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IFPEK
Institut de formation en Masso-Kinsithrapie de Rennes
REMERCIEMENTS
Merci tous ceux qui mont aid dans la ralisation de ce travail crit de fin dtudes, tout
particulirement :
Mr Laurent Kostur, mon directeur de mmoire, pour ses conseils et ses remarques pertinentes
tout au long de la rdaction de ce mmoire ;
Odile Chapron, Masseur-Kinsithrapeute au Centre de Soins de Rducation et dEducation
de Lamalou le haut, pour mavoir donn envie de travailler avec les enfants brls ;
Ma famille, pour ses relectures et son soutien durant ces trois annes dtudes ;
Mes collgues de promotion, pour leurs conseils et leur soutien ;
RESUME :
ABSTRACT :
This report deals with physiotherapy assessments carried during the treatment of
burned patients. It identifies the various metrological tools available in the literature at
present. The purpose of this study is to provide an assessment file adapted to the practice of
private and public physiotherapists.
The objective of this work is to answer the following question: "What are the
metrological tools based on the literature which allow the creation of an assessment file
for the management of burned patients?"
The first part of this report is an introduction to the topic. The second part is a review
of literature which intends to identify the various existing assessment tools. The third part
describes the methodology which has been applied to provide a comprehensive assessment
of burned patients in rehabilitation centers and private practices. The fourth part of the
report and its conclusion discuss about the work.
This study made me look into the literature to identify various metrological tools and
specific scales available at the moment. In a research of evidence-based practice (EBP), the
objective is to identify the assessment tools which have high reliability and validity levels.
However, some other criteria must be applied to be able to make a suitable assessment for
rehabilitation centers or for the private sector in France. One of the stages of this work was
therefore to choose criteria allowing to select the most appropriate tools for our practice.
The end purpose of this work research is to propose an assessment file built with
dedicated tools and specific scales. This file intends to enrich and facilitate the collection of
information initiating the treatment of burned patients by physiotherapists.
Sommaire
I Introduction .............................................................................................................................. 1
II Prsentation du sujet ............................................................................................................. 2
A Rappels anatomo-physiopathologiques ............................................................................. 2
1 La peau ............................................................................................................................ 2
2 La brlure ........................................................................................................................ 3
3 La cicatrisation ................................................................................................................ 5
B Problmatisation ................................................................................................................ 7
II Revue de littrature................................................................................................................ 8
A Bases de donnes et mots clefs ......................................................................................... 8
B Classification Internationale du Fonctionnement .............................................................. 8
1 Bilans des structures anatomiques ................................................................................. 8
2 Bilans des fonctions organiques.................................................................................... 15
3 Bilans des activits et des participations ...................................................................... 19
III Mthodologie de construction dun dossier bilan .............................................................. 22
A Gnralits ....................................................................................................................... 22
B Contenu du dossier bilan .................................................................................................. 22
1 Outils issus de la littrature .......................................................................................... 23
2 Outils non issus de la littrature ................................................................................... 25
C Forme du dossier bilan ...................................................................................................... 26
D Ralisation dun pr-Test .................................................................................................. 26
IV Discussion ............................................................................................................................. 27
V Conclusion ............................................................................................................................. 30
I Introduction
La brlure constitue la 2me cause daccident mortel en France. Elle concerne environ
500 000 personnes par an, et en entraine la mort de 10 000. Dans la majorit des cas, il sagit
de brlures domestiques (87%) suite un incident survenu dans la cuisine (58%).
La brlure entraine la prise en charge de 3500 personnes par an en units de
traitement spcialis rparties sur la totalit du territoire. En effet, celle-ci est lorigine
dans de nombreux cas dune cicatrisation pathologique pouvant prendre la forme de brides
rtractiles ou bien de cicatrices chlodes. Lapparition de ces troubles cutans lorigine
galement de troubles fonctionnels justifie une prise en charge kinsithrapique prcoce et
durable du patient brl. Cette prise en charge doit tre initie par un bilan complet
permettant au professionnel de recueillir les informations ncessaires la rdaction dun
diagnostic kinsithrapique ainsi qu la mise en place dune stratgie thrapeutique.
Ainsi lheure actuelle o la profession se dirige vers une pratique fonde sur des
donnes probantes, on peut sinterroger sur les tests et outils mtrologiques disponibles
permettant au kinsithrapeute de raliser un bilan pertinent du patient brl. L'objectif de
ce travail de fin dtude tant de recenser les outils spcifiques au bilan du patient brl
prsents dans la littrature. La finalit tant de pouvoir proposer un bilan complet ralisable
par les kinsithrapeutes lorsqu'ils sont amens prendre en charge ce type de patients.
La premire partie de ce travail sera constitu de quelques rappels anatomophysiopathologiques ainsi que de la dmarche qui a permis daboutir la problmatique. La
seconde partie est une revue de littrature qui recense les diffrents tests et outils de
mesure disponibles. La troisime partie explicite la slection effectue ainsi que la
mthodologie qui a t suivie pour la ralisation du dossier bilan. La quatrime partie
discutera les forces, faiblesses et limites du travail de recherche ralis.
La problmatique de recherche de ce travail crit est : Quels sont les outils
mtrologiques issus de la littrature qui permettent la ralisation dun bilan destin la
prise en charge des patients bruls ?
Ce travail crit est une tude descriptive.
1
II Prsentation du sujet
A Rappels anatomo-physiopathologiques
1 La peau
-Une fonction sensorielle : la peau, organe sensoriel le plus tendu de lorganisme, contient
de nombreux types de rcepteurs qui assurent la sensibilit extroceptive.
