 60% de las muertes por cardiopata isqumica en el
adulto. La fibrilacin ventricular (FV) es la causa ms frecuente de PCR en el adulto. La supervivencia de la FV disminuye un 7-10% por cada minuto sin reanimacin cardiopulmonar (RCP), y un 3-4% por minuto cuando se inicia
reanimacin por los testigos3,4.
La secuencia de acciones ante una emergencia viene definida por la cadena de supervivencia, que en el adulto consta
de 5 eslabones:
1. Reconocimiento inmediato del paro cardiaco y activacin
del Servicio de Emergencias Mdicas.
2. RCP precoz.
3. Desfibrilacin rpida.
4. Soporte vital avanzado efectivo.
5. Cuidados integrados posparo cardiaco.
Comprobar pulso:
Hay pulso en menos de 10 segundos?
Sin pulso
Comprobar la respuesta
Una vez que se verifica que la escena es segura, se comprueba la respuesta de la vctima sacudiendo suavemente los
hombros y preguntndole en voz alta: est usted bien?
Si la vctima responde, djelo en la posicin en la que lo
encontr, averige qu problema tiene, consiga ayuda si es
preciso y reevalelo con regularidad.
Si la vctima no responde, colquela boca arriba:
1. Compruebe la respiracin mirando si se eleva y desciende el trax.
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Dar 1 respiracin
cada 5-6 segundos
Comprobar pulso
cada 2 minutos
Llega el DEA/desfibrilador
Comprobar ritmo:
ritmo desfibrilable?
Desfibrilable
Dar una descarga
Reanude RCP
inmediatamente
durante 2 minutos
Pulso
No desfibrilable
Reanude RCP inmediatamente
durante 2 minutos
Compruebe el ritmo cada
2 minutos; contine hasta que
el equipo de SVA le reemplace
o la vctima se mueva
Fig. 1. Algoritmo de soporte vital bsico. DEA: desfibrilador externo automtico; RCP: reanimacin cardiopulmonar; SVA: soporte vital avanzado.
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URGENCIAS
igual que en la maniobra anterior, pero sin hacer la hiperextensin, y con la otra mano se tracciona desde los ngulos de
la mandbula (Clase IIb). Si no se consigue abrir la va area
se debe usar la maniobra frente-mentn, ya que es prioritaria
la apertura de la va area y una adecuada ventilacin (Clase I).
Se deben retirar las prtesis dentales si no estn bien fijadas. Retirar cuerpos extraos, solo si se ven, con el barrido
digital.
Ventilaciones sin compresiones torcicas. Con pulso y sin
ventilacin (parada respiratoria) se administran ventilaciones a
una frecuencia de 10 a 12 por minuto (Clase IIb). Cada ventilacin se debe dar durante 1 seg y producir una elevacin visible del trax. Durante la RCP volmenes de 500 a 600 ml (6
a 7 ml/kg) son suficientes (Clase IIa). Este volumen tambin
es razonable usarlo en pacientes con asfixia (Clase IIb).
Ventilacin boca-boca. Con la va area abierta hacemos
una pinza con nuestro dedo ndice y pulgar y tapamos la nariz de la vctima. Abrimos nuestra boca y la sellamos contra
la cara de la vctima abarcando toda su boca. Se da una insuflacin homognea durante 1 seg y nos retiramos para permitir una espiracin pasiva. Despus damos una segunda
ventilacin durante 1 seg (Clase IIb).
Si no se eleva el trax durante la primera ventilacin lo
ms probable es que la va area no est bien abierta. Debemos rehacer la maniobra frente-mentn y dar la segunda
ventilacin de rescate.
Ventilacin boca-mecanismos de barrera. Podemos usar
mecanismos de barrera, pero su uso nunca debe retrasar las
ventilaciones de rescate.
Ventilacin boca-nariz y boca-estoma. Usaremos la ventilacin boca-nariz si es imposible ventilar a travs de la boca
de la vctima.
La ventilacin boca-estoma se utiliza en vctimas con estoma traqueal que necesiten ventilacin.
