Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
El hecho clnico
- Historia de la Psicologa Clnica.
- El hecho clnico y el acto clnico.
Psicologa Clnica
Ambito de accin de los Psiclogos Uruguay importante desarrollo desde
los comienzos de la Psicologa Universitaria.
Historia: Perfil particular por influencia de la Psicologa Social y el
Psicoanlisis.
En nuestro medio: ms all de las definiciones habituales que se refieren al
estudio, diagnstico y tratamiento del comportamiento anormal.
Psicologa naci vinculada a la Fisiologa y a los laboratorios experimentales.
Desde el inicio y antes de su "nacimiento cientfico", la Psicologa estuvo
vinculada al mundo de la salud en el diagnstico y el tratamiento de las
enfermedades mentales.
La vinculacin de la Psicologa con enfermedad mental ha recibido la
denominacin Psicologa Clnica.
Definicin
Instituto de Psicologa Clnica
La Psicologa Clnica se ocupa de la investigacin, comprensin e intervencin de las
condiciones que pueden generar malestar o sufrimiento a las personas en los distintos y
variados contextos en los que puedan tener lugar; y, en las dimensiones, individual,
grupal, familiar, institucional y comunitaria. (2010 Documento de creacin del
Instituto de Psicologa Clnica. Facultad de Psicologa. Universidad de la Repblica)
En el campo clnico,
LA INTERVENCIN PSICOLGICA EST VINCULADA A:
DIAGNSTICO
PSICOTERAPIA
ASESORAMIENTO EN DIFERENTES MBITOS: hospitalara, jurdico,
educativos, etc.
(2010 Documento de creacin del Instituto de Psicologa Clnica. Facultad de
Psicologa. Universidad de la Repblica)
En el diccionario de la Real Academia
Consulta: Accin y efecto de consultar. Accin de atender el mdico a sus
pacientes en un espacio de tiempo determinado.
Intervencin: Accin y efecto de intervenir. Venir entre.
Diagnstico: expresin que se form a partir del verbo diagignoskein
distinguir, discernir, discriminar, compuesto por el prefijo dia- a travs
(como en difano) y gignoskein conocer. Este verbo griego proviene de la raz
indoeuropea gno-, que tambin dio origen al latn cognoscere (conocer).
Intervenciones Clnicas Psicolgicas
IPUR - 1987
Facultad de Psicologa 1994
1999 Reglamentacin de la carrera
Asimilacin del psiclogo con psicoterapeuta.
Por su particular historia en el Uruguay la Psicologa Clnica ha adquirido un perfil
peculiar que se caracteriza por tener una perspectiva social de la clnica (influencia
de la Psicologa Social y el Psicoanlisis). Por esta razn no se adecuan las
definiciones que habitualmente se hacen de esta rea. Trabajamos con procesos
complejos y dinmicos que abordan no slo el componente individual y/o grupal
sino tambin las estructuras sociales, polticas, econmicas, etc., que los envuelven
y le dan sentido.
Inconciente.
Pulsin
Conflicto Defensa.
Yo Ello Superyo
Realidad psquica.
Narcisismo.
Transferencia Contratransferencia. Repeticin
El hecho clnico
REALIDAD
Bibliografa
El texto en un contexto: La clnica situacional
Dr. Carlos Emilio Antar
Remarcar la articulacin entre el individuo y su contexto, puede ser considerada obvia, sin
embargo, como dice Laing: "Lo obvio literalmente hablando, es lo que se levanta en el camino
de uno enfrente de uno contra uno".
Cuando nos referimos a una clnica situacional, vamos ms all de la idea recin
mencionada, porque: en el concepto de articulacin no est incluida la relacin dialctica...;
por lo tanto nos acerca ms a una concepcin sumatoria que de produccin.
Cada sujeto es producido como tal en la interrelacin con otro. La intersubjetividad implica, no
slo la repeticin, sino la produccin de significados inditos. Produccin no es repeticin.
La clnica es situacional porque la produccin de subjetividad y sus vicisitudes transcurre dentro
de un contexto, de un devenir en situacin.
Por lo tanto, en este trabajo planteamos dos ideas:
1- La idea de situacin propone una clnica diferente a la estructural
2- No hay produccin psquica fuera de lo contextual
1- La teora estructural tiende a ubicar al sujeto dentro de un modelo que dificulta considerar
lo nuevo en l. Despliega las ideas de: causa, origen, determinismo, repeticin, y una cierta
concepcin del tiempo organizado-desplegado secuencialmente en un antes, ahora y despus.
Nos dara la ilusin de un conocimiento totalizante, que propone develar lo oculto y
preexistente. El desprendernos de esta lgica de pensamiento puede ubicarnos en el
desconocimiento y la incertidumbre.
Pero volvamos al hilo central que me he propuesto en este trabajo examinando la articulacin
entre los dos primeros eslabones, es decir, la relacin entre la investigacin del inconsciente en
la sesin a travs de la interpretacin que busca el insight, y la curacin. En palabras de Freud,
"en psicoanlisis existi desde el comienzo mismo una yunta [Junktim] entre curar e investigar;
el conocimiento aportaba el xito (teraputico), y no era posible tratar de enterarse de algo
nuevo, ni se ganaba un esclarecimiento sin vivenciar su benfico efecto. Nuestro procedimiento
analtico es el nico en que se conserva esta preciosa conjuncin.
En esta cita slo me interesa destacar la relacin biunvoca entre autoconocimiento y cambio,
el nfasis puesto en el trabajo de logro de insight, esto es, en el trabajo interpretativo, donde las
condiciones relativas al vnculo interpersonal, es decir, la relacin emocional y de trabajo entre
analista y paciente, parecieran no tener el mismo estatuto epistemolgico cuando se trata de la
"cura analtica de almas", esto es, del cambio teraputico.
Por cierto, sera injusto afirmar que Freud no consider los aspectos del vnculo entre paciente
y analista en su concepcin de la cura. Baste recordar que en una de sus recomendaciones
sobre tcnica, en 1913, responda as a la pregunta de cundo empezar con el trabajo
interpretativo: "Nunca antes de haberse establecido en el paciente una transferencia eficaz,
un rapport en toda regla con nosotros. La primera meta del tratamiento est en ligarlo a la cura
y a la persona del mdico" (Freud 1913c, SA, p.199; la traduccin es ma). Segn Freud, esto
ltimo se ver malogrado si desde el principio no adoptamos una actitud emptica, nica capaz
de promover elattachement (la palabra es de Freud) del paciente al analista.
Con todo, el vnculo emptico y amoroso es para Freud una condicin extrnseca a la cura.
A pesar de lo anterior, y en contraposicin con ello, hay una consistente evidencia histrica que
indica que el fundador del psicoanlisis tena una compresin pluralista de la tcnica y que
aplicaba un amplio espectro de medios teraputicos, segn la cual l fue el primero en
modificar su tcnica de acuerdo con el tipo de paciente y de padecimiento. Esto significa que el
Freud de los escritos tcnicos no es el mismo de su propia prctica. De ser as, estamos frente
a una innegable tensin, la que, por lo dems, estimo es aplicable a todos los psicoanalistas,
quienes, en nuestra prctica, frecuentemente hacemos cosas diferentes de las que oficialmente
estamos dispuestos a reconocer. Que se me entienda bien: No me refiero a iatrogenias o a
fallas ticas; pienso ms bien en todas aquellas modificaciones tcnicas cotidianas que se
revelan como necesarias desde el punto de vista teraputico, pero que son rpidamente
criticadas por nuestro supery analtico (Figuera 1994), representante de la institucin y de la
tcnica interiorizada durante nuestra formacin como la "nica aceptable". Esta escisin entre
prctica idealizada y prctica real, ms que una crtica, es una constatacin que necesita ser
tomada muy en serio, por las importantes repercusiones que tiene sobre la concepcin habitual
de los procesos de construccin de teora en psicoanlisis.