-Des fonctions mtaboliques avec au premier plan la synthse de la vitamine D. (Peyrefitte
1993)
2 La brlure
La brlure est une lsion du revtement cutan provoque par une augmentation
thermique cause par des agents physiques ou chimiques. Elle correspond une destruction
partielle ou totale pouvant concerner la peau, les parties moelles des tissus ou mme les os.
Selon le dernier rapport de linstitut de veille sanitaire (INVS 2009), elle a entrain, en
une anne, lhospitalisation en France Mtropolitaine de 11 984 personnes dont 208 dcs
lors de lhospitalisation. Les hospitalisations des enfants de 0 4 ans reprsentent un tiers
de ces hospitalisations.
La brlure entraine la prise en charge de 3500 personnes par an en units de
traitement spcialis rparties sur la totalit du territoire. (Annexe 2)
Les causes de la brlure sont domestiques dans la majorit des cas. Le mcanisme le
plus frquent est la projection ou limmersion dun liquide (52,5% et 11,5%), mais aussi la
brlure par flamme (17%). (SFETB 1994)
Il existe quatre degrs de brlure diffrents, tous ne ncessitent pas dhospitalisation
et de soins en centre de rducation spcialis.
-Le premier degr correspond la destruction de la couche superficielle de lpiderme. La
brlure consiste en une lsion rythmateuse douloureuse. On observe une gurison sans
cicatrice 4 5 jours aprs la desquamation.
-Le second degr superficiel consiste en une atteinte totale de lpiderme avec un
crtement de la membrane basale et une atteinte de la partie superficielle du derme. On
observe la formation de phlyctnes parois paisses, les douleurs sont intenses. On
constate une gurison sans cicatrice en 10 14 jours, cependant des dyschromies sont
possibles.
3
-Le type de brlure : Il en existe trois types : thermique, lectrique et chimique. Les brlures
thermiques (flamme, liquide, gaz, solide) ralisent des lsions cutanes pures. Les brlures
lectriques sont de diagnostic lsionnel prcis difficile et sont propices la surinfection. Les
brlures chimiques associent les effets de lagent toxique.
-L'ge : L'ge du patient lors de la brlure est un lment dterminant. Les ges extrmes de
la vie sont considrer avec attention. En effet plus lenfant est jeune plus le pronostic vital
est grave. Sur le plan cicatriciel, dans la littrature, il est voqu que la priode de la pubert
jusqu' une trentaine d'anne est une priode risque. En revanche, chez le nourrisson les
squelles cicatricielles sont moins importantes. En effet, au del de 18 mois, lvolution des
cicatrices de brlures profondes se fait sur un mode hypertrophique et entraine des
squelles esthtiques et fonctionnelles. (Ruelle 2004)
Dautres donnes peuvent constituer des facteurs de gravit :
-Le terrain gnral avec la prsence dantcdents mdicaux.
-Les origines ethniques : une concentration leve en mlanine prsente chez les sujets de
race noire augmente leur risque de former des cicatrices pathologiques.
-Le morphotype du patient est galement prendre en compte, en effet la tension initiale
de la peau est d'autant plus basse que le sujet est gras et peu muscl ou g. Le risque de
cicatrice sera donc d'autant plus lev chez le sujet mince et muscl.
3 La cicatrisation
transformant en
cicatrice inflammatoire est alors forme : elle est hypertrophique et rtractile, et volue
pendant toute la phase inflammatoire, c'est--dire environ 24 mois avec un pic maximal
entre le troisime et le sixime mois. (Descamps 2001)
Chez le patient brl, l'absence de rserve cutane et l'importance des phnomnes
inflammatoires entranent l'mergence de rtractions. Les rtractions apparaissent ds le
cinquime jour mais sont surtout visibles aprs environ deux mois d'volution et peuvent
continuer voluer. Ces cicatrices rtractiles lorsqu'elles se situent de part et d'autre d'une
zone concave, peuvent favoriser la survenue d'une corde d'arc appele plus communment
bride rtractile. L'apparition de ces brides rtractiles est prvisible (Annexe 5).
Aprs la cicatrisation on observe galement
B Problmatisation
Lors de mon cursus scolaire, j'ai eu l'occasion d'effectuer un stage Lamalou les Bains
dans un centre de rducation et de radaptation fonctionnelle destin la prise en charge
d'enfants brls. Jai constat quils n'avaient pas de processus structuraux permettant
dtablir un bilan. Ils connaissaient diffrents outils spcifiques qui leur paraissaient
indispensables pour la ralisation du bilan mais ne disposaient pas d'un format de bilan
propre au patient brl.
Comme pour toute pathologie le bilan est un lment essentiel la prise en charge d'un
patient. Il permet de structurer un recueil organis dinformations permettant de fonder une
stratgie thrapeutique. Il permet galement de poser un diagnostic kinsithrapique, et de
justifier le choix des techniques de rducation appropries.
La ralisation dun bilan constitue une tape essentielle de la prise en charge du patient
brul pour divers raisons. En premier lieu, cest un outil qui permet lors de la phase
inflammatoire de dtecter l'apparition de complications, or daprs le postulat de Pierre
Ruelle " il est beaucoup plus efficace de prvenir les cicatrices hypertrophiques que de les
traiter". La dtection prcoce et la diffrenciation des diffrents types de cicatrices
pathologiques assure grce au bilan sont indispensables pour le pronostic fonctionnel
long terme. En second lieu, la phase inflammatoire est une tape longue, l'volution des
lsions est bien souvent longue et variable. La ralisation d'un bilan complet permet de
donner des indications au thrapeute sur l'volution de l'tat cutan et la possibilit de
mettre en place diffrentes techniques de traitement. Pour conclure, le bilan permet
d'valuer les effets des techniques pratiques car en effet on sait que la mise en place de
techniques de rducation non adaptes et mal conduites induit la prsence de contraintes
mcaniques imposes au tissu qui favorisent l'apparition d'hypertrophies.
