Materna, fetal y complicaciones neonatales de diabticos embarazo entrega

una atencin ptima a la espera para la curacin

Notables avances se han hecho en los ltimos aos en el esclarecimiento
los procesos metablicos que se producen durante el embarazo y
sus efectos sobre el desarrollo fetal intrauterina. Como consecuencia,
los mdicos son cada vez ms conscientes de la necesidad imperiosa
para identificar y gestionar correctamente los estados asociados a metablica
disfunciones en el embarazo, el ms importante de los cuales es la diabetes
mellitus.
En los EE.UU. y Europa, la incidencia de la diabetes complica
embarazo vara desde 5% a 14%. Esto significa que de los 5 millones
las mujeres que dan a luz cada ao (por separado en Europa y Estados Unidos),
alrededor de 250 000 a 400 000 la diabetes experimentan durante el curso
del embarazo. En el mundo en desarrollo la incidencia de la diabetes
en el embarazo puede alcanzar hasta los 15 a 20%; en la India, con una anual
tasa de natalidad de alrededor de 30 millones de envos, la tasa de notificacin
de embarazos
complicado por la diabetes puede llegar a 4 millones por ao. Obviamente,
por carecer de los programas nacionales de registro esta velocidad puede
incluso
ser subestimada.
Adems, la obesidad y la diabetes tipo 2 se estn extendiendo en
proporciones epidmicas en todo el mundo, en particular en el desarrollo y
los pases de rpido crecimiento. Hay tanto epidemiolgica y experimental
datos que sugieren fuertemente que la diabetes en el embarazo, a su vez
induce consecuencias a largo plazo en los hijos que incluyen el aumento de
incidencia de la diabetes, la obesidad en la edad adulta y lo ms importante
el desarrollo del sndrome metablico. Curiosamente, la creciente
la evidencia sugiere un aumento de la tasa de sndrome metablico tanto

para las mujeres que tuvieron diabetes mellitus gestacional (DMG) y para
descendencia expuesta al medio diabtica en el tero. Sndrome metablico
es la principal causa de morbilidad y mortalidad entre los diabticos adultos
Las vctimas en los pases occidentales, lo que plantea una enorme carga
a las autoridades de salud, as como en toda la poblacin.
Diabetes en el embarazo se divide en dos tipos. Es muy importante
distinguir entre ellos, ya que cada uno tiene un impacto diferente en
el curso del embarazo y el desarrollo del feto.
1. La diabetes gestacional mellitus
Esto generalmente se diagnostica en la segunda mitad del embarazo y
principalmente afecta el crecimiento fetal. Las complicaciones de la diabetes
que afectan
la madre y el feto son bien conocidos. Las complicaciones maternas
incluir trabajo de parto prematuro, preeclampsia, trauma del nacimiento, por
cesrea
seccin, y las complicaciones postoperatorias de la herida, entre otros.
Complicaciones fetales incluyen macrosoma, distocia de hombros, muerte
fetal,
y complicaciones metablicas. La presencia de la obesidad entre los
pacientes diabticos compuestos estas complicaciones. Diabetes gestacional
durante mucho tiempo ha sido reconocido como un peligro para ciertos grupos
de
las mujeres embarazadas, pero ahora una gama mucho ms amplia de
embarazada
pueden tener que preocuparse por alto contenido de azcar en la sangre las
mujeres.
El HAPO (hiperglucemia y resultados adversos del embarazo)
estudio, publicado recientemente en la revista New England Journal of Medicine
(Mayo de 2008), ha demostrado que cuanto mayor es una mujer embarazada
de
nivel de azcar en la sangre despus de 75 g carga de glucosa en 24-28
semanas

de la gestacin, mayor es el riesgo para su recin nacido. Es importante

destacar que
Este estudio incluy slo a mujeres con tolerancia a la glucosa oral normal
de prueba y sin evidencia de diabetes gestacional. Esta
estudio midi los niveles de glucosa de siete aos y el embarazo
resultado en casi 25 000 mujeres embarazadas en 15 centros en
nueve pases en todo el mundo y dirigidos a aclarar preguntas sin respuesta
en la asociacin de los distintos niveles de intolerancia a la glucosa
durante el tercer trimestre del embarazo y el riesgo de efectos adversos
resultados. Se encontr que a medida que el nivel de glucosa en la sangre de
la madre
durante el embarazo aument haba un mayor riesgo de tener
un beb grande, un parto por cesrea por primera vez, la baja de glucosa en
sangre
niveles en los recin nacidos que requieren tratamiento, y la insulina arterial
alta
niveles en el beb que puede ser seal de problemas por delante. Estos
hallazgos
puede conducir a ms mujeres de ser diagnosticado con diabetes durante el
embarazo y ms estricta consejo de la dieta o tratamiento farmacolgico
con el fin de reducir su glucosa en la sangre. Este estudio proporciona una
oportunidad de llegar a un consenso en todos los pases sobre la forma de
diagnosticar
la diabetes en el embarazo a pesar de que ms discusin ser
necesario antes de cualquier cambio oficiales se hacen en general
pautas de deteccin y diagnstico.
1.1. Pre-diabetes mellitus gestacional (PGDM)
En comparacin con GDM, PGDM es mucho ms grave, ya que es
diabetes presente antes del embarazo [tipo 1 o tipo 2 o MODY
(Diabetes tipo MODY)], por lo que sus efectos comienzan
tan pronto como la fertilizacin y la implantacin, y continuar a lo largo

embarazo y a partir de entonces.

