PROTOCOLO

DIAGNSTICO DE
LA AMENORREA
G. Castillo Crdova, M. Garca Manero y C. Ceamanos Montas
Departamento de Ginecologa. Clnica Universitaria. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra.

Definicin
Se define como amenorrea a la ausencia
de menstruacin, durante 6 o ms meses
o un perodo equivalente a tres de sus intervalos intermenstruales habituales en
mujeres que previamente haban presentado menstruaciones (amenorrea secundaria), o a la falta de la menarqua o primera regla a los 14 aos (si hay adems
retraso en el crecimiento y/o falta de desarrollo de caracteres sexuales secundarios) o 16 aos (con desarrollo y crecimiento normales y aparicin de los
caracteres sexuales secundarios). Estos dos
ltimos criterios tradicionales constituyen
la amenorrea primaria.

Clasificacin y etiologa
La amenorrea se clasifica segn la fisiopatologa de base en: a) amenorrea por
defectos anatmicos en canal genital o tero; b) trastornos del ovario (insuficiencia
ovrica); c) trastornos de la hipfisis anterior, y d) trastornos del hipotlamo y sistema nervioso central.

Defectos anatmicos
del canal genital o del tero
Pueden ser congnitos o adquiridos (fig. 1).
Los primeros se limitan a la amenorrea (ausencia de menarqua) que se presenta en la
pubertad, y los segundos se presentan tpicamente como amenorrea secundaria.

hasta agenesia mulleriana1. Las primeras

incluyen: himen imperforado, obliteracin
del canal vaginal y falta de continuidad del
canal vaginal2. La expresin clnica de la
amenorrea por obstruccin consiste en la
distensin dolorosa del hematocolpos, el
hematmetra o el hemoperitoneo.
La agenesia mulleriana est representada
clnicamente por el sndrome de MayerRokitansky-Kuster-Hauser3. Este sndrome
constituye la segunda causa de amenorrea
primaria despus de la disgenesia gonadal
(1 caso en 4.000 nacimientos femeninos
aproximadamente)4. Se diagnostica cuando una mujer consulta por amenorrea primaria y en la exploracin clnica se observa la ausencia de vagina o hipoplasia
de la parte superior de la vagina y habitualmente sin tero ni trompas de Falopio. En la mayora de los casos, el tero
consiste en cordones rudimentarios y
acompaado de anomalas del aparato
urogenital en un 30% de los casos y alteraciones seas generalmente de la columna vertebral en un 10% de los casos.
Como los ovarios no son estructuras mullerianas, la funcin ovrica es normal, tan
igual como el crecimiento y el desarrollo.
El cariotipo es femenino y permite el diagnstico diferencial con el cuadro clnico similar de feminizacin testicular o insensibilidad completa a los andrgenos, con
cariotipo masculino y cifras de testosterona masculinas y que constituye la tercera causa ms frecuente de amenorrea
primaria.

resultado de un legrado excesivamente

agresivo complicado por infeccin tras
abortos o hemorragias puerperales que
provoca la cicatrizacin intrauterina, constituyendo un patrn tpico de sinequias
mltiples. Las adherencias pueden obstruir
total o parcialmente la cavidad endometrial, el orificio cervical interno, el canal
cervical o varias de estas zonas. A pesar
de la estenosis o atresia del orificio cervical interno, no se produce hematmetra
en todos los casos. El sndrome de Asherman tambin puede aparecer despus
de una ciruga uterina, incluidas la cesrea, la miomectoma y la metroplastia.

Trastornos ovricos
Presentan como caracterstica comn una
hipersecrecin de gonadotropinas secundaria a ausencia de actividad ovrica, de
causa no funcional. El tipo ms comn es
la disgenesia gonadal, que incluye la insuficiencia ovrica prematura debida a
trastornos autoinmunes y las anormalidades del complejo formado por las gonadotropinas y sus receptores.
Las alteraciones en el desarrollo gonadal
se pueden presentar como amenorrea primaria o secundaria. En el 30% o 40% de
los casos de amenorrea primaria se observan cintillas gonadales. La disgenesia
gonadal pura indica la presencia de cintillas gonadales bilaterales, independientemente del cariotipo. La disgenesia gonadal mixta indica tejido testicular en un lado
y cintilla gonadal en el otro.

Defectos adquiridos
Defectos congnitos
Son variables y van desde anomalas mullerianas (alteraciones de la permeablidad)

Medicine 2002; 8(81):4357-4365

Son secundarios a estenosis de crvix

como consecuencia de coagulaciones cervicales o cicatrices endometriales secundarias a destruccin endometrial (sndrome de Asherman)5. Esta ltima etiologa
es la ms frecuente y generalmente es el

Insuficiencia ovrica prematura

Cerca del 1% de las mujeres en la poblacin general experimenta cesacin de la
funcin ovrica antes de los 40 aos. Se
caracteriza por amenorrea secundaria, hi4357

GINECOLOGA

Defectos anatmicos
Canal genital o tero

Congnitos

Adquiridos

Anomalas mllerianas

Agenesia mlleriana

Himen imperforado
Obliteracin canal

Sndrome de Mayer-RokitanskyKuster-Hauser

Sndrome de Asherman

Hematocolpos
Hematmetra
Hemoperitoneo

Fig. 1. Defectos anatmicos del canal genital o del tero.

