Sunteți pe pagina 1din 84

Universitatea de Medicin i Farmacie

Iuliu Haieganu Cluj-Napoca


Facultatea de Medicin Dentar

Comparaie

ntre

Analiza

teleradiografic

clasic i modern

ndrumtor tiinific
Prof. Univ. Dr. Alin erbnescu
Dr. Ioan Barbur
Absolvent
Murean Raul Cornel

2011
1

CUPRINS
Introducere
Generaliti, Istoricul cefalometriei
Partea General
Capitolul 1 Teleradiografia de profil................................................................................... 8
1.1 - n vederea realizrii unei Teleradiografii trebuie luate o serie de msuri de
radioprotecie.............................................................................................................................8
1.1.1 Pentru pacieni........................................................................................................8
1.1.2 Pentru personalul medical......................................................................................8
1.2 Indicaiile analizei cefalometrice.......................................................................................9
1.3 Structurile de evideniat pe teleradiografia de profil........................................................9
1.4- Puncte antropometrice mediane i paramediane..............................................................10
1.5 Planuri de referin utilizate n interpretarea teleradiografiei clasice.............................13
1.5.1 Analiza Ricketts....................................................................................................14
1.5.2 Analiza Steiner.....................................................................................................16
1.5.3 Analiza Tweed......................................................................................................18
1.5.4 Analiza Sassouni...................................................................................................21
1.5.5 Analiza Downs.....................................................................................................23
1.6 Interpretarea teleradiografiei de fa..............................................................................24
Capitolul 2 Teleradiografia postero-anterioar....................................................................25
2.1 Structuri i repere anatomice..........................................................................................26
2.1.1 Repere bilaterale...................................................................................................27
2.1.2 Repere mediane....................................................................................................27
2.2 Planurile de referin orizontale.....................................................................................28
2.3 Planurile de referin verticale........................................................................................28
2.4 Evaluarea simetriei faciale..............................................................................................28
2.5 Msuratori liniare i angulare.........................................................................................29
2.6 Erori n analiza teleradiografiei postero-anterioare........................................................31
2.7 Precizia i limitele utilizrii teleradiografiei postero-anterioare....................................32
2.8 Metoda Ricketts de analiz a teleradiografiei postero-anterioare...................................32
Capitolul 3 Interpretarea teleradiografiei axiale..................................................................34
Capitolul 4 Cefalometria 3D..............................................................................................36
2

4.1 Principiul de funcionare al aparatului de tomografie computerizat i evoluia


aparatelor CT la tehnologia multidetector..............................................................................37
4.1.1 Software cefalometric..........................................................................................38
4.2 Planuri de referin utilizate n cefalometria tridimensional pentru msurtori
angulare...................................................................................................................................40
4.3 Noiuni de anatomie tridimensional cranio-facial.......................................................41
4.3.1 - Seciune coronal..................................................................................................41
4.3.2 Seciune lateral....................................................................................................42
4.3.3 Sectiune axiala......................................................................................................43
4.4 Repere cutanate cranio-faciale........................................................................................44
4.5 Analiza cefalometric tridimensional...........................................................................45
4.5.1 Stabilirea tipului facial i scheletal.......................................................................46
Partea Special
Capitolul 5 Contribuii personale........................................................................................52
5.1 Ipoteza de lucru..............................................................................................................52
5.2 Material i metod..........................................................................................................52
5.3 Anamneza.......................................................................................................................52
5.4 Parcursul unui tratament ortodontico chirurgical...........................................................62
5.4.1 Prima consultaie...................................................................................................62
5.4.2 Sfaturi chirurgicale................................................................................................62
5.4.3 A doua consultaie.................................................................................................62
5.4.4 Operaia pregtitoare.............................................................................................62
5.4.5 Tratament ortodontic pre-chirurgical.....................................................................66
5.4.6 Pregtirile pentru operaie i operaia ortognat....................................................68
5.4.7 Tratamentul ortodontic post-chirurgical................................................................74
5.4.8 Contenia................................................................................................................75
5.4.9 Operaia pentru nlturarea materialului de oesteosintez.....................................81
5.5 Rezultate i discuii.........................................................................................................81
5.6 Concluzii.........................................................................................................................82
Bibliografie.............................................................................................................................83

Partea general

Introducere
Efectuarea unui tratament ortodontic are la baz diagnosticul corect i complet, integrat
n starea de sntate general a organismului, rezumnd dezechilibrele morfologice
cantitative i direcionale, implicaiile funcionale i cauzele determinante. Elaborarea
diagnosticului se realizeaz prin coroborarea examenului clinic, etap decisiv n
investigarea

pacientului, evoluiei

rezultatelor

tratamentului,

cu examenele

complementare. Introducerea teleradiografiei n practica medical a reprezentat un


moment deosebit de important pentru ortodonia i ortopedia dento-facial, datorit
posibilitii de a identifica i cuantifica relaiile spaiale dintre elementele componente ale
aparatului dento-maxilar. Cunoaterea i aplicarea diferitelor metode cefalometrice s-a
dovedit o necesitate pentru practica medical ortodontic i cercetarea tiinific.
Momentele cheie pentru consacrarea teleradiografiei ca mijloc de explorare folosit n
ortodonie au fost urmarea progreselor tiinifice din fizic i medicin, n general,
respectiv de descoperirea razelor X de ctre Rontgen i introducerea cefalostatului de
ctre Broadbent i Hofrath, ce au permis n premier efectuarea de radiografii
standardizate ale extremitii cefalice. Dup jumtate de secol de la implementarea
metodelor clasice de interpretare ale teleradiografiei, ce i-au dovedit pe deplin utilitatea
practic, progresele tehnologiei informatice au dus la apariia programelor computerizate
de cefalometrie, creditate cu un grad de acuratee similar cu metodele clasice de
interpretare, prezentnd avantajul principal al economiei de timp. Un factor ce
influeneaz calitatea radiografiei cefalometrice, i a rezultatelor prelucrrii, este
introducerea radiografiei digitale directe i indirecte. Explorarea imagistic a viitorului
pare s fie computer-tomografia, deocamdat dificil de aplicat pe scar larg n ortodonie
din cauza preului de cost ridicat al echipamentelor necesare. Din momentul apariiei
programelor informatice de cefalometrie a aprut dorina de a fi evaluate comparativ cu
metodele clasice de prelucrare ale teleradiografiilor. Cercetrile, efectuate ntre anii 19782010, s-au concentrat asupra repetabilitii i acurateii identificrii punctelor
cefalometrice, precum i asupra rezultatelor msurtorilor liniare i angulare.

Generaliti
Dintre toate mijloacele de investigare n vederea precizrii unui diagnostic de
anomalie dentomaxilara i anume examenul clinic , examenul fotostatic , studiul
modelelor , cel mai precis , constituind un document obiectiv imperios necesar
medicului ortodont este teleradiografia.
Ea realizeaz o reprezentare echidimensional a scheletului i se efectueaz n trei
incidene: de profil, de fa i axial. Pentru obinerea pe film a dimensiunilor egale cu
cele din realitate este necesar o distan focar film de peste doi metri. La aceast
distan radiaiile se pot considera aproape paralele, efectul proieciei conice, datorit
cruia imaginea de pe film este mai mare decat cea real, fiind practic nul.
Realizat de Carreas in 1922 i utilizat n studii antropometrice de Brodie i
Broadbent teleradiografia s-a generalizat, a intrat n practica curent n toate clinicile
de specialitate. [10]
Imaginea cefalometric este rezultatul proieciei unui volum pe un plan ,imagine ce
rezult mrit i deformat fa de obiectul real. Nscut din dorina unei fideliti
majore a imaginii, teleradiografia are o evoluie bazat mai mult pe returi calitative
,dect pe transformri de fond.
Modificrile aduse primelor teleradiografii au vizat paralelismul razelor incidente rezolvat printr-o distan focar-obiectiv de 3- 5 m. Necesitatea de standardizare a
filmelor de radiografie

a impus apariia cefalostatelor i evidenierea profilului

cutanat. Teleradiografiile folosesc profilul drept i au ca plan de referin Orizontala


de la Frankfurt (Or Po).[15]

Istoricul cefalometriei
Utilizarea practic a acestei tehnici devine efectiv odat cu lucrrile lui Broadbent
n USA i Hofrath n Germania. Acetia, n 1931, au publicat simultan metode de
obinere a radiografiilor standardizate pentru extremitatea cefalic n Angle
Orthodontist, respectiv Fortschritte der Orthodontie. Apariia acestor metode a
nclinat balana studiilor cefalometrice ctre ortodonie, dup ce, n secolul al XIX-lea
acestea erau n special domeniul anatomiei i antropologiei.[3][9] Analizele elaborate
6

de-a lungul timpului, au fost perfecionate de ctre autorii lor, cele mai uzitate fiind
cele ale lui Downs ( 1948, 1952, 1956), Steiner (1953,1959,1960), Tweed
(1953,1954) i Ricketts (1960, 1981). Folosite de asemenea sunt cele introduse de
Jacobson (1975,1976), Sassouni (1969,1970), Jarabak (1972), Enlow (1969), coala
de la Bergen.[4]
Analize clasice de cefalometrie
Analizele cefalometrice au fost clasificate de ctre Louis Muller, pe baza lucrrilor
lui Sassouni i Krogman, n urmtoarele categorii : analize tipologice ,analize
dimensionale - lineare, angulare i poziionale [11]
Analizele tipologice: scopul efecturii analizelor tipologice este determinarea unui
tip facial de echilibru ce urmeaz a fi folosit ca un reper standard la care se vor
raporta toate tipologiile , evitnd astfel comparaiile arbitrare.(Analiza Lucchese, Maj,
Luzj i analiza lui Bjork)
Analizele dimensionale: au drept scop stabilirea poziiei spaiale ale maxilarelor i
arcadelor dentare, n raport cu unele planuri sau liniii de referin prestabilite.
Rezultatele obinute prin msurtori sunt comparate cu valorile liniare i angulare
determinate prin examinarea subiecilor cu cretere i dezvoltare echilibrat.
(Analizele Wyllie, Margolis, Coutand, Tweed, Witts, Steiner, Downs, Sassouni,
Ricketts, McNamarra).[19]

Capitolul 1 Teleradiografia de profil


Cefalograma reprezint defapt decalarea teleradiografiei care se poate face pe
dou cai:
1 modern cu ajutorul computerului care conine un program de decalare i
interpretare.
2 clasic aplicnd pe teleradiografia de profil o hrtie de calc pe care , prin
transparen i cu ajutorul unui creion , se transpun principalele contururi osoase i
dentare insemnndu-se punctele de reper.[5]
1.1 - In vederea realizrii unei Teleradiografii, trebuie luate o serie de msuri de
radioprotectie.