El embarazo en las mujeres con diabetes tipo 1 y 2 de la diabetes mellitus se
asocia
con un mayor riesgo de malformaciones congnitas, perinatal
la mortalidad, las complicaciones obsttricas, y la morbilidad neonatal grave.
Los resultados de una serie de estudios no aleatorios en el mediano
1980 sobre la importancia de un estricto control de la glucemia antes y
durante el embarazo temprano en la prevencin del aumento del riesgo de
PNM
llevado a la reunin de San Vicente de representantes europeos y la diabetes
expertos bajo los auspicios de la Organizacin de la Salud theWorld
y la Federacin Internacional de Diabetes en 1989. El resultado fue
la Declaracin de San Vicente, que fij una meta de cinco aos para 'lograr
el resultado del embarazo en el (pre-gestacional) mujer diabtica que se
aproxima a la de la mujer no diabtica. Sin embargo, recientemente,
Los estudios basados en la poblacin de Inglaterra, Dinamarca, Francia y los
Pases Bajos han informado de los resultados del embarazo tumba,
especialmente
una alta proporcin de defectos de nacimiento y el aumento de las tasas de
perinatal
mortalidad que siguen siendo considerablemente ms alto que el fondo
poblacin.
1.2. Implicaciones para la descendencia
Crecimiento y desarrollo del embrin humano se producen dentro de
el medio metablico proporcionado por la madre y en ltima instancia
depender de los combustibles en circulacin materna y bloques de
construccin de tejido.
Un creciente cuerpo de evidencia apoya la hiptesis de que
determinado el desarrollo de tejidos y rganos en el feto del diabtico
madre puede recibir una huella en el medio gestacional anormal,
y esto puede tener consecuencias permanentes a largo plazo para posnatal

funcin. Los tejidos fetales con ms probabilidades de ser afectadas son las
clulas neuronales,
adipocitos, clulas musculares y las B-clulas pancreticas.
Combustibles maternas constituyen los bloques de construccin para el
desarrollo fetal.
Norbert Freinkel introdujo el concepto de embarazo
una "experiencia de cultivo de tejidos", proponiendo que la placenta y el
el feto se desarrolla en un "medio de incubacin 'que est totalmente deriva
a partir de combustibles maternas. Todos estos combustibles (glucosa,
aminocidos, lpidos)
atravesar la placenta de una forma dependiente de la concentracin y
por tanto, constituyen el 'medio de incubacin' en la circulacin fetal.
Dado que todos estos componentes se encuentran regulados por la insulina de
la madre,
perturbaciones en la oferta o la accin influirn en el conjunto
composicin de nutrientes a los que el feto est expuesto y puede conducir
a hiperinsulinemia fetal. Segn la hiptesis de Freinkel, la
mezcla materna anormal de metabolitos obtiene acceso a la
feto en desarrollo en el tero, la modificacin de la expresin gnica fenotpica
en las clulas de nueva formacin, que a su vez pueden conducir a la
permanente,
efectos a corto y largo plazo en la descendencia. Sin embargo, fetal y
aberraciones neonatales ocurren durante el perodo gestacional cuando
el embrin-feto est expuesto a la mezcla de combustible aberrante.
La exposicin temprana en el primer trimestre puede provocar intrauterino
precoz
retraso del crecimiento y la malformacin de rganos, descrito por
Freinkel como 'teratognesis mediada combustible'. Durante el segundo
trimestre, cuando la formacin y desarrollo de las clulas cerebrales
llevar a cabo, de comportamiento alterado, intelectual o patrones psicolgicos
puede ocurrir. Durante el tercer trimestre, la proliferacin de feto

