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En la gestin del siglo XXI, la tuberculosis (TB) sigue siendo la principal causa infecciosa
de mortalidad en todo el mundo. En 1997, se registraron 3.810.000 casos de TB a la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS), con una tasa estimada de deteccin de casos
actual del 39 por ciento, lo que sugiere que aproximadamente 10 millones de nuevos
casos ocurren cada ao. Las estimaciones de la mortalidad por TB varan ampliamente,
pero fuentes fidedignas informan un aproximado de 2 a 3 millones de muertes al ao. Las
proyecciones basadas en las encuestas de la prueba cutnea, muestran que hasta un
tercio de la poblacin mundial, es decir, 2 mil millones de personas estn infectadas con el
inmvil, pero viable bacilo de la tuberculosis. El agente causal es Mycobacterium
tuberculosis, el agresor formidable que, como se ha descrito bien, para escapar de la
vigilancia inmune en las primeras etapas de compromiso inmunolgico. Como resultado,
la TB se ha convertido en una importante complicacin infecciosa de enfermedades de
inmunodeficiencia, por ejemplo, infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
Otros factores que contribuyen a la persistencia de la tuberculosis incluyen compleja
estructura social, el aumento de la poblacin sin hogar, la migracin internacional y el
inmenso desafo enfrentado por la infraestructura de salud pblica para garantizar la
identificacin, tratamiento, cura y prevencin de la tuberculosis. La aparicin de cepas
resistentes a mltiples frmacos (MDR) de M. tuberculosis, lo que puede resultar en la
enfermedad resistente a todos los agentes antituberculosos disponibles, ha planteado un
dilema teraputico adicional.
En general, los adultos mayores en todos los grupos raciales y tnicos y de ambos sexos
corren un riesgo especial de infeccin por M. tuberculosis, quiz por tanto biolgicas
(nutricin comprometido y el estado inmunolgico, enfermedad de base, los
medicamentos, y la posible susceptibilidad racial a M. tuberculosis) y factores
socioeconmicos (pobreza, condiciones de vida y acceso a servicios de salud).
Especialmente vulnerables son los ancianos residentes de hogares de ancianos y otros
centros de atencin a largo plazo, y las personas que estn en riesgo de reactivacin de
la tuberculosis latente y son susceptibles a la infeccin tuberculosa de nuevo. Debido a la
posibilidad transmisible de M. tuberculosis, no es de extraar que la transmisin endmica
entre los residentes y al personal de la residencia se ha documentado en este tipo de
instalaciones.
En 1989, en el Plan Estratgico original para la Eliminacin de la TB en los Estados
Unidos (posteriormente actualizado en 1999) se public e incluy las acciones necesarias
para cumplir con los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC), el
objetivo de la prevencin de la eliminacin de la tuberculosis para el ao 2010 , definida
como un ndice de casos de menos de 1 por cada 1 milln de personas por ao. Sin
embargo, este objetivo ha sufrido un revs, debido a un aumento de los casos de
tuberculosis asociada con el VIH y el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
EPIDEMIOLOGA
Encuestas basadas en la poblacin, tanto de la infeccin y la enfermedad tuberculosa
(TB) revelan que la abrumadora carga de la enfermedad y mayor riesgo anual de
infeccin corren a cargo de las personas que viven en pases en desarrollo. (La infccin
tuberculosa es la infeccin primaria contenida y asintomtica con una reaccin a la prueba
cutnea de la tuberculina positiva, la tuberculosis indica manifestaciones clnicas
evidentes de TB). Ms del 95 por ciento de todas las muertes por tuberculosis ocurren en
pases donde la tuberculosis es endmica. La creciente proporcin de todos los casos de
TB notificados en las regiones de baja prevalencia en Europa y Amrica del Norte son
diagnosticados los pacientes nacidos en pases de alta prevalencia. En los Estados
Unidos, por ejemplo, casi el 40 por ciento de todos los casos de tuberculosis con cultivo
positivo se diagnostican en personas nacidas en el extranjero. En consecuencia, y como
se esperaba, en las regiones caracterizadas por altas tasas de inmigracin, un nmero
desproporcionadamente alto de casos de tuberculosis son diagnosticados en personas
extranjeras.
La OMS estima que 9 o 43 por ciento de la poblacin mundial est infectada con M.
tuberculosis y que ms de 8 millones de nuevos casos, y 2 millones de muertes se
producen a partir de la TB cada ao. El noventa y cinco por ciento de los casos de
tuberculosis ocurren en pases en desarrollo, como consecuencia de los limitados
recursos disponibles que garanticen un tratamiento adecuado y donde la infeccin por VIH
es comn.
