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ntre 0 et 3 ans, lenfant fait une multitude dacquisitions ; il apprend se dplacer, jouer, communiquer,
interagir. Il dcouvre le monde. Il acquiert une autonomie grandissante. Le dveloppement psychomoteur, qui
est li la maturation du systme nerveux, concerne non
seulement les acquisitions motrices mais aussi cognitives,
ainsi que les capacits dinteraction sociale de lenfant. Il se
fait normalement en parallle dans 4 dimensions : dveloppement postural, coordination oculo-manuelle, dveloppement du langage, et sociabilit. Il suit la mme
squence chez tous les enfants, mais des rythmes diffrents. Selon Gesell le courant de croissance suggre
aussi bien le cours le plus irrgulier que le cours le plus
harmonieux . Il existe des fentres dge dacquisition
gntiquement programmes de dure variable, troites
pour certaines acquisitions, plus larges pour dautres.
Le rle difficile du mdecin de famille est de dpister
toute anomalie du dveloppement, tout en tenant compte
des variations interindividuelles. Il sagit donc de reprer
* Service de neurologie pdiatrique, hpital Debrousse, hospices civils de Lyon, 69002 Lyon. Courriel : vincent.desportes@chu-lyon.fr
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couter
La 1re tape essentielle de lexamen pdiatrique est
dcouter les parents . Gnralement, on commence par
discuter avec eux, tout en observant lenfant assis sur leurs
genoux ou qui joue dans la salle dexamen. On prcise :
les antcdents familiaux : arbre gnalogique, consanguinit, fausses couches spontanes, retard mental et
environnement sociofamilial (origine ethnique, niveau
dtude et profession des parents, contexte ducatif et de
socialisation, contexte psychoaffectif et relationnel) ;
les antcdents personnels : droulement de la grossesse (infections, hypertension artrielle, diabte, mdicaments, toxiques, bien-tre ftal), mais aussi les vnements psychologiques traumatiques ventuels et le
vcu subjectif de la grossesse, les conditions de laccouchement (notion de souffrance ftale, coefficient dAPGAR,
Regarder
Sourire rponse
2 mois
3 mois
5-6 mois
Stade du sauteur
6-7 mois
9 mois
Toucher
9 mois
12 mois
Marche
12-18 mois
22 mois
Association de 2 mots
24 mois
Tableau 1
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terme exact, poids, taille et primtre crnien, comportement nonatal immdiat et durant la premire semaine) ;
lhistoire du dveloppement psychomoteur : lge des principales acquisitions dans les diffrents domaines tels que la
posture (tenue de tte, station assise stable, marche), la
motricit fine (prhension volontaire, jeu, graphisme), le
contact social (regard, sourire, imitation) et le langage ;
on cherche une rgression des acquisitions antrieures ;
le comportement de lenfant : troubles dalimentation et
digestifs ventuels (troubles de succion et [ou] de dglutition dans les premiers mois, reflux gastro-sophagien,
anorexie ou boulimie), caractre de lenfant (plutt calme,
voire dans son monde , hyperactif, agressif ou colreux,
sociable) ; qualit du sommeil et du cycle veille-sommeil ;
les courbes de poids, taille et primtre crnien (reportes
sur des abaques adapts) constituent un document essentiel. Le primtre crnien est toujours compar celui des
parents quil ne faut pas hsiter mesurer si celui de lenfant est hors des courbes. Les courbes de Nelhauss sont
plus prcises que celles du carnet de sant qui sont trop
aplaties . Une microcphalie infrieure 3 dviations
standard (DS) ou une macrocphalie suprieure
+ 3 DS, une cassure de la courbe de primtre crnien, ou
son augmentation rapide avec changement de canal de
croissance doivent inquiter. Entre + 2 et + 3 DS et 2 et
3 DS, il est difficile de trancher entre une variation de la
normale et une maladie. Sil est stable sur sa courbe chez
un nourrisson au dveloppement harmonieux, il peut sagir dune simple variation physiologique, mais tout changement rapide de couloir mrite une surveillance rapproche et un examen clinique attentif.
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Matriel de consultation :
exemple de matriel propos dans lchelle
de Brunet-Lzine rvise.
Pour tester les acquisitions posturales
Avant 9 mois : une serviette (mise sur la tte de lenfant qui doit la retirer)
Aprs 18 mois : un ballon ou grosse balle en plastique, un jouet tirer
sur le sol pour faire marcher reculons
Pour tester la coordination oculo-manuelle
Pour tous : jeu de 12 cubes en bois (+ grande tasse pour cacher un cube
entre 6 mois et 1 an)
Avant 9 mois : hochet, pastille de couleur, anneau attach une ficelle,
clochette
Aprs 9 mois : flacon en verre + pastille de couleur (< 18 mois),
planchette encastrer (rond triangle carr)
Aprs 1 an : papier et crayon, livre dimages
Pour apprcier le langage (dsigner ou dnommer)
10 jouets (petit format) : petite balle en mousse, petite poupe, voiture,
petite cuiller de dnette, crayon, montre, lunettes, bouton, cheval,
mouton
Planches dimages dobjets familiers : une planche de 6, une de 9 images
Pour valuer les capacits de socialisation
Avant 6 mois : un miroir
Aprs 18 mois : les jeux dimitation, de faire semblant sur
une poupe ou sur ladulte, grande poupe, petite tasse en plastique,
petite chaise, petite brosse cheveux, grande tasse, cuillre caf
Tableau 2 Daprs rf n1.