adipocitos, clulas musculares, clulas B pancreticas y neuroendocrino

clulas forman la base para el desarrollo de la obesidad o noninsulinla diabetes mellitus dependiente de tarde en la vida. Alteraciones metablicas
durante el parto son responsables de neonatal transitoria
complicaciones metablicas, tales como hipoglucemia, hipocalcemia
e hipomagnesemia. Hiperinsulinemia fetal conduce a una disminucin
nivel de oxgeno arterial y un aumento en plasma de la eritropoyetina
la concentracin. El estado hipoxemia crnica en el tero puede explicar
algunos casos de muerte fetal intrauterina, as como policitemia fetal,
hiperbilirrubinemia, y trombosis de la vena renal.
1.3. Los efectos a largo plazo
La exposicin al medio intrauterino diabtica durante la gestacin
ha sido reconocido desde hace tiempo tener consecuencias importantes para la
feto y el recin nacido. Sin embargo, es slo recientemente que a largo plazo
efectos de dicha exposicin en el nio, adolescente y joven
hijos adultos de la madre diabtica han sido reconocidos. Ello
es cada vez ms evidente que los efectos de la intrauterina diabtica
medio ambiente se extiende ms all de las evidentes al nacer. los
los cambios a largo plazo que pueden derivarse del desarrollo de un diabtico
ambiente intrauterino se puede dividir en tres categoras:
1. antropomtrica. Las tasas de crecimiento tanto para el peso y la altura se
excesiva durante las ltimas fases de gestacin y tambin durante
la niez y la adultez temprana, lo que resulta en el desarrollo de
macrosoma, el sobrepeso y la obesidad.
2. metablico y vascular. Homeostasis de la glucosa est desregulado y
tolerancia a la glucosa es ms probable que sea anormal que eso
observado en los hijos de mujeres no diabticas, lo que resulta en el desarrollo
de la tolerancia alterada a la glucosa y diabetes mellitus;

Ms recientemente, anormalidades cardiovasculares y subclnicas

el desarrollo temprano del sndrome metablico en la infancia
Tambin se han descrito.
3. neurolgica y psicolgica. La descendencia de los embarazos de alto riesgo
a menudo tienen dficits neurolgicos, que suelen ser relativamente
menor, pero que puede ser significativa; psicolgica e intelectual
el desarrollo tambin puede verse afectada.
1.4. Implicaciones para la madre
Las mujeres diabticas tienen un riesgo notablemente superior para un nmero
de
complicaciones del embarazo, incluyendo aborto espontneo, parto prematuro
mano de obra, pielonefritis, polihidramnios y trastorno hipertensivo.
Estas complicaciones, junto con el aumento de la tasa de vascular
alteracin (retinopata y nefropata) y la ms alta cesrea
tasa seccin, contribuyen a una mayor morbilidad y mortalidad materna
entre patients.However diabtica, una vez themajor cuestin se aborda
- A saber, que los ofGDMis diagnstico cree que est asociada con
un alto riesgo de desarrollar diabetes en la edad adulta - esfuerzos deben ser
hecho para prevenir o mejorar la aparicin de esta complicacin.
Hasta el descubrimiento de la insulina por Banting y Best en 1921, muy
pocas mujeres con diabetes quedaron embarazadas de forma espontnea, y
menos an lograr un resultado embarazo exitoso. A eso
tiempo, aproximadamente el 50% de las mujeres muri durante el embarazo
de relacionadas con la diabetes
complicaciones (principalmente cetoacidosis) y alrededor de 50% de
fetos no lograron desarrollarse en el tero. Estudios posteriores documentaron
una tasa mucho ms alta de lo esperado, tanto materna y fetal
complicaciones en el embarazo diabtico en comparacin con el embarazo
normal.
Las complicaciones maternas ms prevalentes fueron hyperand

hipo-glucemia eventos, toxemia, polihidramnios, recurrente

infecciones genitales y del tracto urinario, y nacimiento traumtico; fetos
mostraron altas tasas de aborto espontneo, congnita grave
anomalas, macrosoma y la maduracin pulmonar retardada. Acumulativo
datos ahora indican que los patrones de comportamiento y el desarrollo mental
Tambin estn sujetos a efectos metablicos intrauterinos y la
mejorar el control glucmico de la madre durante el embarazo, el
mejor el desarrollo intelectual de sus hijos en la infancia
y la adolescencia. Algunos investigadores sugieren que la obesidad, deterioro
tolerancia a la glucosa y diabetes mellitus adultos son ms frecuentes
en los nios de madres diabticas. Manifestaciones maternas son tambin
ms grave, especialmente en la presencia de complicaciones vasculares tales
como la retinopata o nefropata.
Las mujeres con embarazo diabtico hoy estn disfrutando de los beneficios
del extraordinario progreso realizado en todas las reas de la medicina en
general y en obstetricia, en particular. Las nuevas tecnologas tienen
ha desarrollado para el diagnstico, el tratamiento y el seguimiento de ambos
madre y el feto, tales como monitores de frecuencia cardaca fetal, ecografa,
auto-monitoreo de glucosa, monitores continuos de glucosa y
infusiones subcutneas de insulina, as como nuevos anlogos de insulina ()
que el objetivo de imitar eventos fisiolgicos durante el embarazo.
Los mdicos hoy en da reconocen que la consulta pre-concepcional en
PGDM, los programas de deteccin satisfactorios, el diagnstico precoz,
adecuado
tratamiento - la incorporacin de las tecnologas avanzadas
descrito anteriormente - y cerca de seguimiento combinado con pautas
estrictas
dirigido a imitar "normalidad" son esenciales para eliminar
la mayora de las complicaciones del embarazo diabtica y para lograr un xito