1.1.1) Pentru pacieni:


Administrarea unei doze cat mai mici de radiaie
- Diafragmarea
- Filtrarea fasciculului incident
- Aparate moderne radiologia digitala
- Tehnici mai putin iradiante (CT>radioscopia>radiografia)
- Regim de lucru: mA, kV
Filme rapide, sensibile.[14]
Indicaii corecte:
Material de protecie: soruri, guler, cornete
Doza de iradiere

Doza primita i regiunea iradiat : mduva hematoformatoare, tiroida,


cristalinul, gonade.[14]

1.1.2) Pentru personalul medical:


Echipament individual de protecie
Monitorizarea individual a personalului medical: dozimetre, analize medicale
periodice
Monitorizarea mediului de munca
8

Doza maxima admisa: 5rem/an, 0,05Sv/an


Alimentaie corespunzatoare
Scoaterea din mediu pe perioada sarcinii. [14]
1.2) Indicaiile analizei cefalometrice

1) Descrie morfologia dento-faciala


2) Cuantificarea anomaliilor morfologice
3) Realizarea unui plan terapeutic
4) Evaluarea rezultatelor terapeutice
1.3) Structurile de evideniat pe teleradiografia de profil:

Fig.1 Teleradiografia de profil

conturul bazei craniului i aua turceasc

osul propriu al nasului, parte anterioar a osului frontal i sutura naso-frontal

marginea superioar i inferioar a orbitei

condutul auditiv extern


9

fanta pterigo-maxilar

seciunea median a maxilarului superior

marginea posterioar a ramurii ascedente a mandibulei; unghiul goniac; marginea


inferioar a corpului mandibulei; conturul exterior de ansamblu al simfizei mentoniere

partea inferioar a piramidei occipitale

conturul primilor molari permaneni superiori i inferiori, respectnd axele lor la


nivelul rdcinilor meziale, punctele lor de contact cele mai meziale i situarea
vertical a feelor lor ocluzale

conturul incisivilor centrali maxilari i mandibulari, respectnd axele lor i poziia


marginilor lor incizale

profilul cutanat ( conturul prtilor moi ) ntinzndu-se de la partea inferioar a


mentonului, urmrind proemina acestuia, bombarea buzelor conturul nasului pn la
inceputul frunii.[5]

1.4) Puncte antropometrice mediane si paramediane:

Fig. 2 Repere mediane i paramediane

10

Puncte mediane
S Sellae-centrul eii turceti situate la jumatatea distanei dintre tuberculul anterior
i lama patrulater. Clinoidele fiind foarte variate ca form i dimensiuni nu sunt luate
n considerare.
N - Nasion-punctul suturii nazo-frontale
Ns Spina nazal (anterioar) baza spinei nazale care are form triunghiular ;
vrful spinei este un punct variabil i nu poate fi luat in considerare. Ns este punctul
cel mai anterior al maxilarului.
A Subnazale Downs punctul cel mai retras al arcadei alveolare superioare.
Pr Prostion punctul cel mai anterior de pe linia median a arcadei alveolare
superioare.
I Incizale superior este puncrul cel mai proeminent anterior de pe marginea
incizal a incisivului central superior. El exprim gradul de proeminen al arcadei
dentare n plan sagital.
i Incizale inferior punctul cel mai proeminent anterior al marginii incizale a
incisivului central inferior.
Id Infradentale punctul cel mai proeminent anterior al arcadei alveolare inferioare
fiind omologul prostionului.
B Submentale Downs este punctul cel mai retras al arcadei inferioare fiind
omologul lui A
Pg Pogonion punctul cel mai proeminent al mentonului
Gn Gnation punctul inferior al marginii bazilare mentoniere dat de intalnirea celor
dou convexiti ale simfizei mentoniere.[5]

Puncte paramediane - din cauza asimetriei dezvoltrii scheletului de cele mai multe
ori nu se suprapun. Ele pentru o corect interpretare trebuie aduse la nivelul
planului mediosagital. Aceasta se realizeaz prin proiecie geometric i anume se
unesc cele dou puncte i se nseamn jumtatea distanei dintre ele deci proiecia
lor pe planul mediosagital.
Te Punctul Temporale este punctul situat la intersecia umbrei etmoidului cu
peretele anterior al fosei temporale.

11

Ro se gseste la nivelul plafonului orbitei, fiind punctul cel mai inalt intracranian n
regiunea bazei craniului, anterior eii turceti.
Cla Clinoidele anterioare este punctul cel mai nalt al apofizelor clinoide
anterioare.
S Sellae punctul care se gasete n centrul spaiului delimitat de conturul eii
turceti.
Si Sellae inferior este punctul situat cel mai inferior pe conturul eii turceti.
Sp sellae posterior este punctul situat cel mai posterior pe conturul eii turceti.
SpNP Spina nazal posterioar punctul de mijloc al bazei limitei dintre palatal
dur i moale.
Ba Basion este punctul cel mai inferior al marginii anterioare foramenului
magnum ( punctul cel mai inferior i posterior pe osul accipital ).
Ar Articulare este punctul situat la intersecia prii inferioare a piramidei
occipitale cu marginea posterioara a ramurii ascendente a mandibulei.
Ptm Punctul Pterigoidian este punctul cel mai superior i posterior al fosei pterigomaxilare.
Or Orbitale punctul de mijloc al liniei ce unete tangentele inferioare ale
rebordului osos orbitar inferior.
Po Porion punctul de mijloc al liniei ce unete tangenta supero-anterioar la
conductele auditive externe osoase drept i stng. Pe o teleradiografie corect
conductele auditive externe ar tebui s se suprapun prin poziionare. Acest punct nu
are nimic n comun cu proiecia tragusului.
Kdl Condilion punct convenional situate la mijlocul liniei ce unete intersecia
planurilor ,tangent superior i tangent posterior, la condilul mandibulei drept i stng.
Go Gonion punctul cel mai posterior al unghiului mandibulei realizat printr-o
proiecie geometric. Anume: se traseaz o tangent la marginea bazilar i o tangent
la marginea posterioar a mandibulei. Bisectoarea unghiului format de aceste tangente
ntlnete mandibula n Go. Dac din cauza asimetriei de dezvoltare a mandibulei
gonionul nu rezult din suprapunerea celor dou unghiuri, atunci reprezentarea lui se
ia la jumtatea distanei dintre ramura dreapt i cea stng reprezentnd astfel
proiecia gonioanelor la nivelul planului mediosagital.[5][10]

12

1.5) Planurile de referin utilizate n interpretarea teleradiografiei clasice:

Fig. 3 Planuri de referin

Planurile bazei craniului ( planum i clivus )

1. Planum-ul bazei craniului se obine prin unirea punctelor N cu S


2. Clivus-ul bazei craniului se obine prin unirea punctelor N cu Ba
-

Planul de la Frankfurt este planul care trece tangent la nivelul marginii

superioare a conductului auditiv extern (prin punctul Po ) i prin punctul cel mai
inferior al marginii orbitale ( punctul Or). Acesta este planul de orientare a capului
-

Planul de ocluzie este planul care trece posterior prin vrful cuspidului mezial

al M1 permanent inferior i anterior prin mijlocul segmentului de dreapta care


unete marginile incizale ale incisivilor centrali maxilari i mandibulari
- Planul bazal mandibular este planul care ,trecnd anterior prin punctul Gn, se va
duce tangent posterior prii inferioare a unghiului goniac. Planul bazal mandibular
folosit n analiza lui Steiner este diferit de cel descries anterior , ele unind Go si Gn
- Planul bispinal sau planul palatului se obine prin unirea celor dou spine nazale
anterioare i posterioare
- Axa incisivului inferior este dreapta care unete marginea incizal a incisivului
mandibular cel mai vestibular cu extremitatea sa apical

13

- Axa Y - unete punctele S-Gn; ea exprim direcia de crestere a mandibulei. Axa


Y trebuie sa treac prin anterioar a M1 superiori permaneni pn la 12 ani, pentru
ca dup 12 ani ea sa treac prin posterioar a acelorai molari.[5]
n aprecierea rotaiei mandibulare

i faciale se iau n considerare

forma i

dimensiunea structurilor craniului facial, ct i angulaia dintre ele.


Semnele teleradiografice ,dup Bjork, ale rotaiei de tip posterior se pot evidenia n
felul urmtor:
-

Condilul ngust i dirijat mult n spate

Canalul dentar drept

Unghiul mandibular deschis

Creterea preangular marcat

Simfiza orientat n sus i napoi

Corticala simfizei posterioare fin

Etajul inferior mrit

A.T.M nalt plasat

Unghiul molar diminuat

Ramura vertical scurt i ngust

Volumul alveolo-dentar mrit

Ramura orizontal nclinat

Coroanele dentare mrite


Toate acestea sunt nsoite de cresterea n jos i nainte a mandibulei. Pentru rotaia
de tip anterior ,n care creterea mandibular se face n sus i nainte ,raionamentul
este inversat. Exist numeroase metode de analiz a teleradiografiei de profil cu o
interpretare foarte diferit : metric , angular , proporional.[14]

1.5.1) Analiza Ricketts

Analiza teleradiografiei dup

tehnica Ricketts are avantajul prezentrii

deformaiilor scheletului dento-facial, n mod sintetic, care se raporteaz la dou


planuri de referina ,ceea ce reprezint o fiabilitate crescut a metodei .Aceasta

14

completat obligatoriu cu metoda peviziunii de cretere ,poate da o imagine de


ansamblu asupra disarmoniilor dento-alveolare.
Ricketts analizeaz adancimea feei, pe care o raporteaz la unghiul format de N-Pg
cu HF (N Pg HF), desemnat de altfel, unghiul facial.
Valoarea normal este de 86. Pentru valori mai mici ale unghiului, se consider
retrognaie inferioar, iar pentru valori mai mari ,prognaie inferioar.
nlimea anterioar a feei este raportat la axul facial, care este format de axa Y (S
Gn) i dreapta N Ba. Valoarea normal este aproximativ 90. Pentru valori ale
axei faciale mai mici de 90 se admite termenul de tip dolicofacial, respectiv rotaie
posterioar mandibulara. Pentru valori mai mari dect 90 este considerat tipul
brahifacial, cu rotaie anterioar mandibular.
nlimea posterioar a feei este analizat prin unghiul de conicitate N- Pg- M, a
crui valoare normal este de 68. Modificrile dimensionale ale acesteia indic tipul
de dezvoltare a prii posterioare a feei. Pentru o valoare mai mic se consider o
insuficiena de dezvoltare posterioar a feei, iar pentru o valoare mai mare de 68, o
supradezvoltare posterioar. Convextitatea facial n sens antero-posterior i relaia
sagital intermaxilar sunt analizate raportnd poziia punctului A la planul N-Pg;
valoarea medie a distanei este de 4,1 mm. Pentru valori mai mici dect media, sau
negative, se apreciaz un profil concav, iar termenul de profil convex este asociat cu
valori mai mari dect media. Profilul poate fi rectiliniu n cazul valorilor apropiate de
zero.
De remarcat c , n timpul cresterii faciale, valoarea convexitii scade n mare parte
datorit cresterii mandibulare, ajungnd n jurul vrstei de 15 ani la valoarea medie
amintit.
Pozitia dinilor zonei frontale este raportat la dreapta A-Pg.
Incisivii inferiori pentru aprecierea poziiei lor necesit msurarea distanei de la i la
planul A Pg, considerndu-se valoarea normal egal cu 1 mm 2 mm. Micorarea
distanei este prezent ntr-o faa convex, pe cnd mrirea ei apare ntr-o faa
concav. nclinarea incisivilor inferiori este msurata prin unghiul pe care acesta l
face cu dreapta A Pg, a crei valoare normal trebuie s fie de aproximativ 20 25 .
Micorarea unghiului este nregistrat ca o retrodonie, iar mrirea acestuia, ca o
prodenie.

