HOMBRO DOLOROSO EN EL HEMIPLEJICO

INTRODUCCIN
Entre las complicaciones ms frecuentes tras un accidente cerebrovascular
(ACV) se encuentra el hombro doloroso, que puede producirse hasta en el
72 % de los casos1-4. Segn algunos estudios de incidencia y prevalencia,
parece ser que con la aplicacin de medidas preventivas y teraputicas se
ha conseguido que sea menos frecuente en las ltimas dcadas pero,
debido a que cada vez se le presta ms atencin a su posible aparicin en la
consulta cotidiana y a que las exploraciones permiten diagnosticar muchos
ms casos, la incidencia media es similar5,6. Las etiologas consideradas
ms frecuentes son la distrofia simpaticorrefleja y la subluxacin, pero en
general el dolor se suele deber a trastornos combinados7 . El objetivo de
este trabajo es averiguar cul es la incidencia de hombro doloroso en ictus
en nuestro medio y estudiar cules son los factores que influyen en su
aparicin y evolucin.
http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacionadulto/hombro_doloroso_en_hemiplejico.pdf

CONCEPTO
El hombro doloroso hemipljico (HDH) como consecuencia de un ictus, es
una secuela clnica frecuente; la incidencia vara segn estudios.
Ocasionalmente ocurre de manera precoz en las dos primeras semanas tras
el ictus, sin embargo, la forma tpica de presentacin es una vez
transcurridos 2-3 meses. El HDH reduce la participacin en actividades
funcionales y en el proceso de rehabilitacin, se asocia con una menor
puntuacin en la escala Barthel tras el alta hospitalaria, predice una escasa
recuperacin funcional del brazo, una mayor duracin del ingreso y el
porcentaje de pacientes que son dados de alta a su domicilio es menor.
Los factores que pueden contribuir a la aparicin del HDH pueden dividirse
en aquellos relacionados con la propia articulacin del hombro (lesiones del
manguito de los rotadores o la subluxacin de la cabeza humeral) y los
relacionados con la afectacin neurolgica (falta de sensibilidad, parlisis
flcida inicial, heminegligencia y espasticidad).
CAUSAS
Las causas ms importantes se pueden englobar en dos grupos: causas
locales, que actan mediante una distensin del sistema capsular y
osteomuscular del hombro, entre las que destacan la espasticidad,
subluxaciones, sndrome subacromial o capsulitis adhesiva debida a la
prdida de movilidad; y dolor referido, debido a causas situadas a distancia,
como el dolor talmico y neuroptico, problemas cervicales o dolor visceral.
A pesar de que la distrofia simpaticorrefleja acta localmente, como su

mecanismo en la produccin de dolor no es local sino mixto, se suele

considerar como una entidad aparte, en trminos de incidencia, evolucin y
tratamiento.

Subluxacin del hombro

La subluxacin del hombro ocurre cuando se compromete la integridad

mecnica de la articulacin gleno-humeral causando una diferencia palpable
entre el acromion y la cabeza del hmero .

Figura 1. A) Hombro normal: el msculo supraespinoso mantiene la cabeza

del hmero en la fosa glenoidea. B) Subluxacin del hombro: durante la fase
inicial de hemipleja, el msculo supraespinoso se encuentra flccido. El
peso del brazo puede hacer que la cabeza del hmero se subluxe en sentido
inferior respecto a la fosa glenoidea.
La articulacin gleno-humeral es multiaxial y tiene un rango de movimiento
que supera el de otras articulaciones. Para lograr esta movilidad la
articulacin gleno-humeral debe sacrificar la estabilidad sea, que se
compensa con estabilidad muscular; de esta forma la afectacin del
funcionamiento normal de la musculatura (como ocurre despus de un ictus
con afectacin motora) condiciona un riesgo potencial para la
subluxacin.Durante el perodo inicial tras un ictus, el brazo hemipljico se
encuentra flcido o hipotnico. Por ello, la musculatura del hombro ya no
puede mantener la cabeza del hmero en la fosa glenoidea y hay un alto
riesgo de subluxacin del hombro. Durante este perodo la extremidad
afecta debe estar bien apoyada ya que el propio peso del brazo puede ser
suficiente para dar lugar a la subluxacin del hombro. Se facilita la
subluxacin glenohumeral al adoptar posturas incorrectas en la cama, con
la falta de apoyo mientras el paciente est en posicin vertical o al tirar del
brazo hemipljico la hora de transferir al paciente de un lugar a otro.