resultado.
La comprensin de las diversas complicaciones, la madre y el feto,
relacionada con el embarazo diabtico y proporcionar los mejores protocolos de
gestin para asegurar un resultado normal es el objetivo de la asistencia
sanitaria
proveedores.
Este editionof especial la journalnotonly cumple thisobjective, pero
Tambin proporciona las respuestas para el clinicianto ofrecer una atencin
ptima de todos
embarazos complicados por diabetes mientras esperamos a la cura.
Gracias a la experiencia y conocimiento de nuestros colaboradores,
nuestro proceso editorial ha sido estimulante y gratificante. A todos
les damos nuestra ms sincera y profunda gratitud

Metabolismo materno normal y anormal durante el embarazo

sumary
Adaptaciones metablicas durante el embarazo son esenciales para satisfacer
las demandas fisiolgicas del embarazo
as el crecimiento y desarrollo del feto como adecuado. Ha habido un
considerable inters en los hidratos de carbono
metabolismo durante el embarazo, con la diabetes, el trastorno principal del
metabolismo de la glucosa,
un foco considerable para la investigacin. Mientras que los trastornos de
protenas y metabolismo de los lpidos se reconocen
durante el embarazo, su influencia ha recibido menos atencin. Los valores de
glucosa en ayunas caen en el embarazo temprano
con un aumento en cidos grasos libres en plasma, aumento de la cetognesis
y una cada en los aminocidos plasma.
Disminucin de la sensibilidad a la insulina heptica en el embarazo despus
juega un papel clave en el logro de la adecuada
cambios en hidratos de carbono, lpidos y metabolismo de los aminocidos que
son esenciales para el desarrollo normal del feto

y la supervivencia.
1. Metabolismo en las mujeres normales
El concepto de "metabolismo" para describir los cambios qumicos
se producen continuamente en las clulas de la materia viva se remonta a la
siglo 18. Implica el proceso por el cual los alimentos o nutritiva
cuestin se construye en material vivo (anabolismo), o por el cual
protoplasma se descompone al material ms simple (catabolismo).
Claude Bernard haba hecho hincapi en la constancia de la interna
medio ambiente o inte'rieur medio, y poco a poco una comprensin detallada
se ha construido de los procesos bioqumicos y
sistemas de control endocrinolgicos que facilitan el mantenimiento
de este estado de equilibrio, en contraste con la que cambia constantemente
externa
ambiente. Metabolismo durante el embarazo se interpret inicialmente
como la introduccin de un 'parsito' sobre la no embarazada normales
metabolismo. Adaptaciones maternas se pensaba que eran
una reaccin a este "estrs" o el agotamiento de las reservas por el feto. Esta
concepto es errneo por una serie de razones; muchos de los metablica
ajustes visto estn en las primeras etapas del embarazo cuando el
feto es demasiado pequeo para hacer considerables demandas metablicas
del
madre, ya las adaptaciones metablicas son complejas y generalizada,
resultante en el metabolismo maternal trabajando desde
una lnea de base diferente en comparacin con el estado no embarazada. En
ms tarde
embarazo los procesos metablicos maternos se vuelven ms
complicada debido a las interacciones bidireccionales entre el
madre y el feto en desarrollo.
Adaptaciones metablicas durante el embarazo son esenciales:
? para asegurar el crecimiento y desarrollo del feto adecuada;

? proporcionar al feto con tiendas y sustratos energticos adecuados

que son necesarios despus del nacimiento;
? para satisfacer las necesidades alterados de la madre para el aumento
demandas fisiolgicas del embarazo;
? para proporcionar a la madre con suficientes reservas de energa y
sustratos para hacer frente a las demandas del embarazo, as como
los de la mano de obra y lactation.1
Por un nmero de razones, probablemente fortuito, carbohidratos
el metabolismo y la de la glucosa, en particular, ha sido el principal
foco de inters bioqumico fisiolgicos y patolgicos, con
el trastorno clnico bien reconocido conocida como diabetes mellitus como
la principal fuerza motriz. Ambas protenas y metabolismo de las grasas
tambin son
determinantes importantes del medio interno, y
trastorno de cualquiera tiene efectos reconocibles, aunque estos son
no definida directamente como procesos de enfermedad separadas.
2. El ayuno de glucosa en plasma y la respuesta a la glucosa
la ingestin en sujetos normales
Esta crtica se har hincapi en el algo diferente bioqumica
mecanismos que entran en accin durante el ayuno normales
Estado (tambin confusamente llamado "post-absorcin"), y las que
ocurrir dentro de unas pocas horas de la ingestin de alimentos ('absorcin').
Cuando
el ayuno, la mayora es la captacin de glucosa por los tejidos que no son
sensibles a la insulina - el control del cerebro, clulas rojas de la sangre y
tissues.2 esplcnica
En general la absorcin de la glucosa se corresponde, precisamente, por la tasa
de endgeno
la produccin de glucosa, principalmente en el hgado. El ayuno
concentracin de glucosa es, pues, depende principalmente de glucosa
heptica