15

Analiza poziiei incisivului superior se face similar, msurnd distana de la I la


planul A Pg. n mod normal, aceasta este de la 2 mm, la + 8 mm. Pentru valori mai
mici dect normalul , este nregistrat o retrodonie superioar i invers, o prodenie
superioar la valori mai mari.
Raportul angular interincisiv este evaluat cu ajutorul unghiului interincisiv dar de
axele incisivilor centrali, cu o valoare normal de 130. Pentru valori micorate, se
apreciaz o prodenie bimaxilar iar pentru valori mrite, o retrodenie bimaxilar.
n analiza facial Ricketts, este luat n considerare i poziia celor dou buze faa
de linia estetic Ricketts. n raport cu aceasta, buza superioar este , n mod normal, la
1 mm fa de linia, iar cea inferioar la o distana de 3 mm.[14]

1.5.2) Analiza Steiner


Analiza teleradiografiei prin metoda Steiner este des folosit i acesta pentru c
avem o imagine clar a dezvoltrii aparatului dento maxilar prin msurtori facile pe
care n final le sintetizeazm ntr-un tabel. Particularitile metodei se refer la
posibilitatea analizei dinamice a teleradiografiei ,folosind ca plan de referin N-S.

Didactic, analiza comport urmatoarele pri :

I. Analiza scheletului:
Aceasta vizeaz msurarea unghiurilor SNA de 822 n cazurile considerate
normale. Dac valorile sunt mai mici este vorba de retrognaie superioar, iar dac
valorile sunt mai mari dect media, este vorba de o prognaie inferioar.
Similar, pentru arcada alveolar inferioar se msoar SNB de 782, n mod
normal. n cazurile n care valoarea unghiului scade sub 78, se poate aprecia o
retrognaie inferioar, iar atunci cand cifra depete media, este vorba de o prognaie
inferioar.
n concordana cu modificrile acestor dou unghiuri variaz i unghiul de diferena
ANB de 2, n mod normal, cu semnificaie n aprecierea relaiei intermaxilare
sagitale.
16

Pentru baza mandibular, autorul folosete unghiul format de Go-Gn cu S-N. Se pot
stabili astfel corelaii ntre dezvoltarea vertical i cea antero-posterioar a masivului
facial. Valoarea normal a unghiului este de 16 - 28. Pentru valori mai mici se poate
aprecia o rotaie mandibular de tip anterior , pe cnd o valoare mai mare corespunde
unei rotaii de tip posterior.
Poziia antero posterioar a mandibulei fa de craniu este apreciat de prin
msurarea distanelor SL i SE. Raportarea se face la o zon ct mai stabil n
dezvoltare, pentru a avea certitudinea unei discuii valorice. Din punt de vedere
unghiular, totul se exprim prin unghiul SND avnd D centrul simfizei mentoniere.
Aceasta a fost preferat astfel, fiind ntr-o zon neafectat de crestere sau de erupia
dinilor. Valoarea normal este de 77 - 80. n cazul micorrii acestei valori, se poate
vorbi de un retrognatism mandibular, iar n cazul mririi valorii peste medie , se poate
vorbi de prognatism mandibular.
Legat de zona mandibular, de altfel mult studiat, este luat n discuie i poziia
antero-posterioar a mentonului, zona ce sufer schimbri n timpul creterii. Aceasta
influeneaz, de altfel, tipul de profil , dnd, practic , caracteristica etajului inferior al
feei. Se determin prin raportul disantelor Pg la N-B. Poziia incisivului inferior se
raporteaz la N-B i este ideal 1/1. Cnd raportul este subunitar, poate fi vorba de o
prodenie inferioar relativ, aa cum poate fi vorba de o retrodonie inferioar
relativ n cazul unui raport supraunitar.
II. Studiul raportului dinte scheletic:
1. Inclinarea planului de ocluzie faa de craniu ( dup Down) HF este n mod
normal de 14. Dac tipul facial se regaseste ntr-o anomalie de clasa a III- a , planul
de ocluzie are tendina spre orizontalizare. Din contr, el tinde s fie mult mai nclinat
ntr-o anomalie de clasele I i a II-a.
2. Unghiul axelor celor 2 incisivi centrali este, de asemenea, luat n studio.
3. Poziia incisivului superior se raporteaz la linia NA cu o valoare liniara de 4 mm
i unghiular de 22. Astfel imaginea unei retrodenii superioare apare cu valori
micorate de ambele pri, iar o prodenie superioar apare mrit pe ambele
msurtori.

17

Similar s-a procedat i pentru incisivul nferior central, la care raportarea la linia NB
a gsit o valoare liniar de 4 mm i una unghiular de 25 . Aceastea pot fi reduse ntro retrodenie inferioar i mrite ntr-o prodenie inferioar.
Datele teleradiografice se preteaz ntr-un nalt grad la prelucrarea cu tehnica de
calcul, dar validarea lor este realizat numai n contextual examenului clinic i al
celorlate tipuri de examene.[14]

1.5.3) Analiza Tweed

Metoda de analiz cefalometric a lui Tweed este astzi frecvent utilizat. Ea


conine un ansamblu de linii i planuri care formeaza ntre ele unghiuri msurabile. La
baza analizei lui Tweed st triunghiul care i poart numele i care ia natere prin
prelungirea urmatoarelor trei planuri, care la un moment dat se intersecteaza i
formeaz triunghiul lui Tweed.
-

planul de la Frankfurt

planul mandibular

axa incisivului inferior.


Din intersecia lor iau natere trei unghiuri: FMA, IMPA i FMIA. Prin intersecia
planului mandibular cu planul orizontal Frankfurt ia natere un unghi numit unghiul
Tweed sau unghiul FMA (Frankfurt Mandibular Plane Angle).Acest unghi permite
aprecierea tipologiei scheletice n sens vertical. Deschiderea sa normal este de 25 +/
- 3. Cnd valorea lui FMA este cuprins ntre limitele normale, tipul vertical de
cretere este normodivergent. Cnd este situat sub 22 este hipodivergent, iar peste
28 este hiperdivergent. Un pacient cu un tip vertical de cretere normodivergent va
avea mai multe anse de success al unui tratament ortodontic, spre deosebire de tipul
hipo- sau hiperdivergent.
Prin intersectarea axului incisivilor inferiori cu planul mandibular se formeaz
unghiul IMPA (Incisor Mandibular Plane Angle). Acest unghi permite aprecierea
siturii anteriare a arcadei mandibulare n raport cu baza osoas. Valoarea sa optim
se definete n funcie de sensul vertical scheletic i va fi dat de regula lui Tweed. n
mod normal axul incisivului inferior trebuie s fie perpendicular pe planul
mandibular, deci unghiul IMPA s fie egal cu 88 + / - 3.
18

Urmtorul unghi este cel care nchide triunghiul Tweed. Prin intersectarea planului
Frankfurt cu axul incisivului inferior se formeaz un alt unghi numit FMIA (
Frankfurt Mandibular Incisor Angle). Acest unghi permite aprecierea siturii
incisivului mandibular n schema facial. Valoarea sa optim se definete n funcie
de sensul vertical scheletic i este dat de regula lui Tweed. Valoarea sa medie este
situat la 67 +/- 3.
n funcie de tipul vertical de cretere, deci de unghiul FMA, se stabilete valoarea
celorlalte unghiuri ale triunghiului Tweed, dup tabelul urmator, numit tabelul lui
Tweed ( regula Tweed ):
dac FMA este cuprins ntre 22 - 28 , atunci FMIA va trebui s fie egal

cu 68;
-

dac FMA este mai mare de 28 , FMIA va fi egal cu cu 65;

dac FMA este situat sub 22, IMPA nu trebuie sa aib o valoare mai mic
de 92.
n analiza lui , Tweed a introdus i unghiurile SNA , SNB i diferena dintre ele
ANB , care au fost menionate de ctre Downs.
Se traseaz cele dou linii i anume : SN planum-ul bazei craniului prin unirea
punctelor sellae cu nasion i linia NA prin unirea punctului nasion cu punctul A. Din
intersectarea celor dou linii SN i NA n punctul N va rezulta un unghi numit
unghiul SNA. El va permite aprecierea poziiei maxilarului n sensul antero-posterior
n raport cu baza craniului. Este preferabil ca valorile lui s se situeze n jurul a 82.
Prin intersectarea liniilor SN cu NB va rezulta un alt unghi, notat cu SNB. Acesta
permite aprecierea poziiei mandibulei n sens antero-posterior n raport cu baza
craniului. Valoarea sa medie este de 80.
Unghiul ANB se formeaz prin intersecia liniilor NA i NB, deci scznd din
unghiul SNA unghiul SNB. Permite aprecierea relaiei care exista n sens anteroposterior ntre maxilar i mandibul n raport cu baza craniului. Valoarea lui normal
este de +2.
Un alt unghi al analizei lui Tweed este unghiul OP ( Occluzal Plane ) , format prin
intersectarea planului de ocluzie cu planul orizontal Frankfurt. Constituie unul din
paramatrii funciei ocluzale. Este preferabil s fie meninut constant sau poate fi uor
micorat n timpul tratamentului. Valoarea lui medie este de 10.

19

Pentru aprecierea echilibrului labio-mentonier , care relev relaia anteroposterioar ntre maxilar i mandibul, se descrie unghiul Z. Acest unghi se formeaz
din intersectarea liniei estetice cu planul orizontal Frankfurt i are o valoare medie de
78. Linia estetic este linia tangenta la mentonul cutanat i la partea cea mai
anterioar a buzei celei mai proeminente, n cazul analizei lui Tweed, iar n cazul
analizei lui Ricketts este tangent la mentonul cutanat i la punctul cel mai
proeminent al nasului.
Analiza lui Tweed cuprinde i valori metrice, exprimate in milimetri :
Upper Lip (UL) reprezint valoarea n milimetri a distanei care separ

punctul cel mai anterior al curburii vestibulare a incisivului superior de punctul cel
mai proeminent al buzei superioare, deci reprezint , practic, grosimea buzei
superioare;
-

Total Chin (TC) reprezint valoarea milimetric a segmentului de


dreapta perpendicular pe linia NB , trecnd prin pogonionul osos. Se msoar de la
nivelul liniei NB pn la intersectarea cu traseul mentonului cutanat.

