Tema III.

Los principios de la Biotica:

Autonoma

Autores
Ana M Costa Alcaraz
Carlos Almendro Padilla
Mdicos de familia
Actualizada el 6/4/2005

Por qu se suele hablar de principios de la biotica y

no de valores?
Cules son los principios de la biotica?

l mundo humano es un mundo de signicados ms all de la apariencia y,

por tanto, de valores. Algunos de stos, los que se orientan a la bsqueda
del bien que proporcionar la felicidad, son valores ticos. Hay una serie de
valores ticos que son aceptados universalmente, por ejemplo la libertad, o
la igual dignidad de todas las personas. El aforismo de Hipcrates, primero no hacer dao (principio de no malecencia), que aporta una llamada
de prudencia al afn de hacer bien al enfermo
(principio de benecencia), se complementa,
Los principios de la biotica
en el momento actual, con otros principios. Los
se basan en valores ticos
universalmente aceptados
principios de la biotica resultan un buen instrumento para analizar la calidad tica de las
decisiones sanitarias. Tales principios son: benecencia, no-malecencia,
autonoma y justicia. El esfuerzo por respetar los principios de biotica en
las actuaciones profesionales y su utilizacin como referente en la reexin
necesaria para resolver problemas ticos, permite orientar la prctica profesional hacia el cumplimiento de los nes de la medicina1[http://grupocysvm.
com/curso/mod/glossary/showentry.php?courseid=4&concept=Fines+
de+la+medicina].

Cual es el principio ms moderno de la biotica?

l ms moderno de los principios de la biotica es el de autonoma, ya que

surge como consecuencia de un concepto de ser humano que implica
la idea de libertad personal. Boecio (siglo V) dene, por primera vez, a la
persona como sujeto independiente del grupo
social. Hasta ese momento no se conceba la
El principio de autonoma
posibilidad de que una persona actuara segn
se expresa como respeto a
la capacidad de decisin de
expectativas diferentes a las de la familia y/o el
los pacientes, y propone
estrato social al que perteneca.
tener en cuenta sus prefeEl principio de autonoma [http://grupocysrencias en aquellas cuesvm.com/curso/mod/glossary/showentry.php?
tiones de salud relativas a
su persona
courseid=4&concept=Principio+de+auto
nom%EDa] exige el respeto a la capacidad de
decisin [http://grupocysvm.com/curso/mod/glossary/showentry.php?cour
seid=4&concept=Decisi%F3n] de las personas, y el derecho a que se
respete su voluntad, en aquellas cuestiones que se reeren a ellas mismas.

Cules son los otros principios de la Biotica?

a prctica de la medicina tradicionalmente se ha inspirado en la bsqueda del bien de la persona enferma y se ha guiado por la prudencia,
segn la mxima de primum non nocere. Sin
embargo, la Biotica como disciplina no surge
Las normas morales de
unas sociedades se acerhasta la segunda mitad del siglo XX. En el ao
can ms que las de otras
1974, el Congreso de los Estados Unidos cre
a respetar los derechos
una comisin para elaborar directrices ticas
humanos. Los derechos
[http://www.brynmawr.edu/grants/RCR/RCRshumanos son el referente
pan/RCRBelmontReport.htm] con el objetivo de
tico universal
proteger y garantizar los derechos de las personas incluidas en estudios de investigacin biomdica, ya que haban sido en
algunas ocasiones, hasta ese momento, vctimas del afn experimentador de
los cientcos. Como consecuencia, en 1978 se redact el informe Belmont1
[http://www.ub.es/ldt/belmont.htm], uno de los primeros documentos es-

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Tema III. Los principios de la Biotica: Autonoma

critos sobre biotica. En ste se reconoca la necesidad del
respeto a la opinin de las personas enfermas (autonoma), de
la prctica profesional benecente y de la justicia. Un ao mas
tarde, Beauchamp [http://grupocysvm.com/curso/mod/glossary/showentry.php?courseid=4&concept=Beauchamp]
y Childress2 introdujeron en la reexin biotica el concepto de no malecencia que es aceptado universalmente como
cuarto principio.
Los detractores de que se reconozca protagonismo a los
pacientes, sostienen que la autonoma les hace tomar decisiones errneas, ya que no son capaces de entender e integrar
la informacin sobre su enfermedad. Arman que los profesionaCon la publicacin del Informe Belmont, la comuniles declinan sus responsabilidadad cientca internacional
des cuando permiten que sea el
acepta como principios
paciente quien tome la decisin y
fundamentales de la biolimitan el papel del mdico a intica los de benecencia,
no-malecencia, autonoformar sobre cuestiones tcnicas
ma y justicia
difciles de comprender. Otros opinan asimismo que la proteccin
de los pacientes si es total y absoluta, impedir la introduccin
de nuevos medicamentos.