produccin, que est regulada por los niveles circulantes de plasma

la insulina y el glucagn. Despus de la ingestin de glucosa, la subida de
glucosa en plasma estimula an ms la secrecin de insulina del beta
clulas de los islotes pancreticos; el efecto combinado de la mayor
niveles tanto de glucosa y la insulina es la de suprimir la glucosa heptica
produccin y estimular la captacin de glucosa por el msculo perifrico
y los tejidos esplcnicos que dispone del exceso de glucosa y
restaura la normoglucemia. Estos cambios son ms marcadas cuando
glucosa se toma por va oral en lugar de por va intravenosa.
3. Alteracin de la glucosa en ayunas (IFG) y glucosa
intolerancia (IGT)
Los conceptos de diagnstico de IFG e IGT a diferencia intermedia
estados entre la normalidad y la diabetes mellitus manifiesta han sido
enfatizado recientemente. Los estudios epidemiolgicos sugieren que estas
categoras representan en gran medida subpoblaciones distintas, con diferente
caractersticas metablicas. En ambos casos con deficiencias sensibilidad a la
insulina
(o resistencia a la insulina) y la funcin de las clulas beta pueden ser
deteriorado
demostraron, que son defectos primarios en diabetes mellitus tipo 2.
Sin embargo, los sujetos con IFG han deteriorado gravemente heptica
sensibilidad a la insulina, con cerca de sensibilidad normal a la insulina
muscular,
mientras que en la tolerancia a la glucosa no es muscular marcada
insensibilidad a la insulina, y el deterioro solamente leve de la insulina heptica
sensibilidad. Estos dos conceptos son importantes para evaluar la
cambios adaptativos que se producen en condiciones normales y en
hiperglucemiante
embarazo, y que puede ser observado temprano (principalmente como una
cada de la

en ayunas en plasma de glucosa), y ms tarde en la gestacin (principalmente

como deterioro
en tolerancia a la glucosa). Un estudio realizado por Yogev et al3 mir al
perfil glucmico diurna de 57 no diabticos obesos de peso y normal
mujeres embarazadas de monitorizacin continua de glucosa ms
72 h (nueve comidas). Ellos demostraron significativamente mayor
postprandial
se encontraron valores en los sujetos obesos, pero no hay diferencia
entre los grupos en levels.3 glucosa en ayunas
Las diferentes acciones de los agentes que mejoran la insulina heptica
sensibilidad (metformina), y aquellos que mejoran el msculo esqueltico
sensibilidad (glitazonas), as como los efectos directos de administrado
insulina o secretagogos de insulina (sulfonilureas) por lo tanto se puede ver
que
tener una base fisiopatolgica, que puede ser importante en el
optimummanagementofhyperglycaemia anddiabetes inpregnancy.4
4. adaptacin materna al embarazo
Hay dos adaptaciones subyacentes al estado embarazada,
que puede ser considerada como necesaria para facilitar la ptima
desarrollo del feto. Se ha sabido durante muchos aos que
los valores de glucosa en ayunas caen en el embarazo temprano, y que no hay
un aumento progresivo de la glucosa postprandial y su insulina asociada
respuesta en el embarazo despus (. figuras 1-3). Norbert Freinkel en Chicago
sintetizado una serie de observaciones metablicas maternas relacionadas
entre s
en sus conceptos de "inanicin acelerada 'y' facilitados
anabolismo ', siendo ambos en beneficio de un feto en desarrollo por inanicin
acelerada se refera a los cambios exagerados a
la respuesta no embarazada normal en ayunas durante la noche, que
ocurrir durante todo el embarazo. Estos incluyen una cada ms pronunciada