poestrogenismo y gonadotropinas sricas

elevadas. Se asocia a desrdenes autoinmunes, ciruga ovrica, causas yatrognicas como quimioterapia y radioterapia y a
enfermedades sistmicas como la galactosemia, sndrome poliglandular completo,
miastenia gravis, prpura trombocitopnica idioptica, artritis reumatoide, vitligo y
anemia hemoltica autoinmune. En estudios de biologa molecular de pacientes con
insuficiencia ovrica prematura se estn
descubriendo casos raros de mutaciones
puntuales, as como traslocaciones regionales en los cromosomas X e Y que comparten una secuencia homloga6-10.
El trastorno puede aparecer a diferentes
edades y depende de la cantidad de folculos que no se hayan destruido. Si la prdida de folculos ha sido muy rpida, la
forma de presentacin es la amenorrea
primaria sin desarrollo sexual. Si el agotamiento folicular se produce durante la
pubertad o ms tarde, variar el grado de
desarrollo fenotpico y el momento de inicio de la amenorrea secundaria.
El efecto de la radiacin depende de la
edad y de la dosis de rayos X. En las 2 semanas posteriores a la irradiacin de los
ovarios, los esteroides comienzan a descender y las gonadotropinas a aumentar.
La mayor cantidad de oocitos en los ovarios de las pacientes jvenes explica su
mayor resistencia a la castracin total
cuando son expuestas a una irradiacin
4358

intensa. Despus de varios aos de amenorrea se puede reanudar la funcin ovrica. La transposicin electiva de los ovarios fuera de la pelvis por laparoscopia,
antes de la irradiacin, es una actitud necesaria si se quiere conservar la fertilidad11. As como 60 rads no tienen ningn
efecto sobre la esterilizacin, una dosis de
250-800 rads esterilizan al 60%-70% de
mujeres entre 15-40 aos.
Los agentes alquilantes tambin son muy
txicos para las gnadas. El efecto de la
quimioterapia combinada es similar, perdiendo muchas de las pacientes la funcin
ovrica12. Algunas pueden recuperar la funcin menstrual pero no se puede predecir
si recuperarn la funcin ovulatoria.

Trastornos de la
adenohipfisis
El estudio de las alteraciones del eje hipotlamo-hipfisis se debe centrar inicialmente en el problema del tumor hipofisario (fig. 2). Afortunadamente, casi nunca
se hallan tumores malignos13-16. Los dos
tumores ms comunes son los adenomas
secretores de prolactina y los adenomas
no funcionantes. Aunque los tumores secretores de prolactina se presentan habitualmente en la vida adulta tambin se les
puede hallar en preadolescentes y en adolescentes y, por lo tanto, pueden provocar

retraso del crecimiento y /o amenorrea primaria.

Adenomas no funcionantes
La mayora de los adenomas son clnicamente no funcionantes (30%-40% del total de tumores hipofisarios son de origen
gonadotropo y secretan activamente hormona foliculoestimulante [FSH], subunidad alfa libre y raramente hormona luteinizante [LH]). Al ser la postmenopausia la
edad en la que estos tumores se presentan con mayor frecuencia, el incremento
de la subunidad alfa libre no es muy determinante debido a que acompaa al
aumento habitual de la secrecin de gonadotropinas que se da en este perodo.
Lesiones como aneurismas de la cartida
interna y la obstruccin del acueducto de
Silvio tambin pueden provocar amenorrea, as como aparecer una insuficiencia
hipofisaria secundaria a una isquemia o
infarto como es el caso del sndrome de
Sheehan17.

Adenomas secretores
de prolactina
Son los tumores hipofisarios ms frecuentes. En alrededor del 30% de las pacientes con amenorrea secundaria se en-

PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LA AMENORREA

Amenorrea por trastornos de la adenohipfisis

Evaluacin de adenohipfisis
Exploracin de silla turca: resonancia magntica

Presencia de tumor

Adenomas secretores de prolactina

Ausencia de tumor

Adenomas no funcionantes

Fig. 2. Trastornos de la adenohipfisis.

cuentran niveles elevados de prolactina;

en la mitad de las mujeres en las que la
amenorrea se asocia con galactorrea, se
encuentra una silla turca anormal. A medida que la concentracin de prolactina
aumenta, una mujer puede pasar de la
ovulacin normal a una fase ltea inadecuada, a la anovulacin intermitente, anovulacin total, hasta llegar a la supresin
completa y amenorrea.
La amenorrea asociada con niveles altos
de prolactina es consecuencia de la accin inhibidora de esta ltima sobre la
secrecin pulstil de hormona liberadora
de gonadotropinas (GnRH). La hipfisis
de estas pacientes responde normalmente
a la GnRH, o la respuesta es alta quiz
porque aumenta la reserva de gonadotropinas, lo que indica que el mecanismo
de la amenorrea es una disminucin de
la GnRH.