Aux vues des remarques, je me suis alors demande l'heure actuelle quels taient
les tests, outils, et mesures mtrologiques disponibles permettant au kinsithrapeute de
raliser un bilan adapt au patient brl. L'objectif de cette tude tant de recenser les
diffrents outils spcifiques ou non au bilan du patient brl prsents dans la littrature et de
proposer un dossier bilan.
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II Revue de littrature
A Bases de donnes et mots clefs
Dans les annes 1980, Garcia Velasco et al proposent les premires chelles de
cicatrices, celles ci prennent en compte la couleur, la consistance, ainsi que l'paisseur des
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cicatrices hypertrophiques d'enfants brls. Depuis cette poque de nombreux auteurs ont
chacun leur tour propos une multitude d'chelles contenant chacune des variantes.
Par opposition aux chelles d'valuation objective, les chelles cicatricielles sont peu
couteuses, couvrent gnralement une grande partie des aspects de la cicatrice et prennent
peu de temps tre ralises dans la pratique clinique. En revanche, elles ne sont pas
toujours fiables. En effet, elles disposent bien souvent d'une variabilit interexaminateur
relativement leve et sont toutes considrablement examinateur dpendantes. De plus sur
le plan pratique elles ne permettent pas une valuation simple et rapide d'une peau
comportant de nombreuses cicatrices et de grandes tendues. Elles ne refltent pas
ncessairement la qualit de la peau.
Vancouver Scar Scale (VSS) : (Annexe 6)
Cette chelle est propose par Slivan et al en 1990. Elle correspond l'valuation de
quatre paramtres: la pigmentation, la vascularisation, la souplesse et l'paisseur.
La pigmentation est un facteur qui subit frquemment de nombreuses modifications
sur les peaux brles. Pour liminer les effets de la vascularisation sur la peau et pouvoir
ainsi rellement valuer la pigmentation, il est prfrable de blanchir au pralable celle ci en
y appliquant une pice de plastique transparente, on peut ainsi comparer la pigmentation de
la surface comprime avec une partie de peau saine de l'individu. Si la peau est normale le
score est de 0, hypopigmentation 1, hyperpigmentation 2.
La vascularisation consiste valuer la vitesse laquelle l'apport capillaire en sang se
fait. Lorsque celui est normal et par consquent la couleur de la peau est normal le score est
de 0. Lorsqu'on observe une lgre augmentation de l'approvisionnement en sang et que
par consquent la peau est rose: 1, lorsque la cicatrice est donc de couleur rouge: 2, et
lorsque l'apport sanguin est excessif, la couleur est violette: 3. La plupart du temps on
observe une augmentation de l'apport sanguin. Cependant si la cicatrice est congestionne
et que la recoloration est trs lente on attribue le score de 3.
La souplesse correspond la mobilit fonctionnelle de la cicatrice par rapport aux
contractures et la texture lastique de la cicatrice.
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Yeong en y ajoutant une technique de localisation MAPS pour dcrire l'apparence gnrale
de la cicatrice. La photographie permet un suivi sur une longue priode. Le point positif est
quavec cette technique la variabilit inter examinateur est faible pour lensemble des
critres. (Brusselaers et al. 2010) (Tyack et al. 2012)
Hamilton scar scale:
Introduite par Crowe et al en 1998, il s'agit d'une chelle valuant l'irrgularit de la
cicatrice, la souplesse, la coloration ainsi que la vascularisation de la cicatrice. Cette chelle
est reproductible, mais dispose d'un score de variabilit inter-examinateur lev.
Manchester scar scale and other visual analogue scales:
Cette chelle est propose par Beausang et al en 1998. Elle prend en compte toute
une gamme de paramtres tels que : le contour, la coloration, la distorsion et la texture. De
plus, est ajoute une EVA (Evaluation visuelle analogique), le rsultat oscillant entre 0 et 10 :
0 correspondant une cicatrice "parfaite" et 10 une cicatrice "pauvre" (terme issu de la
traduction anglaise). Les notes obtenues ces deux chelles permettent ensuite d'obtenir un
score global.
Pour le moment aucune fiabilit interexaminateur ou intraexaminateur n'a t
valu sur cette chelle en milieu clinique. Certaines preuves de validit ont t trouv, on
constate alors une bonne corrlation entre le score global obtenu et le score global
histologique. (Durani et al. 2009)
POSAS: (Annexe 7)
La POSAS est une chelle subjective dveloppe par Draaijers et al (2004). Le patient
et un observateur valuent la cicatrice. Cette chelle ne peut pas tre utilise chez l'enfant
en bas ge. Le patient doit remplir 6 items et l'observateur externe 5. La grille dvaluation
du patient contient les items suivants: la douleur, les dmangeaisons, la coloration, la
souplesse, l'paisseur et les irrgularits. Celle de l'observateur en contient dautres: la
vascularisation, la pigmentation, l'paisseur, le relief et la souplesse. Les diffrents items ont
t choisis en fonction de plusieurs revues de littrature mais aussi de l'exprience clinique
des auteurs. Plus le score final est lev plus la cicatrice ressemble une "cicatrice pauvre".