Ao-Bo este valoarea n milimetri a distanei care separa proieciile


perpendiculare a punctelor A (Ao) i B (Bo) pe planul de ocluzie. n cazul n care Ao
este situat anterior punctului Bo, valoarea relevat va purta semnul (+); n caz contrar
va purta semnul (-). Aceast valoare permite aprecierea relaiei antero-posterioare a
maxilarului superior i inferior, unul fa de celalat i nu n raport cu baza craniului,
cum indic unghiul ANB.

nltimea facial anterioar (HFA) repezint valoarea n milimetri a


segmentului de dreapta trasat prin punctul Gn perpendicular pe planul bispinal.
Valoarea sa medie este de aproximativ 65 mm.

nltimea facial posterioar (HFB) este valoarea n milimetri a


segmentului de dreapta tangent la marginea posterioar a ramurii ascendente, unind
punctul articular cu planul mandibular. Are o valoare medie de 45 mm.
Fcnd raport ntre cele dou nlimi, i anume mprind nlimea facial
posterioar la cea anterioar vom obine un index posterior/anterior , care, normal,
ar trebuie s fie egal cu 0,69.
Tot acest ansamblu de valori cefalometrice ale analizei lui Tweed va fi trecut n
ordine ntr-un tabel, meniondu-se numele pacientului, vrsta cnd s-a executat
teleradiografia de profil i data de executare. Se pot realiza multiple teleradiografii de
20

profil nainte de tratament, la nceputul tratamentului, n timpul tratamentului ( faze


importante ) , la sfritul tratamentului , la sfritul conteiei obinute i dup civa
ani , iar valorile obinute vor fi menionate n acela tabel pentru compararea
modificrilor arhitecturii faciale survenite de-a lungul tratamentului.
Alt posibilitate de evideniere a modificrilor o reprezint metodele de suprapunere
care pot fi de ansamblu sau locale. n cadrul metodelor de suprapunere de ansamblu
traseele cefalometrice de comparat se suprapun pe liniile SN astfel nct punctul S s
coincid, traseele fiind efectuate cu creioane de culori diferite. Se mai pot realiza i
suprapuneri locale la nivelul maxilarului i mandibulei, ele servind la aprecierea
deplasrii arcadelor dentare n raport cu suporturile lor osoase sub influena
tratamentului. Tot o suprapunere local se poate realiza i la nivelul profilului
cutanat.[5]

1.5.4) Analiza Sassouni

O alta metod de analiz cefalomotric este metoda de analiz arhial a lui


Sassouni (1958). El utilizeaz 4 planuri i anume: planul supraorbital, planul bispinal,
planul de ocluzie i planul mandibular pe care le prelungete pn cnd acestea se
intersecteaz ntr-un singur punct sau pe o anumit arie. Dac 3 sau 4 dintre aceste
planuri nu se intersecteaz tot cte 2 se va haura zona de la prima pn la ultima
intersecie, stabilindu-se distana cea mai mic iar la jumtatea ei se va nota centrul
O. Cu ajutorul compasului se vor trasa mai multe arcuri de cerc cu originea n punctul
O.

Arcul I

Primul arc de cerc va stabili tipul profilului. El va fi trasat astfel nct s treac
prin punctul N, se va prelungi n sus pna ce va intersecta planul supraorbital i n jos
pn la nivelul planului mandibular. Dac SpNA se va afla pe acest arc de cerc,
profilul va fi arhial. Dac SpNA se va afla nuntrul arcului , profilul va fi
retroarhial, iar dac se va afla n afara arcului profilul va fi prearhial, putndu-se
msura n milimetri distana rmas de la arcul de cerc SpNA. Ultimele 2 situaii
21

necesit trasarea unui nou arc numit arc de corecie care va avea punctul de plecare n
SpNA i care va stabili clasa scheletic. Dac acest arc de cerc care coboar din
Spna va ntlni pogonionul (Pg) vom avea o clasa I scheletic. Dac Pg se gsete n
interiorul arcului de cerc, vom avea o clasa a II-a scheletic, iar daca Pg se gsete n
afara arcului de cerc vom avea o clasa a III-a scheletic, putndu-se aprecia i
gravitatea clasei scheletice n milimetri prin msurarea distanei dintre Pg i arcul de
cerc.

Arcul II

Pentru a stabili clasa alveolar se va trasa un alt arc de cerc, cu originea tot n
punctul O i care va porni din punctul A. Acest arc va trebui sa intersecteze punctul B
, caz n care vom avea o clasa I alveolar. Dac punctul B se afl n interiorul arcului
de cerc vom avea o clasa a II-a alveolar, iar dac se afla n afar o clasa a III-a
alveolar, ambele constituind o disarmonie creia i se poate aprecia i gravitatea
msurabil n milimetri.

Arcul III
Un alt arc de cerc pornete din punctul temporal i trebuie s fie tangent la faa
mezial a molarului prim superior, putndu-se pune n eviden mezializri sau
distalizri simetrice. Punctul temporal fiind mai greu de identificat, acest arc de cerc
este mai rar utilizat.

Arcul IV
Un alt arc de cerc se construiete pornind de la sellae posterior (Sp) i n jos i care
n mod normal ar trebui sa intersecteze punctul gonion (Go). Sassouni a constatat ca
lungimea corpului mandibulei este egala cu baza craniului la varsta de 12 ani, nainte
de aceasta vrst este mai mica , iar dup , lungimea mandibulei este mai mare.
Corelnd poziia Go faa de ultimul arc cu a Pg faa de primul arc sau arcul de
corecie, se poate aprecia creterea dimensional a corpului mandibulei i poziia
acesteia fa de baza craniului.
22

La aceasta analiz Sassouni adaug i unghiul care formeaz axele celor 2 incisivi
centrali superiori i inferiori, care trebuie sa fie egal cu 135.
Pentru modificrile verticale Sassouni compar etajele faciale, i anume pe cel
mijlociu cu cel inferior aeznd compasul n SpNA i msurnd deschiderea lui n sus
la punctul de intersectie al primului arc de cerc cu planul supraorbital ceea ce
constituie mrimea etajului mijlociu i apoi n jos pana la punctul de intersecie a
primului arc de cerc cu planul bazal mandibular ce va constitui mrimea etajului
inferior. Dac etajul inferior este egal cu cel mijlociu avem normobite , dac etajul
inferior este mai mic dect cel mijlociu avem deepbite iar dac etajul inferior este mai
mare dect cel mijlociu avem openbite. Acestea reperezint disarmonii verticale a
cror gravitate se poate exprima n milimetri.[5]

1.5.5) Analiza Downs

Downs, pe lng unghiurile SNA i SNB cuprinse n analiza lui Tweed, a introdus
unghiul care se formeaz ntre axa Y (S-Gn) cu planul Frankfurt (SGn-PF). Acest
unghi se msoar n poriunea antero-inferioara a cadranului rezultat prin intersectarea
axei Y cu HF, indicnd sensul de cretere al mandibulei (rotaia). Valoarea medie a
acestui unghi este de 60 +/- 5.
Un unghi situat sub 55, deci o nchidere a unghiului ilustreaz o rotaie
anterioar a mandibulei.
O deschidere a unghiului de peste 65 se observ n rotaia posterioar a
mandibulei cand ea coboar pe msur ce propulseaz.[5]

23

1.6) Interpretarea teleradiografiei de fa

Fig. 4 Teleradiografie de fa
Reprezint o completare a teleradiografiei de profil n ceea ce privete studiul
asimetriilor determinate de hiper sau hipodezvoltarea ramurilor ascendente
mandibulare

i a dizarmoniilor masivului facial . Teleradiografia de fa ,far

teleradiografia de profil are o valoare interpretativ relativ insuficient pentru o


elucidare complet a unor anomalii.
Liniile de referin fa de care se apreciaz asimetriile faciale, pleaca de la o ax
central vertical care unete Crista Galli cu spina nazal anterioar, linie ce se
prelungete pn la marginea bazilar a mandibulei.
A doua linie de referin este orizontal i unete punctele zigomatice fiind
tangenta inferioar la orbite ,prin punctele orbitale.
De la axa vertical se msoar dezvoltarea

lateral

- pn la tuberozitate

comparativ dreapta cu stnga ,pn la coletul ultimilor molari sau distana


comparativ pn la cele dou gonioane.
De la linia de referin orizontal se msoar dezvoltarea vertical ntre etajul
mijlociu i inferior al masivului facial.[10]
24

Capitolul 2 - Teleradiografia postero anterioar

Fig. 5 Teleradiografia postero-anterioar

Analiza estetic facial din norm frontal i interpretarea teleradiografiei postero


anterioare ar trebui s fie prezente obligatoriu n evaluarea pacientului n vederea stabilirii
unui diagnostic i plan de tratament adecvat mai ales datorit faptului c prezentarea i
contactele sociale se realizeaz din norm frontal. Cu toate aceste consideraii numrul
practicienilor care utilizeaz teleradiografia postero anterioar este redus, datorit
dificultilor de interpretare i de identificare ale unor repere anatomice.
Teleradiografia postero anterioar furnizeaz informaii eseniale asupra simetriei sau
asimetriei faciale i dimensiunii componentelor osoase ale masivului facial.
Au fost elaborate multiple metode de analiz bidimensional a teleradiografiei postero
anterioare completate recent de metode de interpretare a imaginii 3D frontale a craniului,
care ofer o acuratee crescuta msuratorilor angulare i liniare.
Teleradiografia postero anterioar se realizeaz cu capul pacientului poziionat drept sau
uor flectat anterior.
Planul de orientare, care intersecteaz conductele auditive externe este denumit plan otic,
porionic sau transporionic. Distana dintre film i planul otic a fost stabilit pentru a evita
erori de amplificare a imaginii la 13 cm la aparate cu expunere clasic, iar la cele digitale
exist un sensor care stabilete distana la 20 cm, eroarea de amplificare putnd fi corectat
ulterior cu ajutorul softului de prelucrare al imaginii.[12]

25

2.1) Structurile i reperele anatomice - utilizate iniial pentru interpretarea teleradiografiei


de profil au fost cele mai utilizate n studiile lui Bolton.
Astfel pe partea stng i dreapt a imaginii se traseaz:
1. Suprafaa extern lateral a calotei craniene
2. Suturile coronare
3. Procesele mastoidiene
4. Osul occipital
5. Planum-ul sfenoidal i poriunea superioar a fosei pituitare
6. Planeul foselor nazale
7.