Sndrome de la silla turca vaca

En esta situacin el diafragma selar est
congnitamente incompleto, lo que permite una extensin del espacio subaracnoideo hacia la fosa hipofisaria. La hipfisis est separada del hipotlamo y
achatada. El suelo de la silla puede estar
descalcificado por la presin del lquido
cefalorraqudeo y en la radiografa las
proyecciones centradas en la regin selar son similares a las observadas con un
tumor. Se pueden hallar niveles altos de
prolactina y galactorrea. Esta entidad es
benigna y no evoluciona a insuficiencia
hipofisaria. El principal riesgo para la paciente es que se le trate inadvertidamente
por un tumor hipofisario. Debido a la posibilidad de un adenoma coexistente, las

pacientes con niveles elevados de prolactina o galactorrea y una silla turca vaca deben ser sometidas a control anual
(anlisis de prolactina y resonancia magntica [RM] craneal focalizada) durante
varios aos para detectar el crecimiento
del tumor.

Trastornos del sistema

nervioso centralhipotlamo. Amenorrea
hipotalmica
(hipogonadismo
hipogonadotrpico)
Constituyen la forma ms comn de amenorrea hipogonadotrpica. Las pacientes
tienen un defecto en la secrecin pulstil de GnRH. Con frecuencia se asocian a
situaciones estresantes, como las relacionadas con el trabajo o el estudio. Tambin existe en una proporcin ms elevada en mujeres de bajo peso y la
incidencia de antecedentes de irregularidad menstrual es ms alta. Muchas mujeres se presentan con las caractersticas
endocrinas y metablicas asociadas con
los trastornos de la alimentacin y la
prctica de deportes, lo que sugiere la
existencia de un trastorno subclnico de
la alimentacin18.
El nivel de la supresin de la GnRH determina la forma de presentacin clnica.
La supresin leve se asocia con un efecto
marginal sobre la reproduccin, especficamente con alteraciones de la fase ltea.
La supresin moderada de la secrecin de
GnRH puede causar anovulacin con irregularidades menstruales y la supresin

profunda se administra como amenorrea

hipotalmica.
Las pacientes con este tipo de amenorrea
presentan niveles normales o bajos de gonadotropinas, niveles normales de prolactina, imagen normal de la silla turca y
ausencia de sangrado por deprivacin con
progesterona. Una buena prctica es evaluar a estas pacientes una vez al ao. El
control anual debe incluir la prolactina y
una resonanacia magntica de la silla
turca.

Amenorrea asociada a prdida

de peso, anorexia y bulimia
Tanto la anorexia nerviosa como la bulimia nerviosa se caracterizan por un temor
mrbido a la gordura. La obesidad se puede asociar con amenorrea, pero en una
paciente obesa la amenorrea habitualmente es consecuencia de la anovulacin
y no se acompaa de niveles bajos de gonadotropinas a menos que la paciente presente tambin un trastorno emocional grave19. A la inversa, la prdida de peso aguda
puede conducir a un estado hipogonadotrpico. El clnico debe investigar la presencia de un tumor hipofisario y llegar al
diagnstico de amenorrea hipotalmica
por exclusin.
Clnicamente se observa un espectro que
va de un perodo limitado de amenorrea
asociado con una dieta demasiado estricta, a una enfermedad grave con deterioro
potencialmente fatal por anorexia nerviosa20. Los cambios endocrinos se pueden
resumir del siguiente modo: niveles bajos
de FSH y LH, niveles de cortisol altos y niveles de prolactina normales.
4359

GINECOLOGA

Amenorrea y ejercicio fsico

Anamnesis

Es un problema subestimado, quizs por

el carcter anovulatorio de sus ciclos. Ocurre con frecuencia en mujeres que practican atletismo, ballet y danza moderna.
Casi el 60% de las corredoras tienen fases lteas cortas o no ovulan. Cuando la
prctica se inicia antes de la menarqua,
sta se puede retrasar hasta 3 aos y estar sujeta posteriormente a muchas irregularidades. Los principales factores parecen ser: nivel crtico de grasa corporal,
estrs y gasto de energa. El ejercicio fsico intenso disminuye las gonadotropinas,
aumenta la prolactina, la hormona del crecimiento, la testosterona, la hormona adrenocorticotrpica (ACTH), los esteroides suprarrenales y las endorfinas.

Historia familiar de anomalas genticas

conocidas, alteraciones en el crecimiento
y desarrollo, trastornos psicolgicos o estrs emocional, hbitos alimentarios y de
ejercicio, estilo de vida, masa muscular incrementada, desarrollo de los caracteres
sexuales secundarios, antecedentes de galactorrea y clnica relacionada con alteraciones endocrinas, en especial de disfuncin tiroidea y suprarrenal, etc. Es esencial
obtener una historia detallada de los fenmenos reproductivos que antecedieron
a la aparicin de la amenorrea.

Amenorrea y anosmia (sndrome

de Kallman)
Es un trastorno hereditario raro, constituido por un sndrome de hipogonadismo
hipogonadotrpico congnito, con secrecin deficiente de GnRH asociada con
anosmia o hiposmia. Se caracteriza por
amenorrea primaria, desarrollo sexual infantil, bajos niveles de gonadotropinas, cariotipo normal e incapacidad para percibir olores. El defecto anatmico es una
hipoplasia o ausencia de surco olfatorio en
el rinencfalo, como consecuencia de la
falta de migracin de axones olfatorios y
neuronas GnRH desde la placoda olfatoria
de la nariz.

