Patologie vasculara 3

Dr. Daha Claudiu

Sef Lucrari UMF

sindromul de ischemie
cronica periferica
ARTERIOPATII CRONICE
OBSTRUCTIVE
sunt mai frecvente la barbati, peste 50 ani;
fumatori; sedentari; cu dismetabolisme;
afecteaza mai ales membrele inferioare

Subiectiv Debutul:
 debutul e frecvent insidios, nespecific, pe o perioada lunga de

timp; apar furnicaturi, parestezii;
 durerea
 apare datorita scaderii cantitatii de O22 in periferie si
acumularii de metaboliti; initial apare durere la efort, ca o
crampa la nivelul gambei; bolnavul se opreste brusc; durerea
este de tip "claudicatie intermitenta";
 aceasta
 crampa poate sa apara la nivelul gambei, plantei,
femural, fesier; se indica sediul obstructiei;
 durerea
 apare apoi in repaus, la caldura si noaptea (cand
scade debitul cardiac); bolnavul doarme cu membrul inferior
la marginea patului;
 exista senzatia de raceala si hipoestezie.

 Claudicatia intermitenta

Durere, oboseala, intarire, crampa la nivelul fesei,

coapsei, gambei sau piciorului aparute la efort si
ameliorate in repaus
 reproductibila de la zi la zi la acelasi grad de
 efort
 ameliorare completa in 5 minute dupa incetarea

efortului
 Odata ce e reluat mersul, apare la aceeasi distanta

Claudicatia intermitenta

Obiectiv
Debutul:
 culoarea
 e nemodificata initial; apoi tegumentele devin
palide la frig, efort, in pozitie ridicata; apoi apar durerea si
raceala;
 eritroza de declivitate = aparitia rosetii la treceea piciorului

din pozitie orizontala in cea verticala;
 scade temperatura cutanata;


 pulsul scade sau dispare;



 apar
 tulburari trofice, cu piele uscata, subtire, unghii
ingrosate, deformate, dispare pilozitatea;
 atrofii musculare;


 ulceratii ale degetelor;



 se poate ajunge la gangrena (uscata).


 Boala arteriala periferica
complicata:
Leziuni trofice, Ulcer ischemic
Eritroza
decliva
Ischemie la ridicare
Auscultatia:
Stadializare:

stadiul I = preobliterativ; apar parestezii, furnicaturi,
raceala, puls normal;

stadiul II = durere tip "claudicatie intermitenta" (II-a

>200m si II-b <200m) cu scaderea amplitudinii pulsului;

stadiul III - apare durere nocturna si de repaus +

absenta pulsului la pedioasa si tibiala posterioara;

stadiul IV - apar tulburari trofice ireversibile si durere

permenenta, cu evolutie spre gangrena
 Paraclinic:

se face oscilometria pentru aprecierea permeabilitatii

vasculare

Indicele glezna –brat (0,8-1,1)

ecografia doppler

se masoara temperatura la cele 2 membre

angioRMN

CT

se face angiografia angiocinematografia

Rx. simpla poate evidentia calcificari parietale
 Pletismografie

Determina variatia volumelor segmentare

convertite intr-o curba de presiune a pulsului
intr-o

Se poate face in repaus si postefort

Valoroasa in studiul vaselor calcificate

Interpretare comparativa fata de celalalt membru

Influentata de debitul cardiac si tonusul
vasomotor
 Ecografie

Valoroasa pentru obstructia prepoplitee

Masoara viteza fluxului sangvin periferic

Modificari care apar in fluxul sanguin periferic
 eliminare flux retrograd


 scade varful sistolic



 creste fluxul diastolic



Sensibilitatea scade la viteze de flux <0,3 m/sec

Color Duplex Ultrasonography
 Magnetic Resonance
Angiography (MRA)



MRA a inlocuit arteriografia de contrast
conventionala in diagnosticul BAP



Imagine arteriala excelenta



Nu foloseste radiatii ionizante



Substanta de contrast i.v. fara iod
(probabilitate mai mica de insuficienta renala
si reactii alergice)



~10% din pacienti nu pot face MRA
−− Claustrofobie
−− Stimulator cardiac/defibrilator implantabil
−− Obezitate
Computed Tomographic
Angiography (CTA)

Necesita substanta de contrast

iodata

Necesita radiatii ionizante

Produce o imagine arteriala
excelenta
Forme etiologice:
ARTERITELE SI VASCULITELE
INFLAMATORII

mecanisme imunologice

inflamaŃie necrotizantă a peretelui vascular, + depunere
de complexe imune antigen-anticorp la nivelul endoteliului
 pronunŃată infiltrare celulară a adventicei;


 fibroză ce îngroaşă intima;



 trombus organizat.


