TRABAJO DE INMUNOLOGA

TRATAMIENTO DE LA INFECCIN POR EL VIRUS DE LA

INMUNODEFICIENCIA HUMANA

ANGEL JAVIER PADILLA QUIONEZ

RUBER DARIO RODRIGUEZ DIAZ
EYLEEN KARIME ROMERO VIDES
ABRAHAM FELIPE RUBIO GAITAN
JAVIER ALEXANDER SALAS OSORIO
CAMILA ANDREA SALGADO SIERRA
SAADYS SOFIA SANCHEZ ARIZA
DIANA CAROLINA SOTO MONTES

DRA. BRICEIDA BERGADO

UNIVERSIDAD DEL SIN
MEDICINA
V SEMESTRE
2015
INTRODUCCION

Desde que se descubri el VIH, las recomendaciones para iniciar el tratamiento

antirretroviral han ido cambiado significativamente. A partir de 1995 se han ido
introduciendo medicamentos con novedosos mecanismos de accin y su uso
combinado ha logrado por primera vez la supresin sostenida de la carga viral de
VIH en el plasma. Estos resultados han ido estableciendo la filosofa del manejo
antirretroviral temprano y agresivo (earlyand hard) y la recomendacin de las
guas internacionales del Department of Health and Human Services(DHHS) de
los Estados Unidos, entre 1998 y 2000, de tratar tanto los pacientes asintomticos
como aquellos con conteo de linfocitos T CD4 por encima de 500 clulas/mm3(2,
3).
Posteriormente, han ido apareciendo importantes cuestionamientos acerca de
ofrecer tratamiento a todos los pacientes, debido a la razn de costo-efectividad y
por sus efectos secundarios, el cumplimiento a largo plazo y la imposibilidad de
erradicar el VIH de los santuarios inmunolgicos, lo que conllev un cambio en el
paradigma y la recomendacin de las guas del DHHS para el 2001 de tratar solo
a pacientes con conteos de LT CD4 menor de 200 clulas/mm3 y, considerarlo con
conteos de LT CD4 entre 200 y 350 clulas/mm3, especialmente con cargas
virales mayores de 55.000 copias/ ml de ARN para VIH (4). Un reporte de una
cohorte italiana incluso mostr que la progresin a sida era significativa en la
poblacin con LT CD4 menor de 250 clulas/mm3 (5). Esta recomendacin fue
considerada en nuestro pas en la ltima publicacin de las guas nacionales (6).
A medida que transcurrieron los aos, los criterios que se utilizaron para la
seleccin del inicio del tratamiento se basaron, no solo en la interpretacin de
estudios clnicos de eficacia y seguridad, sino tambin, en el entendimiento de la
patognesis de VIH, efectos secundarios, aparicin de enfermedades
concomitantes, toxicidad crnica y simplificacin de esquemas, entre otras cosas.
Con esto se pretende dar un enfoque acerca de cundo iniciar el tratamiento,
cuales son los tipos de frmacos antirretrovirales y hacia qu poblacin est
dirigidos adems de tambin hacer nfasis en su utilizacin y pautas que
conlleven a un tratamiento antirretroviral exitoso.

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL
Generar recomendaciones generales acerca del tratamiento para el VIH/SIDA
teniendo en cuenta caractersticas especficas y universales de la poblacin diana
y de los frmacos que se utilizan.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Analizar cules son las recomendaciones para el inicio del tratamiento
antirretroviral.
Establecer cules son los tipos de frmacos antirretrovirales y hacia quien
estn dirigidos
Enfatizar acerca de la utilizacin de los frmacos antirretrovirales
Abordar recomendaciones que lleven a concluir un exitoso tratamiento con
los antirretrovirales