Amenorrea postpldora
Las pacientes que se presentan con amenorrea despus del uso de anticonceptivos
orales tienen que ser evaluadas como cualquier mujer con amenorrea secundaria,
siempre que la paciente permanezca amenorreica 6 meses despus de dejar de tomar la pldora o 12 meses despus de aplicarse la ltima inyeccin de DepoProvera.

Exploracin de la
amenorrea (fig. 3)
El estudio de toda amenorrea debe comenzar con una detallada historia clnica,
que incluya:
4360

independientemente de la edad de la paciente.

Exploraciones complementarias
Pruebas de imagen
La ecografa ginecolgica es muy til para
la deteccin de algunas anomalas anatmicas, ya sean anomalas o agenesias mllerianas. Como segunda alternativa est
la RM que aunque es ms precisa que la
ultrasonografa es ms costosa. La RM es
de primera eleccin para la evaluacin de
la silla turca, ya que la radiografa simple
slo permite descartar los macroadenomas16.

Examen fsico general

Dirigido a evaluar dimensiones y hbito
corporal, distribucin del vello, desarrollo
mamario, existencia de secrecin mamaria y estado de los caracteres sexuales secundarios, maduracin fsica y menarqua.
Asimismo, deben buscarse: evidencia de
enfermedad del sistema nervioso central
(SNC), anormalidades cardacas comunes
en la disgenesia gonadal (coartacin artica, estenosis artica), bsqueda de neoplasias suprarrenales y hernias inguinales
(comunes en pseudohermafroditismo masculino). Las anormalidades musculoesquelticas se asocian con frecuencia con
las alteraciones del desarrollo de los conductos de Mller y tambin en los sndromes con precocidad sexual.

Examen ginecolgico
Permite descartar el grupo etiolgico con
componente mecnico, as como evaluar
el trofismo: epitelio vaginal, moco cervical, etc. Las pacientes con tabique vaginal
transverso, que representa falta de canalizacin del tercio distal de la vagina, habitualmente consultan por sntomas de
obstruccin y polaquiuria. Se puede distinguir entre un tabique transverso y la imperforacin himeneal por la ausencia de
distensin en el introito con la maniobra
de Valsalva. El tabique vaginal transverso
puede asociarse con anomalas altas del
aparato reproductor: ausencia de segmentos o atresia de ambas trompas de Falopio, o ausencia unilateral de la trompa
de Falopio y del ovario.
Con la anamnesis y el examen fsico, podemos diferenciar rpidamente el grupo
etiolgico donde se ubica la amenorrea,

Cariotipo
El cariotipo con mtodos de tincin que
permitan la identificacin de bandas sigue
siendo el mejor mtodo para detectar el desarrollo de tejido testicular. Si el anlisis citogentico estndar es dudoso, se debe ampliar el anlisis con sondas de ADN
especficas para los cromosomas X e Y. En
general se recomienda determinar el cariotipo a todas las pacientes menores de 30
aos con diagnstico de insuficiencia ovrica basada en niveles elevados de gonadotropinas y una talla menor de 160 cm,
debido a la estrecha relacin entre los genes de la talla y los de la funcin ovrica
normal. El cariotipo puede ser anormal: deleciones del cromosoma X21, el mosaicismo con un cromosoma Y, el cual requiere
la escicin de los restos gonadales o de
otras estructuras no especficas de esta regin, porque la presencia de cualquier componente testicular en la gnada conlleva un
riesgo significativo de formacin de un tumor maligno: gonadoblastomas, disgerminomas, tumores del saco vitelino y coriocarcinoma. Como en las mujeres con
mosaicismo (por ejemplo XX/X0), el desarrollo puberal, las menstruaciones e incluso el embarazo pueden ser normales antes
del inicio de una menopausia prematura, y
corresponde considerar la determinacin
del cariotipo en las adolescentes o mujeres
jvenes con una talla inferior a 152 cm, independientemente del patrn menstrual. Si
el cariotipo es normal, se debe tomar la
precaucin adicional de realizar un examen
anual de la pelvis a todas las pacientes con
insuficiencia ovrica, sobre todo porque estas pacientes estarn recibiendo tratamiento hormonal.

PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LA AMENORREA

Exploracin hormonal
(fig. 3)
Prueba de embarazo
Lo primero es descartar la existencia de
embarazo, mediante pruebas basadas en
la determinacin de B-hCG.

Eje hipofisario
El paso siguiente consiste en la determinacin de hormona estimulante de la tiroides (TSH), de los niveles de prolactina
y una prueba de deprivacin con progestgenos.
Aunque pocas pacientes con clnica de
amenorrea y galactorrea presentan adems un hipotiroidismo subclnico, la determinacin de TSH se justifica porque el
tratamiento del hipotiroidismo es muy
simple y da lugar a la reaparicin de los
ciclos ovulatorios y a la desaparicin, aunque ms lenta, de la secrecin mamaria
en caso de galactorrea. Como consecuencia de un hipotiroidismo persistente se
produce una disminucin en el contenido
hipotalmico de la dopamina. Esto produce un efecto estimulante continuado de
la hormona liberadora de tirotropina (TRH)
sobre las clulas hipofisarias que secretan
prolactina.
En casos de hipotiroidismo primario y de
secrecin elevada de GnRH y gonadotropina, sobre todo en los casos de insuficiencia ovrica prematura, es posible
visualizar la imagen de un tumor hipofisario, que no es ms que hipertrofia o hiperplasia hipofisaria debido a una estimulacin constante por parte de las hormonas liberadoras hipotalmicas, la cual
se normaliza con el tratamiento adecuado22.