Qu utilidad tiene para nosotros, mdicos

asistenciales, el conocimiento de tales principios?

enindolos como referente, se puede analizar cualquier dilema derivado de la asistencia. Adems, la responsabilidad
moral de los mdicos se fundaLos principios de la biotimenta en ellos, los cuales tamca son un instrumento de
bin sirven de inspiracin para
anlisis que puede ayudar
desarrollar las normas de la exen la deliberacin sobre
celencia profesional tanto a nivel
cualquier dilema derivado
asistencial, como investigador y/o
de la asistencia
docente.

Si aplicamos los principios de la biotica a

las actuaciones derivadas de nuestro ejercicio profesional, tenemos asegurado siempre
el respeto a los valores?

esde luego que no. Slo son un instrumento de ayuda,

como lo son, en otro aspecto de la medicina y desde hace
unos siglos, las pruebas complementarias. En el momento actual, los avances de la tecnologa han hecho imprescindibles,
para un buen ejercicio de nuestra profesin, el apoyo, tras la
valoracin clnica, en pruebas complementarias que conrmen
el diagnstico o la buena respuesta teraputica. Sin embargo, todas las decisiones contienen un inevitable grado de incertidumbre. Y todas las pruebas
tienen sus fallos. Usando terminoLa aplicacin de los prinloga cientca, es sabido que tiecipios a situaciones reales
tiene sus limitaciones, ya
nen sensibilidad, especicidad y
que los principios son absvalor predictivo limitado. Es decir,
tractos, mientras que su
nunca proporcionan diagnstico
aplicacin se lleva siempre
de certeza, sino de probabilidad.
a cabo desde la particulariY, adems, es posible realizar tal
dad de situaciones especcas vividas por personas
variedad de las mismas, que siconcretas
gue siendo imprescindible el buen
criterio profesional para seleccionar las adecuadas. As que, aunque el enorme bagaje de conocimientos cientco-tcnicos nos deslumbre, hasta hacernos
creer que la medicina es slo una ciencia, no deberamos perder de vista su vertiente de arte.
Volviendo a la tica, tambin la resolucin de dilemas ticos recurriendo a los principios tiene sus limitaciones, ya que
los principios son abstractos, mientras que su aplicacin se
lleva siempre a cabo desde la particularidad de situaciones especcas vividas por personas concretas. Por lo tanto, aunque
en teora resulta relativamente claro cmo aplicar los princi-

Biotica
pios, al llevarlos a la prctica puede ser difcil determinar cmo
actuar con benecencia y simultneamente respetar la autonoma, sobre todo cuando los esquemas de valores del mdico
no coinciden con los del paciente.
Por ejemplo. Est bien inforEn la aplicacin de los
mar al paciente sobre su diagprincipios a la resolucin
de dilemas bioticos es
nstico, especialmente cuando
necesaria la empata, para
se reere a problemas graves y
comprender el contexto
con pobres opciones teraputicas.
especco que envuelve
Pero, por otra parte, proporcionar
a la persona en cuestin,
ese tipo de informacin puede
con su singular proyecto
de vida y su esquema de
abrumar a quien la recibe, provalores
vocndole reacciones de inhibicin o desesperanza que alteren
su estado inmunitario y, por tanto empeoren su recuperacin.
Cmo informar?, cundo informar? y hasta dnde llegar en
la cantidad de informacin? Hay casos en los que se tendra
que ocultar informacin?
En la aplicacin de los principios siempre habra que comprender el contexto especco que envuelve a la persona en
cuestin, con su singular proyecto de vida y su esquema de
valores. Y, adems, puestos en la tarea de comprender, tenemos que contar con la dicultad, inherente a todo proceso de
comunicacin, de ponerse en el lugar del otro. As visto, muchas veces es difcil saber con certeza cundo y cmo poner en
prctica aquello que creemos es el bien para otra persona.
Los dilemas casi siempre tienen solucin, por lo que sera ms
correcto hablar de problemas. La respuesta se encuentra en el
campo de encuentro entre la biotica y la comunicacin.

