FISIOPATOLOGA DEL POLITRAUMA

Introduccin
A pesar de la mejora de la seguridad del trfico y en el trabajo, as como
avances significativos en la pre y en la gestin hospitalaria, el trauma
severo representa la causa ms frecuente de muerte en personas menores
de 40 aos. Las muertes inmediatas y tempranas por trauma se determinan
por las lesiones cerebrales primarios graves o prdida significativa de
sangre (shock hemorrgico) despus de un trauma contundente o
penetrante. La mortalidad tarda es causada por lesiones cerebrales
secundarias y el fracaso de defensa del husped. De forma directa o
indirecta, las fuerzas mecnicas inducen lesiones de rganos y tejidos
blandos o fracturas. Sin embargo, estos primeros golpes representan un
desafo mayor, como dao del tejido local, tales como contusiones o
laceraciones, hipoxia e hipotensin, inducen respuestas adicionales
anfitriones locales y sistmicos, para preservar la integridad inmune y
estimular los mecanismos de reparacin. Esta inflamacin sistmica se
defini en 1991, a travs de la conferencia de consenso de la American
College of Chest Physicians / Sociedad de Medicina de Cuidados Crticos
(ACCP / SCCM), como inflamatoria sistmica sndrome de respuesta (SIRS).
Al menos dos de los cuatro parmetros clnicos (Tabla 1) debe ser cumplido
para el diagnstico de SIRS. Se caracteriza por la produccin local y
sistmica y la liberacin de mediadores diferentes, como las citocinas proinflamatorias, factores del complemento, las protenas de las protenas de
contacto, mediadores neuroendocrinos y una acumulacin de clulas
inmunocompetentes en el sitio local de dao al tejido. Adems, esta
inflamacin sistmica es aumentada por segundo golpes, tales como
lesiones de isquemia / reperfusin, intervenciones quirrgicas o infecciones
(teora de los dos golpes).
Sin embargo, diferentes estudios clnicos y modelos animales han
demostrado que, en paralelo a evitar los efectos autodestructivos de clulas
inmunocompetentes (Fig. 1). Un desequilibrio entre estas respuestas
inmunes duales, con una abrumadora liberacin de mediadores pro- o antiinflamatorios, parece ser responsable de la disfuncin de rganos y una
mayor susceptibilidad a las infecciones y sepsis. Dao celular endotelial, la
acumulacin de leucocitos, coagulacin intravascular diseminada ( CID) y la
disfuncin microcirculatoria finalmente llevan a la muerte celular
programada (apoptosis) y la necrosis de las clulas parenquimatosas (teora
microambiente) con el desarrollo del sndrome de disfuncin orgnica
mltiple (MODS) o insuficiencia orgnica mltiple (FOM). De acuerdo con
estos mecanismos fisiopatolgicos y definicin de SIRS, el trmino
politraumatismos puede definirse como un sndrome de lesiones
combinadas con una puntuacin de gravedad de la lesin (ISS)> 17 y
consiguientes SIRS durante al menos 1 da, lo que lleva a la disfuncin o
insuficiencia de rganos a distancia y sistemas vitales, que a su vez
directamente no haban sido heridos.
Esta opinin est
desencadenantes y

prevista para dar una idea de los factores

los mecanismos de los postraumtico '' shock

cardiovascular, la homeostasis, la apoptosis, disfunciones de rganos y la

supresin inmune '' (CAOS) como acuado por hueso. Adems, se debe
aclarar la base fisiopatolgica para el concepto de control de daos en el
manejo
quirrgico
de mltiples pacientes lesionados, las razones para el fracaso de los
ensayos clnicos con inmunoterapias en las ltimas dos dcadas y la
importancia para el desarrollo de immunomonitoreo postraumtico.

La teora de dos golpes

La compleja cascada de la respuesta de defensa del husped es estimulada
por insultos primarios y secundarios (teora de los dos golpes). El impacto
del trauma determina rgano principal, o tejido blando, lesiones y fracturas
(primera afectadas; carga trauma) con dao tisular local, as como la
activacin de la respuesta inflamatoria sistmica. Adems, factores
secundarios endgenos y exgenos juegan un papel crucial en el inicio y
gravedad de las complicaciones post-traumticas. Golpes endgenos
secundarios tpicos (carga antignica) son dificultad respiratoria con hipoxia,
inestabilidad cardiovascular repetida, metablicas acidosis, las lesiones de
isquemia / reperfusin, tejido muerto, catteres contaminados, o tubos, y
las infecciones. Las intervenciones quirrgicas con dao severo de tejido,
hipotermia o la prdida de sangre, inadecuada o tarda, o de cuidados
intensivos quirrgicos, despus descuidados o lesiones, as como
transfusiones masivas perdidas, representan segundos golpes exgenos
(carga intervencionista o quirrgico de carga).
La gravedad de las lesiones de rganos, variando de contusiones para
completar laceraciones, y la perfusin de los rganos restante influyen en la
respuesta inflamatoria sistmica post-traumtico. La incidencia ms alta
para el desarrollo de SIRS se puede observar despus de
lesiones graves en la cabeza aislados o combinados. Daos cerebrales
focales o difusos primarios y secundarios, incluyendo la isquemia /
reperfusin lesiones, edema cerebral o hipertensin intracraneal determinan
el resultado cerebral y la mortalidad, as como la incidencia y gravedad de
las complicaciones post-traumticas. Aunque el sistema nervioso central se
ha definido histricamente como un '' rgano inmunolgicamente
privilegiado'', debido a su separacin de la circulacin perifrica por la
barrera hematoenceflica (BBB), diferentes estudios han demostrado que el
cerebro acta como un objetivo y como un rgano efector. Las clulas
gliales, astrocitos y neuronas son potentes productores de pro-y antimediadores inflamatorios y sus receptores, que conducen a dao tisular
local y una respuesta sistmica. Adems, los mediadores liberados por
sistema inmune perifrico, endotelial, o las clulas del parnquima influyen
en la integridad de la BBB, lo que lleva a una comunicacin bi-direccional de
los mediadores inflamatorios. Hematoma epidural primaria, o edema
cerebral, as como edema postraumtico secundaria, inducidos por procesos
inflamatorios locales y sistmicos, son responsables para el desarrollo de un
sndrome compartimental cerebral, que es letal sin intervencin.
Lesiones torcicas, con mltiples fracturas de costillas, contusiones
pulmonares, o laceraciones, a menudo se complican por la inflamacin local