Prueba de definicin de gestgenos

La prueba de deprivacin con progesterona, se ha utilizado durante mucho tiempo
para evaluar el nivel de estrgenos endgenos y la permeabilidad del tracto genital. Aunque ya en la actualidad se le da un
valor limitado, debido a que casi la mitad
de las mujeres con insufiencia ovrica prematura experimentan un sangrado en respuesta a la progesterona, se sigue utilizando a modo orientativo (fig. 4).
Se puede optar por una de las tres opciones siguientes: progesterona en aceite por

va parenteral (200 mg), progesterona oral

micronizada (300 mg) o acetato de medroxiprogesterona oral (10 mg diarios durante 5 das). Debido a que la dosis de progesterona micronizada es alta, podemos
esperar efectos secundarios ms o menos
intensos, por lo que se debe tomar antes
de acostarse. Los anticonceptivos orales
no deben ser utilizados porque no tienen
un efecto exclusivamente progestacional.
En el transcurso de los 7 das posteriores
al tratamiento con progestgenos, la paciente puede:
Presentar un sangrado abundante. Permite establecer con seguridad el diagnstico de anovulacin, confirmando adems
que el canal genital es funcional y que el
tero est revestido por un endometrio reactivo debido a un adecuado nivel de estrgenos endgenos. Con esto queda demostrada la funcionalidad del ovario,
hipfisis y SNC. Si la TSH y la prolactina
son normales y no hay galactorrea, no es
necesario continuar la evaluacin. Si la
prolactina es elevada y hay galactorrea,
deber evaluarse la silla turca mediante
RM. Un tumor hipofisario se descarta cuando se presentan de manera conjunta la
prueba de deprivacin con progestgenos,
ausencia de galactorrea y niveles normales de prolactina.
Observar slo un manchado. Indica que
los niveles de estrgenos endgenos son
bajos. Se debe controlar estrictamente a
estas pacientes y repetir la evaluacin peridicamente, porque la respuesta positiva mnima puede evolucionar a negativa.
Hay que tener en cuenta que tanto el sndrome de ovario poliqustico (elevados niveles de andrgenos) como la deficiencia
enzimtica suprarrenal especfica (elevados niveles de progesterona), se asocian
con respuesta negativa a la deprivacin, a
pesar de que los niveles de estrgenos endgenos sean los adecuados. En ambas,
el endometrio est decidualizado y por lo
tanto no se descamar despus de la interrupcin del progestgeno exgeno.
Todas las pacientes que no ovulan debern recibir tratamiento mensual con un
progestgeno: 10 mg de acetato de medroxiprogesterona por da los primeros 10
das del mes. Si una paciente anovulatoria, despus de la administracin mensual
de un progestgeno, deja de sangrar y no
est embarazada, debemos pensar que ha
pasado a la categora de respuesta nega-

tiva a la deprivacin y debemos continuar

con el resto de la evaluacin.
No producir sangrado. Obliga a pensar
en dos cosas: o existe una obstruccin del
canal genital o no hubo una proliferacin
endometrial previa suficiente (por alteraciones endometriales o por falta de estrgenos. Deben administrarse estrgenos
orales para estimular la proliferacin endometrial y el sangrado por deprivacin,
siempre y cuando haya un tero capaz de
responder y el canal genital sea permeable: 1,25 mg de estrgenos o 2 mg de estradiol al da durante 21 das. Es necesario agregar un progestgeno oral en los
ltimos das (acetato de medroxiprogesterona, 10 mg/da los ltimos 5 das) para
lograr el sangrado. En ausencia de sangrado, se debe repetir el tratamiento con
estrgenos para confirmar el resultado. Si
a pesar de esto la paciente no sangra, se
puede establecer el diagnstico de un defecto tanto en el canal genital como en el
endometrio.

Valoracin de gonadotropinas
Si la administracin de un ciclo de estrgenos y progestgenos es necesaria para
provocar un sangrado, entonces debemos
pensar que hay una produccin inadecuada de estrgenos endgenos y por lo
tanto hay que orientar la investigacin.
Debemos esperar 2 semanas antes de iniciar el estudio, ya que la administracin
de estrgenos exgenos puede provocar
una alteracin temporal de los niveles de
gonadotropinas endgenas.
La produccin de estrgenos requiere ovarios con un aparato folicular normal y gonadotropinas hipofisarias en cantidades
adecuadas, por lo tanto debemos averiguar cul de ellos est funcionando inadecuadamente, a travs de la determinacin de los niveles de gonadotropinas. En
una mujer adulta normal las cifras de FSH
y LH son de 5-20 UI/l con picos ovulatorios en la mitad del ciclo aproximadamente dos y tres veces los niveles basales respectivamente. Valores de FSH
mayor de 20 UI/l y LH mayor de 40 UI/l
(postmenopausia, castracin o insuficiencia ovrica) se consideran elevados, mientras que valores de FSH y LH menores de
5 UI/l (prepberes, disfuncin hipotalmica o hipofisaria) se consideran bajos (tabla 1).
4361