Lexamen nonatal
Plus qu nimporte quel ge, lexamen dun nouveau-n
commence par lobservation de son comportement spontan : la gesticulation spontane est riche, initialement dsordonne, alternant mouvements dextension et de
flexion. Lorientation vers la lumire douce est prsente
ds la naissance. Le nouveau-n terme suit sur 90. Les
ractions aux stimulus sonores sont prsentes ds la naissance. Le nouveau-n ragit un bruit fort : il sursaute ou
grimace, il a un rflexe cochlo-palpbral, il pleure sil
tait calme ou arrte de pleurer, il modifie son rythme de
succion. En cas de doute, lanalyse des oto-missions
acoustiques propose dans le carnet de sant permet de
vrifier laudition.
Le tonus axial est valu par la manuvre du tir-assis.
Le nouveau-n est en dcubitus dorsal. On lempaume par
les paules et on lassoit. Pendant cette manuvre, on note
le contrle de la tte, le passage de la tte, le tonus du tronc.
Chez le nouveau-n, la tte est freine, maintenue quelques
secondes dans laxe. Lvolution motrice se fait dans le sens
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Figure
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Posture
Maintenu assis, tient sa tte droite : entre 2 et 4 mois la
tte est tenue de faon stable dans laxe sans osciller ;
80 % des enfants tiennent la tte 3 mois, 94 % 4 mois.
Si lenfant ne tient pas la tte cet ge, il faut sinquiter, le
revoir un mois plus tard et apprcier lvolution (progrs
ou rgression) qui oriente le diagnostic.
Sur le ventre, soulve les paules (3 mois) et sappuie sur les
avant-bras (4 mois). Enfin, soutenu sous les aisselles, il
peut commencer pousser sur ses jambes et flchir les
genoux en alternance, ralisant vers 6 7 mois le stade
du sauteur , tape incontournable de la maturation
motrice normale entre la marche automatique (avant 3
mois) et la marche volontaire (aprs 1 an).
Tonus passif des membres. A : angle pdieux ; B : angle des adducteurs ; C : angle poplit.
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ryan est le 3e enfant de parents non apparents, spars, en bonne sant. La grossesse sest bien passe, il
ny a pas eu de prise de toxiques, dalcool ou de mdicaments
daprs linterrogatoire. Lenfant a tenu sa tte 3 mois, ne
tenait pas assis en tripode 6 mois, a tenu assis 12 mois et
ne se dplaait pas cet ge. Cependant, 9 mois il doublait
les syllabes et avait acquis la pince pouce-index. 18 mois,
lveil et lexamen neurologique sont normaux, il fait des pas
avec aide et finit par marcher 20 mois. Nous avons conclu
un retard postural simple.
ouvertes comme sil voulait se rattraper. Ce rflexe apparat entre 6 et 8 mois et persiste toute la vie.
Coordination oculo-manuelle
Saisit un objet avec participation du pouce : lacquisition
de la prhension pouce-index est trs variable selon les
nourrissons, puisque 12 % lont acquise 7 mois, mais
seulement 70 % 9 mois. Cet item nest pas discriminant.
Un indicateur plus pertinent de bonne maturation crbrale est la notion de permanence de lobjet qui est
acquise 9 mois : par exemple, lenfant cherche une
cuillre qui est tombe ; il sait donc que lobjet continue
exister mme quand il nest plus sous les yeux.
Langage
Ragit son prnom : 25 % des enfants de 5 mois ragissent leur prnom et 88 % des enfants 8 mois. Rpte une
syllabe est une comptence qui sacquiert au cours du 9e
mois chez de nombreux enfants : 60 % seulement des
enfants doublent les syllabes 8 mois, 85 % 9 mois. Par
consquent si on fait lexamen au dbut du 9e mois, 40 %
denfants normaux ne rptent pas une syllabe. Ce signe ne
doit pas alarmer, et tre vrifi la consultation suivante.
Sociabilit
Sociabilit
Coordination oculo-manuelle
Posture
Tient assis sans appui. Ce repre est tout fait pertinent
puisque 90 % des enfants ont acquis la station assise, stable sans aide 9 mois. Se dplace, quel que soit le mode de
dplacement : reptation sur le ventre, glissement sur les
fesses, quatre pattes sachant quun bon nombre denfants acquirent la marche sans le stade du quatre pattes.
Par ailleurs, 25 % des enfants ne se dplacent toujours pas
9 mois, et 13 % 10 mois. Cest devant ce type de situation que lexamen neurologique prend tout son intrt.