y sistmica, con o sin manifestaciones de la neumona, lesin pulmonar

aguda (LPA), o sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA). Las lesiones
de los rganos intra-abdominales causan shock hemorrgico (hgado, bazo,
vasculares
lesiones) y asptica, o sptico, peritonitis (pancretica o lesiones de rganos
huecos). Hemorragia intraabdominal o retroperitoneal grave, despus
vascular, renal o lesiones plvicas, as como los procesos inflamatorios
sistmicos en pacientes spticos, puede conducir a un sndrome
compartimental abdominal con complicaciones sistmicas.
Lesiones de los tejidos blandos de las extremidades, especialmente en
pacientes con shock hemorrgico, a menudo se complican por disminucin
de la perfusin (lowflow hipoxia), con un alto riesgo de lesiones de
isquemia / reperfusin e infecciones secundarias. Por otra parte, las lesiones
musculares
aplastamiento
graves
predisponen
a
un
sndrome
compartimental con necrosis muscular, rabdomiolisis e insuficiencia renal
aguda, finalmente (rin aplastamiento). Las fracturas de fmur, mltiples
fracturas de huesos largos y fracturas del anillo plvico inestables se
caracterizan por una alta prdida de sangre y contribuyen a la actividad
inflamatoria. Adems, el sndrome de embolia grasa es una consecuencia
clnica poco frecuente con la trada tpica de angustia pulmonar, cambios
mentales y erupcin petequial, 24-48 h despus de fracturas de huesos
largos plvicos.
La incidencia de complicaciones spticas ha aumentado durante la ltima
dcada. Heridas cerradas con gran dao de tejidos blandos y heridas
abiertas o fracturas, as como las lesiones de tejidos blandos olvidadas,
representan puerta de entrada para los microorganismos. Catteres venosos
centrales, tubos intratraqueales, tubos de trax y catteres en la vejiga a
menudo se contaminan y aumentan el riesgo de infeccin en los pacientes
con lesiones graves. Las ms comunes razones de sepsis despus del
trauma son la neumona adquirida en el hospital, infecciones por catter,
intraabdominal y las infecciones de la herida. Adems, las lesiones
isqumicas del tracto gastrointestinal despus de shock hemorrgico
parecen ser responsables de la translocacin bacteriana en la circulacin
(hiptesis
intestino).
Hiperinflamacin SIRS
El dao tisular induce en acorde con la gravedad del trauma (trauma carga),
factores genticos (polimorfismo del gen), el estado general del husped y
el tipo de antgenos (carga antignica), tanto la liberacin local y sistmica
de
pro-inflamatoria
citocinas
y
fosfolpidos.
Los
leucocitos
polimorfonucleares (PMNL), monocitos, tejido macrfagos alveolares (por
ejemplo macrfagos), linfocitos, clulas asesinas naturales y las clulas del
parnquima estn involucrados en una compleja red de esta respuesta de
defensa del husped. Una abrumadora respuesta pro-inflamatoria
(hiperinflamacin) conduce a la manifestacin clnica de SIRS y finalmente a
la sede de la insuficiencia de defensa (MODS, MOF).
Las citoquinas son polipptidos y actan en un apartado o de forma
autocrina Ellos son capaces de ejercer muchos efectos sobre una gran

variedad de tipos de clulas (pleiotropa). Adems de las citoquinas proinflamatorias hiperagudas, como factor de necrosis tumoral a (TNF-a), o
interleucina 1b (IL-1b), con un efecto despus de 1-2 h, existen subagudas
citoquinas (secundarias) tales como IL-6, IL-8 (pptido activador de
neutrfilos (NAF)), factor de macrfagos migratorio (MMF), de alta motilidad
protena grupo -1 (HMG-1), as como IL-12 e IL-18, dos interfern-g (IFN-g)
-modulating citoquinas (Fig. 1). El aumento de TNF-a, IL-1b o los niveles de
IL-8 en suero son observados en pacientes con inflamacin sistmica, as
como en los fluidos de lavado broncoalveolar de pacientes con trauma
torcico, o sndrome de distrs respiratorio agudo. Adems, los niveles de IL6 en suero se correlacionan con el ISS, la incidencia de MODS, SDRA, o
sepsis y con el resultado.
A travs de la influencia de antgenos, linfocitos T auxiliares (clulas Th, las
clulas CD4 +) se diferencian en dos fenotipos, las clulas linfocitos TH1 y
TH2. TH1 apoyan la cascada pro-inflamatoria a travs de la secrecin de IL2, interfern-g y TNF- b, mientras que las clulas TH2 son importantes
productores de mediadores antiinflamatorios. Los monocitos / macrfagos
estn implicados en la diferenciacin de las clulas TH1, a travs de la
secrecin de IL-12. Deprimido IL-12 de produccin despus de un trauma
correlacionado con un cambio de la relacin de TH1 / TH2 hacia el patrn de
tipo
TH2,
con
un
resultado
clnico
adverso.
Las citoquinas pro-inflamatorias activan la actividad de contratacin y la
fagocitosis de PMNL (priming), las clulas inmunes de las primeras horas (la
primera lnea de defensa), y estimulan PMNL a liberar proteasas y radicales
libres de oxgeno (estallido respiratorio, estrs oxidativo). Adems, PMNL
estn influenciados por factores estimulantes de colonias, como el factor
estimulante de colonias granuloctico (G-CSF) y factor estimulante de
colonias granulocitos macrfagos (GMCSF). Mejoran granulocitpoyesis
monocitos, por un lado, y reducen la muerte espontnea programada de
clulas (apoptosis) de PMNL durante SIRS o sepsis, por el otro lado.
Otros mediadores pro-inflamatorios contribuyen adicionalmente a la
reduccin de la apoptosis de neutrfilos, con una acumulacin de PMNL en
el sitio de dao tisular local. Dao celular mecnico y hipxico conduce
adems a un aumento de los niveles de Ca ++ intracelular con una
activacin de la fosfolipasa A2 (PLA2) y fosfolipasa C (PLC). Estas enzimas
catalizan la liberacin de cidos araquidnico de membrana fosfolpidos. A
travs de la activacin de la ciclooxigenasa y 5-lipooxigenasa
prostaglandina E2 (PGE2) leucotrieno B4 (LTB4) y el tromboxano A2 (TXA2),
respectivamente, se producen. Estos metabolitos estn implicados en la
contratacin de clulas inflamatorias, regulacin de la permeabilidad
vascular y la motilidad, as como la agregacin de trombocitos. Adems,
PLA2 induce la liberacin del factor activador de plaquetas (PAF). Es
compatible con la activacin de macrfagos, su interaccin con las clulas
endoteliales y la activacin y agregacin de trombocitos.
Hypoinflammacin COCHES
Dependiendo de la gravedad de la lesin y el curso postraumtico, tambin
se producen mediadores anti-inflamatorias. TH2 clulas y monocitos /
macrfagos la liberacin de IL-4, IL-10, IL-13, o factor de crecimiento