GINECOLOGA

Evaluacin de la amenorrea

Historia clnica

Exploracin

Amenorrea primaria
Amenorrea
secundaria
por disfuncin
tiroidea

T3-T4-TSH
FSH-LH
y
prolactina

No

Prolactina elevada

Normales

Hiperprolactinemia

Prueba de deprivacin de gestgenos

Prolactinoma
sintomtica

Positiva

Negativa

Anovulacin

Prueba de
estrgeno-gestgeno

RM hipofisaria

Microadenoma

Macroadenoma

Positiva

Negativa

Prueba de FSH-LH

Trastorno canal excretor

Hipogonadismo hipergonadotrpico

Hipogonadismo hipogonadotrpico

Insuficiencia ovrica

Explorar silla turca (RM)

Ausencia de tumor

Prueba de clomifeno

Positiva

Negativa

Integridad funcional

Prueba de LH-RH

Fallo hipotalmico

Positiva

Negativa

Fallo hipofisario

Fig. 3. Evaluacin integral de la amenorrea. TSH: hormona estimulante del tiroides; FSH: hormona foliculoestimulante; LH: hormona luteinizante; RM: resonancia magntica.

4362

PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LA AMENORREA

Progesterona
En aceite: 200 mg
Oral micronizada: 300 mg
Acetato medroxiprogesterona: 10 mg
7 das

Sangrado abundante

Sangrado escaso

Anovulacin

Niveles bajos
de estrgenos

Canal genital funcional

Ovario funcionante
Hipfisis y SNC funcionan

Evaluacin peridica

No sangrado

Obstruccin
canal genital

Proliferacin
endometrial ausente

Prueba de estrgeno-gestgeno

Fig. 4. Prueba de deprivacin con progesterona. SNC: sistema nervioso central.

Valores elevados de gonadotropinas

Es importante evaluar los niveles de ambas gonadotropinas (FSH y LH), porque un
nivel alto de una de ellas y niveles bajos
o no detectables de la otra podran sugerirnos una rara entidad denominada dficit aislado de FSH o LH segn sea el caso,
que probablemente sea consecuencia de
mutaciones homocigotas en los genes de
las gonadotropinas.
Cuando se hallan niveles altos de FSH y
niveles normales o bajos de LH, un nivel
elevado de la subunidad alfa y la presencia de una masa hipofisaria debemos pensar en un adenoma hipogonadotrpico. No
existe un sntoma especfico ni un cuadro
sintomtico que se asocie con hipersecrecin de gonadotropinas, ya que su crecimiento produce nicamente cefalea y trastornos visuales. Lo que s debe quedar
claro es que son relativamente comunes
y aunque la mayora son no secretores, se
originan en clulas gonadotrpicas y tienen actividad.
Es normal que los niveles de FSH comiencen a aumentar en el perodo perimenopusico o incluso un poco antes23,
independientemente de que sta sea prematura (25-35 aos), o se presente a la
edad normal, asocindose este aumento a
una disminucin de la inhibina, ya sea porque el folculo ovrico es menos competente o porque la cantidad de folculos es
escasa. Debemos tener mucho cuidado
con esta situacin, debido a que un pe-

rodo con niveles elevados de FSH puede

ir seguido de un embarazo.
Sndrome de ovario resistente o insensible. La paciente con amenorrea y crecimiento y desarrollo normales tiene niveles elevados de gonadotropinas, a pesar
de la presencia de folculos ovricos, pero
stos no responden a la estimulacin, debido probablemente a la falta de receptores o a las alteraciones en la estructura de
los receptores de gonadotropinas en los
folculos, o por un defecto en las seales
postreceptor. Se postula tambin que sta
podra ser una forma leve de insuficiencia
ovrica autoinmune. En estos casos la laparotoma es el nico mtodo para evaluar los ovarios, porque los folculos se
localizan en la zona hiliar del ovario, evidencindose slo mediante una biopsia
que debe abarcar todo el grosor ovrico,
pero no se recomienda realizarla de manera sistemtica.
Insuficiencia ovrica prematura. En las
pacientes en las que se obtienen niveles
elevados de gonadotropinas en determinaciones seriadas se puede establecer de
forma razonable el diagnstico de insuficiencia ovrica y considerarlas estriles.
Antiguamente este diagnstico se estableca sin dudar; sin embargo, se ha demostrado la recuperacin de la funcin
ovrica normal en hasta el 10%-20% de
los casos24. A menudo esto se ha asocia-

do con la administracin de estrgenos,

mientras que en otros casos sta ha sido
espontnea.
Se ha intentado detectar anticuerpos antiovricos y anticuerpos antirreceptores de
gonadotropinas mediante inmunofluorescencia indirecta pero los resultados han
sido variables y de escasa significacin clnica25.
Est indicada la vigilancia peridica de la
actividad suprarrenal, porque habitualmente la insuficiencia ovrica precede a
la insuficiencia suprarrenal. Se ha sugerido que las determinaciones de gonadotropinas y de estradiol en sangre se deben
realizar semanalmente en cuatro ocasiones. Si el cociente FSH:LH es menor a 1
y si los niveles de estradiol son superiores a 50 pg/ml, se puede contemplar la posibilidad de inducir la ovulacin. El tratamiento emprico contina siendo la mejor
opcin ante la biopsia ovrica.