La tensin entre una tcnica idealizada y otra real, donde la primera pas a contener el
verdadero psicoanlisis y a ser garante de la identidad del psicoanalista, y la segunda cobr
matices de clandestinidad, determin histricamente una polarizacin entre dos tcnicas
psicoanalticas: Una, que lleg a ser clsica y oficial, est centrada en el logro de insight a
travs de la interpretacin de la transferencia, en la repeticin y la reconstruccin gentica, y
otra, que se centra en la experiencia emocional innovadora del "aqu y ahora" y el
establecimiento y mantencin de la relacin de trabajo o alianza teraputica, rpidamente cobr
un cierto carcter subversivo (Cremerius 1979; Thom 1986).
Slo me interesa llamar la atencin sobre el hecho de que una tcnica que considere
seriamente la intervencin del vnculo con el paciente an no ha sido capaz de encontrar un
fundamento terico que la eleve al rango primersimo que desde el principio hemos otorgado a
la interpretacin. Esto quizs no tendra importancia si sta ltima fuera suficiente o aplicable
universalmente. El problema es que no es as y la investigacin moderna en resultados y
proceso en psicoanlisis parece demostrar, cada da ms, el carcter independiente del vnculo
emocional como factor curativo. Existe una profusa literatura psicoanaltica acerca de la
metapsicologa de la accin interpretativa, totalmente desproporcionada frente a la importancia
de la relacin intersubjetiva como factor de cambio. Por cierto, tenemos una teora de las
relaciones de objeto y una teora de la identificacin como consecuencia de la prdida (en
"Duelo y Melancola") pero, a mi entender, stas no dan cuenta cabal de los procesos que
suceden en y por la presencia de un otro significativo. Quizs ha llegado el momento de dar el
paso desde una teora de las relaciones de objeto hacia una teora de las relaciones de
sujeto que haga plena justicia a la accin mutativa de la interpretacin dentro del lecho de la
relacin intersubjetiva entre paciente y analista.
En Amrica Latina, algunos clnicos lcidos hicieron notar hace tiempo la discrepancia relativa
entre interpretacin y mejora. A principio de los setenta, Jos Blger (1972), en un trabajo
sobre los factores curativos, afirm que en psicoanlisis hay que distinguir entre lo que l llam
los efectos mayuticos, que tienen que ver con el logro de insight, y los efectos curativos.
Blger afirm que todos los analistas hemos tenido pacientes en los cuales el logro de
autoconocimiento (por eso el uso del trmino mayutico) va muy por delante de los resultados
teraputicos y otros donde, al revs, los cambios no son para nada proporcionales a los
insights logrados a travs del proceso analtico.
Todo lo anterior arroja nueva luz sobre la controversia secular entre el valor relativo del insight y
de la experiencia emocional. De acuerdo con esto, el apoyo es una dimensin inseparable de
la actividad del analista. Si es el paciente quien define lo que es apoyo, entonces ste puede
estar dado por muchas cosas: por la estructura del tratamiento, por la sensacin de trabajo en
comn, por las transferencias positivas no chocantes o, incluso, por una buena interpretacin
que produzca en el paciente la sensacin de haber sido comprendido. De este modo, el apoyo
existe en cualquier forma de psicoterapia, tambin en el psicoanlisis y no es ms que otra
expresin de la importancia del vnculo interpersonal como factor curativo genrico o
inespecfico6.
En resumen, lo que actualmente podemos decir sobre la articulacin entre los dos primeros
eslabones del mtodo psicoanaltico, es que la afirmacin de Freud de que investigacin y
curacin conforman una yunta, es una idealizacin de la prctica. Aun cuando en psicoanlisis
la relacin entre interpretacin y cambio siga siendo central, sta no es total ni tampoco
absoluta, pues depende de otros factores, el principal de los cuales ha resultado ser el estado y
calidad del vnculo afectivo y de trabajo entre paciente y analista. De este modo, la relacin
entre logro de insight y curacin no debe verse como un a priori del mtodo psicoanaltico, sino
ms bien como una unin que la pareja analista paciente construye artesanalmente en el
trabajo cotidiano, sesin a sesin. (Jimnez 1994).
LA CLNICA COMO ILUSIN
Veamos ahora la segunda articulacin en el modelo de tres eslabones del mtodo
psicoanaltico, es decir, la posibilidad de construir una ciencia psicolgica terica
(metapsicolgica y psicopatolgica) y terico-prctica (teora de la tcnica) exclusivamente a
partir de la investigacin clnica, esto es, que est basada slamente en el trabajo de
observacin y escucha del paciente en sesin. Segn esto, el corpus de conocimiento
psicoanaltico sera producto de un proceso colectivo de acumulacin de inferencias clnicas,
que ya dura algo ms de un siglo, sobre la base de una muestra seleccionada de pacientes, los
pacientes en psicoanlisis. Adems de ser ahora evidente que la acumulacin de
conocimientos no ha conducido a un corpus ordenado y sistemtico sobre el cual haya un
consenso colectivo, en lo referente a la teora general y a la psicopatologa psicoanaltica esta
afirmacin parece ser nuevamente una idealizacin. Paul Ricoeur (1970), ha demostrado que el
estudio psicoanaltico de la religin, el arte, la ciencia y el derecho, es parte esencial de la
construccin terica psicoanaltica. Lo que quiero decir es que, ya en la obra de Freud, la
observacin clnica no fue la fuente nica y exclusiva del logro de conocimientos analticos.
Por otro lado, existe un grave problema en los procesos de acumulacin de conocimientos que,
de acuerdo con Freud, deberan "amalgamarse" hasta constituir una disciplina cientfica. A
diferencia de otras ciencias, en psicoanlisis los conocimientos, ms que acumularse
ordenadamente, parecen "amontonarse" sin mucha "disciplina", hasta el punto de que se habla
de la "babelizacin" del psicoanlisis (Asln 1989). Los nuevos conocimientos no descartan a
los antiguos y muchos declaran la imposibilidad de llegar a un consenso mnimo. Este
desarrollo no parece haber sido previsto por Freud ni por la primera generacin de
psicoanalistas.
