Resumen de Historia Clnica

Apellido y Nombre: Rivero Monserrat

Edad: 3 meses
Fecha ingreso: 27/07/15
Fecha Actual: 12/09/15
Antecedentes: RNT PAEG. Vacunacin completa.
Motivo de ingreso: dificultad respiratoria severa riesgo de CRIA
Evolucin:
Paciente sin antecedente relevante, que ingresa derivada de Htal. Cipolletti donde
permaneca internada cursando cuadro de BQL de 72 hs de evolucin.
Se realiza Rx trax que evidencia atrapamiento areo e infiltrado difuso sin foco de
consolidacin.
Se realiza tratamiento sintomtico, con mala evolucin, por lo que se decide
derivacin a centro de mayor complejidad.
Al ingreso se constata paciente en dificultad respiratoria severa, con mala mecnica
ventilatoria y alto requerimiento de O2.
Se decide ingresar en ARM. Se utiliza modo A/C controlado por presin. Se indica
lorazepam 0,1mg/k y fentanilo 1G/k para adaptaciones.
Se coloca VCFI.
Se realiza laboratorio control que evidencia leve leucocitosis con anemia fuera de
rango transfusional.
Se toma muestra de VSNF que se informa negativo.
Permanece en ARM por 5 das. Se logra destete progresivo con buena tolerancia.
Pasa a sala comn.
A las 72 hs presenta dificultad respiratoria nuevamente. Taquipnea con aumento de
requerimiento de o2. Presenta coloracin terrosa y regular estado general.
Se decide internacin en UTIP.
Se realiza tratamiento sintomtico (salbutamol adrenalina sulfato de Mg)
presentando buena evolucin.
Se realiza laboratorio control que evidencia leucocitosis con desviacin a la izquierda.
Se asume secundario a uso de CTC. Rx trax que muestra infiltrado difuso sin foco
de consolidacin.
Por buena evolucin clnica y buena respuesta al tratamiento sintomtico, el dia
06/08se decide retirar VCF. Se realiza HMC perifrico y transcateter y cultivo de
punta.
24 hs ms tarde presenta nuevamente, aumento de la dificultad respiratoria con
deterioro de la mecnica ventilatoria y registros febriles.
Se coloca CPAP con FIO2 inicial 74%, 5cm de agua.
07/08 Se decide colocar VCSD para suspender aporte enteral.
Internacin y Guardia: Alcorta 797 - 8300 Neuqun | Tel.: (0299) 4485057/4439
Consultorios Externos: Fotheringham 155 - 8300 Neuqun | Tel.: (0299) 4434730 (Lneas Rotativas)
Administracin: Alcorta 752 - 8300 Neuqun | Tel.: (0299) 4425965
E-mail: info@sanlucassalud.com.ar

Se toman HMC x 2 y hemograma (07/08/15)