transformante b (TGF-b). Adems, las diferentes citoquinas (por ejemplo IL6) han demostrado un efecto dual con actividades pro- y anti-inflamatorias.
Los niveles sricos de IL-10 se correlacionan con la ISS y complicaciones
postraumticas, como MODS, SDRA, o sepsis. Adems, los inhibidores
naturales de receptores, tales como TNF-receptores solubles (TNF-RI (55 kD)
y TNF-RII (75 kD)), o IL-1 antagonista de los receptores (IL-1ra) son
detectables en el suero de los pacientes lesionados, correlacionar tambin
con el ISS y la incidencia de complicaciones post-traumticas.
Adems, la disposicin de los monocitos de la sangre de los pacientes
lesionados para liberar citoquinas pro-inflamatorias se redujo en los estudios
in vitro despus de la estimulacin con productos de bacterias Gramnegativas (endotoxina, lipopolisacrido (LPS)), o Gram-positivas (por
ejemplo, peptidoglicano, cido lipoteicoico), y correlacionado con el curso
post-traumtico. Los mecanismos de esta ''tolerancia de la endotoxina''
todava no se entienden completamente. Parece que los mediadores
antiinflamatorios, como la IL-10, deprimen la actividad de factores de
transcripcin intracelulares, como el factor nuclear kappa B (NF-kB), que son
esenciales para la sntesis de citoquinas pro-inflamatorias. La expresin de
la CD14 LPS-receptor en los monocitos se disminuye despus de un trauma,
combinado con un aumento de la CD14 soluble (sCD14), a travs de
derramamiento de la CD14 unido a la membrana. Sin embargo, la
disminucin de expresin de CD14, as como alteraciones de expresin de
los receptores de reconocimiento de patrones para los productos
bacterianos, los receptores tipo Toll, parecen no ser responsable de ''
tolerancia a la endotoxina ''. Por el contrario, las expresiones de los
receptores tipo Toll para productos bacterianos de Gram-positivas (TLR2) y
Gram-negativas (TLR4) se incrementan en monocitos o PMNL, durante la
inflamacin sistmica. Adems, las clulas presentadoras de antgeno (APC),
tales como monocitos / macrfagos, mostraron una expresin deprimida del
MHC (complejo mayor de histocompatibilidad) de clase II molcula de HLADR (antgeno leucocitario humano) que se correlaciona con las infecciones
post-traumticas.
Durante la fase temprana del curso post-traumtico, se ha observado una
linfocitopenia. Este agotamiento de linfocitos se asoci con la morbilidad y
el resultado despus de un trauma. Puede estar relacionado con aumento
de la apoptosis, provocada por las hormonas del estrs (esteroides) y las
protenas de muerte celular. La apoptosis se caracteriza morfolgicamente
por encogimiento celular, con la condensacin citoplasmtica (cuerpos
apoptticos), la condensacin nuclear (Picnosis) y fragmentacin del ADN
(DNA laddering). Las membranas celulares se mantienen principalmente
intactas y no hay signos inflamatorios circundantes se pueden observar, en
contraste con necrosis.
Protenas de muerte celular tpicos son TNF-a o ligando de Fas (CD95
ligando). Ellos inducen la muerte celular despus de la unin con sus
receptores, respectivamente, TNF-RI y Fas antgeno (antgeno CD95) y la
activacin de cascadas intracelulares complejas y enzimas efectoras, tales
como proteasas intracelulares (por ejemplo, calpanas, caspasas). Las
expresiones celulares de TNF-RI and Fas antgeno, o sus molculas solubles,

fueron elevados en el suero de pacientes heridos, despus de la operacin o

durante la sepsis.
Una respuesta anti-inflamatoria abrumadora (hipoinflamacin) parece ser
responsable de la inmunosupresin post-traumtico, con una alta
susceptibilidad a las infecciones y complicaciones spticas. Este estado
inmunolgico
se
llama
sndrome
de
respuesta
antiinflamatoria
compensatoria.
Sin
embargo,
no
se
ve
como
un
mecanismo compensatorio en un modelo bifsico; tan slo unas pocas horas
despus de trauma mediadores antiinflamatorios (por ejemplo, IL-10) fueron
detectables en el suero de los pacientes lesionados. Parece que la respuesta
de defensa del husped intenta lograr un delicado equilibrio entre SIRS y
COCHES, para inducir mecanismos reparativos y limitar la entrada o la
sobrecarga de los microorganismos, por una parte, y para evitar la
inflamacin autoagresiva, con dao tisular secundario y la susceptibilidad a
las infecciones, por otro lado. Estos mecanismos inflamatorios mixtos se
llaman sndrome de respuesta antagnica mixto (MARS).
La activacin del sistema de cascada plasmtica
Mediadores
pro-inflamatorios
(citoquinas,
metabolitos
del
cido
araquidnico) y toxinas activan el sistema de cascada plasmtica, que
consiste en la cascada del complemento, el sistema de calicrena-quinina y
la cascada de coagulacin. La va clsica de la activacin del complemento
es inducida por complejos antgeno-anticuerpo (inmunoglobulinas M o G
(IgM, IgG)), o factor de coagulacin XII activado (FXIIa), mientras que los
productos bacterianos (por ejemplo LPS) activan la va alternativa (Fig. 2).
Divisiones de C3, por convertasa C3, C5 y, por convertasa C5, conducen a la
formacin de opsoninas, anafilotoxinas y, finalmente, el complejo de ataque
a la membrana (MAC). Las opsoninas C3b y C4b estn involucrados en la
fagocitosis de detritus celular, y especialmente las bacterias, por la unin
covalente de las superficies de patgenos (opsonizacin). Las anafilotoxinas
C3a y C5a soportan diferentes mecanismos inflamatorios, el reclutamiento
(quimiotaxis) y activacin de las clulas fagocticas (PMNL, monocitos,
macrfagos), la mejora de la respuesta de fase aguda heptica, la
desgranulacin de los mastocitos y basfilos, con liberacin de mediadores
vasoactivos, tales como la histamina, as como la adhesin de los leucocitos
a las clulas endoteliales, dando lugar a aumento de la permeabilidad
vascular con edema.
Adems, la apoptosis y lisis celular (necrosis) de las clulas del parnquima,
o bacterias, son inducidos por C5a, a travs del receptor C5a (C5aR) y el
MAC (C5b-9). En los estudios clnicos, los niveles sricos elevados de
diferentes componentes del complemento, o su expresin en el tejido
lesionado, se observaron despus de un trauma, o durante la sepsis. De
manera similar a algunas citoquinas, tambin C3a y C5a mostraron efectos
duales con la activacin de mecanismos de reparacin. Adems, durante la
inflamacin sistmica, los niveles sricos de la C1-inhibidor, producida por
los hepatocitos, clulas endoteliales, monocitos y macrfagos, se redujeron
a travs de una degradacin por PMNL-elastasas. C1-inhibidor regula la va
clsica del complemento a travs de la inactivacin de las subunidades
activas C1s y C1r. Las protenas plasmticas FXII, precalicrena, ciningeno y
el factor XI (FXI) representan el sistema de fase de contacto. Se caracterizan