9 mois, les ractions posturales comme le rflexe de
parachute sont acquises : lenfant est tenu par lexaminateur en dcubitus ventral, puis projet brusquement vers
la table dexamen (sans tre lch). Il ralise un mouvement brusque dextension des membres suprieurs mains
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marche pas 18 mois. Lanamnse est alors trs importante : existe-t-il des antcdents familiaux de marche tardive ? Lexamen clinique cherche un dficit moteur, une
spasticit. Labsence danomalie neurologique oriente plutt vers un retard moteur simple si lveil et la motricit
fine sont par ailleurs de bonne qualit.
Coordination oculo-manuelle
Superpose des objets : 24 mois, un enfant reproduit une
tour de 5 cubes dans 98 % cas, sur imitation. On peut
aussi valuer le degr dautonomie pour manger : lenfant
boit seul au verre tenu 2 mains et mange seul la
cuillre dans 96 % des cas 20 mois.
Sociabilit
22 mois, 94 % des enfants ont des jeux dimitation, de
faire semblant , comme donner boire sa poupe. Cela est un
trs bon indicateur des qualits dinteraction sociale de lenfant.
Langage
Obit un ordre simple. Cette question imprcise est peu
discriminante pour apprcier rellement la comprhension du langage qui peut aussi svaluer par des dsignations dimages ou de parties du corps. Nomme au moins une
image : 20 mois, 90 % des enfants nomment 2 images.
Lors de lexamen du 24e mois, demander lenfant de
nommer une image est la moindre des choses. Il nous
semble aussi important de vrifier que lenfant associe 2
mots comme le font 89 % des enfants de cet ge. Sil ne le
fait pas, on vrifie laudition puis on se donne du temps
pour voir si le retard de langage est le reflet dun retard
global, dun simple retard de langage ou dune dysphasie,
diagnostic difficile porter avant 4 ans.
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P O U R L A P R AT I Q U E
L Le suivi du dveloppement psychomoteur dun enfant
ncessite un matriel adapt quil convient dutiliser toujours
de la mme manire, pour aiguiser le sens clinique et
valuer justement un enfant sans inquiter inutilement, ni
laisser passer un retard pathologique.
L Quatre dimensions du dveloppement psychomoteur sont
values : le dveloppement postural (motricit globale), la
coordination oculo-manuelle (motricit fine), le langage et la
socialisation (autonomie).
L Les variations individuelles dge dacquisition sont parfois
difficiles diffrencier de la pathologie ; un cart dans un ou
plusieurs domaines de dveloppement mrite une reprise de
lanamnse, un examen clinique attentif et un suivi volutif
rapproch.
L Devant un dcalage dacquisition psychomotrice, la dmarche
diagnostique implique de rpondre trois questions
successives : le dcalage est-il pathologique ou une simple
variante ? Est-il global ou dissoci ? Existe-t-il une rgression
des acquisitions ?
Posture
Dans le carnet de sant, il est demand quentre 3 et 4
ans lenfant tienne sur un pied 3 secondes. Une acquisition
plus facile prciser pour les parents est la monte des
escaliers en alternant les jambes : un tiers des enfants de
2 ans, 2 tiers 30 mois. Saute en avant : 90 % y arrivent
3 ans et demi. Lance une balle : ce test est peu discriminant,
car il a une large fentre dacquisition (15 mois) avec
90 % de russite 30 mois.
Coordination oculo-manuelle
Copie un cercle 3 ans, mais aussi le carr 4 ans, le triangle 5 ans. Trace un trait vertical : un enfant de 2 ans imite un
trait mais sans respect de la direction. 30 mois, il imite un
trait en respectant le caractre horizontal ou vertical. Le bonhomme en 3 parties est ralis entre 3 et 4 ans. Inversement, boutonner sur lui est un geste difficile, rarement acquis avant 4 ans.
Langage
Dit son nom, son sexe, fait une phrase. Seulement la moiti
des enfants de 30 mois utilisent les pronoms (je, tu, il)
et comprend les prpositions (dans, sur, derrire, devant,
dessous). Connat 3 couleurs : la capacit de dnomination
des couleurs est trs variable selon les enfants et nest pas
un facteur pronostique pertinent.
Sociabilit/autonomie
Quatre-vingt-dix pour cent des enfants de 22 mois
enlvent un vtement. Entre 2 et 3 ans, lenfant se socialise
progressivement, il joue en groupe, devient autonome.
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langage et sociabilit), il sagit dun retard global de dveloppement, appel aussi retard psychomoteur. Si un ou
plusieurs secteurs sont prservs, le retard est dissoci.
titre dexemple, un retard postural avec veil conserv
peut tre un signe dappel vers une pathologie neuromusculaire : myopathie, neuropathie congnitale ou
amyotrophie spinale infantile.
RFRENCES
L A R E V U E D U P R AT I C I E N / 2 0 0 4 : 5 4
2. Amiel-Tison C, Grenier A.
Surveillance neurologique au cours
de la premire anne de vie. Paris :
Masson, 1995.
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