En contra de la posibilidad de construir una ciencia psicolgica sobre la base de la acumulacin
de la puesta en comn de datos logrados a partir de la "escucha" de analistas individuales en
sesin, se han agregado en la ltima dcada importantes argumentos. Al introducir la regla de
la "atencin parejamente flotante", Freud pens en un inicio en que era posible una "lectura"
imparcial del "material" apoyado en las asociaciones libres del paciente. Sin embargo, poco
despus cay en cuenta de la existencia de "puntos ciegos" que introducan un sesgo
sistemtico en la escucha analtica. Por razones de principio entonces, es imposible una
escucha homognea que conduzca al consenso colectivo. Diversos autores han mostrado el
efecto de las teoras del analista en la escucha selectiva del material (Pulver 1987, Arlow &
Brenner 1988, Bernardi 1989). Sandler (1983) destaca la importancia de la teora implcita del
analista en su trabajo con el paciente. Meyer (1988) ha entregado evidencias de que la
ecuacin personal del analista se manifiesta tambin en estilos cognitivos idiosincrticos que
condicionan la actitud del analista su modo de sentir y de pensar, frente a su paciente. Por
su parte, Stein (1991) ha sugerido que "las reacciones emocionales del analista en anlisis
dependen de las convicciones tericas que ste tenga acerca de aquello que constitutye, o no,
un buen anlisis" (p.326). Para Thom y Kchele (1989), en la mente analizante del analista se
puede distinguir, adems del precepto de la atencin parejamente flotante y de la
contratransferencia, la ecuacin personal, una teora personal y de escuela y una visin latente
del ser humano y del mundo; desde ese complejo cognitivo, el analista escucha el material del
paciente y toma las decisiones tcnicas en la conduccin del tratamiento (Jimnez 1994).
Pero, hay otro argumento que a mi entender es mucho ms fuerte y que, sorpresivamente,
viene de la epidemiologa psiquitrica, un campo bastante ajeno a los intereses corrientes de
los psicoanalistas clnicos. Buscando una explicacin a las grandes disparidades de
expectativas pronsticas sobre los padecimientos entre clnicos e investigadores del curso
natural de las enfermedades psiquitricas, que a menudo lleva a mutuas descalificaciones, los
epidemilogos Patricia y Jacob Cohen (1984) describieron lo que llamaron "la ilusin del
clnico" definindola como la atribucin de las caractersticas y curso evolutivo de aquellos
pacientes que estn actualmente en tratamiento a toda la poblacin que padece esa condicin
y que potencialmente consulta por ella.
Numerosos estudios muestran que la mayora de los pacientes psicoteraputicos reciben una
cantidad relativamente pequea de sesiones de terapia. En los Estados Unidos, se estima que
la duracin promedio de la psicoterapia es de 5 a 8 sesiones (Howard y cols. 1992; Garfield
1986; Phillips 1985).
Estudios realizados en EEUU y Europa sobre la utilizacin de los servicios del sistema de
atencin psicoteraputica, revelan la paradoja de que la mayora de los pacientes acuden a un
nmero relativamente pequeo de sesiones, mientras que la mayor parte del tiempo disponible
de los psicoterapeutas es empleado en tratamientos de larga duracin. Mientras ms
experiencia y aos de profesin tengan, psicoterapeutas y psicoanalistas atendern una
muestra cada vez ms restringida y seleccionada de pacientes, a los cuales les dedicarn
mayor tiempo. De este modo, se entiende que los pacientes crnicos, que son los menos, usen
la inmensa mayora de las sesiones, sean vistos por sus terapeutas como apropiados para un
modelo de tratamiento de alta frecuencia y creen una impresin desproporcionada en sus
terapeutas. Salta a la vista que los pacientes psicoanalticos pertenecen a este tipo de
pacientes "crnicos". La "historia natural" del paciente psicoanaltico suele revelar el paso
previo por psicoterapias de duracin variable antes de llegar a tenderse en el divn. Los
estudios muestran que dos son los subgrupos que se pueden distinguir en el conjunto de
pacientes que finalmente se somete a tratamientos prolongados y de alta frecuencia: uno de un
alto nivel educativo y otro de un alto grado de perturbacin.
Si aceptamos que los conceptos y teoras, tanto sobre la gnesis de las enfermedades
mentales y psicosomticas como sobre la tcnica de su tratamiento, han sido construidos como
inferencias ms o menos organizadas a partir de la experiencia clnica con los pacientes que
estn largamente en tratamiento, es decir, sobre la base de menos de un 1% del total de la
poblacin consultante, surge de inmediato la legtima pregunta de si una teora de la tcnica as
construida es directamente generalizable a la mayora de los pacientes en psicoterapia,
quienes, de hecho, permanecen pocas sesiones en tratamiento. Las consecuencias del sesgo
muestreal es que nuestras teoras clnicas son ms pesimistas y los criterios de mejora ms
estrictos que la opinin de los pacientes, quienes, de hecho, tienen en este sentido la ltima
palabra.
Por otro lado, las caractersticas de la curva de adherencia a tratamientos psicoteraputicos
ofrece un fundamento racional a la impresin generalizada de que en las ltimas dcadas
hemos asistido a un cambio epidemiolgico en la muestra de pacientes que buscan
psicoanlisis: los pacientes que ahora consultan parecen ser mucho ms perturbados que los
de los aos cincuenta. El "envejecimiento" del movimiento psicoanaltico parece haber tenido
por consecuencia que los pacientes ms sanos recurran a terapias ms breves o a otras
formas de tratamiento.
La ilusin del clnico se da tambin en el campo de los modelos hermenuticos que el analista
aplica al interpretar el inconsciente del paciente en sesin. Daniel Stern (1987) ha acuado la
diferenciacin entre el "beb clnico", construido retrospectivamente a partir del tratamiento con
pacientes adultos, y el "beb observado", producto de las investigaciones modernas de la
relacin temprana madre-hijo. Por cierto, existen tantos "bebs clnicos" como teoras
psicoanalticas del desarrollo, muchas de las cuales son contradictorias entre s. La funcin de
la investigacin emprica es entonces validar externamente las construcciones clnicas .
Muy resumidamente, la diferencia crtica entre el "beb clnico" y el "beb observado" que ha
sido puesta de manifiesto por la investigacin emprica de la relacin temprana madre-hijo,
exige enterrar tres mitos clnicos: el adultomrfico segn el cual el lactante es como soy yo,
elteoricomrfico segn el cual el lactante es como mi teora lo construye y el patomrfico
segn el cual el lactante siente y piensa como mi paciente psictico (Sander 1980,
Peterfreund 1980).
DE LA CLNICA A LA INSTITUCIN PSICOANALTICA
En lo anterior, he intentado mostrar que el mtodo psicoanaltico no es un crculo cerrado. La
autarqua del mtodo psicoanaltico clnico no es ms que una ilusin. Los tres eslabones del
mtodo, el hermenutico, el teraputico y el terico, se nutren de hecho de otras fuentes,
adems de la ideal retroalimentacin circular descrita por Freud.
De este modo, el psicoanlisis ha perdido el contacto con las disciplinas vecinas, la psicologa y
las neurociencias (Bucci 1997). Como consecuencia de ello, carecemos de las articulaciones
tericas y metodolgicas necesarias para establecer nexos con los potentes desarrollos
recientes de la psiquiatra biolgica. Una identidad psicoanaltica ms abierta y comunicada con
el mundo nos ayudara a reconectar la clnica psicoanaltica con su entorno natural, la
psicologa y la psiquiatra, la investigacin emprica en proceso y resultados, las ciencias
sociales y literarias, etc.
En segundo lugar, los psicoanalistas debemos acercarnos a la psiquiatra. En los ltimos aos,
hemos observado en el instituto de nuestra asociacin psicoanaltica que a los candidatos
psiquiatras les cuesta cada vez ms aceptar, por razones cientficas y ticas, que ciertos
anlisis sean conducidos sin una coterapia medicamentosa. La psicofarmacologa ha hecho
avances importantes y es insensato, e imposible, seguir ignorndolos.