por el hecho, de que pueden ser activados por superficies celulares

cargadas negativamente (activacin por contacto). FXII y precalicrena
activan mutuamente y forman FXIIa y calicrena. FXIIa estimula la cascada
del complemento a lo largo de la va clsica
Calicrena induce la fibrinlisis mediante la conversin de plasmingeno a
plasmina, o la activacin del activador de plasmingeno-uroquinasa como
(u-PA). El activador del plasmingeno tisular (t-PA) funciona como un
cofactor, mientras que los inhibidores naturales del sistema fibrinoltico son
a2-antiplasmina (A2AP), a2-macroglobulina (a2MG) y el inhibidor de
plasminogenactivator- 1 (PAI-1). Adems, la calicrena estimula la formacin
de bradiquinina de ciningeno. Las cininas son vasodilatadores, aumentan la
permeabilidad vascular e inhiben las funciones de los trombocitos.
El sistema de coagulacin intrnseca est vinculado al sistema de activacin
por contacto a travs de la formacin de FIXa por FXIa. Durante la respuesta
de defensa del husped, un consumo de FXII, precalicrena y FXI se ha
observado, mientras que los niveles plasmticos de complejos enzimainhibidor, tales como FXIIa-C1-inhibidor o calicrena-C1-inhibidor, se
increment. 1 C1-inhibidor y a1-proteasa-inhibidor (IPa1) representan los
inhibidores del sistema de coagulacin intrnseca .El sistema de coagulacin
intrnseca est vinculado al sistema de activacin por contacto a travs de
la formacin de FIXa por FXIa. Durante la respuesta de defensa del husped,
un consumo de FXII, precalicrena y FXI se ha observado, mientras que los
niveles plasmticos de complejos enzima-inhibidor, tales como FXIIa-C1inhibidor o calicrena-C1-inhibidor, se increment. 1 C1-inhibidor y a1proteasa-inhibidor (IPa1) representan los inhibidores del sistema de
coagulacin intrnseca.
Sin embargo, el sistema de coagulacin se activa inicialmente sobre la va
extrnseca con un aumento de la expresin del factor tisular (TF) en las
clulas endoteliales y monocitos, inducido por fragmentos de pared celular
bacterianas y citoquinas pro-inflamatorias (TNF-a, IL-1b). El complejo FVII-TF
estimula la cascada de la coagulacin, con la formacin de FXa y,
finalmente, la trombina (FIIa), a partir de protrombina (FII). La trombina
activa FV, FVIII y FXI, lo que lleva a una mayor formacin de trombina.
Despus de la escisin del fibringeno por la trombina, monmeros de
fibrina se polimerizan para formar cogulos de fibrina estable, a travs del
apoyo de FXIIIa. Para controlar el consumo de factores de coagulacin,
antitrombina (ATIII) producida por los hepatocitos inhibe la trombina y FXa, a
travs de la formacin de un complejo 1 trombina-antitrombina Este efecto
se puede mejorar por la heparina. Adems, la ATIII inhibe los factores IXa,
XIa y XIIa. Inhibidores adicionales son el inhibidor de la va del factor tisular
(TFPI) y la protena C activada, en combinacin con la protena S libre. Sin
embargo, el nivel plasmtico de protena S libre se reduce durante la
inflamacin
sistmica,
a travs de la unin a la protena de unin C4b (C4bBP).
La coagulacin intravascular diseminada puede ocurrir despus de un
trauma. Despus de la fase inicial, con un aumento de la formacin de
trombina y la reduccin de la cascada fibrinoltica, intra y extravascular (por
ejemplo, intra-alveolar en el SDRA) se observ los cogulos de fibrina
(hipercoagulabilidad) y una mayor interaccin entre las clulas endoteliales

y los leucocitos. El consumo de factores de coagulacin (hipocoagulabilidad)

y la disfuncin de plaquetas se encargan de difundir el sangrado (ditesis
hemorrgica). Los cogulos de fibrina intravascular conducen finalmente a
la microcirculacin disturbios con el dao celular inducido por hipoxia. El
consumo de factores de coagulacin se mejora an ms a travs de la
proteolisis de cogulos de fibrina en fibrina fragmentos por la proteasa
plasmina (fibrinlisis).
Reaccin de fase aguda
Los citoquinas pro-inflamatorias locales (clulas de Kupffer) y liberacin
sistmica de (TNF-a, IL-1b, IL-6) inducen la reaccin de fase aguda en el
hgado, para mejorar el tejido mechanismos protectores y antimicrobianos.
La sntesis de protenas de fase aguda positivas (APP) en hepatocitos, tales
como las protenas C-reactiva (CRP), A2- macroglobulina, ceruloplasmina,
lipopolisacrido-antitripsina a1 (LPS) -la protena de unin (LBP),
fibringeno, protrombina o C4BP, se incrementa, mientras la produccin de
APP negativas, tales como albmina, lipoprotenas de alta densidad (HDL),
protena C, protena S y ATIII, se reduce.
PCR aumenta la expresin de TF en PMNL y monocitos / macrfagos, y por lo
tanto aumenta la activacin de la cascada de coagulacin extrnseca. Los
estudios clnicos han demostrado que el nivel de PCR es relativamente no
especfica y no predictivo de complicaciones post-traumticas, tales como
infecciones. Las mediciones seriadas parecen ser tiles sin embargo,
especialmente en las primeras 2 semanas, como, mientras que los niveles
de PCR reducir con el tiempo en casos de inflamacin sistmica, en la
presencia de infeccin una tendencia ascendente se ve de forma coherente.
a1-antitripsina inactiva las proteasas secretadas por PMNL o macrfagos,
mientras que a2-macroglobulina y ceruloplasmina neutralizan a los radicales
libres de oxgeno y citoquinas pro-inflamatorias. LBP suprime los efectos de
LPS en altas concentraciones, mientras que en pequeas cantidades puede
observar una mejora de los LPS-efectos. Los niveles sricos de LBP se
incrementan significativamente durante el curso postraumtico temprano y
parecen ser predictivo de complicaciones spticas. Adems, la relacin
elevada de APP APP positiva a negativa acelera el desarrollo de la CID
despus de un traumatismo.
Durante la ltima dcada, la procalcitonina (PCT) ha sido ms y ms de
inters como marcador diagnstico. PCT es un precursor de la calcitonina,
que normalmente se produce en las clulas C de la tiroides. Diferentes
estudios
han
demostrado
que
los
hepatocitos,
as
como
clulas inmunes, tambin son capaces de secretar PCT. La funcin biolgica
de esta protena de fase aguda todava no est claro. Sin embargo, parece
que la PCT puede ser un marcador til para el seguimiento del curso de
post-traumtico, la prediccin de complicaciones graves SIRS, MODS y
shock sptico.
El reclutamiento de leucocitos
La infiltracin y acumulacin de PMNL representan un evento crucial para el
desarrollo de rganos y el dao tisular secundario (teora de la lesin de los
tejidos mediados por neutrfilos). Mediadores pro-inflamatorios y toxinas