Se decide iniciar tratamiento con piperacilina tazobactam 240mg/k/dia y amikacina
15mg/k/dia por antecedente de internacin previa.
Se recibe resultado HMC perifrico inicial y punta de catter positivos para SAMS.
A las 48 hs se reciben HMC (07/08) positivos para igual germen.
Luego de 72 hs con tratamiento ev, por buena evolucin y sensibilidad del germen, en
acuerdo con infectologia se decide rotar ATB a cefalotina 100mg/k/dia.
El dia 11/08/15 presenta episodio de palidez generalizara, con quejido irritable,
taquipneica y taquicrdica.
Se indica expansin con SF 20ml/k/dia.
Durante la evolucin del cuadro presenta movimiento rtmico en mano derecha que
cede con lorazepam y mala perfusin periferica. Presenta registro febril.
Se realiza laboratorio que evidencia medio interno normal y ECG normal.
Presenta anemia severa por lo que se decide transfundir GR 10ml/k.
Permanece hipotensa con mala perfusin periferica por lo que se decide realizar
goteo con dopamina 6G/k aumentando a 10G/k en la primera hora, con buena
respuesta.
Se inicia tratamiento con vancomicina meropenem previa toma de HMC x 2
perifricos. (11/08)
A las 24 hs se reciben resultados de HMC x 2 positivos para SAMS.
Al examen fsico se ausculta soplo sistlico 4/6 en foco mitral. Se realiza
ecocardiograma que evidencia trombo mitral de 0,7 x 0,5 cm que causa insuficiencia
mitral moderada y estenosis mitral leve.
Se inica anticoagulacin con enoxaparina con controles por dosaje semanal.
Al 7 dia de tratamiento se realizan HMC x 2 y se decide suspender meropenem.
19/08/15: A los 7 das se realiza nuevo ecocardio que no muestra cambios a nivel del
trombo asumido como sptico, pero informa aumento de la insuficiencia mitral. Se
indica enalapril 0,1mg/k y furosemida 1mg/k.
Presenta buena evolucin.
23/08/15: se realiza recambio VCSD y se coloca nueva via central VCISI. Se realiza
cultivo de punta de catter que se informa negativo y HMC perifrico que se informa
positivo para SEMR que se asume contaminante.
27/08/15: Estando en sala peditrica presenta episodio convulsivo parcial, con
movimientos rtmicos en mano derecha y retroversin ocular con desconeccin. Se
realiza TAC de crneo con contraste que informa foco isqumico bilateral secundario
a trombosis.
Se realiza nuevo ecocardiograma que evidencia disminucin del tamao trombotico
con permanencia de la insuficiencia mitral.
Se realiza EEG normal. Se medica con Levetiracetam, aumentando la dosis hasta
40mg/kg/dia.
28/08/15 Paciente presenta mayor dificultad respiratoria por lo que se decide ingresar
a ARM, se realizan Rx trax donde se evidencia infiltrado intersticial bilateral en alas
de mariposa que se asume como Edema Agudo de Pulmn, se decide comenzar Tto.
Con Atenolol a 2mg/kg y subir PEEP.

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29/08/15 Paciente en ARM que presenta vario episodios de hipotensin por lo que se
indica Dopamina, con mejora en control de TAM con un maximo de 14
gammas/kg/min. que se disminuye segn evolucin clnica.
02/09-03/09 presento registros febriles aislados por lo que se toma muestra de HMC
perifrico el cual dio negativo.
04/09 se inicia esquema de reemplazo de sedoanalgesia continua con metadona y
lorazepan.
07/09 por buena evolucin clnica con notable mejora en la mecnica respiratoria se
decide extubar con xito. Permanece en CPAP con 5cm de agua y FIO2 que se
disminuye rpidamente. Al omento de la extubacin la nia se encontraba con
dopamina a 8 gammas/kg/min y se logra disminuir progresivamente hasta
4gammas/kg/min.
Fue evaluado por cardiologa nuevamente que observa dilatacin del ventrculo
izquierdo como diferencia con los anteriores pero con buena funcin y sin HTP, indica
agregar enalapril nuevamente.
08/09 presenta signos de bajo gasto cardiaco por lo que se decide aumentar
nuevamente la dopamina a 8 gammas/kg/min con buena respuesta.
09/09 se pasa a cnula nasal por la maana con buena tolerancia, pero alrededor de
las 21.00 comienza con dificultad respiratoria asociado a hipotensin y mala
perfusin periferica refractaria a lquidos. Se coloca en CPAP nuevamente y se
aumenta dopamina a 6 y se agrega dobutamina. Se asume como shock sptico vs
distributivo.
Con laboratorio con leucocitosis con desviacin al izquierda PCR aumentada y Rx de
trax normal, se toman 2 HMC perifricos y cultivos de secreciones y se agrega
meropenem.
4hs mas tarde comienza con mayor dificultad respiratoria sin respuesta la CPAP por
lo que se decide ingresar nuevamente en ARM.
Con el correr de las horas comienza con mayor hipotensin por lo que requiere
aumento de dopamina hasta llegar a 18 gammas/kg/min y suspensin de la
dobutamina.
En el ECG se objetivan ondas T picudas coincidente con hiperkalemia por lo que se
decide realiza dosis extra de furosemida y gluconato de calcio.
4hs ms tarde PCR que recupera con masaje cardiaco a los pocos minutos presenta
nuevamente requiriendo una dosis de adrenalina. Sale del PCR con fibrilacin
ventricular que requiere desfibrilacin con 2J/kg saliendo del mismo con una TSV, se
realiza 1 dosis de adenosina y se recupera con taquicardia sinusal.
10/09 por persistir hipotensa se agrega noradrenalina con un maximo de
1gama/kg/min una vez normotenso la paciente en acuerdo con cardiologa se decide
agregar Milrinona a 0.25gama/kg/min con buena respuesta.
Se realiza laboratorio de control donde se objetiva anemia en rango transfusional por
lo que se decide TGR.
Fue evaluado por cardiologa quien realiza ecocardiograma, indica suspender
enalapril y Atenolol disminuir inotrpicos de acuerdo a tolerancia y evolucin clnica.