en la glucosa en plasma, un aumento en los cidos grasos libres en plasma y

mejoradas
cetognesis, y una cada de aminocidos plasma (Fig. 4). La cada de
glucosa plasmtica en ayunas en la gestacin temprana se debe,
probablemente, principalmente a
el aumento en el volumen de plasma; 6 en el embarazo despus hay una
aumentar la utilizacin de la glucosa fetoplacentaria. El ayuno de glucosa
heptica
produccin se aument hasta en un 30%, a pesar de un
aumento asociado de la insulina en plasma en ayunas: se debe indicar
una cada en la sensibilidad a la insulina heptica (aumento de la resistencia a
la insulina)
lo que podra explicarse por los cambios inducidos por el embarazo en la
insulina cascada de sealizacin. Si estos cambios son hormonalmente
inducida, a travs de lactgeno placentario humano, u otro placentaria
hormonas, o ms directamente controlados por citoquinas tales como TNF-a,
sigue siendo incierto. Incluso saltarse el desayuno a finales de embarazo
normal
es suficiente para provocar estos cambios metablicos, que, si
continuado durante un tiempo relativamente corto, como resultado la completa
metablica
perfil de "starvation'.7 acelerada
Anabolismo Facilitado fue visto como una adaptacin materna a
garantizar un suministro adecuado de nutrientes al feto en desarrollo.
Freinkel vio la sensibilidad a la insulina heptica disminuido en adelante
embarazo como jugar un papel clave en el logro de la adecuada
cambios en hidratos de carbono, lpidos y metabolismo de los aminocidos. Ya
est
son fuertes interrelaciones entre intolerancia a la glucosa durante
una prueba de tolerancia oral a la glucosa y el nivel de ayuno de los cidos
grasos libres
y los triglicridos, que siguen siendo elevados a pesar de la ms alta

de glucosa en plasma y las concentraciones de insulina.

5. metabolismo de lpidos en el embarazo
El embarazo normal es hiperlipidmico. Todos los lpidos circulantes son
aument, pero el mayor aumento es en los componentes de triglicridos.
Los cambios en el metabolismo de los lpidos son acompaados por funcional y
cambios morfolgicos en los adipocitos. La hipertrofia de estos
clulas acomoda el mayor almacenamiento de grasa durante los dos primeros
trimestres del embarazo.1 El nmero de receptores de insulina en la
adipocitos aumenta en la primera parte del embarazo y vuelve a
niveles no embarazadas a trmino. A medida que la capacidad de respuesta de
adiposo
tejidos a la insulina aumenta en el primer trimestre, estos cambios en
los adipocitos facilitan storage.8 grasa espectculos embarazo precoz
marcada deposicin de grasa materna, que se utiliza como fuente de energa
para la madre para que la glucosa se ahorra para el feto en desarrollo. Ello
se ha estimado que 3,3 kg de grasa se almacena en los primeros 15 semanas
de
pregnancy.9,10 normales La hipertrigliceridemia se debe principalmente
al aumento de la entrada de la lipoprotena rica en triglicridos en el
la circulacin, 11 con una reduccin de la lipasa heptica y baja densidad
lipoprotena y el aclaramiento reducido de las lipoprotenas de muy baja
densidad.
12 Promocin de la lipognesis y la supresin de la liplisis en
esta fase de almacenamiento anablicos estn mediadas por la progresiva
aumento de la insulina y reforzada por la progesterona y cortisol.8
El colesterol plasmtico total cae un poco en el embarazo temprano, y luego
se eleva de manera constante al igual que todas las otras fracciones lipdicas.
Por 36 semanas de ayuno
triglicridos plasmticos son de dos a cuatro veces el nivel de antes del
embarazo.
Estos cambios no son aterognicas y las apoprotenas son en gran parte

no afectado. Despus de la entrega de los cidos grasos libres en plasma caen

niveles no embarazadas dentro de los tres das, y los triglicridos por dos
semanas, aunque esto depende de la lactancia materna, siendo ms
rpido de los que lo hacen establecer la lactancia (Fig. 5).
Hay pruebas, utilizando la pinza-hiperinsulinmico euglycemic
tcnica, por disminucin de la sensibilidad a la insulina de lpidos materna a
finales
pregnancy.14 Los niveles elevados de cidos grasos libres puede ser el
mecanismo
subyacente a la disminucin concomitante en la sensibilidad a la insulina a la
glucosa,
15 y han sido asociados con el exceso de adiposidad fetal.
El peso al nacer se correlaciona positivamente con el tanto de triglicridos en
plasma
y las concentraciones de cidos grasos libres, los cuales atraviesan fcilmente
la
placenta.16 Puede ser que el aumento de inters en el metabolismo lipdico en
el embarazo va a mejorar la comprensin de la relacin subyacente
al crecimiento excesivo del feto y la obesidad infantil, y el campo ms amplio
de nutrition.17 infancia
6. Amino cido y metabolismo de las protenas en el embarazo
Aunque los aminocidos son requeridos por la madre y el feto de
energa y para el crecimiento, en la mayora de los casos, el plasma materno
concentraciones caen durante pregnancy.18 contenido total de protenas de
suero cae en el primer trimestre y alcanza una meseta en la mitad del
embarazo
(alrededor de 1 g / dl belownon embarazadas niveles). Esto est relacionado
al aumento de la captacin de la placenta, el aumento de los niveles de
insulina, heptica
desvo de aminocidos para la gluconeognesis, y la transferencia de amino
cidos para el feto para su uso en la glucosa formation.8 No se incrementa