Plus le score est faible plus la cicatrice est proche d'une peau saine. Les deux chelles
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montrent une consistance interne acceptable (Coefficient de Cronbach: 0,76 patient et 0,69
pour lobservateur). Le coefficient de fiabilit inter examinateur est trs lgrement
suprieur celui de la VSS (ICC 0,73 contre un ICC 0,69 pour la VSS). (Durani et al. 2009)
Plusieurs auteurs ont effectus des modifications de cette chelle au cours des
dernires annes consistant par exemple en lvaluation de la surface totale de la brulure
par lobservateur.
Il est difficile de vritablement conclure quant l'utilisation prfrentielle d'une seule
de ces chelles. On peut simplement affirmer que la VSS et la POSAS sont les deux chelles
les plus utilises l'heure actuelle et qu'elles disposent galement des meilleurs indices de
fiabilit inter-examinateur. On peut cependant affirmer que l'utilisation de plusieurs de ces
chelles additionne l'utilisation de la photographie semble fiabiliser lvaluation et le bon
suivi des cicatrices de patients bruls.
Le test de vitropression:
Ce test consiste exercer une pression avec un doigt sur la zone cicatrise pendant
10 secondes, puis relcher cette pression et compter les secondes qui s'coulent avant
dobtenir la recoloration de la peau. Lorsque le rsultat est infrieur 3 secondes cela
indique une peau inflammatoire et l'inverse lorsque le rsultat est suprieur 3 secondes
alors la peau est normale.
Le temps de recoloration aprs application de cette pression digitale peut mesurer et
est considr comme un indicateur de dveloppement de la cicatrice. (Gavroy JR 1995)
(Ruelle 2004)
B L'valuation cutane objective
Une valuation objective est une mesure qui peut valuer quantitativement la
cicatrice. En effet, celle ci permet de quantifier diffrentes proprits physiques, comme la
couleur, le volume, l'paisseur, ainsi que la souplesse de la cicatrice. Actuellement de
nombreux instruments permettant une valuation objective de la cicatrice se dveloppent.
Ce type dvaluation peut tre ncessaire dans diffrentes situations : lvaluation du degr
de la brlure, lobtention dinformations pour le chirurgien plastique, lobjectivation de
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tels
que
le
spectrophotomtre,
le
chromomtre
et
le
dermaspectromtre. (Brusselaers et al. 2010) Ces deux derniers disposent de bons indices de
fiabilit sur les tissus cicatriciels. La thermographie permet galement de mesurer la
vascularisation et permet de diagnostiquer le degrs de brulure. (Davey et al. 1999) Elle
analyse la diffrence de temprature entre la peau non brule et la peau brule en se basant
sur le principe qu'une brulure plus profonde, sera alors plus froide car moins vascularise.
C'est un outil efficace qui obtient de bons rsultats cependant il reste trs cher l'achat.
(Hardwicke et al. 2012) Le laser doppler est un autre instrument qui value la vascularisation
de la peau ainsi que le degr de la brulure.
La seconde regroupe des instruments qui valuent des variables mtriques (tendue,
volume, paisseur). Le Planimtre value l'tendue de la zone brule. L'valuation de
l'paisseur et du volume peut tre ralise par Tonomtrie, par des ultrasons de haute
frquence, ou galement par le TUPS (systme de palpation des tissus par haute frquence).
(Brusselaers et al. 2010) Les ultrasons eux, donnent de bons rsultats sur l'valuation de
l'paisseur des cicatrices hypertrophiques. (Davey et al. 1999)
La troisime regroupe des instruments valuant les proprits biomcaniques.
L'lasticit et la rigidit peuvent tre values par diffrents outils: Cutomtre, Dermoflex,
Tonomtre, Duromtre mais galement par des mthodes acoustiques. (Brusselaers et al.
2010)
Pour finir on peut citer la quatrime catgorie qui regroupe les instruments qui
valuent les changements physiologiques (Brusselaers et al. 2010).
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Il convient de faire un apart sur les enfants. En effet, l'enfant de 0 4 ans se brule
trois fois plus souvent que tous les autres ges confondus (Descamps, 2001), or cet ge, il
est bien souvent difficile d'valuer la douleur. L'absence de communication verbale nous
oblige utiliser des chelles d'htro-valuation (quasiment identiques celles de l'adulte
non communiquant) bases sur l'observation de l'expression faciale, de gmissements,
d'attitudes antalgiques. Ces observations sont alors ralises par un examinateur. Les
chelles les plus cites sont l'EVA base dans ce cas sur l'apprciation de la douleur par un
observateur, la Pain Observation Scale for Young Children (POCIS): c'est une chelle
comportant 7 items tels que l'expression faciale, la prsence de cris ou non, la respiration, la
COMFORT B: une chelle compose de 6 items tels que la prsence ou non de cris, le tonus
musculaire, la tension faciale, l'agitation etc. (Annexes 9 et 10) LEVA dispose dune fiabilit
inter et intra-examinateur trs faible, ce qui ne permet pas de calculer sa validit. (de Jong et
al. 2005) On peut affirmer que ce n'est pas une chelle adapte l'valuation de la douleur
chez les enfants brls en bas ge. En revanche la POCIS et la COMFORT B sont des chelles
valides et reproductibles qui disposent de bons scores de fiabilit inter-examinateur.