inducen una interaccin de leucocito / clulas endoteliales (adherencia) a

travs de la regulacin positiva de molculas de adhesin en estas clulas.
Durante la fase inicial de la adhesin, las selectinas en los leucocitos (Lselectina, molcula de adhesin de leucocitos (LAM-1)) y clulas
endoteliales (E-selectina, molcula de adhesin endotelial de leucocitos
(ELAM-1) y P-selectina (plaquetas)) son responsable del '' balanceo '' de
PMNL. En el segundo paso, la regulacin positiva de integrinas en PMNL
tales como D11A / CD18 (funcin de leucocitos asociado molcula-1 o LFA1), CD11b / CD18 (antgeno de macrfagos-1 o Mac-1), CD11c / CD18 y
molculas de adhesin intercelular (molculas ICAM-1), o de adhesin
celular vascular (VCAM-1) en clulas endoteliales pueden ser observados
despus de un trauma. La interaccin de estas molculas de adhesin
conduce a un contacto estable de clula a clula con un apego PMNL, los
llamados '' pegarse '' de PMNL. A travs de derramamiento de aumento de
los niveles de receptores de adhesin (selectinas, ICAM-1 soluble (sICAM-1),
o sVCAM-1) son detectables en el suero de los pacientes lesionados, con un
valor predictivo para el desarrollo de complicaciones post-traumticas. Por
ltimo, la migracin ('' diapedesis ''), la acumulacin y activacin de los
leucocitos en el tejido estn mediadas por factores quimioatrayentes, tales
como quimioquinas y complemento anafilatoxinas (C3a, C5a), despus de la
unin a sus correspondientes receptores (quimiotaxis). Subfamilias de
quimioquinas se distinguen por la posicin de las dos primeras cistenas
conservadas, que estn separados, ya sea por uno a tres aminocidos, tales
como quimioquinas CXC IL-8 (CXCL8), o adyacentes, tales como la protena
inflamatoria de macrfagos de quimioquinas CC (MIP) -1 bis (CCL3). Las
quimiocinas y C3a o C5a eran detectables en un aumento de las
concentraciones locales en los sitios de lesin, as como sistmicamente.
Adems, la acumulacin de PMNL est soportado por la reduccin de la
apoptosis espontnea, como se describe anteriormente.
Las proteasas, el estrs oxidativo y la fuga capilar
PMNL macrfagos y tejido infiltrado son responsables de la fagocitosis de los
microorganismos y detritus celulares. Sin embargo, PMNL activado tiene una
cara de Jano (Janus, el mitolgico gate-keeper tiene dos caras, mirando en
direcciones opuestas). Ellos tambin son capaces de inducir tisular
secundario y dao de rgano por la desgranulacin de las proteasas
extracelulares (elastasa, la metaloproteinasa) y la formacin de especies
reactivas de oxgeno (ROS, radicales de oxgeno), la llamada explosin
respiratoria, o el estrs oxidativo (Fig. 3). Las elastasas tienen la capacidad
de degradar la mayora de las protenas en la matriz extracelular y las
protenas plasmticas importantes. Su actividad proteoltica est regulado
por inhibidores endgenos de la proteasa (PI), tales como a1-antitripsina,
a2-macroglobulina, o a1-proteasa-inhibidor. Adems, la elastasa de
neutrfilos induce la liberacin de citocinas pro-inflamatorias. Los niveles
elevados de elastasa, o elastasa-a1-proteasa-inhibidor complejo (Ea1PI),
eran detectables en pacientes con mltiples heridos en funcin de la
gravedad de la lesin y el curso post-traumtico. De la misma manera, las
metaloproteinasas parecen estar implicados en la degradacin de protenas
estructurales importantes despus de trauma.

Dao celular oxidativo implica la modificacin de macromolculas celulares

por ROS, a menudo conduce a la muerte celular. Aniones superxido (O2 )
son generados por membrana asociada nicotinamida adenina dinucletido
fosfato (NADPH) -oxidase, que se activa por citoquinas pro-inflamatorias,
metabolitos del cido araquidnico, factores de complemento y productos
bacterianos. A partir de entonces, aniones superxido se reducen en la
reaccin de Haber-Weiss a perxido de hidrgeno (H2O2) por la superxido
dismutasa en el citosol (SOD 1), mitocondria (SOD 2), o membrana de la
clula (SOD 3). H2O2 es el sustrato para la mieloperoxidasa que se forma el
cido hipocloroso altamente txico y bactericida (HOCl). Adems, el H2O2
acumulada se transforma en iones hidroxilo (OH ??) en la reaccin de
Fenton. La libre ROS inducen la peroxidacin lipdica, la desintegracin de la
membrana celular y daos en el ADN de las clulas endoteliales y
parenquimatosas. Adems, los radicales de oxgeno y HOCL activan PMNL
para liberar proteasas y colagenasa y para inactivar los inhibidores de la
proteasa (PI). Adems, la capacidad de los antioxidantes no enzimticos,
tales como las vitaminas E o C (scavenger), o antioxidantes enzimticos,
tales como SOD, catalasa, o glutatin peroxidasa, se reduce durante la
inflamacin sistmica.
Adems, las especies reactivas de nitrgeno (RNS) estn implicados en la
patognesis del dao tisular inducido por trauma. El xido ntrico (NO) se
genera a partir del aminocido L-arginina por inducible de xido ntrico
sintasa (iNOS) en PMNL, o clulas musculares vasculares, y por la sintasa de
xido ntrico endotelial (eNOS) en las clulas endoteliales. NO induzca
vasodilatacin, a travs de aumento de guanosina monofosfato 30,50-cclico
(cGMP) por la activacin de la guanilato ciclasa. La actividad de iNOS es
estimulada por citoquinas y toxinas, mientras que eNOS se estimula por las
fuerzas
de
cizallamiento
mecnico,
o
por
la
acetilcolina.
Metabolitos adicionales que surgen de la interaccin de aniones superxido
y no, como el peroxinitrito (ONOO-?) Se ha demostrado que mediar la
citotoxicidad celular. Los resultados de la disfuncin vascular causada por
ROS y RNS son un edema generalizado, manifiesta clnicamente como
sndrome de fuga capilar, con una perturbacin de intercambio nutricional y
metablico, clula hinchazn y disfunciones celulares.
Alteraciones de la microcirculacin
La microcirculacin como unidad funcional, que consta de las arteriolas
terminales, capilares y vnulas, regula el intercambio nutricional y
metablico en rganos y tejidos. Alteraciones primarias de la
microcirculacin durante shock hemorrgico y la inflamacin sistmica
son mediados a travs de la reaccin simptico-adrenal que conduce a una
vasoconstriccin de las arteriolas y vnulas. Sin embargo, a travs de la
disminucin de las catecolaminas efecto sobre las arteriolas, se puede
observar un flujo capilar reducido con un aumento de la presin hidrosttica.
Esta alteracin de la microcirculacin, en combinacin con la citoquina y NO
mediada por fuga capilar, son responsables de una hipovolemia secundaria
y hemoconcentracin, con la aglutinacin de los eritrocitos (lodo rojo) y
trombocitos (lodos blanco). El fenmeno de lodos conduce a una obstruccin
de la microcirculacin con un fallo del intercambio transcapilar. La
deficiencia de oxgeno celular y la acumulacin de metabolitos (acidosis

oculto) son finalmente responsables de los daos de tejidos y clulas.