Qu implicaciones tiene el principio de autonoma para el mdico de familia?

ara contestar a esta pregunta hay que tener en cuenta que

la relacin mdico-paciente nunca es de igual a igual, sino
asimtrica. Con ello nos referimos,
a que el paciente, a consecuencia
El principio de autonoma,
de su enfermedad, est en situaque es un reconocimiento
cin de vulnerabilidad y, su forexplcito de la igual dignidad de las personas, pone
macin le coloca en situacin de
su acento en el respeto a la
inferioridad frente al profesional.
voluntad del paciente frenPor otra parte, en el proceso de
te a la del mdico, ya que
comunicacin el mdico pone en
en las actuaciones sanitarias el profesional expone
juego un atributo de su persona,
su cualicacin, mientras
la competencia profesional, mienque el paciente arriesga su
tras que el paciente aporta ms,
persona
aporta su propia persona, con el
mayor o menor desvalimiento en
que le coloca la situacin de enfermedad. En esta clara situacin de relacin asimtrica es evidente la necesidad de mayor
proteccin del ms dbil, el enfermo. Sin embargo hay un lmite a esta prioridad, el determinado por la mxima de no hacer
dao. No se le puede pedir a un mdico que en la aplicacin
de sus conocimientos acte produciendo lo que considera un
dao, aunque el paciente no lo crea as. Por ejemplo, no se le
puede pedir que recete algo que l cree que puede perjudicar
a su paciente, aunque ste lo demande en el ejercicio de su
autonoma.

De qu manera se concreta en la prctica

diaria ese respeto a la autonoma del paciente?

i se tuviera que decir con una frase, sera: practicando medicina centrada en el paciente. Ello implica dar toda la informacin relevante, con lenguaje
La medicina centrada en
comprensible, saber escuchar duel paciente es la mejor
rante la entrevista, adoptar actigaranta para respetar la
tud emptica (intentando comautonoma de ste en la
prender sus emociones, situacin,
relacin con los profesioexpectativas, deseos), procurar
nales sanitarios
respetar las preferencias del pa-

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Biotica
ciente en lo que respecta a su enfermedad, contemplando las
implicaciones personales y socio-familiares de sus problemas
de salud. Implica tambin proporcionar informacin veraz y
ajustada a las demandas de informacin del propio paciente.
Y tambin implica respetar la condencialidad de lo que se
cuenta en la consulta.

Por respeto al paciente, debo acceder a

todo lo que me solicite? Por ejemplo, tengo que proporcionar tratamientos o solicitar
pruebas diagnsticas, contrarias a mi criterio, slo por respetar dicha autonoma?

ueno, no exactamente. Hay lmites. Es til, precisamente,

cuando surgen conictos de ese tipo, deliberar en base
a los principios de la biotica.
Cuando entran en colisin
Ciertamente!, cuando entran en
la autonoma del paciente
colisin la autonoma del paciente
con la obligacin de no dacon la obligacin de no daar del
ar del profesional y con la
profesional y con la necesidad de
necesidad de
gestionar unos recursos
gestionar unos recursos limitados
limitados resulta til la deresulta til la deliberacin. Pero,
liberacin, teniendo como
antes de practicar anlisis de conreferentes los principios de
ictos, todava hay que conocer
biotica
algn otro principio.

Tambin los psicpatas, o los nios, se puede considerar que son autnomos?
Primero hablaremos de psicpatas. Hay consenso en exigir
cuatro condiciones intelectuales para que una persona sea
considerada autnoma:
1. Capacidad de comprender la informacin relevante.
2. Capacidad para comprender las consecuencias de cada decisin.
3. Capacidad para elaborar razonamientos a partir de la informacin que se le transmite y de su escala de valores.
4. Capacidad para comunicar la decisin que haya tomado.
A esas cuatro condiciones hay que aadir una circunstancia
externa: la ausencia de coaccin.
Segn ello, existen grupos de pacientes en los que es ms
difcil aplicar el principio de autonoma, como es el caso de los
psiquitricos. Otros grupos de personas en las que es difcil
discernir el grado de autonoma son: recin nacidos, decientes mentales severos, pacientes
en coma que no hayan expresado
Existen grupos de paciendirectrices anticipadas, o pacientes en los que es difcil
aplicar el principio de autes con demencia.
tonoma. No estn desaEl tratamiento de los terrollados totalmente los
mas de psiquiatra es muy deliprocedimientos para decado. Sobre l se estn desarroterminar el grado de aullando en estos momentos varias
tonoma en nios pequeos y enfermos mentales,
lneas de investigacin, y existe
aunque existen lneas de
mucha legislacin. En el caso de
investigacin
un paciente psiquitrico que sufre
un brote sictico, en el caso de los
recin nacidos y en el de los decientes mentales severos, los
familiares se consideran depositarios de la autonoma. En el
caso de pacientes en coma, o con demencia, habr que tener
en cuenta si existe un documento de voluntades anticipadas,
o si alguna persona prxima conoce la escala de valores, en
cuyo caso habra que seguirla. Si no fuera as, tambin en este
caso los familiares seran depositarios de la autonoma.
Respecto a los nios, su capacidad de autonoma va apareciendo de forma gradual. La madurez de su intelecto depender de la edad, de su habilidad cognitiva y de su carcter
emocional.

