Patologie vasculara 2

Dr. Daha Claudiu

Sef Lucrari UMF

anevrismele

sindromul de ischemie
acuta periferica
Anevrismele de aorta

Anevrism = dilatare localizata (X1,5), permanenta a unei
artere



odata initiat se mareste progresiv



produce compesiune asupra elementelor din jur



se poate rupe



favorizeaza formarea de trombi +/
+/-- embolizare distala



se asociaza frecvent cu afectare aterosclerotica
coronariana si carotidiana
Clasificare

anevrisme adevarate - al caror perete contine toate
cele trei tunici vasculare si

false anevrisme ((hematoame
hematoame pulsatile
pulsatile)) - perete
extern format doar din adventice ((origine
origine traumatica
traumatica))

anevrisme saculare - implica doar o parte din

peretele vascular, au legatura cu lumenul vascular la
nivelul unui colet

anevrisme fusiforme
fusiforme,, care implica tot peretele
vascular ((marirea
marirea segmentara uniforma a calibrului
vascular).
 Etiologie:

Boala aterosclerotica

Defecte de colagen ((sindromul
sindromul Marfan)

Aortite infectioase
 nespecifice


 specifice ((luetice)
 luetice)
 micotice


traumatice

congenitale
 Clinica:



simptomele depind de localizarea anevrismului;



tulburarile circulatorii pot duce la ischemie in segmentul distal;



compresiune pe organele din jur, cu difagie, dispnee, tulburari
de fonatie;



durerea poate anunta o ruptura de anevrism;



cand anevrismul se poate palpa, este ca o tumora pulsatila, cu
expansiune sistolica si cu scaderea pulsului distal;



auscultatie: suflu aspru, cu intensitate maxima la nivelul sacului
anevrismal;



patognomonica este compresiunea aortei deasupra anevrismului,
ducand la disparitia semnelor.
Paraclinic:

se foloseste ecografia Doppler

CT

RMN (angio RMN)

se fac radiografii (Rx)

angiografii pentru a depista sediul, forma, marimea

anevrismului;
Arteriografia

cai de abord
Aortografie - tehnica
 Anevrism
aorta
abdominala

aortografie
 Anevrism
aorta
abdominala

aortografie
 Anevrism
aorta
abdominala

aortografie
 Anevrism
aorta
abdominala

reconstructie
3D dupa CT
 Anevrism
aorta
abdominala

reconstructie
3D dupa CT
Evolutie Prognostic Complicatii

evolutia este spre

 cresterea dimensiunilor si


 ruptura lui = complicatia majora



prognosticul anevrismelor neoperate este grav

grav,,

evolutia naturala fiind intre 6 luni si 5 ani.
 Anevrism de aorta abdominala

Epidemiologie
 raportul barbati
 barbati// femei = 9:1
 localizare frecventa = infrarenala

 rar = extensia unui anevrism toracic

Clinica anevrismului abdominal

Asimptomatic ((majoritatea)
majoritatea)

Durere abdominala

Durere lombara joasa

Semne de embolizare distala

Masa abdominala pulsatila palpabila
((diametrul>4,5cm)
diametrul>4,5cm)
 Complicatii



Ruptura anevrismului aortic abdominal



Triada
Triada::
 durere


 hipotensiune


 masa abdominala palpabila



Pot apare (in functie de sediul rupturii):
rupturii):
 semne de iritatie peritoneala


 uropatie obstructiva


 hemoragie gastrointestinala


 CID

Abdominal Aortic Aneurysm

Sag T1 Coronal MIP Sag MIP

3D Gadolinium MR Angiography

www.MRprotocols.com
 Abdominal Aortic Aneurysm
• 2-3% of unselected population
• M:F 5:1
• Age > 60 years
• High risk of rupture if
• > 5cm
• expanding rapidly
• saccular
• Associations
• renal artery stenosis 22-30%
• celiac/SMA stenosis 22%
• IMA occlusion 80%
• other aneurysms: Corona l M IP Sag M IP
iliac
common femoral 3D Gadolinium MR Angiography
popliteal
visceral/renal www.MRprotocols.com
 Atitudine terapeutica

Indicatie chirurgicala :

 anevrisme ce depasesc 5cm ((risc

 risc de rupere 75% > 7cm)

Monitorizare clinica si ecografica la 6 luni

luni::
 anevrisme < 5cm


Betablocante
Anevrism aorta abdominala -
tratament chirurgical
Anevrismul de aorta toracica

Mai frecvent la peste 50 ani

Mai rare decat localizarea abdominala

Raport barbati/femei = 5/1

Supravietuire la 3 ani 25%

 Clinica anevrismului toracic



Initial asimptomatic



Semne de compresiune
 durere lombara

 dispnee

 disfagie

 tuse

 raguseala

 stridor


Compresie venoasa (circ Colaterala de tip cav sup.)