Gonadotropinas normales
Si las pacientes tienen resultados negativos en la prueba con progesterona y las
gonadotropinas (FSH y LH) son normales,
podemos asumir que estamos ante un trastorno SNC-hipofisario. Ms aun, ste es el
cuadro clnico ms frecuente. Rara vez se
hallan niveles extremadamente bajos o no
detectables de gonadotropinas, slo se presentan en casos de anorexia nerviosa o en
grandes tumores hipofisarios.
4363

GINECOLOGA

La pregunta obvia en este caso es por qu

las pacientes hipoestrognicas con frecuencia tienen niveles normales de FSH y
LH circulantes?, ya que si esto es as el
crecimiento folicular se debera mantener
y los niveles de estrgenos deberan ser
adecuados para generar un sangrado como
consecuencia de la prueba de deprivacin
con progesterona. La respuesta a esta controversia es que las molculas de gonadotropinas producidas por estas pacientes
amenorreicas contienen mayores cantidades de cido silico en su componente de
carbohidratos. Por ello, las molculas estn cualitativamente alteradas y son biolgicamente inactivas. Sin embargo, en el
inmunoanlisis los anticuerpos son capaces de reconocer una porcin suficiente
de la molcula para que los valores medidos sean normales.
Bajos niveles de gonadotropinas
Ante estos resultados es necesario localizar la alteracin, para diferenciar entre
una causa hipofisaria y una causa SNC-hipotalmica. Esto se logra mediante estudios radiolgicos de alta definicin como
la resonancia magntica por ser muy sensible, aunque es ms costosa y lleva ms
tiempo.
La radiologa de la silla turca puede ser
normal o encontrar tumores hipofisarios,
los cuales pueden ser adenomas hipofuncionantes (microadenoma y macroadenomas), adenomas secretores de prolactina
(microadenomas y macroadenomas) y sndrome de la silla turca vaca. La conducta
ante los tumores hipofisarios es cada vez
ms conservadora, porque la mayora de
ellos no son evolutivos26.
Las expectativas de utilizar pruebas hormonales (estimulacin con GnRH, estimulacin con TRH, etc.) para distinguir entre trastornos hipotalmicos y trastornos
de la adenohipfisis no se han cumplido,
ya que no proporcionan una informacin
ms til que el dosaje de los niveles de
prolactina en sangre y la radiologa de la
silla turca. Quizs la respuesta de prolactina a la estimulacin por TRH es la respuesta ms consistentemente anormal.
Hipogonadismo hipogonadotrpico. En
las pacientes amenorreicas sin galactorrea
que han llegado hasta aqu con un estudio radiolgico normal se considera el
diagnstico de amenorrea hipotalmica.
La amenorrea se produce por la secrecin
4364

TABLA 1
Trastornos de la adenohipfisis
Estado clnico

FSH

LH

Adulta normal

5-20 UI/l, con picos ovulatorios a mitad de ciclo

5-20 UI/l

Hipogonadotropismo

< 5 UI/l, con picos ovulatorios a mitad de ciclo

< 5 UI/l

Hipergonadotropismo

> 5 UI/l

> 40 UI/l

FSH: hormona foliculoestimulante; LH: hormona luteinizante.

pulstil de GnRH por debajo de un rango

crtico. Este diagnstico se establece por
exclusin, ya que aunque nosotros podemos identificar posibles causas (anorexia,
prdida de peso) no es posible confirmar
de manera directa la funcin hipotalmica.

Otras pruebas funcionales

Prueba del clomifeno o de reserva
hipotalmica
Administrar 50-100 mg de citrato de clomifeno al da durante 5 das y determinar
FSH y LH en plasma, al primero, tercero
y quinto da de tratamiento. Con esta prueba se valora la capacidad de respuesta conjunta hipotlamo-hipfisis. Se considera
que la prueba es positiva cuando los valores de FSH y LH alcanzados al quinto da
son como mnimo el doble de los valores
iniciales. Si la prueba es negativa, no debemos prejuzgar el origen hipotalmico o
hipofisario de la amenorrea y debemos seguir con la prueba de reserva hipofisaria
o prueba de LH-RH.
Prueba de LH-RH o de reserva hipofisaria
Se administran 100 mcg de LH-RH. Se determinan los valores de FSH y LH plasmticos basales y a los 30 minutos. El porcentaje de aumento normal de FSH es del
50%-100%, mientras que el de la LH vara del 150%-250%.
La prueba es positiva si la FSH tiene un
pico mayor del 50% del basal y la LH un
pico mayor del 100% del basal. Una prueba positiva indicar la existencia de un
fallo hipotalmico con integridad hipofisaria. Una prueba negativa indicar la incapacidad de una hipfisis normalmente
estimulada para liberar gonadotropinas.

BIBLIOGRAFA
1. Folch M, Pigem I, Konje JC. Mullerian agenesis: etiology,
diagnosis and management. Obst Ginecol Sur 2000;55:
644-9.