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Tema III. Los principios de la Biotica: Autonoma

Comentarios
Es deseable que los mdicos traten de forma personalizada a sus pacientes. Como expertos, tendran que procurar
atender a las preferencias de los mismos.
El principio de autonoma, al que se atiende cuando el mdico responde a las preferencias del paciente, puede entrar
en conicto con otros principios de la biotica, como el de
no malecencia (hacer daos al propio paciente, o a un tercero), o el de justicia (cuando la opcin del paciente impide
la equidad)
Uno de los lmites del respeto a la autonoma personal es el
riesgo de daos a terceros
Otros lmites son: cuando el paciente solicita algo injusticadamente caro, ilegal, contra la buena praxis, o, sobre
todo, cuando toma una decisin tras haber recibido una
informacin incompleta o sesgada. En este ltimo caso, no
se puede decir que sea autnomo
Solo existe certeza de que el paciente est eligiendo lo mejor para l, segn sus valores, cuando se le transmite una
informacin veraz, en lenguaje comprensible, ajustada a
sus necesidades y sin producirle impacto emocional que le
diculte la toma de decisiones

Bibliografa
Citas:
1.- The Hastings Center. The Goals of Medicine. Setting New Priorities. Special
Supplement. Hastings Center Report 1996; 26 (6): S1-S27
2.- Principios y guas ticas, para la proteccin de los sujetos humanos de investigacin Comisin nacional para la proteccin de los sujetos humanos de investigacin biomdica y del comportamiento. USA 18 de Abril de 1979
3.- Beauchamp JF, Childress. Principios de tica biomdica. Editorial Masson. Barcelona 1999
Revistas:
Snchez-Caro J. La ley sobre autonoma del paciente y su repercusin en las Comunidades Autnomas. Rev Adm Sanit 2003; 1: 189-202.
En este estudio se determina la repercusin que la Ley de Autonoma del Paciente, tiene, desde el punto de vista normativo, en las Comunidades Autnomas. Se
analizan el desarrollo y ejecucin que se desprende de los principios bsicos y deniciones legales; del derecho de informacin sanitaria; del derecho a la intimidad;
del respeto a la autonoma del paciente; de la historia clnica; del informe de alta y
otra informacin clnica y de la aplicacin supletoria de la Ley; por ltimo, se hace
una referencia a la informacin y documentacin sobre medicamentos y productos
sanitarios y un breve resumen nal.
Collazo E. Consentimiento informado en la prctica mdica. Fundamentos bioticos
y aspectos prcticos. Cir Esp 2002; 71(6): 319-324.
El autor profundiza en los fundamentos ticos y legales del consentimiento informado, con sus excepciones.
Simn Lorda P, Rodrguez Salvador JJ, Martnez Maroto A, Lpez Pisa RM, Jdez
Gutirrez J. La capacidad de los pacientes para tomar decisiones. Med Clin (Barc)
2001; 117: 419-426.
Serie de biotica para clnicos en la que los autores abordan el principio de autonoma, a travs de una serie de casos, teniendo en cuenta el marco tico y legal
en el que sustenta.
Rees E. Novel consent process for research in dying patients unable to give consent. BMJ 2003; 327:198.
Dado que la obtencin de un consentimiento informado es a veces imposible en
los pacientes terminales, la investigacin de nuevos tratamientos farmacolgicos
en estos pacientes es muy difcil. Los autores de este estudio presentan una nueva
estrategia para solicitar el consentimiento informado a estos pacientes.
Legislacin:
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin
clnica. [Internet]. Boletn Ocial del Estado, 15 de noviembre de 2002. [Acceso
7/07/2004].
Len Vzquez F, Galn Corts JC, Sanz Rodrigo C. Repercusin en atencin primaria
de la Ley 41/2002 de autonoma del paciente, informacin y documentacin clnica.
Aten Primaria 2003;32(10):583-5
Altisent R. La nueva ley de autonoma del paciente y la tica en su aplicacin prctica a la historia clnica. Revista de Biotica en Atencin Primaria 2003.