Adems, NO (vasodilatacin) y endotelina (vasoconstriccin) inducir un
cambio de la microcirculacin-shock especfico con una derivacin de
algunas reas de rganos o tejidos, empeorando su dao.
La isquemia / reperfusin
Hipoxemia sistmica e hipotensin durante el perodo de reanimacin
despus de un traumatismo, as como hipoperfusin local a travs de
contusiones,
laceraciones,
lesiones
vasculares,
o
sndromes
compartimentales conducen a un dficit de oxgeno en endotelial,
parnquima, o clulas competentes inmunes, que se compensa
parcialmente por el intracelular la degradacin de la energa trifosfatotienda de adenosina (ATP) a difosfato de adenosina (ADP) y adenosina
monofosfato (AMP). Como resultado de la ATP-consumo, trastornos de la
permeabilidad de la membrana y Na / K + -ATPasa-bomba + dependiente de
la energa surgen, con un aumento intracelular de Na + y la inflamacin
celular. Por ltimo, la generacin de hipoxantina conduce a un dficit de la
AMP cclico segundo mensajero celular (cAMP). El ATP-dficit es ms
responsable de un aumento de Ca2 + citoslico con alteraciones
metablicas de la glucosa, protenas, liberacin de neurotransmisores u
hormonas, y una activacin de fosfolipasas, proteasas y endonucleasas, con
membrana de desintegracin y el dao de ADN (Fig. 4) . Sin embargo, el
dao irreversible del tejido a travs de la apoptosis o necrosis de las clulas
del parnquima, causada por dficit de energa, slo se observan despus
de prolongada grave shock hemorrgico o perdidas lesiones vasculares.
De mayor importancia para el dao tisular secundario y disfuncin de
rganos es la fase de reperfusin (Fig. 4). Durante esta fase post-isqumica,
hipoxantina se degrada a xantina y finalmente a cido rico por xantina
oxidasa, con la generacin de aniones superxido (O2) de oxgeno
disponible. Aniones superxido se reducen an ms a perxido de hidrgeno
(H2O2) y los iones hidroxilo (OH) por la superxido dismutasa. Estos
radicales libres de oxgeno mejoran perturbaciones de la homeostasis
intracelular de Ca2 + e inducen la peroxidacin de lpidos, la desintegracin
de la membrana y el dao de ADN, con la apoptosis y la necrosis de
endotelial, parnquima y clulas inmunes.
Reaccin neuroendocrina y alteraciones metablicas
La respuesta del husped post-traumtico tambin est influenciada por
neuroendocrino y los trastornos metablicos. El estrs, el miedo, el dolor y
los mediadores inflamatorios producidos en el compartimiento intracraneal,
o que fluye a travs de la barrera sangre-cerebro daado despus de una
lesin grave en la cabeza, actan como seales aferentes al hipotlamo.
Primaria (sangrado) y secundaria (Capilar de fuga) de disparo hipovolemia,
a travs de barorreceptores articos o cartida, una respuesta simpticoadrenal y, a travs de barorreceptores yuxta-glomerular, una activacin del
sistema renina-angiotensina para apoyar la perfusin de los rganos vitales.
Angiotensina es un vasoconstrictor eficaz, induce una retencin renal de
sodio y fluidos, y estimula la liberacin de aldosterona adrenal. Adems, los
receptores osmticos en el hipotlamo son responsables de la secrecin de
la hormona antidiurtica (ADH) por el posterior del lbulo de la hipfisis

(neurohipfisis). Adems, los quimiorreceptores en el sistema nervioso

central para el registro de la acidosis, hipercapnia, hipoxemia o
hipoglucemia, as como termoreceptores, estn implicados en esta reaccin
neuroendocrina.
El sistema nervioso simptico y la glndula adrenal representan los
reguladores
eferentes
de cardiovascular, respiratorio y las respuestas metablicas. Seales en el
rea simptica del hipotlamo evocan una liberacin de catecolaminas de la
mdula suprarrenal. Adems, los nervios simpticos posganglionares
terminan en rganos de influencia y vasos directamente. La adrenalina
estimula el gasto cardaco mediante el aumento de la contractilidad del
corazn, el ritmo cardaco y la precarga (mecanismo de Frank-Starling).
Adems, la presin arterial se eleva por el aumento de la resistencia
vascular perifrica (vasoconstriccin de las arteriolas) y una centralizacin
de la sangre a favor de los rganos vitales, como el corazn y el cerebro,
establecido a travs de una disminucin de la perfusin de la zona
esplcnicos, los riones y los msculos.
Adems, las catecolaminas influyen en el metabolismo postraumtico con
un aumento en el gasto de energa, la glucogenlisis y la gluconeognesis
heptica (glucosa-lactato (ciclo de Cori) y los ciclos de glucosa-alanina), as
como la liberacin de cidos grasos libres. Hiperglucemia
temprana
(glucosa> 200 mg / dl) despus de un trauma se asoci significativamente
con mayores tasas de infeccin y mortalidad. La secrecin de insulina posttraumtico natural es demasiado baja como para hacer frente a esta
hiperglucemia post-traumtico. Adems, la secrecin de insulina est
parcialmente suprimida por catecolaminas, mediadas por receptoress,
mientras que la liberacin de glucagn es elevado por la estimulacin breceptor, contribuyendo a la glucogenlisis y la gluconeognesis heptica.
Tambin se ha observado una resistencia perifrica a la insulina. Los
diferentes citoquinas (TNF-a, IL-1b) aumentan la expresin de los sistemas
de transporte de glucosa (actividad similar a la insulina). El aumento de la
glucosa
intracelular
se
oxida
a
piruvato y finalmente reducido a lactato (estrs lactato acidosis), lo que
contribuye a los niveles elevados de lactato causados principalmente por la
acidosis metablica lctico (hipoxia celular). Diferentes estudios han
demostrado que los primeros aumentos de los niveles sricos de lactato, o
dficit de base, son marcadores fiables para un mal resultado en los
pacientes con lesiones graves.
El dolor, el estrs y el miedo provocan el hipotlamo para liberar la hormona
liberadora de corticotropina (CRH), que conduce a una secrecin de la
hormona adrenocorticotrpica (corticotropina, ACTH) desde el lbulo
anterior
de
la
hipfisis
(adenohipfisis).
Estimula
ACTH
la corteza suprarrenal para liberar los glucocorticoides (cortisol), o
mineralocorticoides (aldosterona). En cuestin de minutos despus de
trauma, aumento de los niveles sricos de los esteroides son detectable. Los
glucocorticoides tienen diferentes efectos sobre el metabolismo, tales como
la gluconeognesis heptica, la glucognesis, la inhibicin de la sntesis de
protenas, el aumento de la degradacin de protenas en los msculos y la
movilizacin de cidos grasos libres por la liplisis. Adems se limitan los