Le prurit est une complication svre qui touche une grande partie des patients
brls : 57 100% des enfants brls et 25 87% des adultes. (Parent-Vachon et al. 2008)
C'est une complication qui perdure dans le temps et reste prsente aprs la phase de
cicatrisation. En effet, plus d'un an aprs la brlure 45% sont toujours victimes de
dmangeaisons. Il est important dvaluer son intensit au cours afin de visualiser son
volution. Le plus souvent le prurit est valu par lEVA mais cela ne permet pas de mesurer
ni les consquences fonctionnelles ni les consquences psychologiques que cela peut
entrainer. Il existe une chelle spcifique qui permet dobtenir ces informations. Il sagit dun
questionnaire qui a t dvelopp par Yosipovitch et al. Ces auteurs ont dvelopp un
questionnaire bas sur le questionnaire de la douleur de McGill : le " Questionnaire for
pruritus assessment". Ce questionnaire comprend diffrentes parties: les informations
personnelles, lhistoire du prurit, les caractristiques du prurit ainsi que le vcu du patient
avec la prsence du prurit. Ce questionnaire est un outil complet qui permet dvaluer de
manire global les dmangeaisons. On peut cependant reprocher ce questionnaire sa
longueur.
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zones non atteintes. (Hermanson, 1986) (Ward, 1991). Le kinsithrapeute doit effectuer un
premier bilan global sur lensemble du corps afin didentifier les zones corporelles
dficientes.
C Les fonctions de lappareil locomoteur et lies au mouvement
De nombreux problmes fonctionnels sont observs suite des brlures touchant plus
particulirement les articulations. La formation de brides et de rtractions entrainent bien
souvent une restriction de mobilit articulaire. La ralisation d'un bilan articulaire permet
d'objectiver la limitation de libert d'un segment articulaire brid par une cicatrice. Le bilan
ralis doit toujours tre bilatral et comparatif. Il convient de prciser que la douleur
pourra rendre l'excution de ce bilan trs difficile et que parfois elle sera l'origine des
limitations d'amplitudes.
Ce type de bilan n'est pas spcifique la pathologie. Les diffrents outils utiliss sont :
lestimation visuelle (Heath et al. 2011), le goniomtre de Houdre et de Baltazar pour les
extrmits distales mais galement des capteurs avec un systme denregistrement
tridimensionnel. (Cleland 2010) Lestimation visuelle est frquemment utilise en raison de
sa facilit dapplication, les goniomtres et plurimtres en raison de leur fiabilit et facilit
dutilisation galement. La photographie est bien souvent ajoute dans ce type de bilan.
(Heath et al. 2011)
-
La brlure entraine bien souvent une immobilisation de longue dure qui se traduit par
une perte de force. L'valuation de la force musculaire est un bilan non spcifique qui peut
tre ralise par diffrents outils. Le dynamomtre est un des premiers instruments utiliss
du fait de sa facilit d'utilisation et sa fiabilit. Le second moyen d'valuation de la force
musculaire est la rptition d'un port de charges afin de connaitre la rsistance maximale
musculaire. On retrouve frquemment galement dans la littrature le testing musculaire
manuel. Cet outil est rgulirement utilis par les kinsithrapeutes, cependant il n'est pas
toujours facilement applicable avec ce type de patients. On peut en effet imaginer que la
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douleur cutane est un frein l'application de rsistances manuelles. (Heath et al. 2011)
Cependant, il convient de prciser que selon certains auteurs, il ne faut pas raliser de
travail actif du muscle pendant une assez longue priode afin de ne pas risquer de favoriser
le phnomne d'inflammation. Cette vision des choses quelques peu volue et les
derniers articles parus ne prconisent plus de quasiment rester immobile comme cela
pouvait tre recommand auparavant. La force musculaire est bien souvent difficilement
quantifiable. En effet, on ne peut pas toujours effectuer des rsistances, que ce soit cause
de la douleur, ou bien en fonction de la phase dans laquelle on se situe. En phase
inflammatoire un travail musculaire actif gnre une hyper vascularisation qui favorise la
croissance des myofibroblastes l'origine des cicatrices pathologies. (Roques C. et Curtet A
2002)
3 Bilans des activits et des participations
Ces fonctions sont values par des bilans fonctionnels, autrement appels chelles
de qualit de vie.
La qualit de vie est une mosaque de plusieurs facteurs: le bien-tre fonctionnel,
spirituel, motionnel mais galement conomique, social et sexuel.
Les brlures ont un impact sur de nombreuses dimensions de la qualit de vie. Cellesci sont lorigine de diffrents troubles psychiques qui se traduisent par des modifications
de l'affect, de l'image de soi, de la sant psychologique. (Elsherbiny et al. 2011) La vie
quotidienne des patients brls est par consquent grandement perturbe. Aprs la prise en
charge des troubles fonctionnels, un des objectifs principaux du kinsithrapeute est
lamlioration de la qualit de vie.
Comme pour la plupart des fonctions, la qualit de vie peut tre value avec des
chelles non spcifiques : SF36, Quality of Life Questionnary (QLQ), Mesure de
lIndpendance Fonctionnel (MIF), Functional Assessment for Burns (FAB) ou des chelles
spcifiques : Burn Specific Health Scale (BSHS). Selon Baker (2008), il est pertinent d'valuer
la qualit de vie d'un patient avec une chelle de qualit de vie non spcifique et une
spcifique aux bruls.