Embolii periferice



Fenomene neurologice



Asimetrie puls



Semne de insuficienta cardiaca
Thoracic and Abdominal Aortic Aneurysms

Corona l M IP Sag M IP

3D Gadolinium MR Angiography

www.MRprotocols.com
Complicatiile anevrismului de aorta
toracica

Fisurare - durere

Ruptura

 intrapleural stang

 intrapericardic

 esofag
Terapie pacient asimptomatic

Control agresiv TA
 betablocante


Urmarire anevrism la 66-12

-12 luni
 aparitia de semne si simptome legate de anevrism


 dimensiuni (CT)

Indicatii de interventie chirurgicala

Anevrism aorta toracica

 simptomatic


 diametrul > 6cm



 dilatarea unui anevrism in observatie



 anevrism la persoane cu HTA necontrolata



 dilatarea radacinii aortice > 5,5cm ((sindrom

 sindrom
MARFAN)
DISECTIA DE AORTA
(anevrismul disecant)
 Disectia de aorta

Afecteaza mai ales barbatii

Factori favorizanti
favorizanti::
 HTA (75%)


 bicuspidie aortica


 boli congenitale de colagen



 proceduri angiografice

 Cauza disectiei

Solutie de continuitate la nivelul intimei care

expune media cu modificari preexistente la
presiunea pulsului → clivarea mediei

ruperea vasa vasorum la nivelul mediei → hematom

intramural ce se rupe la nivelul intimei → clivarea
mediei sub actiunea presiunii pulsului
 Tablou clinic

Manifestari de ischemie a diverselor organe

Semne cardiace

Clasic
Clasic::
 durere toracica violenta


 hipotensiune


Deficit de puls periferic

Sincopa

Semne neurologice
Disectia aortica - simptome de
prezentare

Durere
 durere izolata


 durere cu sincopa


 durere cu semne de insuficienta cardica



 durere cu accident vascular cerebral



Insuficienta cardiaca fara durere

Accident vascular fara durere

Radiografie pulmonara anormala fara durere

Absenta pulsului fara durere
Clasificarile Stanford si De Bakey

Stanford
 tip A disectia aortei ascendente si descendente


 tip B disectia aortei descendente



De Bakey
 tip 1 disectia intregii aorte


 tip 2 disectia aortei ascendente



 tip 3 disectia aortei descendente


DD Disectie de aorta proximala vs distala
Proximal Distal
Initial durere toracica anterioara Durere
interscapulara
Regurgitare aortica Hipertensiune
Frecatura pericardica
Ischemie sau infarct pe EKG
TA scazuta sau absenta la bratul Revarsat pleural
drept stang
Pulsatii scazute ale carotidei drepte
Sindrom MARFAN
Anomalii congenitale ale valvei aortice
Explorari imagistice

Radiologie

TTE/TEE

CT

RMN

Aortografie
Aortic Dissection

www.MRprotocols.com
 Metode imagistice - puncte de
urmarit



Confirmarea diagnosticului



Clasificarea disectiei/delimitarea extinderii



Diferentierea lumenului adevarat de cel fals



Localizarea rupturii intimale



Diferentierea dintre disectia comunicanta si noncomunicanta



Aprecierea afectarii ramurilor colaterale ( inclusiv coronare
coronare))



Evaluarea prezentei si severitatii regurgitarii aortice



Detectarea extravazarilor ((hematom
hematom periaortic sau medistinal
medistinal,,
revarsat pleural sau pericardic
pericardic))
Atitudine terapeutica

Obiectivele terapiei
 controlul durerii


 scaderea TA


 scaderea frecventei cadiace



Mijloace terapeutice
 betablocante


 nitroprusiat de sodiu


Indicatie chirurgicala
 Tipul I si II


 Tipul
 III daca
 durere persistenta


 expansiune aortica


 hematom periaortic


 hematom mediastinal


Rezectia segmentului afectat si inlocuire cu proteza

de dacron

Monitorizare postoperatorie
Ischemia acuta periferica (I.ac.)