Las investigaciones clnicas realizadas hasta el momento son controvertidas.

Unas apoyan y otras refutan la existencia de una asociacin entre la
subluxacin y HDH. Los tamaos muestrales pequeos y las diferencias en
los mtodos de evaluacin han obstaculizado los estudios en esta rea.
La subluxacin del hombro se asocia con dolor. Sin embargo, no todos los
pacientes hemipljicos con subluxacin experimentan dolor en el hombro y
la idea de que esta subluxacin es una causa de dolor en el hombro
hemipljico sigue siendo controvertida. Cailliet aadi que en la etapa
flcida, la escpula asume una posicin inferior y de rotacin, ya que el
msculo serrato est partico y la parte superior del msculo trapecio ya no
sujeta la escpula. Se presume que la combinacin de la flacidez de la
musculatura de apoyo y la baja posicin de la escpula predisponen a la
subluxacin de la cabeza del hmero en sentido inferior respecto a la fosa
glenoidea. Sin embargo, Prevost et al concluye que la posicin de la
escpula no es un factor importante en la aparicin de la subluxacin
inferior en hemipleja y Price et al observa que la subluxacin en pacientes
con infarto cerebral no tena relacin con la posicin de reposo escapular.

Espasticidad y contracturas

La espasticidad se define como un incremento del tono muscular

dependiente de la velocidad, asociado a un reflejo miottico exagerado y
que forma parte del sndrome de motoneurona superior. En circunstancias
normales existe un balance muscular entre los diferentes grupos musculares
(agonistas-antagonistas). Tras un ictus, pude ocurrir una alteracin de este
balance muscular, predominando los grupos musculares afectados por
espasticidad, producindose la postura tpica que refleja los patrones de los
msculos espsticos. El tono flexor domina en las extremidades superiores,
resultando en la retraccin y depresin de la escpula, as como en la
rotacin interna y aduccin del hombro (subescapular, pectoral mayor,
redondo mayor y dorsal ancho). La implicacin del subescapular y el
pectoral mayor es la ms relevante.
El msculo subescapular es un rotador interno el hombro que participa
tambin en la abduccin de brazo y la extensin desde una posicin
flexionada . La espasticidad del msculo subescapular limita la abduccin,
flexin y rotacin externa. Zorowitz et al determinan que la limitacin de la
rotacin externa del hombro hemipljico es el factor que ms correlaciona
con HDH y Hecht26 atribuye especficamente este problema al msculo
subescapular.

Figura 2. A) Msculo pectoral mayor: el msculo pectoral mayor tiene como

funcin la aduccin, rotacin interna y flexin del brazo. B) Msculo
subescapular: este msculo es uno de los principales rotadores internos del
hombro. Como parte del patrn flexor sinrgico en espasticidad hemipljica,
el subescapular est tnicamente activo, limitando no solo la rotacin
externa sino tambin la abduccin y flexin del hombro.El msculo pectoral
mayor sirve para realizar la flexin, aduccin y rotacin interna del brazo
,este msculo es importante cuando la limitacin de la abduccin es mayor
que en la rotacin externa.