TRATAMIENTO DE LA INFECCIN POR EL VIRUS DE LA

INMUNODEFICIENCIA HUMANA

1. CUNDO INICIAR TRATAMIENTO?

Hay dos factores
son:

principales que nos indican iniciar el tratamiento, y estos

Pacientes sintomticos , son aquellos pacientes que estn en una

categora B (candidiasis oral, candidiasis vulvovaginal persistente, herpes
zoster que compromete ms de un dermatomo por lo menos en dos
ocasiones, trombocitopenia idioptica, prdida de peso de ms del 10%,
diarrea de ms de un mes de duracin o fiebre no explicada de ms de un
mes de duracin) o aquellos que estn en categora C (infeccin o tumor
oportunista)

El factor clave para tomar la decisin de cando iniciar el tratamiento es el

riesgo de progresin a sida o muerte que tenga el paciente dependiendo de
lo avanzado de su infeccin. Ya que el paciente con VIH debe ser evaluado
peridicamente, la evidencia til para tomar esta decisin debe indicar el
riesgo de progresin a sida o muerte en un perodo corto de seguimiento
(seis meses).

Adems, debe tenerse en cuenta en la toma de esta decisin:

El costo del tratamiento: debe tenerse en cuenta, ya que debe balancearse

el riesgo de la progresin con el costo derivado de prevenir dicha
progresin.
La toxicidad derivada del tratamiento: tambin es determinante, ya que el
posible beneficio derivado de la terapia en lo referente a evitar el riesgo de
progresin debe balancearse con el riesgo de desarrollar efectos adversos,
algunos de los cuales pueden poner en riesgo la vida del paciente.

La probabilidad de lograr recuperacin adecuada del sistema inmune : ya

que el objetivo principal de la terapia es la reconstitucin del sistema de

defensa para evitar que el paciente sufra de infecciones o tumores

oportunistas
La disponibilidad de regmenes futuros: la limitacin en el nmero de
regmenes teraputicos es otro factor decisivo, ya que en general se asume
que a mayor duracin de la exposicin a antirretrovirales, menor es la
disponibilidad de regmenes futuros. Por eso, la iniciacin de la terapia debe
hacerse cuando el paciente presente cierto riesgo de progresin que pueda
ser contrarrestado con los medicamentos, y no cuando el riesgo de
progresin sea mnimo. En este ltimo escenario se estaran utilizando
recursos econmicos limitados, se estara exponiendo al paciente a
toxicidad medicamentosa, y se estaran comprometiendo posibles
regmenes futuros.

2. TIPOS DE FRMACOS ANTIRRETROVIRALES. HACIA QUIEN ESTN

DIRIGIDOS.
Los frmacos antirretrovirales son medicamentos antivricos especiales para las
infecciones causadas por retrovirus, por ejemplo el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH) formador del sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
Estos medicamentos tienen la funcin de interrumpir o inhibir la replicacin del VIH
dentro de las clulas del sistema inmune, usndose para:

Disminuir la carga viral a niveles indetectables en el menor tiempo posible y

mantener esta reduccin de forma prolongada.
Reestablecer y conservar el sistema inmunolgico, lo que significa el
aumento de los niveles de clulas CD4 hasta niveles normales.
Mantener a la persona con VIH en estado asintomtico.
Mejorar la salud de las personas que viven con VIH.
Reducir la transmisin de la infeccin por VIH.

Es muy importante tener en cuenta que estos frmacos no curan la infeccin por
VIH solo la controlan, y debe ser indicada por mdicos especialistas preparados
en esta rea (infectlogos inmunlogos) para que la terapia antirretroviral pueda
llegar al xito.
La determinacin de iniciar una terapia antirretroviral se basa primordialmente en
el recuento de los linfocitos T CD4 (por debajo de 350/mm 3), la sintomatologa,
embarazo, SIDA, y ciertas enfermedades y coinfecciones relacionadas con el VIH.
Es imprescindible que la persona con VIH tenga la disposicin, est animado y
entienda la importancia del tratamiento como tambin cumplir estrictamente las
indicaciones del mdico tratante para tener una adherencia eficaz y un buen
control de la replicacin del virus en el organismo. Es necesario que la persona

con VIH conozca las ventajas, los efectos adversos y formas de lograr la mayor
absorcin y eficacia de los medicamentos antirretrovirales en el organismo para
que este activa, productiva y con una ptima calidad de vida.
Se recomienda el uso de esquemas combinados con tres o ms medicamentos.
La prescripcin de dichos esquemas exige conocer no solo la historia y
condiciones clnicas del paciente si no tambin el sitio de accin de cada frmaco,
sus propiedades farmacolgicas, potencia, toxicidad e interacciones. Cada
medicamento para el VIH es muy poderoso por s mismo, los antirretrovirales son
separados en grupos diferentes de acuerdo a su funcin:

