FIBRILACIN AURICULAR

GUA DE ESTUDIO
Dr. Jorge Espinoza Rojas
Programa Medicina Interna UV 2015
Definicin:
Es una Taquiarritmia supraventricular, y la arritmia sostenida ms frecuente,
caracterizada por actividad elctrica auricular descoordinada y contracciones
auriculares inefectivas.
Se manifiesta en el ECG como: 1) Ausencia de ondas P, 2) Intervalos R-R
irregulares, 3) Activacin auricular irregular.

Epidemiologa:
Arritmia ms frecuente.
Su prevalencia aumenta con la edad.
Causa importante de hospitalizaciones, con gran costo econmico.
Se dobla la tasa de mortalidad.
Genera deterioro de la capacidad funcional y de la calidad de vida.
Genera 5 veces ms riesgo de ACV y 3 veces ms riesgo de Insuficiencia
Cardiaca.

Comorbilidades frecuentes asociadas:

HTA, Cardiopata Coronaria, Dislipidemia, Insuficiencia Cardiaca, DM2.

Factores de riesgo:
Clnicos: HTA, Cardiopata coronaria, Insuficiencia Cardiaca, DM2, Valvulopatas,
Tabaquismo, Hipertiroidismo, Sndrome de Apnea Obstructiva del Sueo,
Enfermedades pulmonares crnicas, Obesidad, Alcoholismo.
ECG-ECO: Crecimiento auricular, Hipertrofia Ventricular, Baja fraccin de
eyeccin.
Biomarcadores: BNP PCR.

Etiologa:
Cardiopata Hipertesiva.
Cardiopata Coronaria.
Cardiopata Valvular Reumtica.
Miocardiopatas.
Enfermedades pulmonares crnicas.
Hipertiroidismo.
Hipoxemia.
Acidosis.
Infecciones.
Alcohol.

Fisiopatologa:
Mecanismos fisiopatolgicos:
-

Factor predisponente gentico: existen mutaciones en el canal de

potasio, generando repolarizacin precoz. FA familiar 5-15% de los
casos.
Factor predisponente estructural: dilatacin auricular, fibrosis,
hipertrofia, isquemia: acorta el potencial de accin, generando
automatismo ectpico.
Factor predisponente elctrico: mltiples focos ectpicos y circuitos de
reentrada.

Consecuencias hemodinmicas son debidas a:

-

Frecuencia ventricular subptima (ya sea por taquicardia o bradicardia).

Prdida de la contraccin auricular coordinada.
Activacin simptica.

Clasificacin:
-

Paroxstica: duracin menos de 7 das. Generalmente menor a 48 hrs.

Cardiovertida con tratamiento o en forma espontnea.
Persistente: duracin ms de 7 das y menos de 12 meses.
Persistente de larga data: ms de 12 meses.
Permanente: aquella que el clnico con el paciente en conjunto deciden
aceptar y mantener el ritmo en fibrilacin auricular, y cesar en los
intentos de cardioversin o mantencin en ritmo sinusal.
No valvular: aquella FA no asociada a estenosis mitral reumtica, vlvula
cardiaca o reparacin mitral.

Manifestaciones Clnicas:
Sntomas: Asintomtico,
Insuficiencia Cardiaca.

Palpitaciones,

Fatiga,

Sncope,

Sntomas

de

Signos: pulso y auscultacin con ritmo irregularmente irregular. Signos de

insuficiencia cardiaca (Cardiomiopata inducida por taquicardia).

Evaluacin del paciente:

-

Historia clnica completa, con anamnesis consultando por sntomas

(establecer temporalidad para clasificar) y anamnesis remota buscando
antecedentes personales y familiares, uso de medicamentos, drogas,
OH, etc. (Buscar la causa).

Examen fsico: nfasis en signos vitales, pulso irregular, auscultacin

de ritmo irregular, bsqueda de soplos y signos de insuficiencia cardiaca.
Descartar inestabilidad (compromiso de consciencia, Hipotensin,
Angina, Disnea, Signos de Insuficiencia Cardiaca como congestin
pulmonar = Indica cardioversin elctrica inmediata).

Exmenes de apoyo:
o
o
o

o
o

o
o
-

Electrocardiograma de 12 derivaciones: Confirma el diagnstico.

Ausencia de ondas P, intervalo R-R irregular.
Rx Trax AP Lateral: En casos de sospecha etiologa pulmonar.
Evidencia tambin dilatacin de cavidades cardiacas.
Ecocardiograma Transtorcico: evala cardiopata estructural
subyacente, funcin valvular, tamao de aurcula izquierda y
funcin ventricular.
Laboratorio general: Hemograma, ELP, funcin renal, funcin
heptica, funcin tirodea.
Ecocardiograma Transesofgico: Mejor sensibilidad y especificidad
para detectar trombos intracardiaco y guiar el momento de
cardioversin o ablacin (si se desea).
Estudio electrofisiolgico: cuando el inicio de la FA est precedida
por una Taquicardia Suraventricular por reentrada nodal o va
accesoria, cuya ablacin podra disminuir la recurrencia de la FA.
Tambin til en pacientes con onda Delta en el electrocardiograma
(Sndrome de pre-excitacin).
Polisomnografa: en sospecha de sndrome de apnea obstructiva
del sueo.
Holter ECG: podra detectar FA asintomtica.