Conturul orbitei i suprafaa inferioar a osului frontal care contribuie la formarea

cavitii orbitare
8. Planul oblic format de suprafaa extern a aripii mari a osului sfenoid n regiunea fosei
temporale
9. Suprafaa extern a osului temporal
10. Suprafaa lateral a procesului fronto sfenoidal al osului zigomatic i conturul arcadei
zigomatice pn la nivelul crestei zigomatice
11. Conturul seciunii arcadei zigomatice
12. Peretele maxilar al fosei infratemporale din regiunea tuberozitii maxilare, care este
situat medial fa de creasta zigomatic dup eruptia molarului prim permanent
13. Corpul mandibulei, ramul ascendent i condilii mandibulari. Gonionul este definit ca
punctul cel mai inferior, posterior i lateral de la nivelul unghiului goniac iar Articulare este
situat la intersecia ramului ascendent mandibular cu osul temporal.
14. Dinii ambelor arcade
Pentru a evita suprapunerea conturului dinilor cu alte repere anatomice importante, a fost
propus utilizarea reperelor doar de la nivelul incisivilor centrali din ambele arcade i a
molarilor primi permaneni.
Se traseaz axele incisivilor centrali superiori i inferiori, care sunt definite ca fiind linia ce
unete apexul incisivilor cu marginea incizal.
Datorit dificultii de trasare a conturului molarilor maxilari i mandibulari se prefer
utilizarea reperelor de la nivelul suprafeei externe a acestora, respectiv punctul cel mai
proeminent (vestibular) de la nivelul convecitii coroanei molarilor n arcada maxilar i

26

punctul cel mai apical de pe conturul suprafeei radiculare vestibulare n arcada


mandibular.[12]

2.1.1) Reperele bilaterale - utilizate la trasarea teleradiografiei de profil sunt:


-

Eurion, punctul cel mai proeminent de pe conturul suprafeei osului parietal

Punctul cel mai anterior al bazei craniului ( ACB- anterior cranial base point ), situat la
intersecia procesului frontal al osului zigomatic i peretele lateral al bazei craniene
anterioare

Frz punctul cel mai proeminent de la nivelul suturii fronto zigomatice

Zygion punctul cel mai proeminent de la nivelul arcadei zigomatice

Mastoidale reprezint vrful procesului mastoidian

2.1.2) Reperele mediane - utilizate la analiza teleradiografiei de profil:


-

Sutura medio sagital

Basionul, cnd poate fi identificat

Crista galli punctul cel mai superior de la nivelul interseciei cu osul sfenoid, septul
nazal i spina nazal ANS ( cnd poate fi identificat )

Menton punctul cel mai decliv de pe conturul marginii inferioare a mandibulei i a


simfizei mentoniere

Reperele utilizate frecvent pentru determinarea dimensiunii transversale a maxilarului i


mandibulei sunt:
-

Jugale J situat la intersecia suprafeei externe a tuberozitii maxilare cu osul


zigomatic

Antegonion AG situat la nivelul ancoei antegoniale. [12]

Au fost studiate de asemenea i corespondenele reperelor i structurilor anatomice utilizate


n studiul teleradiografiei de profil cu cele utilizate la teleradiografia postero anterioar.
Pentru evaluarea teleradiografiei postero anterioare este necesar stabilirea unor planuri
de referin orizontale i verticale.

27

2.2) Planurile de referin orizontale unesc repere anatomice bilaterale ajutnd la


evaluarea simetriei verticale i sunt reprezentate de baza craniului, conturul latero-superior al
orbitei sau centrul orbitei i sutura fronto zigomatic.
2.3) Planurile de referin verticale au fost descrise diferit n diverse metode de analiz,
dar cel mai utilizat este planul care unete punctele Crista galli, Nasion, SNA i punctual
Menton.[12]

2.4) Evaluarea simetriei faciale


Fiecare persoan prezint o asimetrie facial uoar, vizibilitatea ei fiind legat de regiunea
n care este localizat asimetria.
O nclinare accentuat a planului ocluzal este mai semnificativ dac se asociaz cu o
asimetrie de expunere a gingiei n timpul sursului, la fel o deviere a mentonului mai mare de
3 mm determin o asimetrie evident.
Asimatria facial poate fi determinat prin suprapunerea hemifetelor, msurtori orizontale
i verticale sau prin suprapuneri pe abloanele de simetrie frontal.
Moyers utiliza suprapunerea hemifeelor prin rotaie de-a lungul unei verticale trasate prin
crista galli n scopul evalurii asimetriei mandibulare.
Alt metod de suprapunere utiliza 2 etape distincte: prima etap de suprapunere includea
regiunea mandibulei situat intre Menton, Gonion sau Antegonion i Articulare precum i
regiunea cranian superior, iar a doua etap cuprindea exclusiv regiunea mandibular.
Gradul de asimetrie observat n prima etap de suprapunere poate fi rezultatul unei
deplasri mandibulare fr modificri structurale, n etapa a doua confirmnadu-se cu
certitudine existena unei asimetrii structurale.[12]

28

2.5) Msurtori liniare i angulare

Fig. 6 Puncte i msurtori pe Teleradiografia postero-anterioar


Pentru a elabora un ablon de analiz frontal a teleradiografiei de profil i pentru a defini
repede transcraniale specifice utile pentru analiz, Ghafari i colaboratorii au utilizat centrul
geometric al orbitei (C0), care mpreuna cu crista galli a permis definirea unor msurtori
angulare:
-

Unghiul J-CO-AG (R) unghiul format prin unirea punctelor Jugale, a centrului
geometric al orbitei i punctului Antegonion pe partea dreapt

Unghiul J-CO-AG (L) unghiul format prin unirea punctelor Jugale, centrul geometric
al orbitei i punctul Antegonion pe partea stng

Unghiul J-Cr-AG (R) unghiul format prin unirea punctelor Jugale, crista galli i
Antegonion de partea dreapt

Unghiul J-Cr-AG (L) unghiul format din punctele Jugale, crista galli i Antegonion
de partea stng

U6R unghiul format din tangenta la suprafaa vestibular a molarului prim superior
drept i linia J-J

U6L unghiul format de tangenta la suprafaa vestibular a molarului prim superior


drept i linia J-J

LR6 unghiul format de tangenta la suprafaa vestibular a molarului prim drept


inferior i linia AG AG

29

LL6 unghiul format de tangenta la suprafaa vestibular a molarului prim stng


inferior i linia AG AG

IM(R) unghiul dintre tangenta la suprafaa vestibular a molarului prim superior drept
i tangenta la suprafaa vestibular a molarului prim drept mandibular

IM(L) unghiul dintre tangenta la suprafaa vestibular a molarului prim superior stng
i tangenta la suprafaa vestibular a molarului prim stng mandibular.[12]

Msurtorile liniare utilizate n analiza teleradiografiei de profil sunt urmtoarele


-

Diametrul maxim al craniului msurat ntre punctele Eurion bilaterale

Dimensiunea bazei craniene anterioare, evaluat ntre punctele ACB bilaterale

Diametrul etajului facial superior evaluat ntre punctele Frz bilaterale

Diametrul bizigomatic msurat ntre punctele Zyg bilaterale

Distana intermastoidian evaluat ntre punctele Mastoidale bilaterale

Dimensiunea trasversal a maxilarului evaluat ntre punctele Jugale bilaterale

Distana intergonial, msurat la nivelul punctelor Gonion bilateral, Ricketts a


substituit aceast distan cu distana AG- AG

Distana CO-CO, reprezint distana dintre centrele geaometrice ale orbitelor

L6-6A, distana dintre radacinile disto-vestibulare ale molarilor primi mandibulari

L6-6C, distana dintre punctele cele mai proeminente ale suprafeei vestibulare a
coroanei molarilor mandibulari

U6-6A, distana dintre apexurile rdcinilor disto-vestibulare ale molarilor primi


maxilari

U6-6C, distana dintre punctele cele mai proeminente ale suprafeei vestibulare ale
molarilor primi maxilari

Relaia dintre dimensiunea transversal a maxilarului superior i a mandibulei reprezint


una dintre cele mai importante informaii furnizate de analiza teleradiografiei de profil
Ricketts a dezvoltat o metod de analiz cunoscut drept Rocky Mountain Analysis care
e utilizat frecvent fiindc furnizeaz norme pentru diferite vrste. Prin stabilirea unor valori
standard pentru diferena dintre dimensiunea maxilarului superior i a mandibulei pentru
diferite vrste i compararea acestora cu diferena real furnizat de analiza teleradiografiei
pacientului, se poate elabora planul diagnostic.

30

Raportul de proporionalitate dintre dimensiunea transversal a maxilarului (J-J) i


mandibulei (AG-AG) a fost propus de multi autori ca fiind mai sugestiv dect alte distane
utilizate pentru evaluarea dimensiunii maxilarului i mandibulei. De asemenea cu ajutorul
abloanelor introduse de Moorrees, evaluarea simetriei sau asimetriei faciale este mai
precis.[12]

2.6) Erori n analiza teleradiografiei postero-anterioare


Aceste erori pot fi reduse prin aproximarea localizrii reperelor teleradiografice. n cazuri
de asimetrii evidente metod necesit precauii, respectiv evaluarea clinic prealabil a
hemifeei afectate.
Ulterior se poate aproxima localizarea reperelor, care pot varia ca poziie fie datorit
asimetriei scheletice sau datorit dificultii de identificare n condiiile unei caliti precare a
imaginii teleradiografice influenat de distana dintre film i sursa de radiaii, poziiei
capului, erorilor de magnificare, poziiei asimetrice a conductelor auditive externe sau
poziiei nivelului structurii anatomice evaluate.
1. Distana film-surs de radiaii a fost stabilit standard la 13 cm n clinicile din SUA i la
15 cm n clinicile europene pentru a evita erorile de magnificare a imaginii. Aceast valoare
este mai crescut la aparatele digitale dar se corecteaz n momentul prelucrrii imaginii
dup achiziia acesteia cu ajutorul programului propriu al aparatului. Avantajul pstrrii unei
distane constante ntre film i sursa de radiaii este posibilitatea de a efectua studii
longitudinale pe acelai pacient fr erori n interpretarea rezultatelor.
2. Poziia capului influeneaz msurtorile realizate pe teleradiografia de profil. O
angulaie anterioar a capului cuprins intre -5i 5 nu influeneaz msurtorile efectuate pe
teleradiografia postero-anterioar. Gradul de angulaie anterioar a capului variaz n funcie
de tipul facial, astfel la indivizii dolicocefali este posibil o angulaie mai mare dect la
indivizii brahicefali, fapt dovedit de numeroase studii. Rotaia capului influeneaz nsa
diverse msurtori n funcie de gradul de rotaie.
3. Poziia asimetric a conductelor auditive externe n sens vertical sau antero-posterior
poate genera erori mari n identificarea reperelor mediane i aprecierea simetriei faciale.
Astfel n situaii n care aceast poziie asimetric este identificat clinic se poate poziiona
capul n cefalostat doar cu o oliv introdus intr-un conduct auditiv apreciat ca avnd o
poziie corect.[12]
31

2.7) Precizia i limitele utilizrii teleradiografiei postero-anterioare

n interpretarea teleradiografiei de profil apar cateva limite determinate de :


1. Asimetrie, care este o caracteristic general a feei umane
2. Linia median, care este identificat n multe situaii cu dificultate
3. Poziionarea capului n cefalostat n situaia existenei unor anomalii de poziie a
conductelor auditive externe genereaz erori mari ale valorilor angulare i liniare
Reperele anatomice cele mai importante utilizate pentru analiza teleradiografiei sunt cele
care contribuie la definirea liniei mediane de referin a analizei.
Linia median este trasat de obicei prin punctele Cr-ANS, dificulti in trasarea acesteia
pot apare mai ales n condiiile identificrii dificile a ANS, Crista galli fiind punctul cel mai
stabil i uor de identificat.[12]
2.8) Metoda Ricketts de analiz a teleradiografiei postero-anterioare

Ricketts a dezvoltat o metod de analiz a teleradiografiei de profil postero-anterioare, n


care utilizeaz urmtoarele repere anatomice, msurtori liniare i angulare:
1. ZL i ZR puncte bilaterale simetrice situate la nivelul suturii zigomatico-frontale
2. ZA reprezint centrul arcadei zigomatice
3. JL i JR puncte bilaterale simetrice situate la intersecia dintre tuberozitatea maxilar i
creasta zigomatic
4. AG i GA antegonion
5. Planul frontofacial, format prin unirea punctelor ZL, respectiv ZR cu punctele AG i GA.
6. Planul dentar frontal, format prin unirea punctelor JL i JR cu punctele AG i GA, care
servete ca reper pentru evaluarea poziiei dinilor n raport cu osul bazal.
7. Planul mediosagital, este trasat prin Crista galli, ANS i punctul Menton.
8. Distana dintre suprafaa vestibular a molarului 1 mandibular i planul dentar frontal, are
la adult valoarea de 15 mm.
9. Rotaia la nivel molar esete evaluat n ambele arcade, prin distana A6-B6 i are o
valoare de 1.52 mm..