Los pases desarrollados, incluyendo los Estados Unidos, informa y estima que 380
millones de personas estn infectadas por M. tuberculosis; aproximadamente 80% de
personas infectadas en Europa tienen 50 aos de edad o ms. Aumentos similares en la
incidencia de la tuberculosis a la edad avanzada se ha demostrado en otras regiones del
mundo, como el Sudeste de Asia. Aunque un porcentaje significativo (80-90 por ciento) de
la tuberculosis en las personas de edad se produce en los habitantes de la comunidad,
hay dos a tres veces comparativamente mayor incidencia de tuberculosis activa en los
residentes de hogares de ancianos.
TUBERCULOSIS MILIAR
Como se ha visto con otras formas de tuberculosis diseminada, la tuberculosis miliar en
pacientes mayores es relativamente comn y, por desgracia, frecuentemente
diagnosticado slo en la autopsia. Una forma hematgena de la tuberculosis miliar se
observa en pacientes geritricos, consiste en episodios repetidos de bajo grado de M.
tuberculosis, bacilemia y una prolongada enfermedad lentamente progresiva, asociada
con fiebre sin sntomas o signos de localizacin, y la evidencia radiogrfica de moteado
miliar. Una forma no reactiva de la tuberculosis miliar tambin ha sido descrita en
pacientes de edad avanzada e inmunosuprimidos, lo que es una infeccin tuberculosa
abrumadora que consiste en numerosas y pequeas lesiones caseosas con un gran
nmero de bacilos replicantes, mnimo infiltrado neutroflico, y poca o ninguna reaccin
granulomatosa. La presentacin clnica incluye fiebre, prdida de peso y hepatoesplenomegalia, los pacientes de edad avanzada pueden presentar en ocasiones una
"fiebre de origen desconocido".
LA MENINGITIS TUBERCULOSA
Los adultos mayores pueden desarrollar meningitis tuberculosa como consecuencia de la
reactivacin de un foco primario latente o de siembra miliar de las meninges, la
tuberculosis diseminada primaria. Esta forma de tuberculosis, en general, se asocia con
una alta mortalidad y secuelas neurolgicas graves en sobrevivientes. Las personas de
edad avanzada pueden presentar obnubilacin y la demencia inexplicable, o similares a
los individuos ms jvenes con esta forma de TB, con fiebre, dolor de cabeza, confusin,
y debilidad.
LA TUBERCULOSIS GENITOURINARIA
Esta forma relativamente comn de la tuberculosis en los adultos mayores puede afectar
a cualquier parte del tracto genitourinario. El rin es uno de los principales lugares de
inters de intervencin en TB genitourinaria. Sntomas localizadores tales como, dolor en
el flanco, disuria, hematuria o puede ocurrir, que en aproximadamente 20 a 33 por ciento
de los pacientes sean asintomticos. La piuria es un hallazgo frecuente. Estructuras
genitales pueden estar involucrados con las masas escrotales o plvicas y en ocasiones,
la ausencia de sntomas.
DIAGNSTICO
La enfermedad tuberculosa es un diagnstico con frecuencia pasado por alto en los
pacientes mayores. Un alto ndice de sospecha de la enfermedad infecciosa es crucial
para la identificacin y tratamiento de estos individuos infectados.
LA RADIOGRAFA DE TRAX
La radiografa de trax est indicada en todos los individuos con sospecha de infeccin
por TB, sin importar el sitio primario de la infeccin. En la poblacin de edad avanzada, 75
por ciento de todas las enfermedades TB se producen en el tracto respiratorio y
representa en gran medida reactivacin de la enfermedad; 10 a 20 por ciento de los casos
puede ser como resultado de la infeccin primaria. La enfermedad TB implica
reactivacin, caractersticamente en los segmentos apical y posterior de los lbulos
superiores de los pulmones, varios estudios muestran que muchos pacientes de edad
DIAGNSTICO DE LABORATORIO
Las muestras de esputo se deben recoger en todos los pacientes, independientemente de
su edad, con sntomas pulmonares o cambios radiogrficos compatibles con TB y
enfermedades que no han sido tratadas previamente con frmacos antituberculosos. En
pacientes de edad avanzada que no pueden expectorar esputo, deben considerarse otras
tcnicas de diagnstico, tales como la induccin de esputo o broncoscopia.
Broncoscopia flexible para obtener lavados bronquiales y para realizar biopsias
bronquiales tiene valor diagnstico para la enfermedad de la tuberculosis en las personas
mayores, sin embargo, en el paciente frgil y muy viejo, el riesgo de este tipo de
procedimiento debe ser sopesado frente a los beneficios de lo que podra hacer un
diagnstico definitivo de la tuberculosis. En el caso de la tuberculosis pulmonar y
genitourinaria, tres aos consecutivos de esputo temprano por la maana o las muestras
de orina, respectivamente, son recomendados para estudios de rutina
micobacteriologicos. Las muestras de esputo se examinan inicialmente por frotis antes y
despus de la concentracin y se lleva cabo un cultivo para M. tuberculosis.