= scaderea brusca pana la disparitie a

fluxului sangvin arterial intr-un anumit
teritoriu; se ajunge la gangrena tesutului
respectiv.
 Cauze:

traumatisme arteriale;

tromboze arteriale acute ce se dezvolta frecvent pe
leziuni preexistente (ateroscleroza);

anevrisme disecante ale trunchiurilor arteriale ce
determina obstructie a lumenului si embolii;

embolii arteriale - in fibrilatie atriala, valvulopatii;

alte cauze: compresiuni externe (sindrom scalenic),
degeraturi, intoxicatii cu diferite substante, tromboze
venoase intinse (flegmatia alba dolens).
Mecanisme:

rupturi sau sectiuni de trunchiuri arteriale; apare

hemoragie externa;

obstructie mecanica a lumenului prin trombus sau
embolus;

obstructie prin corp strain;

compresie externa cu edem compresiv
Gravitatea depinde de:

localizare;

calibrul vasului;

timpul scurs de la aparitia ischemiei;

gradul de afectare a circulatiei colaterale.

 Consecinte:

scaderea aportului de oxigen; tesuturile sunt variabil
sensibile la aceasta scadere de oxigen:
 cel
 mai sensibil e tesutul nervos - apar leziuni celulare in
cateva minute;
 tesutul muscular are structura fibrilara ce se altereaza dupa

cateva ore (8-10 ore);
 tesutul cutanat rezista 36-72 ore; el poate masca leziuni

ischemice profunde;

conditiile de anaerobioza duc la acumulare locala de
produsi toxici, ce pot determina sindromul de
revascularizatie, cand se restabileste fluxul arterial.
Factori agravanti:

spasm arterial - pe trunchiul arterial si colaterale
 este rezistent la vasodilatatoare; trebuie inlaturata cauza

de ischemie;
 uneori spasmul insusi poate da ischemie acuta;


tromboza secundara extensiva - apare datorita

stazei supraiacente in trunchiul principal si
colaterale; apar leziuni ireversibile; trebuie sa se
administreze heparina de urgenta
Faze evolutive:

instalarea ischemiei

faza de spasm pe trunchiul principal si colaterale

tromboza secundara

faza cu leziuni ireverisibile circulatorii
Anatomo-patologic:

local: apar plagi, contuzii, procese degenerative

endoteliale, placi de aterom, embolus;

distal de obstructie: apar leziuni degenerative, cu
atat mai grave cu cat a trecut mai mult timp de la
obstructia vasului.
 Tabloul clinic:



Debutul = faza celor 6 "P"
 pain
 = durere; este un semn major ce corespunde sediului
obstructiei; aceasta durere - iradiaza distal datorita anoxiei;
 - se accentueaza la palparea muschilor;


 - nu se amelioreaza prin imobilizare;



 - nu cedeaza la antalgice;


 palor = paloare, cu racirea tegumentelor;



 puls-less = absenta pulsului distal de obstructie;



 parestezie
 - apar tulburari neurologice : parestezii, furnicaturi,
tulburari de sensibilitate tactila, termica, dureroasa;
 paralizia - impotenta functionala


 polar (cold) - extremitate rece


Tabloul clinic:

Perioada de agravare
 - apar tromboze secundare extensive;


 - paloarea e inlocuita de cianoza;



 - impotenta functionala e completa;



 - tesutul muscular e flasc;



 - apare edem;


 - apare alterarea starii generale cu agitatie, stare de


confuzie.
Tabloul clinic:

Perioada de leziuni ireversibile
 - apar flictene cu continut sero-sangvinolent;


 - zone de necroza tegumentare;



 - rigiditate musculara;


 - zone de gangrena uscata, apoi umeda;



 - alterarea starii generale;



 - se face amputatia membrului.


Paraclinic:

- examen ultrasonic (Doppler).

- indicele glezna brat

- arteriografie - se deceleaza sediul si intinderea
obstacolului; da indicatia chirurgicala;

- oscilometrie;

- pletismografie,

Dg. pozitiv :
 se pune mai ales pe examenul clinic si echografia Doppler si

pe arteriografie.
 Trebuie cautata si rezolvata obligatoriu sursa emboligena,

dar dupa corectarea sindromului de ischemie acuta periferica
(echocardiografie, scintigrafie cardiaca, cateterism cardiac,
probe de cuagulare).