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La BSHS est une chelle spcifique qui a t propose par le centre rgional des
brls de Baltimore et a subit de nombreuses modifications ces dernires 25 dernires
annes. Elle est compose de 114 items, rpartis en huit groupes. Les principaux sont la
sant physique, l'image corporelle, la sant psychologique et l'activit physique. Il existe
trois versions diffrentes de la BSHS, la BSHS-A en est une version abrge. Celle ci contient
80 items. La BSHS-A contient 4 groupes : le physique (I1 I20), le psychologique (I21 I50),
le social (I51 I65) et le gnral (I65 I80). Un score total lev traduit une bonne
adaptation fonctionnelle du patient. Il existe galement une autre version la BSHS-R
(Revised), Blalock et al y ajoutent 28 items. On peut ajouter que cette chelle ne couvre pas
tous les domaines: la sexologie et la fonctionnalit des mains ne sont par exemple pas
prsentes. Une troisime version a t propose : la BSHS-B (Brief) il s'agit d'un instrument
plus court: compos de 40 items. Cette chelle regroupe 9 sous groupes: la sensibilit la
chaleur, l'affect, la fonctionnalit des mains, le protocole du traitement, le travail, la
sexologie, les relations interpersonnelles, les capacits et l'image corporelle.
Ces trois versions disposent dun niveau de corrlation lev : celui ci est encore
d'autant plus lev entre la BSHS B et la BSHS R (r=0,99). La BSHS A et la BSHS B recouvrent
mieux certains domaines : Fonctionnalit des mains et sexualit. La BSHS R et la BSHS B
recouvrent mieux la sensibilit au chaud. (Kildal et al. 2002)
On peut sinterroger sur les incidences de la brlure vis--vis de la qualit de vie.. Ce
type d'chelles a pour objectif d'valuer sur du long terme le niveau de qualit de vie que le
patient brl a atteint. L'essentiel des chelles gnriques de qualit de vie ont des valeurs
normatives auxquelles on peut se rfrer alors que pour les chelles spcifiques ce nest que
rarement le cas. Lorsque lon fait remplir cette chelle des patients non brls on constate
quils nobtiennent pas le score maximal pour les questions gnriques et les questions
physiques, lcart est dautant plus marqu pour les questions psychologiques et sociales. La
population gnrale obtient en moyenne un score de 146/160 on peut donc affirmer que ce
rsultat est rvlateur dun impact ngligeable lorsquil est obtenu chez un patient brl
un mois de lincident. (Kvannli et al. 2011)
20
L'valuation de la qualit de vie peut galement reposer sur des chelles de qualit
de vie gnriques telles que la SF36, le QLQ, la MIF ou bien la FAB. La SF 36 est une chelle
utilise pour valuer ltat de sant gnral du patient tout en mesurant les diffrents
aspects de ladaptation psychologique et physique. La SF36 apporte des informations sur les
activits physiques quotidiennes et sur le fonctionnement motionnel. Cest une chelle de
qualit de vie qui bnficie d'une validit reconnue pour de nombreuses pathologies dont
les patients bruls. En effet, on retrouve dans la littrature des coefficients de corrlations
avec la BSHS significatifs. De plus, on peut noter que certains items de la SF36 sont plus
sensibles aux volutions des capacits du patient dans les 6 mois suivants la brulure, cela est
principalement marqu pour deux dentre eux: le rle physique et la douleur corporelle.
(D. Edgar et al. 2010)
Le QLQ apporte des informations plus spcifiques que la SF36 sur l'adaptation
psychologique ralise aprs la brulure. Il existe une corrlation significative (p<0,001) entre
le score total de qualit de vie du QLQ et la composante mentale de la SF36. En revanche, il
nen existe pas entre le score de total du QLQ et la composante physique de la SF36. (Baker
et al. 2008)
En soins intensifs, on retrouve lutilisation de la MIF et la FAB pour valuer la
fonctionnalit physique des patients brls. La MIF est une chelle non spcifique. Elle
tudie diffrents critres tels que la locomotion, la communication, les interactions sociales,
les fonctions cognitives et galement la continence, ce qui permet de calculer un score
global fonctionnel. Un score de 110 ou infrieur traduit une ncessit de rhabilitation pour
le patient. La FAB permet de mesurer les progrs fonctionnels, physiques et d'indpendance
du patient brul. Elle value sept activits distinctes: s'alimenter, se laver, se toiletter, se
transfrer, shabiller, marcher et monter les escaliers. Le patient s'auto value en notant
chaque activit de 1 6 respectivement de "totalement dpendant" "compltement
indpendant" le score total allant de 7 42. Ces chelles sont courtes et par consquent
rapides raliser. Cependant elles manquent de prcision dans de nombreux domaines et
apparaissent comme incompltes lorsqu'on les compare des chelles telles que la BSHS ou
bien la SF36. (Smailes et al. 2013)
21
22
brl (adulte, enfant), nimporte quel moment de leur prise en charge rducative (en
phase inflammatoire, non inflammatoire).
Dans notre cas le choix de lchelle ou de loutil utilis peut tre justifi par diffrents
critres : simplicit, rapidit, validit, faisabilit de lchelle. Une slection base
uniquement sur des niveaux de fiabilit, validit et reproductibilit ne permettrait pas
systmatiquement dobtenir un bilan ralisable par un thrapeute Franais. En effet,
nombreuses chelles qui apparaissent comme les plus fiables ou sensibles ne disposent pas
dune version franaise ce qui les exclue de manire vidente de notre slection puisquelles
ne pourront bnficier dune traduction conservant leur niveau de fiabilit.
1 Outils issus de la littrature
Dans notre proposition de dossier bilans nous retrouverons six domaines principaux :
Lappareil tgumentaire, la douleur, la sensibilit, la mobilit articulaire, la force musculaire
et la qualit de vie. Selon nos recherches ces six domaines permettent dobtenir une
valuation globale du patient brl.
Lvaluation de lappareil tgumentaire va tre compose de plusieurs lments.