32

10. Distana intermolar, reprezint distana dintre punctele cele mai proeminente ale
suprafeei vestibulare a molarilor primi mandibulari, valoarea normal fiind de 55 mm, cu o
variaie standard de 2 mm.
11. nclinarea planului ocluzal reprezint diferena dintre perpendicularele din punctele ZL i
ZR pe planul ocluzal, valoare normal fiind de 0 mm.
12. Distana intercanin, masurat ntre vrfurile cuspizilor mandibulari are o valoare de 22.7
mm.
13. Evaluarea poziiei liniei mediane se face prin msurarea distanei dintre linia median
interincisiv maxilar i mandibular, valoarea normal fiind de 0 mm.
14. Evaluarea poziiei liniei mediane interincisive n raport cu linia median scheletic se
face prin distana dintre planul ANS-Me i linia median dentar.
15. Diferena dintre dimensiunea transversal a maxilarului i mandibulei este reprezentat
de distana dintre punctul J i planul frontofacial, avnd o valoare de 111.5 mm.
16. Evaluarea poziiei liniei mediane maxilo-mandibulare se face prin intermediul unghiului
dintre planul ANS-Me i perpendiculara pe planul ZA-AZ trasat prin punctul ANS,
valoarea lui medie normal fiind de 0.
17. Dimensiunea transversal a maxilarului este distana dintre punctele JL i JR i este o
valoare de 61.9 mm2 mm.
18. Dimensiunea transversal a mandibulei reprezint distana dintre punctele AG i GA,
valoarea normal fiind de 76.1 mm, cu o deviaie standard de 2 mm.
19. Diametrul facial transversal este evaluat prin distana ZA-AZ, valoarea normal este de
115.7 mm.
20. nlimea nasului este evaluat prin distana dintre ANS i planul ZL-ZR valoarea medie
fiind de 44.5 mm.
21. Limea nasului este evaluat la nivelul pereilor externi cei mai proemineni ai cavitii
nazale i are o valoare medie de 25 mm.
Metoda de analiz este extrem de util pentru stabilirea eventualelor asimetrii faciale ct i
pentru determinarea etiologiei lor.
Alturi de metoda de analiz Tweed este una din cele mai consacrate i valoroase evaluri
ale teleradiografiei de profil i postero-anterioare.[12]

33

Capitolul 3 - Interpretarea teleradiografiei axiale

Fig. 7 Teleradiografia axial


Este de asemenea o completare a celorlalte incidene fiind util pentru studiul
asimetriilor in dezvoltarea ramurilor orizontale ale mandibulei sau a masivului
facial.
Cele trei incidene de teleradiografii profil, fa i axial se completeaz una pe alta
,dar cea mai important rmne cea de profil.
Pentru interpretarea teleradiografiei axiale, se noteaz o linie de referin care
unete spina nazal anterioar cu spina nazal posterioar, prelungindu-se pn la
calota cranian occipital. Dup tasarea acestei axe de referin apar foarte clar
asimetriile bazei craniului i pot fi msurate dezvoltrile inegale ale corpului
mandibular.
De asemenea liniile ce prelungesc axele lungi ale condililor i care intre ele, n mod
normal, formeaz un unghi de 138 pot furniza date despre tipul predominant de
masticaie al subiectului. Unghiurile mai mici de 130 sugereaz o masticaie
predominant toctoare, n timp ce unghiurile mai mari de 130 indic o masticaie
predominant frectoare. n vederea simplificrii procedeului de decalcare i
interpretare efectuat prin msurtori, se recomand citirea cu ajutorul unor abloane
din material transparent pe care sunt trasate cateva din liniile, unghiurile i reperele
34

mai importante. La ntlnirea liniilor ce formeaz unghiurile la anumite repere este


desenat un cerc.
Dac ablonul nu se suprapune perfect peste linia anatomic pe care o indic, dar
punctul antropometric respectiv este cuprins n interiorul acestor cercuri atunci
subiectul se poate ncadra n normal. Cercurile respective reprezint defapt tolerana
+ sau - a mediei normalului .
Tehnicile de interpretare sunt deosebit de numeroase, orice practician selecionez
n general, una sau dou tehnici (de obicei cele mai uzuale), pe care le folosete curent
, cu toate ca ele nu reprezint aceeai sensibilitate pentru orice tip de anomalie.
Cu toate acestea, odat cumulate datele obinute pe teleradiografie este posibil
studierea unui model de previziune de cretere pentru fiecare caz n parte, lucru care
va influena n mod direct alegerea metodelor de tratament i eficiena acestora.
Evidenierea diferitelor structuri, maxilar i mandibular, poate da indicaii
interesante asupra gradului i sensului de dezvoltare a proceselor alveolare maxilare
i mandibulare, dar ,cele mai importante informaii sunt cele referitoare la poziia,
angulaia, dimensiunea i proporiile structurilor craniului facial i neural ntre ele.
Localizarea i definiiile punctelor

antropometrice

utilizate n interpretarea

radiografiei vor fi expuse n cele ce urmeaz :


Pe filmul radiologic, se traseaz conturul prilor moi ,al bolii craniene ,al bazei
craniului ,conturul masivului facial ,al orbitei i conturul dinilor centrali superiori i
inferiori ct i al molarilor de 6 ani superiori i inferiori .[10]

35

Capitolul 4 - Cefalometria 3D

Fig. 8 Teleradiografia de profil 3D

Dosarul ortodontic cuprinde fia clinic a pacientului nsoit n mod curent de


fotografiile extra i introrale, analiza modelului de studiu, examenele paraclinice
radiologice (teleradiografie, ortopantomografie, radiografii retrodentoalveolare).
ncepnd cu ultimul deceniu al secolului XX, imagistica medical, beneficiind de
rezultatele cercetrii n domeniul informaticii, pune la dispoziia practicienilor
mijloace din ce n ce mai performante de investigare a extremitii cefalice precum
tomografia computerizat, folosit n evaluarea scheletal i a esuturilor moi,
investigate suplimentar cu ajutorul rezonanei magnetice. Imagistica facial 3D se
poate realiza, pe lng tomografia computerizat, cu ajutorul luminii structurate,
scanrii laser i stereofotogramametriei.
Reconstrucia tridimensional furnizeaz imagini cu acuratee deosebit a elementelor
anatomice ce alctuiesc masivul craniofacial. Sunt eliminate erorile de proiecie ce
apar n cazul teleradiografiei de profil din cauza transferrii imaginilor unor structuri
tridimensionale pe un suport plan, filmul radiologic. De asemenea dispar i erorile
cauzate de magnificaie. Preul de cost ridicat i tehnologia complex implicat
limiteaz utilizarea examenului computer-tomografic n ortodonie pentru cazurile ce
36

sunt tratate mixt, chirurgical ortodontic. O alt indicaie, apropape expres, a


computer tomografiei este stabilirea cu precizie a poziiei dinilor inclui, n vederea
alegerii soluiei de tratament.[8]
Programele de cefalometrie computerizat reprezint un instrument ce faciliteaz
activitatea medicului ortodont prin furnizarea extrem de rapid a datelor ce vor
permite stabilirea diagnosticului i orientarea planului de tratament. Alegerea unui
anume program depinde de diversele opiuni suplimentare oferite de ctre fiecare n
parte i nu n ultim instan de preul de cost. Programele de cefalometrie au un grad
de acuratee similar cu metodele clasice de prelucrare ale teleradiografiilor, marele
avantaj fiind constituit de economia de timp.
4.1) Principiul de funcionare al aparatului de tomografie computerizat i evoluia
aparatelor CT la tehnologia multidetector:

Progresul tehnologic a adus schimbri constructive majore aparatelor de tomografie


computerizat. Fiecare generaie de aparate de tomografie computerizat aduce o
nou inovaie n modul de achiziie a imaginilor. Acest progres continu i sunt
disponibile comercial aparate cu 16 rnduri de detectori care produc seciuni
milimetrice continue ale unor regiuni ntinse n cteva secunde.
Evoluia aparatelor CT a fost spectaculoas. Primele aparate aveau un singur
detector i imaginea se obinea prin rotirea tubului n jurul unui pacient staionar.
Rolul detectorului este s cuantifice digital informaia purtat de fascicolul de raze X
dup trecerea prin organism. La primele aparate CT, tubul i detectorul fceau nti o
micare de translaie urmat de o micare de rotaie parial. Timpul necesar obinerii
unei singure seciuni era foarte mare.
Generaia a doua de aparate CT avea mai muli detectori dar principiul de
funcionare era neschimbat. Generaia a treia avea un tub rotativ iar informaia era
captat de detectori dispui pe un arc de cerc care se mica deodat cu tubul de raze
X.
Generaia a patra a adus o modificare n sensul c detectorii erau amplasai pe un
singur rnd i nu se micau concomitent cu tubul fiind staionari. Masa de examinare
nu se deplasa n timpul obinerii unei seciuni. Timpul de achiziie era relativ
37

ndelungat. Dup obinerea unei imagini, masa este micat n vederea efecturii unei
noi achiziii, timp n care tubul generator de raze revenea n poziia iniial.
Legtura dintre ansamblul de detectori i procesor precum i alimentarea tubului
generator este realizat prin cablaje complexe. Aceastea erau veriga slab a aparatelor
convenionale deaoarece mpiedicau rotirea continu a tubului, fapt care avea drept
consecin un timp de examinare ndelungat ( 2 secunde / imagine , 5-7 secunde
interval ntre dou seciuni ).Nu puteau fi obinute astfel scanri volumetrice sau
imagini n faza ncrcrii arteriale parenchimatoase pentru zone ntinse. O schimbare
major s-a produs n momentul nlocuirii cablajelor complexe cu inele circulare prin
care se alimenta tubul de raze X i prin care se transmiteau datele de la detectori la
computerul aparatului. Dup introducerea acestor inele aparatele CT au avut o
evoluie deosebit de spectaculoas n sensul c au aprut primele tomografe spirale cu
unul sau dou rnduri de detectori la care diferena major consta n faptul c masa de
examinare se deplaseaz constant pe parcursul expunerii. S-au obtinut primele seturi
de date volumetrice cu rezoluie aproape izotropic.
Urmtorul pas a fost introducerea din ce n ce mai multe rnduri de detectori (4,8,16
sau 23 de rnduri) i astfel au aprut aparatele computer tomograf multidetector
caracterizate printr-o foarte mare vitez de scanare i de obinere de date volumetrice
cu rezoluie izotropic.[13]