El tratamiento psicoanaltico es una estructura, porque sus elementos tienen que ver los
unos con los otros y cada uno define a los dems. Por esto los Baranger afirman que la
reaccin del analizado slo puede entenderse teniendo en cuenta que se da en funcin
del analista, que en esa estructura hay un compromiso de ambas partes, de donde surge
una fantasa que les es comn.
Slo es fecundo el trabajo analtico cuando se da este fenmeno de resonancia en que yo
siento lo que siente mi paciente, y a travs de esta fantasa compartida va a surgir el
insight. Hasta que no se logre esta fantasa compartida, el analista no har ms que
teorizar acerca del paciente. Esta fantasa es un efecto del campo y aqu campo no es
simplemente el lugar donde tiene lugar la situacin analtica sin del lugar de la
interaccin.
Lo que estructura el campo bipersonal de la situacin analtica es esencialmente una
fantasa inconsciente. Pero sera equivocado entenderlo como una fantasa inconsciente
del analizado solo. El analista, afirman, no puede ser espejo porque un espejo no
interpreta. Por lo tanto no podemos concebir la fantasa bsica de la sesin sino como
una fantasa de pareja. En resumen, la fantasa de campo se crea entre los dos miembros
de la pareja analtica, algo radicalmente distinto de los que son separadamente cada
uno de ellos. Esta fantasa inconsciente bipersonal, objeto de la interpretacin del
analista, es una estructura constituida por el interjuego de los procesos de
identificacin proyectiva e introyectiva y de las contraidentificaciones que actan con
sus lmites, funciones y caractersticas distintas dentro del analizado y del analista.
4. Sobre el concepto de campo
El mrito de los Baranger es haber entendido la situacin analtica como un campo, un
campo de interaccin y de observacin, un campo en que no est solamente el analizado
sino tambin el analista, un campo en que el analizado no est slo ya que lo acompaa
el analista como observador participante, segn deca Pichon siguiendo a Sullivan.
Otros autores piensan que la situacin analtica configura efectivamente un campo de
interaccin y observacin, pero sostienen que lo distintivo del campo psicoanaltico es
que los datos de observacin provienen del paciente, mientras que el analista que
observa y participa se abstiene rigurosamente de aportarlos. El objetivo de la situacin
analtica es crear un campo de observacin donde los datos son proporcionados
exclusivamente por el analizado (Zac, 1968).
Lo mismo que Zac piensa Bleger cuando habla de la entrevista y dice que la primera
regla fundamental a este respecto es tratar de obtener que el campo se configure
especialmente y en su mayor grado por las variables que dependen del entrevistado.
A diferencia de lo que dicen Bleger y Zac, los Baranger no creen que el analista pueda
mantenerse en ese plano.
5. Situacin analtica y alianza teraputica
Al definir la alianza teraputica como el ncleo de la situacin analtica
contraponindola al proceso analtico con epicentro en la neurosis de transferencia,
Zetzel tiene en cuenta la diferencia que hace David Rapaport cuando contrapone el ello
y el yo como dos sistemas antagnicos en cuanto a la movilidad de la energa.
Utilizando este modelo, entonces, Zetzel dice que la situacin analtica tiene su base en
la alianza teraputica, donde existen cambios pero son muy lentos; el proceso analtico,
por su parte, mucho ms rpido y mvil, corresponde a la modalidad energtica del
inconsciente, del ellos, que se plasma en la neurosis de transferencia. Se puede decir,
tambin, que, desde el punto de vista de esta autora, el tratamiento analtico consiste en
que, gradualmente, a medida que son analizadas, ciertas reas que originariamente
pertenecan a la neurosis de transferencia se integren a la estructura yoica pasando a
pertenecer a la alianza teraputica. En este cambio, en realidad, estriba la esencia de la
terapia analtica, lo que significa tanto como decir que, en la medida que se analiza
determinado conflicto en la neurosis de transferencia y se lo puede hacer consciente,
pasa a ser patrimonio del yo, una nueva faceta del yo que establece una relacin real con
el analista, dado que si en alguna forma se puede definir la alianza teraputica es como
un tipo real de relacin con el analista.
De esta forma queda convincentemente definida la naturaleza de la accin teraputica
del psicoanlisis como trasposicin de un sector al otro, que aumenta la integracin del
yo y cambia los procesos energticos.
37. Situacin y proceso analticos
Bla Grunberger ofrece una visin original de la forma en que se constituye la situacin
analtica y se desarrolla el proceso. Su punto de partida es que la situacin analtica
debe separarse de la transferencia que recorre el proceso analtico en toda su extensin.
Deslinda, siguiendo a Baudouin, la transferencia analtica del rapport analtico. La
frmula que propone Grunberger, una vez que ha definido estos dos conceptos, es
analizar la transferencia, esto es la resistencia, y dejar que el rapport opere por su
cuenta.
De esta forma, el papel del analista como espejo cobra un nuevo sentido. El analista
debe constituirse estrictamente en el alter ego del paciente, espejo cuya nica funcin es
la de dejar que el paciente se vea all reflejado. Para cumplir su misin, el analista debe
ser slo una funcin, sin soporte material, invisible y siempre detrs del analizado, ya
que de otra manera expulsa al analizado de la posicin narcisista que le es propia.
La posicin (o estado) narcisista que se acaba de describir aparece desde el comienzo
del anlisis, mientras que la transferencia se establecer lentamente y mucho ms tarde;
y opera, en realidad, en sentido contrario: mientras la transferencia es fuente de
resistencias (la resistencia de transferencia), el estado narcisista se revela como el
primun movens del proceso analtico.
El placer narcisstico que el paciente deriva del hecho de estar en anlisis es
precisamente la condicin necesaria para que la situacin analtica se establezca
firmemente y la terapia tenga buen xito.
Cuando expone sus conclusiones al final de este original estudio, Grunberger vuelve a
sealar que el elemento narcisista (por difcil que sea precisar el concepto) es el factor
dinmico que proporciona su fuerza propulsora al proceso psicoanaltico.
En la situacin analtica el analizado se encuentra frente a s mismo por intermedio del
analista y en circunstancias especiales que estimulan una regresin narcisstica
controlada que brinda la posibilidad de un desarrollo especfico, el proceso analtico. La
libido narcisstica liberada es la que provee a la situacin analtica de la energa
dinmica que va a operar a lo largo de todo el proceso.
37. Situacin y proceso analticos
1. Repaso breve
En el captulo anterior definimos provisionalmente la situacin analtica como el sitio en
que se desarrolla el tratamiento en cuanto relacin entre dos personas que asumen
papeles definidos para realizar una determinada tarea; y utilizamos como base de
nuestra discusin los trabajos de los Baranger, Zetzel y Grunberger. En esos escritos la
situacin analtica se describe desde perspectivas bien distintas: para los esposos
Baranger la situacin analtica es un campo dinmico donde surge una fantasa
compartida, mientras que para Zetzel la situacin analtica es lo estable, lo que forma la
alianza teraputica y se contrapone a la neurosis de transferencia, y, por fin, para
Grunberger la situacin analtica es el remanso narcisista que motoriza el proceso.
2. Situacin y proceso
Otros autores argentinos, como Bleger y Zac, proponen que la situacin analtica se
defina a partir del proceso. Bleger estableci que el proceso psicoanaltico, como todo
proceso, necesita un no-proceso para poder realizarse y dijo que esa parte fija o estable
es el encuadre (setting). El encuadre queda as definido como un conjunto de constantes
gracias a las cuales puede tener lugar el proceso psicoanaltico.