Dg. diferential se face cu :
 tromboza venoasa intinsa, complicata cu spasm arterial;


 leziuni osteo-articulare posttraumatice - luxatii, entorse;



 spasme arteriale date de intoxicatii cu ergotamina, arsenic;



 arterite,
 neuropatii periferice (criza de lumbago din
lombosciatica).
Forme clinice:
 EMBOLIE ARTERIALA:

aceste fome apar cand exista conditii emboligene: fibrilatie
atriala, valvulopatii, infarct miocardic cu tromboza
intraventriculara, proteze si valve artificiale, anevrisme,
embol septic (endocardita) embol grasos in fracturi de
bazin; embolusurile pot fi si gloante, alice, mercur;

obstructia e brutala, cu instalarea acuta a fenomenelor
specifice;

evolutia e rapida spre leziuni ireversibile;

poate sa apara embolie pulmonara;

dg. diferential se face cu alte forme de ischemie acuta.
 Embolie arterială a membrului pelvin stâng

Clinic: (fibrilaŃie
Clinic: (fibrilaŃie atrială
atrială de
de 12
12 ani),
ani), brutal
brutal dureri
dureri violente
violente în
în membrul
membrul inf.
inf. stâng
stâng însoŃite
însoŃite
de
de lividitate
lividitate ++ impotenŃă
impotenŃă funcŃională.
funcŃională. După
După cinci
cinci ore
ore de
de la
la debut
debut sensibilitatea
sensibilitatea
tegumentelor
tegumentelor dispare
dispare Artera
Artera femurală
femurală comună
comună cucu puls
puls prezent.
prezent.
 Embolie arterială a membrului pelvin stâng

Piesa operatorie: (amputaŃia

Piesa operatorie: (amputaŃia coapsei
coapsei stângi
stângi în
în 1/3
1/3 inferioarâ).
inferioarâ). Trombus
Trombus sanguin
sanguin lung
lung
de
de 10
10 cm.
cm. în
în lumenul
lumenul arterei
arterei poplitee
poplitee (tromboza
(tromboza secundară
secundară în
în amonte).
amonte).
Embolie arterială a membrului pelvin stâng

Trombus
Trombus sanguin
sanguin lung
lung de
de 10
10 cm.
cm.
 TROMBOZA ARTERIALA:

cheagul se formeaza pe leziuni arteriale preexistente: plagi
arteriale, trombangeite, intoxicatii cu substante toxice,
toxine, compresii extrinseci, afectiuni vasculare din boli de
colagen, interventii chirurgicale pe artere, stari hipotensive
prelungite, deshidratari postoperatorii;

clinic - apar semne la un bolnav cunoscut cu
ateroscleroza, cu tulburari de ischemie cronica in
antecedente;

localizarea frecventa - este pe vase de calibru mare, cu
placi de aterom;

evolutia nu e grava, datorita circulatiei colaterale.

Ischemia acuta poate fi:
-
 moderata - cu instalare lenta; se poate dezvolta
circulatie colaterala;
 - severa - apare in embolii; are evolutie grava.


Evolutia ischemiei acute:

 - fara interventie, apar leziuni ireversibile;


 - pentru embolii mici se pot face lize de emboli, cu


restabilirea circulatiei
 Tratament:

Medical - se face pentru reducerea obstacolului (evita
extensia trombozei, inlatura spasmul arterial local, activeaza
sistemul fibrinolitic propriu):
 anticoagulante
 - prevenirea trombozelor secundare si
mentinerea permeabilitatii colateralelor; se administreaza
 heparinoterapie:
 5000 - 10 000 UI iv (se poate injecta si direct
intraarterial) initial, apoi 5000 UI la 4h sau mai bine perfuzie
continua cu 1000 UI\h; HGMM (clexane)
 antiagregante
 - aspirina, clopidogrel, ticlopidina,
dipiridamol, dextran;
 antalgice chiar majore ;


 vasodilatatoare
 - NoSpa, papaverina in perfuzii la 3-4 ore,
tolazolina, pentoxifilin, xilina
 corectarea acidozei metabolice

Tratamentul trombolitic:

poate fi gest terapeutic unic sau asociat celorlalte
procedee

consta din fibrinoliza si dezagregarea cheagului
ocluziv

se face cu: streptokinaza, urokinaza sau TPA in
doze mari

administrarea se face pe cateter intraarterial
introdus pana in zona de obstructie pentru a creste
sansele de reusita

rata succesului > 80%
Tratamentul chirurgical:

embolectomia cu sonda Fogarty

trombectomia

trombendarteriectomia

rezectie segmentara urmata de refacerea axului
vascular cu grefa de vena safena sau proteza textila

by-pass

sectionarea aponevrozei daca exista edem important

este asociat obligatoriu cu tratament anticuagulant
Embolectomie
Embolectomie