4.1.1) Software cefalometric


Sistemele de cefalometrie computerizat sunt folosite pentru diagnostic, prognostic
i evaluarea rezultatelor tratamentului. Acestea au fost introduse ncepnd cu anii 70.
Un studiu efectuat de Keim arat c n USA, la nivelul anului 1992, 10-15% din
ortodoni

foloseau

sistemele

de

cefalometrie

computerizat

stabilirea

diagnosticului, rata de cretere preconizat fiind de 10% pe an.[2] La aceast dat sunt
disponibile numeroase sisteme computerizate de cefalometrie , dintre care mai
cunoscute sunt :
\- Jiffy Orthodontic Evaluation (JOE)
- PorDios
- Dentofacial Planner
- Ouick Ceph Image
38

- Radiocef
- Onyxceph
- Orthalis
- Cef-X
- Dolphin
- Vistadent AT
- OrthoPlan
- Facad
Alegerea unuia dintre aceste sisteme de analiz sau folosirea metodelor clasice de
trasare a teleradiografiilor rmne la latitudinea clinicianului. Ca i n cazul prelucrrii
clasice, practicianul se va orienta asupra unor metode de analiz cefalometric pe care
le va folosi cel mai frecvent, apelnd, cnd cazul clinic o cere, i la metode analiz
specifice. n decizia de a achiziiona i utiliza un program de cefalometrie, trebuie
luai n calcul i urmtorii factori:
- costurile mari, necesare implementrii unui astfel de sistem;
- gradul de eroare n marcarea punctelor este similar cu prelucrarea manual , iar
pentru trasarea planurilor si msurarea unghiurilor i distanelor, practic nul;
- validitatea din punct de vedere biologic a previziunilor de cretere rmne
deocamdat discutabil;
- este indicat ca previziunile, furnizate de ctre program, asupra aspectului facial la
sfritul tratamentului, s fie prezentate pacientului doar cu titlul de exemplificare,
rezultatul final al tratamentului fiind influenat de reactivitatea individual a
esuturilor moi, calitatea tehnicii chirurgicale i a tratamentului ortodontic.

39

4.2) Planurile de referin utilizate n cefalometria tridimensional pentru msurtori


angulare:

Fig. 9 Msurtori angulare utilizate n cefalometria tridimensional


1. Planul bazei craniului, unete punctele Basion i Nasion
2. Planul Frankfurt
3.

Planul bispinale, unete punctele Spina nazal posterioar i Spina nazal

anterioar
4. Planul palatului unete punctele Spina nazal posterioar i punctul A
5. Planul ocluzal care unete vrful cuspizilor meziali ai molarilor primi permaneni
superiori i vrful cuspizilor premolarilor (reperele cefalometrice de la nivelul
molarilor permaneni fiind descries anterior)
6. Planul mandibular, care unete punctele Gonion i Gnation
7. Planul A-Pog, care unete punctele A i Pogonion
8. Axul incisivului superior, care unete apexul cu punctul Incizale superior
9. Axul incisivului inferior, care unete puntul Incizale inferior cu apexul incisivului
10. Planurile facial anterior, superior, inferior i planul medio-sagital. [13]
Msuratorile angulare se fac prin raportarea acestor planuri la planul facial superior.
1. Unghiul dintre planul bazei craniului i planul facial superior, cu o valoare de
263

40

2. Unghiul dintre planul Frankfurt i planul facial superior, cu o valoare de 03 la


sexul masculin i de 03 la sexul feminin
3. Unghiul dintre planul bispinal i planul facial superior, cu o valoare de 43 la
sexul masculin i de 33 la sexul feminin
4. Unghiul dintre planul palatului i planul facial superior, cu o valoare de -73 la
sexul masculin i de -83 la sexul feminin
5. Unghiul dintre planul ocluzal i planul facial superior, cu valoare de -73 la sxul
masculin i de -83 la sexul feminin
6. Unghiul dintre planul mandibular i planul facial superior, cu o valoare de 213 la
ambele sexe.
Tomografia volumetric permite i evaluarea poziiei n raport cu baza lor osoas.
Dup obinerea reconstruciei tridimensionale, punctele de referin de la nivelul
incisivilor centrali maxilari i mandibulari i cele de la nivelul molarilor permaneni
pot fi evaluate n raport cu axele x, y i z de referin, precum i n raport cu planurile
de referin descrise anterior.
Distana dintre punctul Incizale inferior i planul A-Pog este de 2mm (valoare
normal), unghiul format de axul incisivului inferior cu planul A-Pog este de 22, iar
unghiul dintre axele incisivilor superiori i inferiori este de 130.[13]
4.3) Noiuni de anatomie tridimensional cranio facial
4.3.1) Seciune coronal:

Fig. 10 Seciune coronal


41

1. Fosa cranian posterioar


2. Foramen occipitale
3. Osul occipital
4. Celule mastoidiene
5. Procesul mastoidian
6. Articulaia atlanto occipital
7. Atlas
8. Sutura sfeno occipital. [13]
4.3.2) Seciune lateral :

Fig. 11 Seciune lateral

1. Osul frontal
2. Sinusul frontal
3. Fosa cranian anterioar
4. Procesul clinoidian anterior
5. Sella turcica
6. Procesul clinoidian posterior
7. Clivus
8. Sinusul sfenoidal
9. Celulele etmoidale
10.Spina nazal posterioar
42

11.Osul palatin
12.Spina nazal anterioar
13.Procesul alveolar al osului maxilar
14.Incisivul central maxilar
15.Incisivul central mandibular
16.Procesul alveolar al mandibulei
17.Ramura orizontal a mandibulei
18.Osul hioid
19.Vertebra 2 cervical (C2)
20.Vertebra 3 cervical (C3)
21.Vertebra 4 cervical (C4). [13]

4.3.3) Sectiune axial

Fig. 12 Seciune axial

1. Incisiv central superior


2. Incisiv lateral superior
3. Caninul superior
4. Premolarul superior
5. Molarul superior
6. Ramura ascendenta a mandibulei
7. Axis (C2) [13]
43

4.4) Repere cutanate cranio-faciale:


NASIONUL CUTANAT N este punctul median cel mai proeminent de la nivelul
rdcinii nasului n regiunea suturii fronto-nazale. Acest punct se localizeaz precis
datorit posibilitii verificrii concomitente prin suprapunere a localizrii suturii
fronto-nazale la nivelul reconstruciilor tridimensionale. Se elimin astfel dificultatea
de localizarea a acestui punct utiliznd definiia antropometric clasic. Aceasta se
localizeaz la nivelul reconstruiei n inciden frontal i lateral.
GLABELA G este definit drept punctul median cel mai anterior de la niveul
regiunii fronto-orbitare. Este un punct diferit de cel din cefalometria bidimensionala
precum i din antropometria clasic. Se identific n inciden frontal, apoi lateral
dreapt i stng, avnd o localizare extrem de exact datorit verificrii concomitente
a poziiei lui comparative cu reconstrucia osoas tridimensional.
ORBITALE O este punctul cutanat cel mai inferior de la nivelul marginii osoase
infraorbitare. Este un punct bilateral paramedian diferit faa de punctul antropometric
clasic. Se identific n inciden frontal dreapt i stng i are o localizare extreme
de exact datorit verificrii concomitente a poziiei lui n raport cu reconstrucia
osoas tridimensional.
ENDOCANTHION En este punctul cutanat situate la nivelul comisurii oculare
interne. Este punct paramedian identificat la nivelul esuturilor moi faciale n
inciden frontal fiind un punct apropiat ca localizare cu cel din antropometria
clasic.
EX XOCANTHION Ex este punctul cutanat situat la nivelul comisurii oculare
externe. La fel ca punctul Endocanthion este un punct paramedian, care se identific
n inciden frontal i lateral.
PRONASALE Pn este punctul median cel mai anterior de la nivelul vrfului
nasului. La persoanele cu morfologie modificat a vrfului nasului identificarea
punctului se face conform regulilor din antropometria clasic. Punctul se localizeaz
n inciden lateral, frontal i axial.
SUBNASALE - Sn- este punctul median situat la mijlocul distanei dintre columel
i buza superioar. Se identific n inciden axial i frontal fiind un punct diferit
fa de punctul antropometric clasic.

44

LABIALE SUPERIOR Ls este punctul median de la nivelul liniei vermillonului


buzei superioare. Se identific n inciden frontal i lateral.
STOMION Sto reprezint punctul median de la nivelul fisurii labiale. n repaus
este definit drept punctul situat la mijlocul distanei interlabiale, situaie care se
ntlnete rar, mai frecvent la pacieni cu incluzie labial i exces de dezvoltare
maxilar vertical. Se identific n inciden lateral.
LABIALE INFERIOR Li- este punctul median de la nivelul vermillonului buzei
inferioare. Se identific n inciden frontal i lateral.
POGONION Pg este punctul median cel mai proeminent de la nivelul mentonului
cutanat. Se identific n inciden lateral , frontal i semiaxial.
GONION Go- este punctul cel mai lateral de la nivelul unghiului gonian. Este un
punct paramedian care coincide ca localizare cu Gonionul osos, prin urmare
identificarea se face n inciden lateral n raport cu reconstrucia tridimensional a
scheletului osos.
ZYGION Zy- este punctul cel mai extern de la nivelul esuturilor cutanate
supraiacente arcadei zigomatice. Este un punct paramedian care coincide ca localizare
cu Zygionul osos, prin urmare identificarea se face n raport cu reconstrucia
tridimensional a craniului n inciden frontal i lateral. [13]