procesos inflamatorios de clulas mononucleares y suprimen la produccin

de anticuerpos. En contraste, la apoptosis espontnea de PMNL se reduce
por cortisol. La aldosterona aumenta la reabsorcin renal de sodio asociada
por la retencin de lquidos.
Los trastornos metablicos despus del trauma se caracterizan inicialmente
por un metabolismo reducido por cerca de 24 horas (aguda, choque o fase
menguante). Esto es seguido por una fase de flujo con un metabolismo
catablico para algunos das a 2 semanas y una fase reparadora final con un
volumen de negocios de una catablica a un metabolismo anablico. En la
segunda fase, todas las reservas de energa, tales como glucosa, cidos
grasos y protenas, se ponen a disposicin para la defensa del husped
respuesta. El aumento de los gastos de energa alcanza un mximo despus
de 5-10 das. Se necesitan los mayores niveles de aminocidos para la
sntesis de protenas de fase aguda en el hgado y mediadores inflamatorios
en las clulas mononucleares. Adems, el glutamato representa un
neurotransmisor y es el sustrato ms importante para los procesos
metablicos de los enterocitos y clulas inmunes, la conservacin de la
integridad inmune de la pared intestinal para evitar la translocacin
bacteriana durante la inflamacin sistmica.
Disfunciones de rganos mltiples o fracaso
La evolucin de la inflamacin sistmica fisiolgica y reversible despus de
un trauma (respuesta de defensa del husped) a un fallo de la defensa del
husped, que se asocia con defectos irreversible de los rganos y alta
mortalidad, puede ser descrito como una sobrecarga de accesos primarios y
secundarios y un desequilibrio de pro- y mecanismos anti-inflamatorios.
Adems, se consumen los factores de proteccin naturales tales como
antioxidantes o inhibidores de la proteasa. Dao celular endotelial,
disfuncin de la permeabilidad vascular con fuga capilar, alteraciones de la
microcirculacin con hipoxia celular y, finalmente, la apoptosis de las clulas
del parnquima, por protenas y / o necrosis de la muerte celular asociados
a clulas, o clulas del parnquima, estn implicados en el sndrome de
disfunciones de rganos mltiple o insuficiencia orgnica mltiple.
Dependiendo de los insultos responsables MODS (primaria o secundaria) se
pueden clasificar en MODS primarias o tempranas, MODS y secundarias, o
tardas,. Ejemplos de disfuncin orgnica temprana son el edema cerebral
primario despus de lesin en la cabeza, o los SDRA primarias despus de la
lesin torcica. La manifestacin clnica de MODS secundarias vara en los
rganos afectados y severidades disfuncin. Por lo tanto, diferentes
puntuaciones, como la puntuacin MOF (puntuacin Goris), puntuacin de
MODS (score Marshall), u rgano secuencial evaluacin fallo (SOFA)
Resultado estn disponibles para describir las disfunciones de siete sistemas
respiratorio, cardiovascular, renal, heptica, gastrointestinal, hematolgicos
y sistema nervioso central. Para el diagnstico de la lesin pulmonar aguda
(LPA), o sndrome de distrs respiratorio agudo, infiltraciones pulmonares
bilaterales sobre torcica de rayos X y una disminucin de la ratio de
Horowitz deben respetarse (PaO2 / FiO2 <300 corresponde a un ALI, <200 a
un SDRA). Sistemas renales y gastrointestinales son muy sensibles a
trastornos de la microcirculacin que conducen a una necrosis de los tbulos

renales
con
aumento
de las concentraciones de creatinina srica y oliguria (<0,5 ml / kg kg / h) o
anuria, y a la necrosis de las vellosidades intestinales. La alteracin de la
mucosa intestinal parece ser responsable de una translocacin bacteriana y
explica la alta tasa de bacteriemia en la ausencia de un foco infeccioso
detectable en complicaciones spticas letales despus de trauma (intestino
hiptesis). El tracto gastrointestinal a menudo representa la fuente para el
desarrollo
de insuficiencia orgnica mltiple secundaria despus de un trauma,
mientras que el hgado representa el motor, con una respuesta de fase
aguda y citocinas, y disminucin de la funcin de los hepatocitos (aumento
de la concentracin de bilirrubina srica). Puntuacin repetida es til para la
identificacin de las categoras de los pacientes lesionados en gran riesgo
de muerte o complicaciones, despus de las intervenciones quirrgicas.
Las estrategias
lesionados

teraputicas

para

pacientes

con

mltiples

La hipoxia severa y shock hemorrgico se correlacionan con elevadas tasas

de mortalidad, as como con una alta incidencia de SIRS, sepsis y disfuncin
de rganos. Para reducir estos altos ndices de mortalidad y morbilidad en el
curso post-traumtico, temprano '' intervenciones 'preventivas' son
necesarios. De acuerdo con las directrices de soporte vital avanzado trauma
(ATLS #), la terapia de oxigenacin temprano por la intubacin y ventilacin
asistida controlada y un tratamiento adecuado volumen con cristaloides,
coloides y / o productos sanguneos son esenciales. Sin embargo, el
esquema de carga de gran volumen es objeto de polmica en el debate
severo shock hemorrgico. Los pacientes con prdida de sangre> 2 l no
deben ser sobrepasados por cristaloides o coloides hasta el tratamiento
quirrgico
de sangrado se lleva a cabo, mientras que en el shock sptico temprano, la
terapia de alto volumen dirigido a un objetivo tiene xito. En contraste, la
pequea reposicin de volumen en estado de shock traumtico grave
parece evitar una reduccin de la capacidad de transporte de O2,
coagulopata, y infusin induced hipotermia.
Despus de la evaluacin primaria, con la imagen bsica, los pacientes se
multiplican heridos son clasificados como no respondedores, '' fronteras '' y
que responden, segn la respuesta inicial a la terapia de volumen, o
resucitacin farmacutica. Vida ahorro procedimientos quirrgicos, tales
como neumotrax descomprimir, taponamiento cardaco o hematoma
epidural agudo, y el control quirrgico de la hemorragia masiva en las
cavidades torcicas o abdominales y de fracturas de pelvis o amputaciones
traumticas se llevan a cabo sin demora. Estas intervenciones tempranas
parecen limitar la inflamacin sistmica y disminuir la mortalidad temprana
y tarda. Los pacientes con un estado limtrofe despus valoracin primaria,
o pacientes con un alto impacto trauma, o en riesgo de resultados adversos,
tales como lesiones en la cabeza, contusiones pulmonares bilaterales,
mltiples fracturas de huesos largos, coagulopata, hipotermia o una
presunta tiempo de operacin> 6 h, debe ser suministrado con un manejo
quirrgico secuencial por etapas como control de daos, despus de que el
trabajo adicional en la evaluacin secundaria, a evitar o limitar la influencia