Alteraciones del manguito rotador

El manguito de los rotadores es un grupo de cuatro msculos cuyos

tendones forman el manguito rotador: el msculo subescapular, que
interviene en la rotacin interna del brazo; el supraespinoso, que se encarga
de elevar el brazo y separarlo del tronco; el msculo infraespinoso, que
ayuda en la elevacin del brazo durante la rotacin externa; y el msculo
redondo menor, que tambin es rotador externo del brazo. Este grupo
muscular se lesiona con frecuencia por desgarros, tendinitis, pinzamientos,
bursitis y esguinces. El msculo supraespinoso suele ser el ms afectado. Su
tendn transcurre por debajo del hueso y es susceptible a la compresin por
el acromion. Los cambios degenerativos son frecuentes en los msculos del
manguito de los rotadores, y pueden contribuir al HDH. Se ha determinado
una incidencia de desgarro del manguito rotador en pacientes hemipljicos
entre el 33 y el 40%, mientras que en la poblacin general es del 20-40%.
El dolor en el hombro se asocia muy frecuentemente con alteraciones de
este grupo muscular en la poblacin general, por lo tanto, no es
sorprendente que se asocie con un cierto nmero de pacientes con HDH.
En la fase precoz flcida tras el ictus, los tejidos que rodean la articulacin
glenohumeral son particularmente susceptibles a ser traumatizados por
traccin en la articulacin, movimientos pasivos incorrectos o los efectos de

la gravedad que pueden contribuir al desarrollo de desgarros. Sin embargo,

Riesgo et al no son capaces de demostrar una mayor incidencia de
desgarros en pacientes con HDH.
Postura del hombro hemipljico
El mantenimiento de una postura adecuada de la extremidad superior es el
punto principal en el tratamiento del HDH. La colocacin cuidadosa del
hombro sirve para minimizar la subluxacin y ms tarde las contracturas; la
mala postura puede afectar negativamente a la simetra, el equilibrio y la
imagen corporal. Gilmore et al(2004) sugieren que a travs de una
cuidadosa y correcta colocacin, se puede prevenir el HDH .
La postura recomendada de la extremidad superior afectada es en
abduccin, rotacin externa y flexin del hombro, sin embargo, revisando
las teoras ms populares no se alcanza un consenso para la correcta
posicin.
Cabestrillos y otros dispositivos
Los cabestrillos reducen el efecto de la gravedad en la articulacin
glenohumeral. A menudo se utilizan en las etapas iniciales despus de un
ictus. Su uso es controvertido pues facilitan la posicin en flexin, inhibe el
braceo, contribuye a la formacin de contractura y el paciente evita la
utilizacin de este brazo. Sin embargo, los cabestrillos se consideran el
mejor mtodo para mantener la extremidad pljica, mientras el paciente
est en pie o siendo trasladado. Ada et al en una revisin sistemtica
concluye que no hay evidencia suficiente para asegurar que estos
dispositivos reducen o previenen la subluxacin del hombro despus de un
accidente cerebrovascular. El mejor cabestrillo para apoyar el hombro
todava no se ha determinado. En los ltimos aos se han diseado
diferentes tipos de cabestrillos con el objetivo de mejorar la alineacin
anatmica de la articulacin con resultados satisfactorios. Lo que est claro
es que a medida que se normaliza el tono de la musculatura dorsal,
disminuye el riesgo de la subluxacin del hombro y estos instrumentos
pueden ser retirados.
Vendajes del hombro hemipljico
El vendaje del hombro hemipljico se ha utilizado como un mtodo para
prevenir o reducir la severidad de la subluxacin del hombro y puede
proporcionar cierta estimulacin sensorial. A menudo se utiliza para
complementar otras tcnicas de tratamiento de la subluxacin y el dolor de
hombro. Estos vendajes deben ser colocados por alguien con experiencia y
deben recolocarse peridicamente ya que pueden irritar la piel.
Se han descrito tres mtodos diferentes de tirante del hombro hemipljico.
En cualquier caso, no queda claro si el vendaje reduce el dolor en el HDH.
Fisioterapia