Evaluacin del riesgo tromboemblico: Necesario para indicar

anticoagulacin a permanencia, independiente de si es paroxstica,
persistente o permanente. Score ms recomendado: CHADS-VASc

2 puntos: Anticoagulacin Oral (Acenocumarol, Warfarina, Inhibidores

del factor Xa (Rivaroxabn, Apixabn) o Inhibidor directo de la trombina
(Dabigatrn))
previa
anticoagulacin
parenteral
(Heparina
no
fraccionada o Heparina de bajo peso molecular (Dalteparina,
Enoxaparina).

1 punto: Anticoagulacin oral o Aspirina o Nada.

0 puntos: Nada o Aspirina.

Evaluacin
del
Riesgo
de
Sangrado:
(no
contraindica
anticoagulacin, solo otorga mayor riesgo para considerar no
anticoagular).

Manejo:
Situacin de Inestabilidad Hemodinmica: Cardioversin elctrica,
independiente del tiempo de evolucin. Bifsico: 120 150 Jouls. Monofsico:
200 Jouls. Previamente medidas bsicas de va area, va venosa,
monitorizacin, sedacin y analgesia.

Situacin de Estabilidad Hemodinmica: Proseguir segn decisin de estrategia

a tomar:
1)
2)
3)
4)

Tratar la causa.
Control de Frecuencia.
Control del Ritmo.
Anticoagulacin.
*Control de Ritmo y Control de Frecuencia tienen similar
sobrevida a largo plazo.

1. Tratar la Causa:
- Tratar segn guas HTA, DM2, Cardiopata Coronaria, Valvulopata mitral,
Hipertiroidismo, etc.
2. Estrategia de Control de la Frecuencia Ventricular:
- Frmacos de eleccin:
o Beta-Bloqueadores (Atenolol, Propanolol, Carvedilol, Bisoprolol).
o Calcio-antagonistas no Dihidropiridnicos (Verapamilo, Diltiazem).
(Contraindicados en presencia de insuficiencia cardiaca)
-

Otros frmacos de segunda lnea:

o Amiodarona: solo si los otros estn contraindicados, o no son
suficientes. til en fase aguda (aunque demora ms en actuar que
los de primera lnea). No tiene utilidad en terapia crnica oral.
Efectos secundarios como depsitos corneales, fibrosis pulmonar
o toxicidad tirodea.
o Digoxina: en asociacin con beta bloqueadores en Insuficiencia
Cardiaca. Segunda lnea. Nunca utilizar solo. No reduce la
frecuencia cardiaca en ejercicio.

Objetivo de frecuencia cardiaca en reposo: menor a 80 latidos por

minuto.

Ablacin del Nodo AV: cuando la terapia farmacolgica es insuficiente.

3. Estrategia de Control del Ritmo:

Cuando se requiera volver a ritmo sinusal por FA muy sintomtica a
pesar de control de frecuencia, o paciente joven sin mayores factores de
riesgo.
-

FA duracin de 48 horas o ms, o cuando se desconoce:

o

Anticoagulacin con warfarina o Acenocumarol, por lo menos 3

semanas antes y 4 semanas despus de la cardioversin,
independiente del CHA2DS2 -VASc y el mtodo utilizados para
restaurar el ritmo sinusal.

Si se requiere cardioversin inmediata por

inestabilidad
hemodinmica, la anticoagulacin debe iniciarse lo antes posible
durante al menos 4 semanas despus de la cardioversin a menos
que est contraindicado.

FA duracin < 48 hrs y con alto riesgo de ACV:

o

Heparina no fraccionada, o HBPM, o inhibidor factor Xa o directo

de la trombina, tan pronto como sea posible,
antes o
inmediatamente despus de la cardioversin, seguida de la
terapia de anticoagulacin a largo plazo.

Tras la cardioversin de cualquier duracin, la decisin TACO a

largo plazo debe basarse en el perfil de riesgo tromboemblico
(CHADS VASc)

Modalidades de Cardioversin:
o

Elctrica: en inestabilidad hemodinmica y con FA rpida que no

responde a cardioversin farmacolgica.

Farmacolgica: en estabilidad hemodinmica.

Flecainide (no se recomienda en Hipertrofia Ventricular
Izquierda).
Propafenona.
Sotalol.
Amiodarona (se prefiere en pacientes con cardiopata
estructural, ej: IC).

Ablacin por catter: til en FA paroxstica sintomtica, recurrente

o intolerante, por lo menos con 1 medicamento antiarrtmico,
cuando se desea control del ritmo.

4. Anticoagulacin:
Segn riesgo tromboemblico estimado por CHADS-VASc (2 puntos) y
considerar riesgo de sangrado por HAS-BLED

Anticoagulacin parenteral en episodio agudo:

o Heparina no fraccionada (Bolo ev de 80 UI/Kg, luego por Bomba
de Infusin Contnua a 18 UI/Kg/Hora, ajuste segn TTPK).
o Heparinas de Bajo Peso Molecular: Dalteparina 100 UI/Kg cada 12
hrs sc, o Enoxaparina 1,5 mg/Kg sc al dia. No requieren
monitorizacin.
o Concomitantemente se inicia Anticoagulacin oral.

Anticoagulacin Oral:
o Antagonistas de la Vitamina K: Acenocumarol o Warfarina. Debe
ajustarse dosis segn INR durante la primera semana, luego
mensualmente.
o Nuevos Anticoagulantes Orales: No requieren monitorizacin.
Contraindicados en Insuficiencia Renal.
Inhibidores del Factor Xa: Rivaroxaban y Apixabn.
Inhibidor directo de la Trombina: Dabigatrn

Referencia:
-

CT et al. January 2014 Circulation: AHA/ACC/HRS Guideline for the

Management of Patients With Atrial Fibrillation.