Continuando la lnea de pensamiento iniciada por Bleger, Joel Zac estudia justamente
esas constantes del psicoanlisis y las define en principio como factores variables que
Freud estableci (o fij) de acuerdo con ciertas hiptesis previas.
La idea directriz de Freud al fijar las constantes del encuadre -sigue Zac- es la de sentar
las condiciones ms favorables para el desarrollo de la cura- De esta forma, el encuadre
consiste en el conjunto de estipulaciones que aseguran el mnimo de interferencias a la
tarea analtica, al par que ofrecen el mximo de informacin que el analista puede
recibir.
3. Las tres constantes de Zac
Zac sostiene que en el tratamiento analtico existen tres tipos de constantes. Las
primeras derivan de las teoras del psicoanlisis y son de las que acabamos de
ocuparnos. A estas constantes Zac las llama absolutas, porque aparecen en todo
tratamiento psicoanaltico ya que guardan relacin directa con las hiptesis definitorias
de nuestra disciplina. Frente a estas constantes absolutas estn las relativas, que son de
dos tipos, las que dependen de cada analista y las que derivan de la pareja particular que
forman ese analista y ese analizado. Si bien estas constantes son relativas, no dejan de
ser fijas una vez que se han establecido.
Entre las constantes relativas que dependen del analista podemos mencionar algunos
rasgos de su personalidad, su ideologa cientfica y otras ms concretas como el lugar en
que tiene su consultorio, el tipo y estilo de sus muebles, as como tambin las
regulaciones de sus honorarios, feriados, etctera. La poca y la extensin de sus
vacaciones son constantes que dependen bsicamente del analista. La estabilidad del
ritmo del trabajo, en cambio, pertenece a las constantes absolutas, de modo que el
psicoanalista no podr cambiar a su arbitrio el tiempo ya fijado de sus vacaciones o de
sus feriados, por ejemplo.
Zac distingue, por ltimo, un tercer tipo de constantes, tambin relativas, que dependen
de la pareja, no ya del psicoanlisis ni del psicoanalista, es decir de la pareja que forman
concretamente un determinado analista y su analizado.
Las constantes del encuadre son, pues, normas empricas dictadas por Freud a partir de
su experiencia clnica, que lo llev a poner un marco definido y estricto a su relacin
con el paciente para que el tratamiento se desarrollara en la mejor forma posible, con la
menor perturbacin posible. Algunas de estas normas son las que rigen cualquier tipo de
tarea entre dos personas, como el intercambio de tiempo y dinero, el lugar y el tiempo
del encuentro, etctera, porque ninguna tarea puede realizarse si no se estipulan algunas
reglas para llevarla a cabo; pero no son estas las que ms nos interesan sino otras, las
que derivan especficamente del tratamiento analtico, desea singular relacin que se
establece entre el analista y su paciente.
Los descubrimientos de Freud destacan la importancia del desarrollo de un proceso
singular en su relacin con el enfermo, que desde 1895 haba llamado transferencia. Se
sabe empricamente que toda circunstancia que revele algo perteneciente al mbito
personal del analista, puede perturbar ese desarrollo. El encuadre est destinado a
proteger al enfermo de esas revelaciones y tambin al analista de sus propios errores,
que perturban el proceso y, consiguientemente, perjudican al paciente y a l mismo.
El encuadre es entonces el marco que alberga un contenido, el proceso. Entre el proceso
analtico y el encuadre se da, pues, una relacin continente/contenido. Este contenido
consiste en la por dems singular relacin de analista y analizado, que se compone de
funcin del tiempo, es decir, para cada valor de la variable tiempo se fija un cierto
estado en el sistema en estudio. Cuando nosotros disponemos ciertos acontecimientos de
la vida del analizado en un orden temporal estamos definiendo un proceso en cuanto
ordenamos los acontecimientos en funcin del tiempo.
En una segunda acepcin de la palabra proceso todo lo que va sucediendo en el tiempo
cobra unidad en cuanto a un estado final determinado. El proceso marcha hacia un
objetivo y termina cuando lo alcanza.
La tercera acepcin de proceso tiene que ver con un encadenamiento causal. Es decir,
los estados posteriores estn de alguna manera determinados por los anteriores, sea en
forma continua o discreta.
Hay todava una cuarta forma de usar la palabra proceso y es como una sucesin de
eventos con sus conexiones causales ms las acciones que el terapeuta va imprimiendo
en ciertos momentos para que la secuencia sea esa y no otra. Es comprensible que si
nosotros pensamos que cada estado depende de lo anterior, entonces trataremos de hacer
algo para lograr un cambio en la secuencia. Este modelo me parece que es el que ms se
adapta al proceso psicoanaltico y nos ofrece una convincente explicacin de lo que
hacemos.
El proceso teraputico para ser tal tiene que provocar cambios, porque si as no fuera no
sera un proceso en el sentido de la segunda y tercera acepcin; y esos cambios son los
que nosotros tratamos de propiciar con la interpretacin.
3. De la naturaleza del proceso psicoanaltico
Cuando tratamos de indagar cul es la naturaleza del proceso psicoanaltico, esto es,
cul es su esencia o su raz, llegamos a un punto donde aparecen dos concepciones
opuestas y al parecer irreconciliables. Para una de ellas, el proceso psicoanaltico surge
espontnea y naturalmente de la situacin analtica en que analizado y analista quedan
ubicados; para la otra, en cambio, el proceso es un artificio, por no decir un artefacto, de
las rigurosas condiciones en que se desarrolla el anlisis y a las cuales el paciente se
tiene que adaptar (o someter).
Cuando se sostiene que el proceso psicoanaltico es natural y se le niega todo tipo de
artificio, se est pensando en que la transferencia es un proceso bsicamente
espontneo, que hay en todos nosotros una tendencia natural a repetir en el presente las
viejas pautas de nuestro remoto pasado infantil, que no es para nada necesario presionar
o inducir al analizado para que esto suceda. Se pasa por alto, ciertamente, que todo
proceso donde interviene la mano del hombre es artificial.
Quienes defienden la otra alternativa, en cambio, y afirman que el proceso analtico es
un producto artificial de nuestra tcnica, empiezan por decir que la relacin que impone
el setting analtico a los dos participantes de la cura es por dems rgida y convencional,
carece de toda espontaneidad y es reconocidamente asimtrica.
Para salir de estas ubicaciones extremas, que no resultan las mejores para discutir,
digamos mejor que ciertos autores sostienen que el proceso analtico es natural en
cuanto busca poner en marcha el crecimiento mental detenido por la enfermedad.
Los que no se resignan con esta labor tan poco estimulante, sostienen al contrario que el
proceso analtico es por definicin creativo, original, irrepetible. Lo que el analista diga
o no diga, lo que el analista seleccione para interpretar, la forma como interpreta todo
le da al proceso analtico su sello; y de ah que no haya dos anlisis iguales ni ningn
analizado sea el mismo para dos analistas.
En general, todos los analistas admitimos que el anlisis es un proceso de crecimiento y
tambin una experiencia creativa. Todo depende, entonces, a cul de estos dos aspectos
preferimos darle el primer lugar. Yo personalmente me inclino por la primera alternativa
y pienso que la esencia del proceso consiste en levantar los obstculos para que el
analizado tome su propio camino. La creacin del analista consiste, para m, en ser
capaz de darle a su analizado los instrumentos necesarios para que l solo se oriente y
vuelva a ser l mismo. El analista es creativo ms por lo que revela que por lo que crea.