La asociacin entre espasticidad, desequilibrio muscular y hombro

congelado y doloroso sugiere que el enfoque teraputico diseado para
mejorar el rango de movimiento del hombro hemipljico debe mejorar el
dolor. Sin embargo, Kumar et al describi que un ejercicio agresivo con
amplios rangos de movimiento daban lugar un dolor mucho ms intenso que
los ejercicios de movimiento en un rango ms restringido. Lynch et al y
Gustafson & McKenna sugieren que son preferibles los ejercicios activos
frente a los pasivos, aunque un enfoque excesivamente agresivo puede dar
lugar a una mayor incidencia de HDH si se compara con aquellos que
realizan ejercicios ms suaves .
Estimulacin elctrica funcional (EEF)
La estimulacin neuromuscular elctrica funcional consiste en la aplicacin
superficial de la corriente elctrica provocando la contraccin del msculo y
el reclutamiento de un mayor volumen muscular. Dos son los mtodos ms
usados, la estimulacin elctrica funcional (FENS) y la estimulacin elctrica
transcutnea (TENS), esta ltima utiliza menor intensidad y mayor
frecuencia que la primera. El supraespinoso y el deltoides son los msculos
ms tratados para el HDH. El tratamiento debe administrarse 6 horas al da,
durante 5 das por semana y durante 6 semanas, a frecuencias de 35-50Hz.
De 11 estudios que evalan especficamente los efectos de la estimulacin
elctrica en el tratamiento del dolor de hombro, en la mayora se observ un
beneficio. Los resultados sugieren que la EEF asociado al tratamiento
convencional, efectivamente podra reducir el dolor en el hombro afectado y
tambin mejorar la funcin de la extremidad superior.
Sin embargo, los resultados del ensayo ms grande y riguroso
metodolgicamente sugieren que el tratamiento de la EEF en realidad
puede estar asociado con un empeoramiento de la funcin del brazo, sobre
todo entre aquellos con parlisis severa. Se requieren ms estudios para
investigar los efectos de la estimulacin elctrica funcional en el HDH.
Infiltraciones
Las inyecciones intraarticulares de esteroides, intramusculares de toxina
botulnica y otros agentes se han utilizado para tratar los msculos
espsticos, corregir los desequilibrios y aliviar el HDH.
Existen 4 ensayos controlados aleatorizados, todos de buena calidad que
estudian la eficacia de la toxina botulnica en el tratamiento del HDH (sola o
combinada con TENS). El msculo subescapular fue el sitio de inyeccin ms
frecuente. Dos de ellos demostraron un beneficio del tratamiento en
trminos de reduccin del dolor, mientras que otros dos no encontraron
diferencias. Snels et al, observaron que las inyecciones intraarticulares de
esteroides no mejoran, ya sea el dolor o la amplitud de movimiento pasivo
en el HDH.
Un ensayo compara el acetnido de triamcinolona con toxina botulnica,
pero los resultados son difciles de interpretar ya que los sujetos en ambos

grupos mejoraron, a pesar de la falta de significacin estadstica, los autores

de este ensayo sugieren que el tratamiento con toxina botulnica segua
siendo superior y los efectos ms duraderos.
Lo que s parece claro es que el complementar las infiltraciones de toxina
botulnica tipo A con el tratamiento rehabilitador es necesario para alcanzar
el objetivo planteado, especialmente si se trata de movilidad funcional.
OtrosCiruga
Dado que la afectacin muscular espstica se ha identificado como una
causa de HDH, el tratamiento diseado para revertir ese desequilibrio
podra aliviar el dolor. Braun et al llevaban a cabo la reseccin de los
tendones de los msculos subescapular y pectoral tendones seguida de un
post-operatorio con un programa intensivo programa de terapia, mejorando
el dolor y la amplitud de movimiento en pacientes con ictus con HDH. Sin
embargo, 6 meses despus todos los pacientes se quejaban de dolor y
malestar.
Aromaterapia
El uso de la aromaterapia adems de presin en el tratamiento del HDH se
ha investigado en un nico ensayo aleatorizado con una reduccin del dolor
significativamente mayor en el grupo de aromaterapia. Los autores
especulan que la mejora en el dolor de hombro puede deberse a una mejor
respuesta del parasimptico a travs de los efectos del olfato y el tacto que
fomentan la relajacin, que se ha demostrado previamente para alterar la
percepcin del dolor.
http://www.elsevier.es/es-revista-neurologia-295-articulo-hombro-dolorosohemiplejico-pacientes-con-90133397