2. Stelling JR, Gray MR, Davis AJ, Cowan JM, Reindollar

RH. Dominant transmission of imperforate hymen. Fertil
Steril 2000;74:1241-4.
3. Galliano S, Fruzzetti F, Bertelloni S, Sodini F, Ghirri V,
Calisti P, et al. Mayer-Rokitansky-Kuster-Hausers Syndrome: a cause of primary amenorrhea in adolescents. Min
Ped 2001;53(5):524-5.
4. Gorgojo JJ, Almodvar F, Lpez E, Donnay S. Gonadal
agenesis 46,XX associated with the atypical form of Rokitansky Syndrome. Fertil Steril 2002;77:185-7.
5. Schlaff W, Hurst B. Preoperative sonographic measurement of endometrial pattern predicts outcome of surgical
repair in patients with Aliore Ashermans syndrome. Fertil
Steril 1995;63(2):410-3.
6. Devi AS, Metzger DA, Luciano AA, Benn Pa. 45, X/46,
XX mosaicism in patients with idiopathic premature ovarian failure. Fertil Steril 1998;70:89.
7. Christin-Maitre S, Vasseur C, Portnoi MF, Bouchard P.
Genes and premature ovarian failure. Mol Cell Endocr
1998;145:75-80.
8. Santoro N. Research on the mechanisms of premature
ovarian failure. J Soc Gynecol Invest 2001;8:S10-2.
9. Vegetti W, Marozzi A, Manfredini E, Testa G, Alagna F,
Nicolosi A, et al. Premature ovarian failure. Mol Cell Endocr
2000;161:53-7.
10. Taylor A. Systemic adversities of ovarian failure. J Soc
Gynecol Invest 2001;8:S7-S9.
11. Morice P, Thiam-Ba R, Castaigne D, Haie-Meder C,
Gerbaulet A, Pautier P, et al. Fertility results after ovarian
transposition for pelvic malignancies treated by external
irradiation or brachyterapy. Hum Reprod 1998;13:660.
12. Bines J, Oleske DM, Cobleigh MA. Ovarian function in
premenopausal women treated with adjuvant chemotherapy for breast cancer. J Clin Oncol 1996;14:1718.
13. Saeger W, Bosse U, Pfingst E, Schierke G, Kulinna H,
Atkins D, Gullota F. Prolactin producing hypophyseal carcinoma. Case report of an extremely rare metatstatic tumor.
Pathologe 1995;16:354.
14. Saeger W, Lbke D. Pituitary carcinomas. Endocr Pathol 1996;7:21.
15. Hurel SJ, Harris PE, McNicol AM, Foster S, Kelly WF,
Baylis PH. Metastatic prolactinoma: effect of ostretotide,
cabergoline, carboplatin and etoposide; inmunocytochemical analysys of proto-oncogene expression. J Clin Endocrinol Metab 1997;82:2962.
16. Rand T, Lippitz P, Kink E, Huber H, Schneider B, Imhof H, Trattnig S. Evaluation of pituitary microadenomas
with dynamic MR imaging. Eur J Radiol 2002;41:131-5.
17. Ozbey N, Inanc S, Aral F, Azezli A, Orhan Y, Sencer E,
Molvaliller S. Clinical and laboratory evaluation of 40 patients with Sheehans Syndrome. Isr J Med Sci 1994; 30
(11):826-829.
18. Launghlin GA, Domnguez CE, Yen SSC. Nutritional
and endocrine-metabolic aberrations in women with functional hypothalamic amenorrhea. J Clin Endocrinol Metab
1998;83:25.
19. Di Carlo C, Palomba S, De Fazio M, Gianturco M, Armellino A, Nappi C. Hypogonadotropic hypogonadism in
obese women after biliopancreatic diversion, Fertil Steril
1999;72:905-9.

PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LA AMENORREA

20. Bergh S, Sodersten P. Anorexia nervosa: rediscovery
of a disorder. Lancet 1998; 351:1427-9.
21. Yazigi RA, Quintero CH, Salameh WA, Prolactin disorders. Fertil Steril 1997;67:215.
22. Sarlis NJ, Brucker-Davis F, Doppman JM, Skarulis MC.
MRI-demonstrable regression of a pituitary mass in a case
of primary hypothyroidism after a week of acute thyroid
hormone therapy. J Clin Endocrinol Metab 1997;82:808.

23. Lambalck CB, Koning CH. Interpretation of elevated

FSH in the regular menstrual cycle. Maturitas 1998;30:21520.
24. Nelson LM, Anasti JN, Kimzey LM, Defensor RA, Lipets
BJ, White BJ, et al. Development of luteinized graafian follicles in patients with karyotipyically normal spontaneous
premature ovarian failure. J Clin Endocrinol Metab
1994;79:1470.

25. Wheatcroft NJ, Salt C, Milford-Ward A, Cooke ID, Weetman AP. Identification of ovarian antobodies by inmunofluorescence, enzyme-linked inmunosorbent assay or inmunoblotting in premature ovarian failure. Hum Reprod
1997;12:2617.
26. Donovan LE, Corenblum B. The natural history of
the pituitary incidentaloma. Arch Intern Med 155;181:
995.

4365