Inhibidores de fusin
Inhibidores de la transcriptasa reversa nuclesidos
Inhibidores de la transcriptasa reversa no nuclesidos
Inhibidores de proteasa
Inhibidores de integrasa

Clase

Frmacos

Mecanismo de accin
Inhiben la transcriptasa
inversa del VIH por un
mecanismo competitivo
con
los
Abacavir,
Didanosina, nuclesidos/nucletidos
Inhibidores
de
la Emtricitabina,
fisiolgicos, de los que
transcriptasa
reversa Lamivudina, Estavudina, difieren nicamente en
nuclesidos/nucletidos
Tenofovir, Zidovudina.
pequeos cambios de la
molcula de ribosa. Se
incorporan a la cadena
de ADN interrumpiendo
la elongacin de la
misma,
y
como
consecuencia,
la
replicacin viral.
Inhiben la transcriptasa
inversa del VIH por un
mecanismo
no
competitivo. Constituyen
un grupo heterogneo
desde el punto de vista
molecular y se unen
directamente
y
de
Inhibidores de la
Delavirdina, Efavirenz,
manera reversible al

transcriptasa reversa no
nuclesidos

Nevirapine, Rilpivirina.

Inhibidores de proteasa

Atazanavir, Darunavir,
Fosamprenavir, Indinavir,
Nelfinavir, Ritonavir,
Saquinavir, Tipranavir.

Inhibidores de fusin

Enfuvirtida.

Inhibidores de integrasa

Raltegravir.

centro cataltico de la
transcriptasa inversa o
en un lugar cercano al
mismo, provocando un
cambio conformacional
en la enzima e inhibiendo
su
actividad
DNA
polimerasa,
tanto
la
dependiente del DNA
como del RNA.
Bloquean la proteasa del
VIH,
impidiendo
la
maduracin
de
las
protenas
virales
e
inhibiendo
de
forma
potente la replicacin
viral.
Inhibe la fusin de la
cubierta viral del VIH con
la membrana celular,
impidiendo
la
penetracin
del
contenido viral en los
linfocitos.
Bloquea la actividad de
la enzima integrasa,
evitando la integracin
del virus en el ADN
celular.

3. COMO SE UTILIZAN LOS FARMACOS ANTIRRETROVIRALES?

El VIH se puede combatir mediante una politerapia que comprenda tres o ms
antirretrovricos. Aunque no cura la infeccin por VIH, este tipo de tratamiento
controla la replicacin del virus dentro del organismo de la persona y contribuye a
fortalecer su sistema inmunitario, restableciendo as su capacidad para combatir
infecciones. El tratamiento antirretrovrico permite a las personas afectadas por el
VIH llevar una vida sana y productiva.
La mejor combinacin de medicamentos contra el VIH para usted depende de sus
necesidades particulares. Entre los factores que se deben analizar al seleccionar
su rgimen de tratamiento de la infeccin por el VIH estn los siguientes:

Otras enfermedades o afecciones que pueda tener.

Los posibles efectos secundarios de los medicamentos contra el VIH.

El riesgo de interaccin de los medicamentos contra el VIH con otros que

usted tome.

Los resultados de la prueba de farmacorresistencia y de otras pruebas.

La conveniencia del rgimen. (Por ejemplo, para fines deseguimiento, es

conveniente un rgimen que consiste en tomar solo una pldora diaria.)

Cualquier problema personal que pueda dificultar el seguimiento del

rgimen (como depresin o abuso de bebidas alcohlicas o de drogas).