4. Resea de las principales teoras
Podramos definir ahora el proceso psicoanaltico como un devenir temporal de sucesos
que se encadenan y tienden a un estado final con la intervencin del analista. Digamos
para ser ms precisos que estos sucesos se relacionan entre s por fenmenos de
regresin y progresin, que el estado al que tienden es la cura (sea esta lo que fuere) y
que la intervencin del analista consiste bsicamente (o exclusivamente) en el acto de
interpretar.
Hay varias teoras que tratan de explicar el desarrollo del proceso analtico y de ellas las
que a mi juicio goza de mayor predicamento es la teora de la regresin teraputica.
Si bien la mayora de los psiclogos del yo abrazan decididamente la teora de la
regresin en el setting, hay tambin dentro de esa corriente de pensamiento quienes no
lo aceptan, como Arlow y Brenner y Calef y Weinshel, entre los principales. Weinshel,
como otros psicoanalistas de San Francisco, entiende el proceso analtico a partir de la
idea (bien freudiana por cierto) de resistencia.
La propuesta de la escuela kleniana para dar cuenta de la dinmica del proceso analtico
debe buscarse, a mi juicio, en la angustia de separacin.
Dentro de los autores poskleinianos, pienso que quien ms se ocup del tema ha sido
Winnicott, cuyas ideas transitas por un camino distinto y original. Para este autor, el
setting analtico facilita y permite un proceso de regresin que es indispensable para
desandar un camino equivocado, para restaar las heridas del desarrollo emocional
primitivo.
5. Las observaciones de Weinshel
Weinshel va a tomar como punto de partida la clara posicin de Freud, en cuanto a que
el proceso analtico consiste en levantar las represiones existentes, lo que equivale a
decir que nuestro trabajo consiste en resolver la resistencia del analizado. De esta forma,
el proceso psicoanaltico es algo que se da entre dos personas, analizado y analista, que
trabaja conjuntamente y donde habr relaciones de objeto, identificaciones y
transferencias.
El psicoanlisis es, para Bernfeld, una conversacin especial, donde el paciente tiene
que asociar libremente. En un momento dado de esta sofisticada conversacin va a
aparecer un obstculo, que es lo que nosotros conceptuamos como resistencia y
Bernfeld llama ocular un secreto, que puede ceder y seguirse de una confesin,
facilitada por una intervencin del otro, que en nuestra prctica es la interpretacin del
analista. Luego de la confesin de su secreto, el analizado puede continuar su
conversacin. Esto se repite muchas veces, y en esta dialctica entre secreto y confesin
influida por la interpretacin del analista consiste para Bernfeld el proceso analtico.
Como tuve oportunidad de decirle a Weinshel en Buenos Aires, coincido con su
concepcin del proceso analtico como un trabajo que realizan juntos el analizado y el
analista para vencer las resistencias pero no con el esquema metodolgico de Bernfeld.
Creo que la palabra secreto es aplicable a lo consciente (o a lo sumo a lo preconsciente)
pero no al inconsciente sistmico, que es el rea estricta de nuestro trabajo.
Por otra parte, dejando de lado el esquema de Bernfeld, y yendo a la misma concepcin
de Weinshel, el nfasis de las resistencias no siempre parece hacer justicia a la
complejidad del proceso analtico, donde la resistencia y lo reprimido configuran un
inextrincable par dialctico y no deben separarse tajantemente.
Vale la pena recordar aqu lo que ha dicho Giovacchini sobre las resistencias. Analizar
las resistencias no es lo mismo que vencerlas o superarlas, ya que esta actitud puede
crear una atmsfera restrictiva y moralizante que no es buena para el proceso analtico y
menos en los pacientes ms graves.
Las ideas de Weinshel, en fin, parecen ser ms aplicables para el caso neurtico que
para los ms severos.
40. Regresin y encuadre
Si bien los autores mismos reconocen de entrada las diferencias tericas que los
separan, coinciden en que existe una regresin que contribuye al proceso que lo
constituye en parte y es parte intrnseca e imprescindible de l. Distinguen dos tipos de
regresin, la regresin patolgica caracterstica de la enfermedad que trae el paciente al
tratamiento y tiene un carcter eminentemente defensivo y la regresin til, operativa o
al servicio del yo que favorece la tarea teraputica.
Digamos desde ya que, dentro del pensamiento freudiano, los conceptos de fijacin y
regresin son la clave explicativa de la psicopatologa; pero no fueron nunca
transportados a la situacin analtica.
1. La regresin teraputica
Es bien sabido que muchos psiclogos del yo afirman rotundamente, que el proceso
analtico es de naturaleza regresiva, que tal regresin se produce como respuesta al
setting y es la condicin necesaria para que se constituya una neurosis de transferencia
analizable.
Como he procurado mostrar al hablar de alianza teraputica y tambin en las lecciones
sobre interpretacin, las interpretaciones que tanto teme Rapaport no son en realidad
tales sino maniobras descalificatorias del analista por ignorancia o por conflictos muy
fuertes de contratransferencia. Otras veces se trata de una reaccin teraputica negativa
del analizado que busca dejar en falta al analista.
En la misma lnea de pensamiento se coloca Elizabeth R. Zetzel cuando dice que la
neurosis de transferencia se desarrolla despus de que las defensas del yo han sido
suficientemente socavadas para que se movilicen los conflictos instintivos ocultos hasta
entonces.
El segundo factor a tener en cuenta para entender la teora de la regresin teraputica de
la psicologa del yo es la afirmacin de que el encuadre en que se desarrolla el
tratamiento psicoanaltico promueve el fenmeno de la regresin.
El tratamiento psicoanaltico, en cuanto tarea que el analista le propone al paciente,
exige pues un pesado esfuerzo, que se resuelve mediante un mecanismo de defensa
especfico, la regresin. La atmsfera analtica pone en tensin toda la estructura
psicolgica del analizado, y de ello resulta un proceso regresivo. Este proceso de
regresin, se afirma, es distinto a los que puede sufrir el individuo en su vida de
relacin; y esta diferencia radica en el setting donde tiene lugar.
Los psiclogos del yo piensan que el encuadre fue diseado por Freud justamente para
provocar la regresin del paciente y para que puede ser regulada por el analista.
Dejando a salvo diferencias personales, todos ellos piensan que el encuadre implica
privacin sensorial, frustracin afectiva, limitacin del mundo objetal y ambiente
infantil.
La privacin sensorial no slo se refiere a lo auditivo, sino tambin a lo visual, de ah
que el silencio del analista, lo mismo que su temporaria invisibilidad, siguen siendo
para muchos analistas un rasgo indispensable del proceso analtico.
Entienden adems estos autores que la atmsfera de privacin en que necesariamente
tiene que realizarse el anlisis, la reserva del analista, la asimetra de la relacin, etc.,
son factores que condicionan el proceso regresivo, en cuanto limitan o anulan la
relacin de objeto.
Por fin, muchos sino todos los autores que estamos considerando piensan que la
psicoanaltica a travs de las ideas de Winnicott y otros (Searles, Racamier, Anzieu), nos
abre un campo frtil para intentar dicha conjuncin.