Ventilacin con bolsa y mascarilla. La mascarilla debe ser
transparente, capaz de crear un sellado de la cara y de abarcar
boca y nariz, y debe tener una entrada de oxgeno con conector estndar 15/22mm.
La ventilacin bolsa-mascarilla requiere entrenamiento
para realizarla correctamente. No es el mtodo recomendado cuando hay un nico reanimador. Es ms efectiva con 2
reanimadores; uno abre la va area y sella la mascarilla a la
cara de la vctima y el otro comprime la bolsa.
Se debe usar una bolsa de adultos (1 a 2 l). Si la va area
est abierta el volumen puede darse con compresiones de la
mitad a dos tercios de la bolsa de 1 l y de un tercio para la de
2 l. Dar las ventilaciones durante 1 seg y con el suficiente
volumen como para elevar el trax.
Si no hay un dispositivo avanzado de va area las ventilaciones se deben sincronizar con las compresiones en ciclos
30:2.
Se puede usar oxgeno suplementario (FiO2 mayor de
40%, flujo mnimo de 10-12 l/min). Idealmente se debe colocar un reservorio a la bolsa capaz de dar oxgeno al 100%.
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Obstruccin de la va area
por un cuerpo extrao
La mayora de los casos ocurren mientras la vctima est comiendo y son debidos a impactos de comida. El tratamiento
suele ser exitoso, con una supervivencia mayor del 95%.
Los cuerpos extraos pueden causar una obstruccin leve
o grave. Son signos de obstruccin grave la mala entrada de
aire o ausencia de entrada, la presencia de tos dbil, no efectiva o ausencia total de tos, el aumento de la dificultad respiratoria, la cianosis y la incapacidad para hablar. El paciente
puede agarrarse el cuello con el pulgar y el resto de los dedos, el signo universal de asfixia.
En caso de obstruccin leve no interfiera con los intentos
de la vctima para expulsar el cuerpo extrao, pero permanezca a su lado y vigile cmo se encuentra. Acte solo si la
vctima desarrolla signos de obstruccin grave.
En la obstruccin grave de la va area debe activar el
SEM rpidamente.
En el paciente consciente adulto y en nios mayores de 1
ao se recomiendan compresiones abdominales en secuencias
rpidas hasta que se resuelva la obstruccin (Clase IIb):
1. Pngase detrs de la vctima y coloque los brazos alrededor de la cintura.
2. Cierre el puo de una de las manos.
3. Coloque el pulgar de la mano con el puo cerrado
contra el abdomen de la vctima, en la lnea media, ligera-
Accin
Encienda el DEA (esto activa las instrucciones verbales)
Abra la caja que contiene el DEA o levante la tapa del equipo
Encienda el DEA (algunos se conectan automticamente al levantar
la tapa o abrir el dispositivo)
traerlo. Solo se debe hacer barrido digital si se ve un material slido obstruyendo la va area. Si no se ve un cuerpo extrao,
contine con la RCP.
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URGENCIAS
TABLA 2
TV monomrfica
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Tratamiento farmacolgico
La meta principal de la administracin de frmacos en RCP es
facilitar la restauracin y el mantenimiento de un ritmo de perfusin espontneo. Las actuales recomendaciones sobre RCP
reducen el uso de frmacos a los que realmente son tiles y
cuentan con base cientfica suficiente. Durante la PCR la administracin de frmacos es secundaria a otras intervenciones
(RCP, DF si est indicada y manejo adecuado de la va area).
Vasopresores
Adrenalina y vasopresina. La adrenalina estimula los receptores alfa adrenrgicos, que provocan un efecto vasoconstrictor que aumenta la presin de perfusin coronaria y cerebral. No existe una gran evidencia que apoye que la
adrenalina mejore la supervivencia global en humanos. De
todas formas, es razonable administrar 1 mg de adrenalina
cada 3-5 min IV o IO durante la PCR del adulto (Clase IIb).
Las dosis superiores pueden estar indicadas en determinados
problemas, como la intoxicacin por betabloqueantes o por
antagonistas del calcio.
