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PLANIFICACIN ACADMICA
ACTIVIDAD TUTORIAL
Formato
1
ENTREVISTA - DIAGNOSTICO
I. Datos generales:
_________Ciclo:_______
Fecha:
Entre 0 4
( )
Si
Entre 510
( )
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
( ) No ( )
Cuntos y de qu edades?
Entre 11Entre 15- Ms de 21
14
21
( )
( )
( )
()
()
()
()
Total
( )
Lugar:
Puest
o:
13. Colegio de procedencia:
( ) Colegio Tcnico Experimental Eloy Alfaro
( ) Unidad Educativa Green Hills School
( ) Colegio San Carlos
( ) Instituto Tecnolgico Superior Siete de Octubre
( ) Colegio Nicols Infante Daz
( ) INSUTEC
( ) Unidad Educativa Particular Amrica "Maristas"
( ) UEPAC
( ) Unidad Educativa Repblica del Ecuador
( ) Centro Educativo Liceo Bolivariano
( ) Centro Educativo Gnesis
( ) Colegio Fiscal Quevedo
( ) Los Guayacanes
( ) Otro ___________________________
14. Promedio general del bachillerato: ___
15. En cuntos aos cursaste el bachillerato:
( ) Ms de 6
( ) Menos de 6
( )6
Parentes
co
Edad
Ocupaci
n
( ) Cnyuge
( ) Otro
Escolari
dad
Estad
o
civil
Ingres
os
()
()
()
( ) Deporte
( ) Msica
( ) Baile
( ) Pintura
( ) Otro
( ) Programa acadmico
( ) Clases
( ) Actividades extracurriculares
29. Cul fue tu calificacin en el perodo
anterior?
Cul?
( ) Arquitectura
( ) Danza
( ) Escultura
( ) Msica
( ) Pintura
( ) Literatura
()
Cinematografa
Lunes
Martes
Mircol
es
Jueves
Vierne
s
Sbad
o
Domin
go
15:0
0
16:0
0
17:0
0
18:0
0
19:0
0
20:0
0
21:0
0
22:0
0
23:0
0
24:0
0
IV. Aspectos de salud.
32. Estatura (metros):
( ) 1.50-1.55
( ) 1.56-1.60
( ) 1.61-1.65
( ) 1.71-1.75
( ) 1.76-1.80
( ) 1.81-1.85
( ) 1.66-1.70
( ) 1.86-1.90
(
(
(
(
(
(
(
(
( ) 1.91-1.95
( ) 1.96-2.00
( ) Ms de
2.00
45-50
51-55
56-60
61-65
( ) 66-70
)
)
)
)
71-75
76-80
81-85
86-90
( ) 96-100
( ) 101-105
( ) 106-110
( ) Ms de
110
( ) 91-95
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
Bacterianas
Virales
Parasitarias
Desnutricin
Alteraciones
neoplastias
( ) Trastornos
autoinmunitarios
( ) Desarreglos endocrinos
( ) Anomalas genticas
( ) Enfermedades
degenerativas
( ) Otra
35. Toma algn medicamento? SI ( ) NO ( )
Cul?
Con qu
frecuencia?
( ) Entre 8 y 10
( ) Ms de 10
( ) Ciclismo
( ) Equitacin
( ) Natacin
( ) Padel
( ) Ski
( ) Squash
( ) Esgrima
( ) Esqu
Acutico
( ) Ftbol
( ) Gimnasia
( ) Golf
( ) Paracaidismo
( ) Parapente
( ) Submarinismo
( ) Surfing
( ) Tenis
( ) Tiro
( ) Vela
(
(
(
(
( ) Lucha libre
( ) Montaismo
( ) Motociclismo
( ) Mountain
bike
( ) Patinaje
( ) Pesas
( ) Pesca
deportiva
( ) Pin pon
( ) Polo
( ) Rafting
)
)
)
)
Boxeo
Bungee
Canoa
Caza
( ) Voley
( ) Water polo
( ) Otro