pot mima clinic ateroscleroza

tratate prin corticoterapie sau chimioterapice
 Clasificarea vasculitelor sistemice

Arterita Takayashu
Vase mari Arterita cu celule gigante
Boala Behçet
Poliarterita nodoasă
Boala Kawasaki
Vase de diametru mediu
Boala Buerger

Vase mici Angeita hipersenzitivă

 Trombangeita obliteranta:
= arterita juvenila = boala Burger



apare la barbati de 25- 40ani, fumatori, cu o pilozitate evidenta;



afecteaza vasele mici si mijlocii, la membrele inferioare;



afecteaza si venele;



poate debuta ca o flebita superficiala, migratorie;



substratul este o proliferare endoteliala, cu foliculi giganto- celulari,
urmata de stenoze si tromboze vasculare;



etiologie- infectii, fumatul, inflamatii, un factor alergic;



vasele implicate au spasme suscesive, cu hipersecretie de
catecolamine; scaderea secretiei de heparina duce la afectarea
nutritiei peretelui arterial;



evolutia- vasele periferice sunt afectate in pusee, apoi evolueaza
centripet.
 Forme topografice:



Boala Takayashu = boala fara puls
 apare la femei de 20-40 ani;


 exista
 triada: absenta pulsului radial, tulburari vizuale
retiniene, cataracta;
 evolutia e grava.


Sindromul Leriche
 = obliterarea bifurcatiei aortei abdominale


 poate sa apara circulatie colaterala, ce umple vasele distale;



 apare
 oboseala la membrele inferioare, absenta pulsului la
femurala;
 apare impotenta sexuala.

 Forme topografice:

Arteriopatii cronice ale arterelor mezenterice
 apare angorul abdominal;


 exista dureri epigastrice, la 1/2 ore postprandial;



 durerea dureaza 1-3 ore; se asociaza cu balonari, diaree


prin malabsorbtie, maldigestie;
 exista semne de subocluzie prin stenoze digestive;


 diagnosticul - prin arteriografie selectiva



Arteriopatia diabetica:
 afecteaza
 vasele de calibru mic (microangiopatia
diabetica);
 se
 produce supraincarcarea parietala, cu depuneri
lipidice si proliferari intimale;
 clinic - manifestarile sunt mai discrete; pulsul e perceptibil

si la pedioasa, in stadii avansate cu tulburari trofice;
 gangrena are forma umeda;


 apar microangiopatii retiniene, renale, viscerale.


Gangrena umeda diabetica
Gangrena umeda diabetica
Gangrena umeda diabetica
Gangrena umeda diabetica
Picior diabetic (neuropatie, mal
perforant plantar)

Arteriopatia gutoasa:
 apare la bolnavii cu diateza urica si la cei cu guta;


 durerea
 apare asociata cu o reactie inflamatorie, in
perioada de acutizare (in accesele gutoase); durerea se
amelioreaza cu medicatia antigutoasa.
Arteriopatia aterosclerotica:

 cea mai frecventa



 apare mai ales la barbati, dupa 60 ani;



 sunt
 afectate segmentar arterele de tip elastic mari si
mijlocii in special la nivelul bifurcatiilor;
 apare
 datorita infiltrarii lipidice a stratului profund al
endarterei, distrugerii fibrelor elastice, depunerii de lipide
cu aparitia de placi de aterom ce pot ulcera; apar
tromboze, organizare conjunctiva a cheagurilor;
 clinic - evolutia este in cele 4 stadii.

Factori de risc

Diabet zaharat

Dislipidemie

Fumat

HTA

Posibil:
 LpA

 fibrinogen

 homocisteina

 proteina C reactiva

 MANIFESTARI DE ATEROTROMBOZA
IN MAI MULT DECAT UNUL DIN
TERITORIILE VASCUALRE

BOALA
BOALA 7.4% BOALA
BOALA
CEREBROVASCULARA
CEREBROVASCULARA 24.7% 29.9% CORONARIANA
CORONARIANA

3.3%
3.8% 11.8%

19.2%

BOALA
BOALA VASCULARA
VASCULARA PERIFERICA
PERIFERICA

Lancet
Lancet 348;1329-1339:
348;1329-1339: 1996
1996
 Istoria naturala a BAP

Risc crescut de evenimente cardiovasculare

ischemice datorat afectarii vasculare
concomitente coronariene si cerebrale

In orice cohorta cu BAP, indiferent de modalitatea
clinica de prezentare, evenimentele
cardiovasculare sunt mai frecvente decat
evenimentele ischemice de la nivelul membrului
afectat

Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et al. Available at

http://www.acc.org/clinical/guidelines/pad/summary.pdf.
Leziuni aterosclerotice
 Scopul tratamentului

Ameliorarea prognosticului:
 scaderea morbiditatii si mortalitatii coronariene si

cerebrale

Ameliorarea tolerantei la efort
 cresterea distantei parcurse fara durere

 cresterea calitatii vietii


Evitarea aparitiei ischemiei critice si ampuatiei

Tratamentul medical al
claudicatiei
Optiuni nonfarmacologice
 Antrenament la mers

Frecventa:3-5 sedinte supervizate/saptamana
Frecventa:3-5



Durata: 35 - 50 minute exercitii/sesiune



Tipul exercitiului: mersul pe covor rulant sau pe pista pana
aproape de aparitia claudicatiei



Durata: 6 luni sau mai mult



Rezultate: ameliorare cu 100 %-150% a distantei maxime
100%-150%
parcurse pana la aparitia durerii
 Ameliorarea calitatii vietii


Stewart
Stewart KJ,
KJ, et
et al.
al. N
N Eng Med. 2002;347:1941-1951.
Eng JJ Med. 2002;347:1941-1951.
Terapia medicala a
claudicatiei
Optiuni farmacologice
Tratament farmacologic al claudicatiei

Cilostazol 200mg/zi
 antiagregant plachetar


 vasodilatator direct


Pentoxifilin 400mgx3/zi
 creste plasticitatea eritrocitelor


 scade concentratia fibrinogenului



 scade adezivitatea plachetara



 scade vascozitatea sanguina


 Tratamentul profilactic:

pentru bolnavii cu tulburari endocrine, metabolice;

se interzice fumatul;

scaderea ponderala;

trebuie sa se evite infectiile tip reumatism, lues.
 Tratamentul igieno-dietetic :

renuntare la fumat,

evitarea expunerii la frig, umezeala,

incaltaminte comoda;

alimentatie hiperproteica, hipercalorica, cu putine
lipide si glucide;
 Tratamentul Medical:



medicamentos:
 simptomatice - antalgice, antiinflamatoare, AB;


 vasodilatatoare - Beta-blocante si alfa-excitante;



 petoxifilin, papaverina, NoSpa, tolazolin, hidergin, vitamina PP,



 se pot face infiltratii periarteriale sau in simpaticul lombar cu xilina;



 anticoagulante
 - heparina, cumarinice + antiagregante (aspirina,
ticlopidina, clopidogrel, dipiridamol);
 tratament hipolipemiant (scaderea colesterolului – LDL; tinta <

70mg/dcl)
 pentru puseul din boala Burger se dau antiinflamatoare ns,

cortizonice;
 cand exista leziuni trofice mari - oxigenoterapie hiperbara;


fizioterapic - gimnastica medicala, masaj usor, bai carbogazoase, cure
termale
 Tratamentul chirurgical

operatii functionale (indirecte) - pentru inlaturarea spasmului;
 se fac pentru stadiul II de boala;


 simpatectomie lombara pentru ganglionii 1-3 lombari;



 simpatectomie cervico-toracica, suprarenalectomie;



operatii reconstructive (restaurative)
 se fac pentru stadiul IIB/III, cu restabilirea fluxului sangvin;


 se realizeaza dezobstructii vasculare, trombendarterectomii


pentru vase mari si mijlocii;
 se fac by-pass-uri (pontaje) cu ocolirea obstacolului prin

grefe anatomice sau extraanatomice



operatii mutilante

 se fac pentru stadiul IV : necrectomii, amputatie.
Ischemie severa std. IV
Amputatie
 Revascularizare

Optiuni endovasculare si chirurgicale

Indicatii de revascularizare

Claudicatie persistenta, invalidanta in ciuda

tratamentului medical maximal

Durere de repaus

Ulcer care nu se vindeca
 Metode de revascularizare

Metode de reconstructie chirurgicala

 Reconstructie aortoiliac/aortofemoral

 Bypass femuropopliteal (above
 -knee si below
(above-knee -knee)
below-knee)
 Bypass femurotibial

 Bypass extraanatomic

Endarteriectomie
Tratament minim invaziv:

indicat la bolnavii cu risc major

angioplastia endoluminala cu ajutorul sondei cu
balonas

angioplastia cu laser

procedee endoscopice cu ultrasunete

proteze metalice (stenturi)