Frotis de M. tuberculosis estn diseados para detectar bacilos cido-alcohol resistentes
(BAAR) y requieren un mnimo de 10 AFB por mililitro para ser vistos por microscopa de
luz. Debido a los mtodos de cultivo de micobacterias de rutina pueden tardar hasta 6
semanas para el crecimiento de M. tuberculosis, muchos laboratorios utilizan ahora los
procedimientos radiomtricos para el aislamiento y las pruebas de sensibilidad de este
organismo. Sistemas radiomtricos usando un medio de sustrato lquido clabeled pueden
identificar los organismos tan pronto como despus de 8 das. Fluidos corporales estriles
y los tejidos pueden ser inoculadas en medios lquidos tales como el cido oleico caldo de
albmina de Dubos y Middlebrook, que tambin permite el crecimiento y la deteccin de
M. tuberculosis 7 a 10 das ms pronto que las tcnicas de medios slidos. El examen
histolgico de tejido a partir de varios sitios, tales como el hgado, los ganglios linfticos,
la mdula sea, la pleura, o membrana sinovial, puede mostrar la caracterstica de
reaccin del tejido (necrosis caseosa con formacin de granulomas) con o sin AFB,
pareciera que tambin apoyan fuertemente el diagnstico de enfermedad de la TB. Otros
mtodos de diagnstico para la tuberculosis que han sido clnicamente evaluadas
incluyen la serologa (por ejemplo, el ensayo inmunoenzimtico (ELISA), radioinmunoensayo ENSAYO de aglutinacin de partculas de ltex) y el ensayo de
cromatografa de gases para el cido tuberculoesterico. Cuando se aplica a las muestras
de suero solo, sin embargo, estas pruebas no se han considerado lo suficientemente
sensibles y especficas para ser utilizadas como el nico procedimiento de diagnstico de
la tuberculosis. Amplificacin de cidos nucleicos puede facilitar la deteccin rpida de M.
tuberculosis a partir de muestras respiratorias. El CDC ha actualizado recientemente la
interpretacin y el uso de estas pruebas.
Tcnicas similares que utilizan el cido desoxirribonucleico (ADN), sondas se pueden
utilizar para realizar un seguimiento de la propagacin del organismo en estudios
epidemiolgicos, y pueden ser usados para predecir la resistencia de drogas antes de la
disponibilidad de los resultados estndar. El diagnstico rpido de la tuberculosis es
especialmente importante en los pacientes de edad avanzada, as como las personas
infectadas por el VIH y los pacientes con MDR-TB.
TRATAMIENTO
A pesar de mucha preocupacin por la aparicin de cepas resistentes a mltiples
frmacos de M. tuberculosis y el complejo problema de la tuberculosis en personas
infectadas por el VIH, es una suerte que la gran mayora de los casos de tuberculosis en
la poblacin de edad avanzada son causados por cepas sensibles a frmacos de M.
tuberculosis. Pruebas anteriores indican que la mayora de los casos de tuberculosis
activa en ancianos es el resultado de la reactivacin de una infeccin latente. Estos
individuos presumiblemente adquirieron el organismo de infeccin durante el tiempo antes
de la disponibilidad de la quimioterapia efectiva antituberculosa. Por lo tanto, a menos que
el paciente de ms edad sea de un pas o regin con una alta prevalencia de drogas
resistentes a M. tuberculosis, previamente haban sido inadecuadamente tratados con
quimioterapia para M. tuberculosis, o haban adquirido la infeccin a partir de un contacto
conocido MDR-TB, la mayora de casos TB en la poblacin de edad avanzada sern muy
sensibles a la isoniazida y la rifampicina. Debido al aumento de los casos de MDR-TB, se
han modificado las recomendaciones de tratamiento de la tuberculosis. En las zonas
donde la resistencia a la isoniazida es de 4 por ciento o menos, o si la poblacin en
cuestin tiene un bajo riesgo de resistencia a frmacos tales como la mayora de las
personas de edad, el rgimen emprico de cuatro frmacos...
1. Personas VIH-positivas
2. Contactos recientes de persona (s) con infecciones tuberculosis
3. Personas con radiografas de trax compatibles con tuberculosis
4. Los pacientes con trasplantes de rganos y otros huspedes
inmunosuprimidos reciben el equivalente a> 15 mg / d de prednisona
durante> 1 mes
10mm
1. Llegadas recientes (<5 aos) de los pases de alta prevalencia
2. Usuarios de drogas inyectables
3. Los residentes y empleados de lugares de alto riesgo congregados;
Prisiones, crceles, hogares de ancianos y otras instalaciones de
Prevencin