de los segundos golpes (intervencionista o cargas antignicos) El control de

daos incluye el control de la hemorragia a travs de taponamiento,
reparacin vascular o la ligadura de vasos, y resecciones de rganos.
Adems, la reduccin de la contaminacin despus de las lesiones de
rganos huecos, o fracturas abiertas, as como la descompresin de los
sndromes de compartimiento de las extremidades por fasciotoma, o del
abdomen por laparotoma descompresiva, deben contribuir a la limitacin
de los procesos inflamatorios secundarios. Adems, la estabilizacin
temporal de fracturas de huesos plvicos y largos, o luxaciones de las
articulaciones grandes, por el rpido ensamblados y fijadores externos
aplicados parecen ser benfico. Este concepto disminuye la liberacin
sistmica de pro-y anti-inflamatorio mediadores, en comparacin con las
intervenciones definitivas, como el enclavado fresado (cuidado total
temprana). Desbridamiento de heridas abiertas y fracturas, la reseccin del
ingenio de los tejidos no viables, cierre temporal de la terapia asistida por
vaco cierre y segundo vistazo intervenciones, contribuyen a una carga
antignica limitado, con una disminucin de las complicaciones spticas. Sin
embargo, a principios de estabilizacin de las principales lesiones
esquelticas (a principios de cuidado total) representa an el concepto de
los pacientes con fracturas aisladas y en ausencia de alto impacto
traumtico y los factores de riesgo mencionados anteriormente.
Con respecto a las estrategias de cuidados intensivos post-traumtico, slo
terapias de apoyo se establecen para evitar daos y golpes secundarios en
los rganos. Lesiones cerebrales secundarias, con presin intracraneal
elevada
(ICP),
debido
a
un
edema
cerebral
o
isquemia
/
lesiones de reperfusin, se pueden limitar mediante la aplicacin de
diferentes estrategias neuroprotectoras, tales como la hiperventilacin
controlada, hipotermia moderada, y la liberacin de lquido cefalorraqudeo
(LCR).
Siempre que estos regmenes teraputicos fallan para reducir la PIC, la
administracin intravenosa de barbitricos puede llegar a ser necesario. El
efecto beneficioso de los barbitricos, en trminos de la reduccin de la PIC
elevada, se piensa que es debido a una disminucin del metabolismo
cerebral y el flujo sanguneo. Otras terapias de apoyo incluyen la ventilacin
mecnica, inotrpicos y hemofiltracin para insuficiencia renal. Por otra
parte, un solo disparo de un antibitico (cefalosporina) despus de un
traumatismo reduce la tasa de infeccin de la herida post-traumtico.
Otros antibiticos slo deben administrarse de acuerdo con un antibiograma
de un foco infeccioso. La nutricin enteral precoz, a travs de tubos
gstricas o duodenales, reduce la acumulacin de bacterias patgenas en el
tracto intestinal y evita la atrofia de la mucosa intestinal ,. Arginina
adicional, glutamina, nucletidos o cidos omega-3 grasos insaturados
('' La nutricin enteral inmune mejorada '' (IEEN)) reducir hipermetabolismo
postraumtico y mejorar la competencia inmunolgica.
A pesar de ideas exhaustivas sobre los mecanismos fisiopatolgicos de la
inflamacin sistmica postraumtico y resultados esperanzadores de los
estudios en animales, mltiples ensayos clnicos prospectivos realizados en
las ltimas dcadas, sobre todo en pacientes con sepsis, han fallado en
proporcionar un beneficio de anti-inflamatorios, anti-coagulante o

estrategias antioxidantes con respecto a la mortalidad, mientras que la

incidencia de complicaciones post-traumticas, tales como infecciones, o
mltiples disfunciones de rganos, se ha reducido parcialmente. Sin
embargo, la bala mgica todava no se encuentra. Las razones de estos
resultados equvocos pueden incluir patrones individuales de lesiones, el
momento inadecuado de la administracin del frmaco, o niveles
subptimos de drogas en el lugar de destino. Adems, los protocolos de
estudio se han centrado en nicos mecanismos individuales, mientras que la
red inmune es ms complejo e individual (polimorfismo del gen, el
dimorfismo sexual), como se describe anteriormente. Sin embargo, algunos
estudios clnicos exitosos estn disponibles, especialmente para los
pacientes spticos, aunque los mecanismos subyacentes no se han definido
claramente. Los pacientes con trauma que reciben altas dosis de
inmunoglobulinas
intravenosas
exhiben
una
reduccin
en
las
complicaciones spticas y una mejora en la actividad bactericida del suero.
El tratamiento con la protena humana activada recombinante C
(drotrecogina alfa activada) mostr una reduccin significativa de la
mortalidad en pacientes con sepsis severa. Sin embargo, la consistencia de
datos crticas preocupacin, mecanismo claro de accin y el aumento del
riesgo de hemorragia, lo que limita su uso en pacientes lesionados,
especialmente con lesiones graves en la cabeza. Aunque los efectos de los
esteroides en pacientes con sepsis se polmica, dosis bajas de corticoides
parecen reducir la tasa de mortalidad en pacientes con complicaciones
spticas. La insulina se ha demostrado recientemente para disminuir la
mortalidad y para prevenir la incidencia de insuficiencia orgnica mltiple
en pacientes crticamente enfermo. Parece que la insulina atena la
respuesta inflamatoria por la disminucin de la pro-inflamatoria, y el
aumento de la anti-inflamatoria, cascadas, restaurando as sistmico
homeostasis, que ha demostrado ser crtica para la funcin del rgano y la
supervivencia en pacientes crticamente enfermos.
Aunque algunos progresos con xito en ensayos clnicos es obvio, una mejor
comprensin de los mecanismos patolgicos en el sitio local de la lesin
sera identificar objetivos primarios exactos para las intervenciones de
drogas. Sin embargo, los avances en las herramientas de diagnstico para el
seguimiento del estado inmunolgico (junto immunomonitoring) puede
llegar a ser ms exitoso para el manejo de los pacientes con lesiones graves
en el futuro cercano. El seguimiento en paralelo de pro- (por ejemplo, IL-6) y
anti-inflamatoria (por ejemplo, IL-10) citoquinas, as como protenas de fase
aguda (por ejemplo, PCR, procalcitonina), u otros factores, nos podra
ayudar en tomar la decisin ptima para secundaria intervenciones
operativas para limitar segundo hits. Sin embargo, estudios de diagnstico
ms prospectivos tienen que llevarse a cabo, para entender la cintica y la
importancia de estos factores con el fin de optimizar el concepto de control
de daos.