La vasopresina es un vasoconstrictor no adrenrgico que
tambin causa vasoconstriccin coronaria y renal. No se ha
demostrado que sea mejor que la adrenalina. Se acepta su uso
sustituyendo a la primera o segunda adrenalina (dosis de 40
UI IV o IO, Clase IIb)6.
Antiarrtmicos
No hay evidencia de que su uso rutinario en la PCR de humanos aumente la tasa de supervivencia al alta hospitalaria.
La amiodarona, sin embargo, ha demostrado aumentar la
supervivencia a corto plazo cuando se compara con placebo
o lidocana.
Amiodarona. Se debe considerar para el tratamiento de la
PCR en FV/taquicardia ventricular sin pulso (TVSP) que no
responde a choque, RCP y vasopresor (Clase IIb). La dosis
inicial recomendada es de 300 mg IV o IO en bolo, que puede ser seguida de una segunda dosis de 150 mg IV o IO.
Sulfato de magnesio. Puede ser til en la torsade de pointes
(taquicardia ventricular irregular o polimrfica asociada a
prolongacin del intervalo QT). La dosis recomendada es de
1 a 2 g diluidos en 10 ml de suero glucosado, IV o IO, administrados en unos 5 a 20 min (Clase IIb).
Intervenciones que no estn indicadas de rutina
Atropina. Es un anticolinrgico que revierte los descensos
en la frecuencia cardiaca y en la conduccin AV y nodal. La
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URGENCIAS
TABLA 3
Hipoxia
Txicos
Hipovolemia
Trombosis pulmonar
Hidrogeniones
Trombosis coronaria
Hipo/hiperpotasemia
Neumotrax a tensin
Hipotermia
Taponamiento cardiaco
Comenzar RCP
Administrar oxgeno
Conectar monitor/desfibrilador
S
Ritmo desfibrilable?
FV/TV
No
AESP/asistolia
Algoritmos en reanimacin
cardiopulmonar
Los algoritmos en RCP presentan las acciones a tomar ante
una PCR. Se resumen aqu las principales actuaciones aceptadas en la ltima Conferencia Internacional de Consenso,
de 2010. La PCR puede ser causada por 4 ritmos: FV, TVSP,
actividad elctrica sin pulso (AEP) y asistolia.
El fundamento del soporte cardiovascular avanzado exitoso se basa en una alta calidad de la RCP, y en el caso de la
FV y la TVSP, una rpida desfibrilacin a los pocos minutos
del colapso.
Se debe considerar la regla nemotcnica de las H y las
T (tabla 3) para identificar y tratar cualquier factor que
pueda haber causado la parada o complicar los esfuerzos de
reanimacin.
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Ritmo desfibrilable?
No
S
Dar choque manual bifsico 120/200 J, monofsico 360 J
RCP 2 min
Adrenalina cada 3-5 min, vasopresina 40 UI
Considerar va area avanzada y capnografa
Ritmo desfibrilable?
No
S
Dar choque manual bifsico 120/200 J, monofsico 360 J
Fig. 2. Algoritmo de actuacin en fibrilacin ventricular/taquicardia ventricular sin pulso. AESP: actividad elctrica sin pulso; FV: fibrilacin ventricular;
RCP: reanimacin cardiopulmonar; TV: taquicardia ventricular.
Comenzar RCP
Administrar oxgeno
Conectar monitor/desfibrilador
S
Ritmo desfibrilable?
FV/TV
No
AESP/asistolia
RCP 2 min
Adrenalina cada 3-5 min, vasopresina 40 UI
Considerar va area avanzada y capnografa
S
Ritmo desfibrilable?
No
Ritmo desfibrilable?
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URGENCIAS
Conflicto de intereses
Cuidados inmediatos posparada cardiaca
Bibliografa
Optimizar ventilacin y oxigenacin
Saturacin de O2 94-98%
Considerar intubacin y capnografa
No hiperventilar
Responde rdenes?
S
Reperfusin coronaria
3.
4.
5.
Consideraciones ticas
De cara al futuro sera deseable que las instituciones elaborasen protocolos para la presencia de la familia durante la
RCP que permitan a los reanimadores dar una atencin mdica de alta calidad y que facilite a los familiares el acceso a
sus seres queridos7.
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2.
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