Dans un premier temps nous effectuerons une cartographie des zones brles, des zones
voluant ou ayant volues vers une cicatrisation pathologique, ainsi quune cartographie
des zones greffes. Pour complter ces cartographies nous utiliserons une chelle
spcifique : lchelle de Vancouver Modifie. Il sagit de lchelle la plus utilise dans le
monde et galement de la premire valide : elle dispose en effet dune forte fiabilit interexaminateur. Elle value de nombreuses caractristiques cutanes : lpaisseur,
lextensibilit, la vascularisation, la pigmentation mais galement la douleur et les
dmangeaisons. Ces deux derniers items sont renseigns par le patient ce qui limplique
dans sa prise en charge et intgre son opinion. Cette chelle comprenant lvaluation du
prurit, elle dispense lvaluateur dadditionner ce bilan une chelle ou un questionnaire
dvaluation du prurit similaire au " Questionnaire for pruritus assessment".
Chez lenfant en bas ge, aux vues de son incapacit communiquer verbalement
nous utiliserons lchelle de Vancouver classique et y ajoutant une EVA du prurit ralise par
un observateur externe.
23
couteuse et encore trop peu frquemment dtenus par les centres de rducation et les
libraux pour tre retenue.
Lajout de photographies ralises de manire prcise et reproductible permet
dillustrer les amplitudes actives disponibles.
Lvaluation de la fonction musculaire peut tre aussi bien ralise avec un
dynamomtre quavec le testing manuel musculaire. Un dynamomtre permet une
valuation musculaire objective, chiffre. En effet il permet dobtenir une valeur fiable et
reproductible de la force musculaire, cependant il nest pas systmatiquement prsent dans
les centres de rducation, les cabinets libraux et les thrapeutes ne sont pas encore
vritablement familiariss avec ce type doutils ce qui peut entrainer une certaine rticence
la ralisation du bilan. Le testing manuel musculaire est frquemment utilis par les
thrapeutes ce qui facilite son utilisation, cependant il permet seulement dobtenir une
valuation subjective donc moins fiable.
Lvaluation de la qualit de vie est ralise avec la SF 36. Il sagit dune chelle de
qualit de vie valuant laspect psychologique mais galement laspect physique. Elle
dispose dune version franaise valide pour les patients brls ce qui nest pas le cas de la
BSHS. De plus certains de ses items sont plus sensibles aux valuations des capacits du
patient dans les 6 mois suivant la brlure que la BSHS. Elle est galement nettement plus
prcise que la MIF ou la FAB.
2 Outils non issus de la littrature
dune eau 10 et lautre rempli dune eau 40-45. Ces quelques tests communs
permettront davoir une valuation relativement complte, rapide et simple de la sensibilit
superficielle du patient brul.
IV Discussion
Mon travail de recherche de fin dtudes vise proposer un outil dvaluation des patients
brls.
La partie initiale de ce travail ma conduit collecter une part importante des outils
mtrologiques utiliss lheure actuelle par les kinsithrapeutes. Ce recensement
dinstruments tant ralis, il convient de le positionner dans une mthodologie de
construction du dossier bilan respectant plusieurs exigences essentielles :
-
du guide propos.
En premier lieu, je souhaite dfinir un dossier bilan qui convienne tout patient
brl, quelque soit son ge (enfant, adulte), quelque soit lanciennet de sa brlure (phase
aigue, inflammatoire, squellaire) et quelque soit la superficie et la gravit de ses lsions.
De plus, je propose que ce bilan soit ralisable par tout kinsithrapeute travaillant
aux cots des patients brls. Ce bilan doit ainsi convenir des kinsithrapeutes travaillant
en centre de rducation mais aussi ceux exerant dans le secteur libral.
Enfin, je propose que ce dossier bilans soit un outil de suivi de ltat de sant du
patient, permettant de faciliter le recueil des donnes effectu par les kinsithrapeutes.
Sur la base de ces contraintes et exigences, jai pu orienter divers critres de
slection des outils.
27
A lheure actuelle, la dmarche gnrale conduit sorienter vers une pratique base
sur les preuves (EBP). En effet, lutilisation doutils disposant dune fiabilit et dune
reproductibilit leve permet de proposer un bilan qui est alors un vritable outil de suivi
de ltat de sant du patient. Cependant, il apparait rapidement que ces critres ne peuvent
tre suffisants. En effet, Les chelles issues de ce mode de slection noffrent pas
systmatiquement la meilleure valuation dans la pratique. Il a t alors ncessaire
dajouter dautres critres qui ont permis llaboration dun outil simple et rapide
dutilisation.
Lors de la ralisation de ce dossier plusieurs difficults ont t rencontres.
La littrature consacre la prise en charge des patients brls est quasiment
exclusivement anglo-saxone. Lessentiel des chelles recenses dans ces articles est en
anglais. Pour la plupart dentre elles aucune version franaise valide nexiste. La traduction
de ces chelles en Franais ne pourrait permettre de conserver leur niveau de fiabilit et de
validit. Cela restreint donc de manire significative le nombre dchelles disponibles.
De plus, dans certains articles, on dcrit des bilans ncessitant un matriel spcifique.
Le dossier bilan que je souhaite proposer doit tre ralisable par des centres de rducation
mais galement par des kinsithrapeutes libraux. Afin dviter de proposer des mthodes
que les kinsithrapeutes ne pourraient pas mettre en uvre aisment, jai pris la dcision
de ne pas retenir ces outils de bilan. Cette dcision a parfois ncessit dajouter au dossier
bilan cre, dautres outils de bilan non retrouvs dans le corpus de textes issus de la
recherche initiale.