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12/09 Paciente grave en ARM A/C por Pr adaptada con fentanilo en goteo
contino a 4gamas y lorazepan continuo a 0.2mg/kg, en tratamiento
anticoagulante con enoxaparina (ultimo dosaje en rango), a 2mg/kg y con
inotrpicos noradrenalina 03gama, dopamina 14gama y Milrinona 0.25 gamas.
Furosemida cada 8hs. En tratamiento ATB con vancomicina x 32 das y
meropenem, x 3. Recibiendo tratamiento por VCSI x 20 das.
Vas centrales:
Via femoral izquierda 27/07-06/08
Via subclavia derecha 07/08-23/08
Via subclavia izquierda 23/08 a la fecha
Transfusin de glbulos rojos
28/08
10/09
Esquemas ATB que recibi:
07/08/-09/08 Piperacilina-tazobactam + amikacina
09/08-11/08 Cefalotina
11/08-18/08 vancomicina-meropenem (con el rescate solo de SAMS se
suspende meropenem y continua con vancomicina, con la indicacin
infectolgica de continua de 4-6 semanas)
09/08 se agrega a la vancomicina meropenem
Estudios realizados
27/07 VSNF negativo
06/08 HMC x 1 perifrico HMC x 1 transcateter y cultivo de punta de catter
positivo para SAMS
07/08 HMC x 2 positivos para SAMS
11/08 HMC x 2 positivos para SAMS
18/08 HMC x 2 negativos
23/08 HMC x 1 perifrico (contaminado) y punta de catter negativa
03/09 HMC x 1 perifrico de control negativo
09/09 HMC x 2 y cultivos de secreciones traqueales, positivos para bacilo
Gram negativos
11/08 ecocardiograma se evidencia trombo en vlvula mitral
19/08 ecocardiograma (luego se hacen peridicamente para control de
evolucin)
12/08 y 21/08 ecografa transfontanelar normal
27/08 TAC isquemia cerebral bilateral y EEG sin paroxismos

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Das de ARM y CPAP

27/07-31/07 5 das
CPAP 06/08-08/08
ARM 28/08-07/09 (11dias)
CPAP 07/09-09/09
ARM 09/09 actualmente en ARM
Tratamiento que recibe actualmente la nia:
Noradrenalina 0.3gmama/kg/min (en descenso)
Dopamina 14gamma/kg/min
Milrinona 025gamma/kg/min
Furosemida 1mg/kg/dosis cada 8hs
Atenolol 2mg/kg (actualmente suspendidos)
Enalapril (actualmente suspendido)
Keppra 40mg/kg/dia
Vancomicina
Meropenem
Fentanilo
Lorazepan
Enoxaparina 2mg/kg cada 12hs ev

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