MODELO DE HISTORIA CLNICA

Ctedra de Semiologa
FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUIMICA
Fecha:

ALUMNO: ELIZABETH CRISTINA PERALES LAPA

TEMA DE INVESTIGACION: HIPERTIROIDISMO

DATOS PERSONALES
Apellido y Nombre: Villagmez Jimnez Gladys
Edad 35 aos
Sexo: Femenino

Fecha de Nacimiento: 30/03/1980

Estado Civil: Casada Ocupacin: Ama de casa

Domicilio: urbanizacin San Jos Mz A lote 2 San Vicente de Caete

TE: 976013312

Residencia: Caete- Lima

MOTIVO DE CONSULTA
1. Prdida de peso
2. Palpitacin
3- Temblor de manos
ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente mujer de 35 aos acude a la consulta por presentar prdida de peso hace 2 meses, palpitaciones junto con
temblor distal de manos, lo que le dificulta comer ,sudoracin nocturna perdida de la fuerza muscular, disminucin del
volumen menstrual e irritabilidad persistente.

ANAMNESIS SISTEMICA
1- Sntomas Generales: fiebre,
Prdida de peso, astenia, fatiga.
perdida de peso, astenia, fatiga, otros. ___________________________________________________________________________
2 - Piel y faneras: prurito, lesiones
primarias y secundarias,
alteraciones de uas y cabellos,
otros.
3 - TCS: edema, tumoraciones,
otros.

Sudoraciones nocturnas, alteraciones de uas, cada de cabello de apoco.

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4 - SOMA: dolor, tumefaccin,

fuerza muscular, limitacin del
movimiento, otros.

Perdida de la fuerza muscular.

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5 - Ap. Cardiovascular: disnea,

palpitaciones, dolor precordial,
sncope, claudicacin intermitente,
otros.

Palpitaciones.
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6 - Ap.Respiratorio: epistaxis, tos,

expectoracin, hemptisis, dolor
torcico, cianosis, otros.

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1

7 - Ap. Digestivo: halitosis, disfagia,

regurgitacin, acidez, pirosis,
nauseas y vmitos, hematemesis,
alteraciones del hbito intestinal,
otros.
8 - Ap. Genitourinario: disuria,
polaquiuria, nicturia, hematuria,
incontinencia, dolor, alteraciones
ciclo menstrual, alteraciones
sexuales, otros
9 - Sistema Nervioso: cefalea,
mareos, vrtigo, sensibilidad,
motricidad, temblor, alteraciones de
la visin, audicin, otros.

Alteraciones del hbito intestinal.

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Alteraciones del ciclo menstrual y sexual.
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Temblor distal en manos.

ANTECEDENTES PERSONALES
PERSONALES

No afirma
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HABITOS

Fumador , polifarmacia

PATOLOGICOS
FAMILIARES

hipertiroidismo

No padece de ninguna otra enfermedad

1-Inspeccin General

2-Mediciones y Controles
SIGNOS VITALES

EXAMEN FISICO
Examen General
Estado de conciencia:Lucido,oreintado en tiempo y espacio(colaborador)
Actitud: irritable
Decbito: debilidad muscular (astenia)
Marcha: sin dificulta, mantiene normal la marcha.
Facie: mirada ansiosa (cara de asustado), que puede acompaarse de protusin
ocular (exoftalmos), retraccin del prpado superior y mirada brillante y fija, sin
parpadeo. La piel es aterciopelada, caliente y sudorosa. Los cabellos son finos y a
menudo se observa canicie precoz.
FC: 110x TA: 150/90mmHg FR: 24 rpm
Peso: 53kg
Altura: 165cm IMC: 19.6

T 36.5:

3-Piel y faneras: color, turgor,

elasticidad, humedad,
Sudoraciones nocturnas, alteraciones de uas, cada de cabello de apoco.
temperatura, lesiones primarias,
lesiones secundarias, pelos y uas.
4-TCS: cantidad, distribucin,
vrices, circulacin colateral, edema, No presenta signos
adenopatas, otros.
5-SOMA: huesos (conformacin y
Perdida de la fuerza muscular.
sensibilidad), msculos,
articulaciones.
Examen Segmentario
1-Cabeza y cuello: crneo, odos,
ojos, nariz, boca. Tiroides, cartidas, tiroides ojos Exoftalmos
PVC, otros.

2-Ap. Respiratorio: inspeccin,

expansin de V y B, vibraciones
vocales, claro pulmonar, murmullo
vesicular, auscultacin de la voz,
ruidos patolgicos, otros.
3-Mamas.
4-Ap. Cardiovascular: precordio
(inspeccin, zona mximo impulso,
latidos patolgicos, ruidos cardacos
normales y patolgicos), pulsos
perifricos, auscultacin arterial,
otros.

No presente signos

No presenta signos
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Palpitaciones, pulso acelerado presin arterial elevada.

5-Abdomen: inspeccin,
No presenta signos
auscultacin, palpacin superficial y
profunda, puntos dolorosos, orificios
herniarios, percusin, otros.
6-Ap. Genitourinario: puo
percusin, puntos reno-ureterales,
examen genital, tacto rectal, otros.

No presenta signos normales

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7-Sistema Nervioso: pares craneales.

Motricidad (tono, trofismo,
Temblor distal en manos, astenia.
motricidad voluntaria y fuerza
muscular). Reflejos superficiales y
profundos. Sensibilidad (superficial
y profunda).
Funcin cerebelosa.

LISTADO DE PROBLEMAS
Taquicardia
Perdida de la fuerza muscular
Disminucin de peso
Irritabilidad
Trastorno menstrual
LISTADO DE DIAGNOSTICOS
Hipertiroidismo

METODOS COMPLEMENTARIOS SOLICITADOS

Perfil tiroideo (TSH T3 Y T4)
Hg- Hto
Glucosa
colesterol
TRATAMIENTO INICIAL
carbimazol,
metimazol
Betabloqueantes