La experiencia analtica en s misma da origen a paradojas. La inclusin de la idea de
realidad psquica, aparentemente contraria a una realidad material, pero cuya
virtualidad no deja sin embargo de producir efectos sobre esta ltima (otro aspecto de la
complementariedad), sirve a la incorporacin y transformacin, como nuevos
contenidos de un continente psquico (Bion, 1963), de los hechos que le pertenecen. La
tolerancia de la paradoja, consistira en aceptar que el trabajo del anlisis constituye
una experiencia intermedia que se despliega en una zona transicional, zona que
acta como bisagra entre la realidad externa y el mundo interno, permitiendo una
continuidad entre ambos. En el devenir de un tratamiento, el hecho social se abrira
lugar incorporndose al psiquismo como un hecho nuevo que se integra y cambia
sentidos.
Como analistas, por obra de la transferencia, tambin ocupamos un espacio
transicional en el que estamos y no estamos, en el que somos y dejamos de ser, en el
que adquirimos suprema importancia y nos volvemos intangibles, en el que los objetos
no son ni totalmente internos ni totalmente externos. Nuestra funcin, respecto de los
hechos sociales, sera no slo la de proveer el ambiente facilitador (campo dinmico
intersubjetivo) sino adems, frente a la presencia de un objeto concreto (hecho realsocial), propiciar la creacin de un nuevo objeto transicional (su transformacin en
hecho clnico) a travs de un trabajo fundamentado sobre el interjuego transferencialcontratransferencial, creacin que sin duda no hubiera sido posible si ese objeto
novedoso no hubiera ya estado all de alguna forma.
Es el establecimiento de un campo intersubjetivo dinmico (Baranger, 1994) el que
seala la posibilidad de un proceso analtico, en el que una crnica descriptiva de la
actualidad del paciente puede transformarse en material clnico, relato contenedor de
hechos clnicos, interpretables en relacin a un pasado que comienza a significarse
en el presente y a incluir la dimensin temporal del futuro.
Tema II: Tcnica de la intervencin clnica.
- El concepto de consulta e intervencin clnica.
- La dada transferencial y la alianza de trabajo en los dispositivos
de intervencin clnica.
- Los modos de intervencin clnica: consulta, diagnstico, consulta
teraputica, psicoterapia.
- Las herramientas tcnicas: esclarecimiento, sealamiento,
confrontacin, interpretacin, etc.
- Las formas de resolucin de las consultas, las estrategia clnicas
segn las formas de sufrimiento psquico.
Psicodiagnstico
Fernndez A. (1994) "proceso con roles diferenciados, en el que una persona solicita
ayuda a un psiclogo en relacin a un padecimiento que lo aqueja. El proceso es de
duracin limitada y gira en torno a la investigacin para la descripcin y comprensin
centrado en el motivo de consulta y en relacin a la personalidad total del consultante.
Finaliza siempre con la devolucin de cierta informacin de utilidad para quien consulta y
abarca los tiempos presente, pasado y futuro". (p27)
Dos formas de Psicodiagnsticos: Estudio Psicolgico y Consulta Psicolgica
Fernndez A (1994)
Estudio Psicolgico: proceso realizado a punto de partida de una derivacin y
cuando la persona no logra hacer suya la demanda.
Consulta Psicolgica: proceso donde el sujeto expresa una motivacin propia
aunque llegue derivado. "Proceso por el que una persona recurre a un
profesional de la psicologa en busca de una respuesta, orientacin o solucin
de su padecer psquico".
Consulta Psicolgica
Proyecto de Creacin del Servicio UODA (1991)
La consulta clnica psicodiagnstica, es el marco donde transcurre un proceso
Psicodiagnstico, conceptualizado, no como una sucesin de momentos, sino como una
articulacin de carcter dinmica, flexible y dialctica.
El objetivo fundante de la consulta psicolgica est dado en la posibilidad de dar
respuesta a la situacin clnica planteada, en trminos de orientacin, resolucin y/o
derivacin. Para esto es necesario la comprensin diagnstica de los niveles situacional,
dinmico y estructural del consultante.
Consulta teraputica
Muniz A. (2005)
"Intervenir proviene del venir-entre. Esto involucra al menos dos sujetos, los
que inauguran una novedosa forma de encuentro para subjetivarse. ..todo
encuentro produce algo del nivel de lo nuevo, no previsto, sin marca previa que
no es simple repeticin. Esto jaquea la clsica nocin de transferencia
Psicodiagnstico
Evaluacin Psicolgica
Orientacin.
Kacero E. ( 2003)
es una coproduccin con otro que participa en ese juego vincular, acotado en
el tiempo. En la medida en que lo que emerge de esa relacin aparece como
algo distinto, no vivido hasta el momento, puede ser considerado como un
acontecimiento
Acontecimiento: como algo que sucede imprevisto, novedoso sin dejar de
considerar la repeticin de patrones vinculares.
de Souza L., Vzquez M (1990) se refieren a la consulta como un acontecer
clnico.
El diagnstico en el marco de la intervencin psicolgica
posible.
De esta forma el diagnstico no queda slo en una dimensin temporal ya que integra
tambin lo posible, en tanto que conoce y reconoce. Es una tarea donde se revaloriza
lo vivido y se apunta al futuro, (anticipa lo posible), pronstico. Trasciende en el aqu
y ahora, lo actual y lo que fue, interrogndose acerca de los horizontes posibles.
Alianza teraputica
Transferencia y Contratransferencia
Alianza Teraputica o Alianza de Trabajo
Orgenes...
Ya Sigmund Freud (1913) plantea que "el primer objetivo del tratamiento es
ligar al paciente a la cura y a la persona del mdico".
Sandor Ferenczi (1932) fue el primero en sugerir que era esencial que los
pacientes no slo recordaran sino revivieran el pasado problemtico en la
relacin teraputica.
Tambin el primero en considerar el rol de la personalidad y la experiencia del
analista en el proceso de tratamiento.
Subray la importancia del analista como persona real y reconoci el impacto
del analista en la puesta en escena de la transferencia-contratransferencia.
nfasis en la simpata y en el rol del analista como persona real.
Greenson (1967) plantea la alianza de trabajo como un fenmeno ms racional
que se dara entre ambos componentes del vnculo facilitado por el encuadre.
Describa la relacin tereaputica como consistente en una configuracin de
transferencia y una relacin real (reconociendo que el lmite es algo artificial).
Sigue la tradicin de la atencin de la psicologa del yo sobre los aspectos reales
de la relacin teraputica, que desarrolla la nocin del trabajo o la relacin
teraputica.
Interaccin entre el analista y el paciente.
Relacin no neurtica, racional y razonable que el paciente tiene con su analista
y que le permite trabajar intencionadamente en la situacin analtica.
Basada en el deseo consciente e inconsciente de cooperacin y de aceptacin de
ayuda.
Permita modificaciones en la postura analtica tradicional y el uso de medidas
no interpretativas.
Animaba a una mayor flexibilidad tcnica.
Permita tambin la adaptacin de las tcnicas analticas a una mayor gama de
pacientes.
Greenson la conceptualiza como la capacidad del paciente y del terapeuta para
trabajar intencionadamente juntos en el tratamiento que ellos haban aceptado.
Aunque las reacciones de transferencia del paciente podran reforzar la alianza
de trabajo, el ncleo esencial de la alianza es la relacin real, subrayando la
importancia de la racionalidad y la objetividad en terapia.
La alianza teraputica supone:
La posibilidad de verse a s mismo como uno vera a otro.