la retencin de nitrgeno (calculada como 0,9 kg de acrecin de protenas

materna
por 27 semanas, y 0,5 kg en la unidad fetoplacentaria) 0.19 Tras Ameal
los niveles de aminocidos aumentan, pero no tanto como en el no
embarazada
mujer, y por un corto tiempo20 Estos cambios en los aminocidos tambin
ocurrir despus de un ayuno ms corto que en las mujeres no embarazadas, y
son
otro ejemplo del concepto de "inanicin acelerada". Aminado
cidos son transportados activamente a travs de un gradiente de
concentracin desde
madre de placenta y el feto, y estos mecanismos transportadores especficos
puede ser importante en la patognesis tanto de growthrestricted
y los bebs macrosmicos de madres diabticas.
El embarazo es un estado anablico, y la degradacin de protenas en
ayuno se reduce. La concentracin de protenas en el suero materno
cadas - por 20 semanas significan albmina srica en el embarazo normal,
las mujeres ha cado de 46 a 38 g / l, lo que reduce el plasma onctica
presin y predispone a oedema.21
Equilibrio 7. Energa
Hay un sorprendente grado de incertidumbre respecto a la
balance de energa global de un embarazo normal, debido a la dificultad
en la toma de mediciones precisas. Las estimaciones de la energa
rango de costo de 80 000 kcal a un ahorro real de 10 000 kcal en
diferentes partes del mundo. Los clculos originales de Hytten
en Newcastle upon Tyne en England19 considerado el adicional
maternas y tejidos fetoplacentaria ganaron, y la adicional
las necesidades de energa, tales como el gasto cardaco durante un embarazo.
Calcularon el mayor aumento en la energa materna
el gasto se produjo entre los das 10 y 30 semanas de

gestacin, principalmente debido al aumento de las reservas de grasa materna

requiriendo 10 000 kcal / kg tejido adiposo. El considerable mundial
variacin en el grado de almacenamiento de grasa probablemente para
explicar la
amplia gama de estimaciones del balance de energa - en las mujeres africanas
en
Gambia esto no puede ocurrir en all.22
Sensibilidad a la insulina puede ser una explicacin subyacente de stos
diferencias. En un estudio longitudinal prospectivo de almacenamiento de
grasa y
tasa metablica en mujeres diabticas gestacionales normales y en Nueva
Inglaterra, utilizando la tcnica de clamp de glucosa, este ltimo grupo
mostr disminucin de la sensibilidad a la insulina en el embarazo temprano y
un aumento menor en el cuerpo fat.23 Hubo una significativa inversa
relacin entre estos, por lo que las mujeres con menor antes del embarazo
sensibilidad a la insulina almacena menos grasa. Tambin hubo un
relacin inversa entre la tasa metablica basal y heptica
la produccin de glucosa; las mujeres con menor sensibilidad a la insulina
(diabetes gestacional) mostr un aumento menor en metablica basal
tasa en el embarazo temprano. Catalano ha sugerido que estos
estudios apoyan la hiptesis de que la disminucin de la insulina materna
sensibilidad (mayor resistencia a la insulina) en el embarazo puede tener
una ventaja metablica reproductiva en las mujeres cuando la comida
disponibilidad es marginal. En contraste, la disminucin de la insulina materna
sensibilidad antes de la concepcin en lugares donde la comida es abundante
y un estilo de vida sedentario ms comn puede manifestarse como
hiperglucemia durante el embarazo, y aumentar el largo plazo
riesgos de la obesidad y la diabetes en la madre y los hijos. los
relacin de la adiposidad y la macrosoma fetal en el nacimiento a la
materna glucemia en ayunas y glucosa y pptido C

(insulina) como respuesta a una carga de glucosa de 75 g estndar en

condiciones normales
las mujeres se ha estudiado en la gran hiperglucemia internacional
y resultados adversos del embarazo estudio (HAPO) (vase
Captulo 6) 0.24
8. Maternal homeostasis de la glucosa
En general, como la glucosa es el principal sustrato para el feto humano
durante todo el embarazo, metabolismo de los carbohidratos ha sido el
foco principal de la investigacin fisiolgica y fisiopatolgica.
Los niveles de glucosa fetales son un 15-20% ms bajos que en la madre, y
glucemia materna est regulada por su produccin de insulina. Esta
depender no slo en el equilibrio entre la insulina
la secrecin de las clulas beta pancreticas y la posterior insulina
aclaramiento, sino tambin de la accin eficaz de que la insulina en el
materna hgado, msculo y grasa. La insulina tambin tiene un importante
regulador
funciones de aminocidos y el metabolismo de la grasa. Mayor
accin de la insulina disminuye la glucosa en plasma movindolo en las clulas,
y aminocidos y cidos grasos libres. Accin de la insulina reducida tiene la
revertir los efectos, con un aumento de la liplisis, oxidacin de cidos grasos y
la produccin de cetonas en ltima instancia exceso. En el embarazo, los
cambios
en el metabolismo de los hidratos de carbono son facilitados por el aumento de
la insulina
de produccin combinada con un aumento de la resistencia a su accin,
que implica tanto una disminucin de la sensibilidad a la normal
sistema de control hormonal, y una disminucin en el mximo
la posible respuesta. Insuficiencia de clulas beta es el ltimo problema en el
fisiopatologa de la diabetes tipo 2, 25 y ser la determinacin
factor en el desarrollo de la verdadera diabetes gestacional.
El estudio clsico por Lind de 19 normal y saludable embarazada