Jai galement t confront un autre champ de contrainte : lobjectif dutilisation
de ce bilan en centre de rducation comme en secteur libral. Ces deux secteurs noffrent
pas vritablement le mme type de prise en charge. La dure des sances, le matriel
disponible, la prsence ou non dautres professionnels de sant sont des lments quil est
ncessaire de considrer lors de la slection des outils mtrologiques. Jai en effet pris
conscience quil ne fallait pas proposer un bilan trop long au risque que celui-ci ne soit pas
ralis par les libraux qui disposent de moins de temps pour effectuer leur prise en charge.
Jai de plus spcifi que lintgralit des bilans proposs ne devait pas systmatiquement
tre ralise le mme jour. Pour cela, il a fallu restreindre le nombre dchelles retenu mais
28
galement choisir des chelles assez courtes. Jai galement retenu des chelles simples
dutilisation et utilises, pour la plupart de manire rgulire par les kinsithrapeutes afin
quelles soient pour eux familires. Jai en effet suppos que si les kinsithrapeutes avaient
lhabitude dutiliser les chelles ou bilans prsents dans le dossier alors ils se serviraient de
mon dossier bilan plus facilement.
Le dossier bilan propos ne couvre pas la pathologie de manire exhaustive. La
fonction respiratoire nest pas traite dans ce dossier. Les patients bruls sur le thorax et
labdomen subissent frquemment lapparition dun syndrome respiratoire restrictif. La
formation dun placard cicatriciel et de brides entrainent une diminution de lampliation
thoracique. La littrature comporte divers articles traitant de dficits respiratoires chez les
patients bruls. En relation avec le dlai disponible et les contraintes de cadrage
dimensionnel de ce travail, jai du poser des limites cette dmarche de recherche et fait le
choix de ne pas traiter la fonction respiratoire dans le cadre de cette tude.
Le bilan propos est un outil qui vise faciliter et enrichir le recueil dinformations
raliss par les kinsithrapeutes lors du suivi du patient brl. Il doit permettre de raliser
un bilan relativement complet, de manire simple et reproductible. Cest un outil
dvaluation personnel qui suivra le patient tout au long de sa rducation. La plupart des
chelles qui le constitue disposent dun niveau de validit et de fiabilit reconnu, ce qui le
rend cohrent avec une dmarche professionnelle fonde sur des lments de preuve. Cest
un outil, de mise en uvre peu couteuse, qui participe au dossier professionnel du
kinsithrapeute comme au dossier mdical du patient.
29
V Conclusion
Ce travail de recherche a eu pour objectif de rpondre la problmatique suivante :
Quels sont les outils mtrologiques issus de la littrature qui permettent la ralisation
dun bilan destin la prise en charge des patients bruls ? . La ralisation dune revue de
littrature a permis de recenser une trs large part des outils de bilans utiliss lheure
actuelle. Des critres de slection ont t dfinis afin de proposer un dossier bilan adapt
la pratique des kinsithrapeutes salaris et libraux. Le dossier bilan propos est constitu
de diffrents outils et chelles qui abordent six domaines dvaluation : lappareil
tgumentaire, la douleur, la sensibilit, les amplitudes articulaires, la fonction musculaire et
la qualit de vie.
Lobjectif premier de ce dossier bilan est quil puisse aider les kinsithrapeutes
raliser et enrichir leur prise en charge rducative quelque soit leur niveau dexprience.
Il peut constituer un outil facilitant le recueil de donnes lors de la ralisation des bilans
kinsithrapiques. De plus, il vise favoriser la transmission des donnes mdicales. Afin de
pouvoir proposer un outil pertinent, ce dossier va tre soumis la pratique. Il va en effet
servir de support la ralisation de bilans dans le centre de rducation de Kerpape et chez
un kinsithrapeute libral.
Ce travail de recherche ma permis denrichir mes connaissances quant la
physiopathologie, et aux outils de bilans existants pour les patients brls. De plus, grce
cette tude, jai pris conscience des diffrents critres ncessaires la pertinence dun bilan.
Enfin, aprs avoir ralis ce travail pour les patients brls je me sens capable deffectuer,
dans ma profession future, dautres dossiers bilans concernant dautres pathologies.
Le bilan reste loutil indispensable la mise en place dune stratgie rducative
adapte pour chaque patient. Afin dtre le plus efficient possible, il serait pertinent
deffectuer cette mme dmarche de recherche autour des outils et moyens de rducation
chez les brls. Cela permettrait de recenser les mthodes rducatives les plus efficientes
afin de les mettre en relation avec les objectifs dduis du bilan.
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35
ANNEXES :
Annexe 1 : Coupe de peau
Daprs ROCHET JM, Rducation et radaptation de ladulte brl, Encyclopdie mdicochirurgicale, 2012, Editions Elvesier-Masson.
Daprs la SFETB.
Daprs ROCHET JM, Rducation et radaptation de ladulte brl, Encyclopdie mdicochirurgicale, 2012, Editions Elvesier-Masson.
La Couleur
La Pigmentation
LExtensibilit
LEpaisseur
0 : Normal
1 : Ros
2 : Rouge
3 : Pourpre
0 : Normal
1 : Hypopigmentation
2 : Hyperpigmentation
0 : Peau normale
1 : Peau souple qui stire
avec rsistance minime
2 : Peau souple mais dbut
de tension
3:
Peau
solide,
peu
extensible, peu mobile,
rsistant la tension
manuelle
4 : Bride avec blanchiment
de la peau ltirement de la
cicatrice
5 : Rtractions permanentes
et dformations
0 : Normale
1 : Inf 2 mm
2 : Inf 5 mm
3 : Sup 5 mm
Annexe 7 : La POSAS