La capacidad de tolerar la frustracin.
La confianza bsica.
La identificacin con las metas del tratamiento.
Concepto que puede ser extendido fuera del psicoanlisis.
Otras consideraciones....
Henry y Strupp (1994) plantean que dentro del vnculo se diluyen los
lmites entre lo que corresponde a la relacin real, al efecto de la
transferencia y al de otros componentes inconscientes de la alianza que
pueden ser entendidos como patrimonio de la sugestin.
Hougaard (1994) diferencia la "relacin personal" (que incluye los
sentimientos de confianza, esperanza, etc.) de la "relacin
colaborativa", sealando que la primera determinar la calidad de la
alianza por encima de los aspectos ms racionales.
Hartley (1985) divide la alianza en "relacin real" (que incluye
distorsiones y tambin confianza y respeto autntico) y la "alianza de
trabajo" como capacidad de trabajar juntos en pos de un objetivo.
Bordin (1979) organiza conceptualmente la nocin de alianza
teraputica, incluyendo tres aspectos:
Safran y Muran (1998) enfatizan el valor del vnculo: "De hecho, se puede afirmar que
el desarrollo y resolucin de problemas a travs de la alianza no es un simple requisito
para el cambio sino ms bien la esencia del proceso de cambio".
Binder (1998) remarca que la interiorizacin de la experiencia que se da en el vnculo
funciona como agente directo de cambio, junto con otros elementos que surgen a partir
del mismo.
Desde la perspectiva intersubjetiva y relacional, la vivencia de una experiencia
relacional constructiva con el terapeuta se considera como un componente crtico del
cambio. De hecho, se podra decir que el proceso de desarrollo y la resolucin de
problemas en la alianza no son los prerrequisitos del cambio, sino que constituyen la
esencia misma del proceso de cambio.
Jessica Benjamn (1990) fue pionera al manifestar que el proceso de negociacin entre
dos subjetividades diferentes se halla en el ncleo del proceso de cambio.
Las rupturas en la alianza teraputica constituyen el camino real hacia la comprensin
de los principios organizativos centrales del paciente.
Frank (1982) describe los llamados factores comunes a toda psicoterapia que incluyen
decisivamente la fuerza del vnculo y del encuadre para promover el cambio.
Tanto la descripcin de estos factores como toda la terminologa utilizada para
caracterizarlos (rapport, "confianza bsica", "efecto emptico", etc.) conduce a incluir
el concepto de sugestin que Freud trabaja en toda su obra -a veces como sinnimo de
transferencia positiva sublimada y otras como efecto del ideal.
Problemas planteados...
Carece de sentido distinguir entre alianza y transferencia porque todos los aspectos de
la relacin estn determinados por las experiencias pasadas. (Charles Brenner,1979).
Peligro del concepto de alianza: podra llevar a los terapeutas a dejar sin analizar
algunos aspectos de la transferencia y promover un mayor nfasis en el cambio a travs
Fenmeno repetitivo.
Respuesta emocional del analista a los estmulos que provienen del paciente,
como el resultado de la influencia del analizado sobre los sentimientos
inconscientes del mdico.
Advierte que cada analista llega slo hasta donde le permiten sus propios
complejos y resistencias interiores y, por lo tanto enfatiza la importancia del
anlisis propio (primero, en 1910, del autoanlisis y luego, en 1912, del anlisis
didctico), y que ste se profundice de manera ininterrumpida a medida que
trabaje con los pacientes.
Introduce la metfora del telfono, donde ...(el analista) debe volver hacia el
inconsciente emisor del enfermo su propio inconsciente como rgano receptor,
acomodarse al analizado como el auricular del telfono se acomoda al
micrfono. ...lo inconsciente del mdico se habilita para reestablecer, desde los
retoos a l comunicados de lo inconsciente, este inconsciente mismo que ha
determinado las ocurrencias del enfermo... ha de (...) servirse as de su
inconsciente como instrumento del anlisis....
Paula Heimann (1950).
Hace hincapi en que la situacin analtica es una relacin entre dos personas,
que la diferencia de otros no por la presencia de sentimientos en uno y la
ausencia en el otro, sino por la intensidad de sentimientos que experimenta el
analista y el uso que hace de ellos, siendo factores interdependientes. Lo crucial
es el aspecto cuantitativo.
instrumento sensible, que puede ser muy til para el desarrollo del proceso
psicoanaltico.
Conceptualiza la dinmica de la contratransferencia, diciendo que opera en tres
formas:
- como obstculo, con el peligro de escotomas o puntos ciegos,
- como instrumento, para detectar qu es lo que est pasando en el paciente,
- como campo en el que el analizado puede realmente adquirir una experiencia viva y
distinta de la que tuvo originariamente (mejor dicho, de la que cree haber tenido).
Segn estos tres factores, el analista es no slo el intrprete sino tambin el objeto de
la transferencia.
Donald Winnicott (1960).
" se describe como las caractersticas neurticas del analista que malogran la
actitud profesional y perturban el curso del proceso analtico, tal como es determinado
por el paciente".
Laplanche y Pontalis (1974).
"Conjunto de las reacciones inconscientes del analista frente a la persona del analizado
y, especialmente, frente a la transferencia de ste".
Toms Bed (1992).
Plantea que existe una ambigedad terminolgica que acaso le corresponda una
ambigedad conceptual, ya que el prefijo contra puede ser entendido en dos
sentidos: como opuesto a, como en contrahecho, o enfrente a, como
contrapunto. Obstculo e instrumento del trabajo analtico.
Confundiendo deseo del analista con deseo personal del analista, a veces la
contratransferencia se instrumenta abusivamente y desde ah se le entiende como
material del paciente, con el agravante de la frecuente proyeccin que el
paciente hace en el analista.
poco reconocidos son, por ej., la contratransferencia, pero esta vez del
paciente, particularmente en su deseo de ubicarse como objeto de deseo del
analista.
Algunas consideraciones....
La mayora de los analistas piensa, como Freud, que los sentimientos y las
pulsiones de la contratransferencia surgen en el inconsciente del analista como
resultado de la transferencia del paciente. Para Lacan est planteado como lo
contrario.
Para resolver el dilema hay que fijar una arbitraria direccin del proceso, pero
deja de ser arbitrario, cuando se funda por entero en las constantes del encuadre.
El encuadre, y dentro de l la reserva analtica justifican que llamemos por
definicin transferencia a lo que proviene del paciente y contratransferencia a la
respuesta del analista y no al revs. Esta decisin define el campo, el rea del
trabajo analtico.
El encuadre opera como una referencia contextual que permite que se de este
juego de transferencia y contratransferencia; es la estructura sintctica donde
los significados de ambos conceptos van a adquirir su significacin. Ordena una
Escucha
El ritmo verbal, tono de voz
Lenguaje corporal
El silencio
La escucha
Definicin de Psicoterapia
A) La psicoterapia se basa en la relacin profesional y humana de uno o varios
pacientes con uno o varios especialistas.
La relacin profesional exige roles tcnicos especficos y asimtricos.
Se basa en una relacin entre personas que estn de acuerdo en trabajar juntas.
Se exige que quin la practica tenga un entrenamiento especfico en las tcnicas
que va a emplear adems de una formacin bsica a nivel clnico y
psicopatolgico.
B) Utiliza determinados procedimientos psicolgicos y conocimientos sobre el
psiquismo.