mujeres en Newcastle upon Tyne en Inglaterra mostraron que, por

un desafo de glucosa dado, las mujeres embarazadas producir adicional
insulina, pero sus niveles de glucosa en la sangre, sin embargo, sigue siendo
mayor debido
a una menor sensibilidad a la insulina (Tabla I) 0.26 Al comienzo del embarazo,
glucosa en ayunas cae, y la respuesta a una carga oral de glucosa es
menos homeostasis, as que la glucosa es mejorada, como es sensibilidad a la
insulina.
Por el contrario, despus de 20 semanas hay un deterioro en la post-carga
homeostasis, con valores mximos y 2 h ms altos que en la no embarazada
estado. Los valores de insulina en plasma se incrementan, lo que indica
disminucin de la sensibilidad. Es importante recordar que este
disminucin de la sensibilidad a la insulina en la segunda mitad del embarazo
es
no se ve en todas las poblaciones - como las mujeres africanas de comer
un no-occidentalizado diet.27 Uno de los objetivos de la gestin mdica de
hiperglucemia durante el embarazo en las sociedades desarrolladas debera ser
volver hacia ese estado, ya sea por el control de la alimentacin y el ejercicio,
o por intervencin farmacolgica.
9. Cambios en el posparto
Despus del parto, metabolismo de los carbohidratos es algo lbiles.
La glucosa plasmtica en ayunas aparece a caer en los primeros das de la
puerperio. Harris studied26 12 mujeres sanas y se encontr
la media de glucosa en plasma en ayunas sea 3,9 mmol / L (70,7 mg / dL)
en el segundo da despus del parto en comparacin con 4,2 mmol / L (75,4
mg /
dl) al final del embarazo y 4,1 mmol / L (74,5 mg / dl) en el quinto da
postpartum.28 Un estudio transversal ms grande de McDonald et al29
encontr que el nivel de glucosa en ayunas media se redujo de 3,4 mmol / L
(60,3 mg / dL) antes de la entrega, a 3,3 mmol / L (58,8 mg / dL) en la

segundo da, 3.2 mmol / L (58,3 mg / dl) en el tercer da, y

restante 3.2 mmol / L (58,4 mg / dl) en el cuarto da antes
recuperar el nivel final del embarazo de 3,3 mmol / L (60,0 mg / dL) en
da 5. Varios estudios han llegado a un acuerdo de que el difunto
nivel de ayuno embarazo se alcanza por el quinto da despus del parto, pero
no es del todo claro cuando el nivel de no-embarazo normal
devoluciones. El ayuno de insulina en plasma tambin aparece a caer
rpidamente en el
puerperio, volviendo a la media no embarazadas dentro de unos pocos
da postpartum.28,30
Colesterol en plasma es alta al final del embarazo (por lo menos 50% por
encima de
concentraciones no embarazada) y parece ser afectada por la dieta.
El retorno a los niveles no embarazadas es lento con cada de no ms de
15-20% en la segunda semana despus del parto. Triglicridos plasmticos
caen
progresivamente despus del parto y se han vuelto a no embarazada
los valores de la segunda semana despus del parto.
puntos de Prctica
? El metabolismo materno se adapta durante el embarazo para
asegurar el crecimiento y desarrollo del feto.
? "Accelerated inanicin" indica una exagerada
respuesta metablica al ayuno durante la noche, con una mayor
caer en la glucosa en plasma y aminocidos, y una mayor subida
en cidos grasos libres que en el estado no embarazada.
? '' Facilitada Anabolismo '' garantiza los nutrientes adecuados para
el feto en desarrollo - se redujo la insulina heptica
sensibilidad en el embarazo ms tarde provoca apropiada
cambios en hidratos de carbono, aminocidos y de lpidos
metabolismo.

Direcciones de Investigacin
? Balance de energa en el embarazo normal sigue siendo controvertido.
? El aumento de la prevalencia de la obesidad en todo el mundo requiere
un mayor estudio de la influencia de la ingesta de alimentos y el ejercicio
sobre el metabolismo de la madre y el feto.