Es importante saber tambin:

La mayora de las personas con VIH toman menos pastillas que las que
haba que tomar cuando apareci la terapia combinada por primera vez.
De hecho, existe un rgimen completo de tratamiento que contiene tres
medicamentos diferentes en una sola pastilla. Otras combinaciones de
medicamentos comunes requieren que tomes unas dos a cinco cpsulas o
tabletas en cada dosis, y si tienes inconvenientes en tragar pastillas es
importante considerar la cantidad de pastillas.

Ninguno de los medicamentos que se usan comnmente para tratar al VIH

necesitan tomarse ms de dos veces al da. Muchos medicamentos para el
VIH se toman siempre una vez al da; otros siempre se toman dos veces al
da. Algunos medicamentos se pueden tomar tanto una vez al da o dos
veces al da, dependiendo de si has usado otros medicamentos para el VIH
en el pasado (tambin cuenta la preferencia personal).

Algunos medicamentos para el VIH tienen algunos requerimientos. Esto

significa que deben tomarse con o sin alimentos para que se puedan
absorber adecuadamente. De la misma manera, la presencia o falta de
alimentos en el estmago cuando se toman los medicamentos puede
empeorar o aliviar los efectos secundarios. Afortunadamente, la mayora de
los medicamentos para el VIH se pueden tomar con o sin alimentos (pero

asegrate de que sea as, y sigue cualquier tipo de requerimiento

alimentario que tengan tus medicamentos.

Muchos medicamentos para el VIH (y medicamentos para otras

enfermedades, junto con otros tipos de terapias complementarias y
suplementos nutricionales) pueden interactuar entre s en el cuerpo.
Algunos medicamentos, cuando se usan al mismo tiempo, pueden causar
aumentos o disminuciones de los niveles del medicamento en la sangre
(an si se toman con horas o das de diferencia). Esto puede hacer que los
medicamentos no funcionen eficazmente o que aumente el riesgo de
desarrollar efectos secundarios. Cuando tu doctor y tu farmacutico saben
qu medicamentos recetados; y qu suplementos, hierbas u otras
medicaciones ests tomando, los riesgos de padecer interacciones
medicamentosas son mucho menores.

Olvidarse o dejar de tomar una dosis de medicamento de vez en cuando,

es humano. En estos casos se debe tomar cuanto antes, si ests ms
cerca del horario originalmente establecido que del horario de la dosis
siguiente. Por ejemplo, si ests tomando un rgimen de una dosis al da y
han pasado menos de 12 horas desde que omitiste tu dosis, tmala
inmediatamente. Si han pasado ms de 12 horas desde que omitiste la
dosis, espera, y tomas la prxima dosis que te corresponda. Si te
encuentras en una situacin repetitiva en la que omites o te olvidas dosis,
es fundamental que trates de buscar la causa y de resolverla.

4. QU DETERMINA EL XITO DEL TRATAMIENTO?

Algunos factores determinan la eficacia del tratamiento para la infeccin por el VIH
son:

Niveles plasmticos de los medicamentos

suficientemente altos las 24 horas del da.

La aparicin o ausencia de los efectos secundarios incontrolables

de los antirretrovirales.

para

el

VIH

Los efectos de las interacciones de los antirretrovirales con otros

medicamentos, las cuales pueden disminuir o aumentar su
absorcin.

Sensibilidad a los frmacos.

Cuando el virus pierde la sensibilidad por los diferentes frmacos aparece la

resistencia.

FARMACORRESITENCIA
El aumento de la carga viral aun despus de estar en tratamiento con
antirretrovirales determina la posibilidad de que el virus pueda estar generando
resistencia. Las causas de resistencia del virus a los diferentes antiretrovirales
generalmente esta asociada a cambios o mutaciones de este. El VIH muta casi
todas las veces que produce nuevas copias de s mismo, aunque mutar no
significa en todos los casos generar resistencia. La forma ms comn de VIH es el
virus tipo salvaje Cualquier otra forma diferente al tipo salvaje es considerada
una mutacin.
Cuando este virus genera resistencia a los antirretrovirales, se sale del control de
los mismos. Estos pueden escaparse de los medicamentos. Mientras se contine
con el tratamiento, el virus resistente es el que se multiplicar con mayor rapidez.
Esto se conoce como presin selectiva.
CMO SE DESARROLLA?
El VIH normalmente se vuelve resistente cuando no es totalmente controlado por
los medicamentos que est tomando. Muchos de estos virus son transmitidos
cuando ya existe una mutacin en ellos. Cuanto ms se multiplica el VIH, ms
mutaciones aparecen. Estas mutaciones suceden accidentalmente. El virus no
sabe qu mutaciones resistirn a los medicamentos.
Tan solo una mutacin puede ser suficiente para que el VIH desarrolle resistencia
a algunos medicamentos. Esto es cierto para 3TC (Epivir) y para algunos
inhibidores no nuclesidos de la transcriptasa reversa (INNTR). Pero el VIH debe
pasar por una serie de mutaciones antes de desarrollar resistencia a otros
medicamentos, incluso para los inhibidores de la proteasa.
La mejor manera de prevenir el desarrollo de resistencia es controlar al VIH con
ARVs potentes. Si usted se saltea dosis de sus medicamentos, el VIH se
multiplicar con mayor facilidad. Ocurrirn ms mutaciones y algunas de ellas
pueden causar resistencia.

TIPOS DE RESISTENCIA
Existen tres tipos de resistencia:
1. Resistencia clnica: el VHI se multiplica con rapidez en su cuerpo a pesar
de que usted tome ARVs.
2. Resistencia fenotpica: el VIH se multiplica en tubos de ensayo cuando se
agregan ARVs.

3. Resistencia genotpica: el cdigo gentico del VIH tiene mutaciones que

estn relacionadas con la resistencia a los ARVs.
La resistencia clnica: normalmente aparece a travs de un aumento en la carga
viral, una cada en el conteo de clulas CD4 o una infeccin por oportunista.
Anlisis de laboratorio pueden medir la resistencia fenotpica y genotpica.

La resistencia fenotpica: Una muestra del VIH se multiplica en el laboratorio.

Luego se agrega un ARV. Se compara el grado de crecimiento del VIH con el
grado de crecimiento del virus tipo salvaje. Si la muestra crece ms que lo normal,
es resistente al medicamento.
La resistencia fenotpica se reporta como pliegues de resistencia. Si la muestra
crece 20 veces ms que lo normal se dice que tiene 20 pliegues de resistencia.
Los anlisis fenotpicos cuestan aproximadamente $800. Antes se tardaba hasta
un mes para obtener resultados, en la actualidad se obtienen con mayor
rapidez. El anlisis fenotpico es el mtodo preferido para las personas con la
resistencia conocida o sospechada, especialmente a inhibidores de proteasa.

La resistencia cruzada: En ocasiones, una mutacin de VIH es resistente a ms

de un medicamento. Cuando esto sucede, los medicamentos son llamados de
resistencia cruzada. Por ejemplo, la mayora del VIH resistente a nevirapina
(Viramune) tambin es resistente a efavirenz (Sustiva). Esto significa que
nevirapina y efavirenz poseen resistencia cruzada.
La resistencia cruzada es importante cuando usted cambia de medicamentos.
Debe elegir medicamentos que no posean resistencia cruzada a los que est
tomando.

CONCLUSION

Es importante tener en cuenta para el inicio de un tratamiento con antirretrovirales

ciertas caractersticas o factores directamente asociados al paciente como es su
historia y condicin clnica como tambin propiedades farmacologicas del
antirretroviral, toxicidad, mecanismo de accin, utilizacin adecuada de estos
mismos y otros factores que determinan una terapia exitosa.
Por ltimo, la direccin y el camino teraputico que se vaya a seguir debe ser de
recomendaciones o pautas que estn basadas en la evidencia cientfica como lo
son las guas de prctica clnica nacionales e internacionales que contribuyen al
cuerpo mdico a mejores decisiones que beneficien al sistema de salud como al
mismo paciente.