4.5) Analiza cefalometric tridimensional

Fig. 13 Puncte i planuri utilizate n cefalometria 3D

45

Analiza cefalometric tridimensional este deosebit de importanta n cadrul


examinrilor complementare pentru stabilirea diagnosticului furniznd date primare
medicilor ortodoni, chirurgic i orientnd consecutiv atitudinea terapeutic.
Analiza se realizeaz la nivelul reconstruciei tridimensionale i utilizeaz patru
planuri de referin:
1. Planul facial anterior, care este un plan vertical trasat prin punctul Nasion. Acest
plan permite evaluarea poziiei antero posterioare a maxilarului superior i
mandibulei n raport cu baza craniului.
2. Planul facial inferior, trasat prin punctul A, care permite evaluarea etajului facial
inferior.
3. Planul facial superior trasat prin punctul Nasion.
4. Planul medio-sagital al craniului. [13]
4.5.1) Stabilirea tipului facial i scheletal:

Poziia vertical a maxilarului se evalueaz n raport cu axa-y i reprezint distana


dintre punctul A i planul facial superior, valorile normale fiind de 603 mm la sexul
masculin i 563 mm la sexul feminin.
Rotaia maxilarului superior se evalueaz n raport cu axa-x i reprezint distana
dintre punctul A i planul medio-sagital, valorea normal a distanei fiind de 0 mm.
Limea maxilarului este reprezentat de distana J-J ( punctele cele mai
proeminente de la nivelul tuberozitii maxilarului superior bilateral ), valoarea
normal fiind de 623 mm la sexul masculin i de 603 mm la sexul feminin.
nclinarea maxilarului superior se evalueaz n raport cu planul facial superior
reprezentnd valoarea diferenei dinrte distanele punctelor J bilaterale fa de planul
facial superior, valoarea diferenei fiind n mod normal de 0 mm.
Poziia antero-posterioar a maxilarului se evalueaz prin distana dintre punctul A
n raport cu axa-z (planul facial anterior). Valoarea normal a distanei dintre planul
facial anterior i punctul A este de 03 mm. n situaia unei protruzii maxilare distana
dintre punctul A i planul facial anterior este mai mare de 5 mm, iar n caz de retruzie
maxilar distana dintre punctul A i planul facial anterior este mai mic de 3mm.

46

Evaluarea poziiei anter-posterioare a maxilarului n raport cu mandibula se face n


raport cu axa-z, poziia punctului A n raport cu Pogonionul definind tipul
scheletal.[13]

Clasa I Diferena A-Pog = 03 mm


Clasa II Diferena A-Pog > 33 mm
Clasa III Diferena A-Pog < -33 mm

Evaluarea facial din incidenta laterala se realizeaz prin intermediul unor indici
faciali reprezentai de raportul procentual dintre :
1. nlimea etajului facial mijlociu (N-A) / nlimea facial ( N Gn) x 100= 505
2. nlimea etajului facial mijlociu (N A) / nlimea etajului facial inferior x
100=1005. [13]

Evaluarea facial din inciden frontal se realizeaz cu ajutorul urmtoarelor indici:

1. nlimea etajului facial mijlociu (N- A) / Diametrul transversal facial (Zy-Zy) x


100 = 455
2. Diametrul transversal maxilar (J-J) / Diametrul facial transversal (Zy-Zy) x 100 =
485 la sexul masculin i 485 la sexul feminin.
3. Diametrul tranversal maxilar (J-J) / Diametrul transversal mandibular (Go Go) x
100 = 655 la sexul masculin i 665 la sexul feminin
4. Diametrul transversal maxilar (J-J) / nlimea facial (N-Gn) x 100 = 535 la sexul
masculin i 555 la sexul feminin. [13]

Evaluarea poziiei mandibulei din incidena frontal include:


1. Determinarea poziiei verticale a mandibulei n raport cu axa-y, care este evaluat
prin intermediul distanei dintre punctul Pog i planul facial superior, valoarea
normal fiind de 1106 la sexul masculin i 1006 mm la sexul feminin.

47

2. Determinarea rotaiei maxilarului, care se face n raport cu axa-x , reprezentnd


distana dinte punctul Pog i planul medio-sagital, valoarea ei normal fiind de 0 mm,
ceea ce indic o poziie corect a mandibulei.
3. Evaluarea dimensiunii transversale a mandibulei se face prin distana Go-Go, care
are valoarea de 967 mm la sexul masculin i de 907 mm la sexul feminin.
4. Stabilirii existenei unei inclinri ( cant ) a mandibulei n raport cu planul facial
superior. Se determin distana dintre punctele Go bilaterale n raport cu planul facial
superior, diferena acestor distane reprezentnd nclinarea mandibulei, valoarea
normal fiind de 0 mm, ceea ce sublineaz absena unei nclinari mandibulare, situaie
anatomic cel mai des intlnit.
Distana dintre Go i planul facial superior are n mod obinuit valoarea de 917
mm la sexul masculin i 827 mm la sexul feminin.
Poziia antero-posterioar a mandibulei n raport cu baza craniului i cu maxilarul
superior este un alt parametru cefalometric important.
Poziia antero-posterioar a mandibulei n raport cu baza craniului se evalueaz n
raport cu axa-z, prin distana dintre Pog i planul facial anterior.
La tipul facial ortognat, distana dintre punctul Pog i planul facial anterior este de
03 mm.
n situaia prezenei unui prognatism mandibular, distana dintre punctul Pog i
planul facial anterior este > 53 mm.
n cazuri de retrognaie mandibular, distana dintre punctul Pog i planul facial
anterior este < 53 mm.
Poziia antero-posteroar a maxilarului superior n raport cu mandibula se stabilete
n raport cu axa-z i definete tipul scheletic al pacientului. Acest parametru
reprezint valoarea diferenei dintre distana A-plan facial anterior i distana Pogplan facial anterior.
La pacieni cu clasa I scheletic , diferena A-Pog este de 03 mm.
La pacieni cu clasa II scheletic, diferena A-Pog este > 33 mm.
La pacieni cu clasa III scheletic, diferena A-Pog este < -33 mm.
Sunt utilizai n cefalometria tridimensional i indici care descriu proporiile
mandibulare n contextul facial n incidena frontal i lateral.
Se utilizeaz urmtorii indici:

48

1. Raportul dintre nlimea etajului facial inferior (A-Gn) / nlimea facial (N-Gn) x
100 care are valoarea de 505.
2. Raportul dinte nlimea etajului facial inferior (A-Gn) / nlimea etajului facial
mijlociu (N-A) x 100 care are valoarea de 1005.
3. Raportul dintre nlimea etajului facial inferior (A-GN) / diametrul facial
transversal(Zy-Zy) x 100 cu o valoare de 455.
4. Raportul dintre diametrul transversal mandibular (Go-Go) / nlimea facial (NGn) x 100 cu o valoare de 80 la sexul masculin i 82 la sexul feminin.
5. Raportul dintre diametrul transversal mandibular (Go-Go) / nlimea etajului facial
inferior (A-Gn) x 100 cu o valoare de 163 la sexul masculin i 166 la sexul feminin.
6. Raportul dintre diametrul transversal mandibular (Go-Go) / diametrul facial
transversal (Zy-Zy) x 100 cu o valoare de 74 la sexul masculin i 73 la sexul
feminin.[13]

Pentru evaluare mentonului n contextual facial se utilizeaz :

1. Raportul dintre dimensiunea vertical a mentonului osos (B-Gn) / ntimea facial


(N-Gn) x 100 cu o valoare de 21 la sexul masculin i 20 la sexul feminin.
2. Raportul dintre dimensiunea vertical a mentonului osos (B-Gn) / nlimea etajului
facial inferior (A-Gn) x 100 cu o valoare de 42 la sexul masculin i 40 la sexul
feminin.
3. Raportul dintre dimensiunea verticala a mentonului osos (B-Gn) / diametrul facial
transversal (Zy-Zy) x 100 cu o valoare de 19 la sexul masculin i 18 la sexul feminin.
nlimea mandibular anterioar reprezint distana dintre punctul Incizale inferior
i punctul B, avnd o valoare normal de 404 mm la sexul masculin i de 384 mm
la sexul feminin.
nlimea mandibular posterioar reprezint distana dintre punctul Condilion i
punctul Gnation, avnd o valoare normal de 654 mm la sexul masculin i de 574
mm la sexul feminin.
Indexul facial reprezint un raport diferit fa de indexul clasic introdus de Andre
Horn n cefalometria bidimensional.

49

Acesta este raportul dintre nlimea facial anterioar (Ii-Gn) i nlimea facial
posterioar (Co-Gn) inmulit cu 100. Valoare normal a indicelui este pentru sexul
masculin de 62 , iar pentru sexul feminin de 67. [13]
Poziia condilului se stabilete prin urmatoarele msurtori:
1. Distana dintre punctul Condilion i planul facial anterior (axa-z), cu o valoare de
845 mm la sexul masculin i 805 mm la sexul feminin.
2. Distana din punctul Condilion i planul facial superior (axa-y), cu o valoare de
265 mm la sexul masculin i 255 mm la sexul feminin.
Distana intercondilian (Co-Co) are o valoare de 1025 mm la sexul masculin i
985 la sexul feminin. Distana dintre punctul Condilion i planul medio-sagital (axax) este de 513 mm la sexul masculin i 493 mm la sexul feminin.[13]

50

Partea Special

51

Capitolul 5 - Contribuii personale


5.1) IPOTEZA DE LUCRU
Lucrarea de fa i-a propus comparaia ntre analiza teleradiografic clasic i modern a unei
anomalii clasa a III-a Angle

i urmrirea acestei modificri sub diverse tipuri de tratamente

ortodontice i chirurgicale corect conduse.


5.2) MATERIAL I METOD
Studiul s-a efectuat pe 1 pacient cu diagnosticul : Sindrom progenic-prognatism mandibular anatonic,
retrognaie maxilar, ocluzie invers total, clasa a III-a Angle, DDM bimaxilar cu nghesuire secundar
ngustrii de maxilar i retruziei mandibulare; cu un plan de tratament combinat: ortodontic i
chirugical.
5.3) ANAMNEZA
Date personale
Vrsta:
Motivul prezentrii:
Antecedente heredo-colaterale:Generale - nu exist boli genetice sau cronice n familie
-sarcina a decurs normal
Stomatologice

prognatism

mandibular

anatomic

-carioreceptivitate - crescut
Antecedente personale patologice: natere la termen eutocic
alimentaia natural
a urmat un program de dispensarizare stomatologic, n cadrul
cruia au fost tratate leziunile carioase ,s-au efectuat extraciile necesare i tratament protetic metalocompozit.
bolile infecto-contagioase ale copilariei (rujeola)
Dezvoltarea psihic: relaii normale, persoan cooperant, cuminte, linitit
Examenul general: normosom
Examenul loco-regional: sistemul ganglionar limfatic n limite normale
ATM: - excursia condililor simetric de amplitudine normal
- fr crepitaii, cracmente
- salturi articulare , durere

52

Examenul facial:
Inspecia
Din norm frontal:

Fig. 14 Aspect facial din norm frontal


> forma feei: oval
> facies asimetric , mentonul nu este deviat
> anurile feei: anurile terse
> fanta labial: nchis
> poziia stomionului n treimea incizal
> raportul buzelor n treapt negativ
> armonia etajelor feei: etajul inferior mrit
> tegumentele: fine, normal colorate, integer
> Din norma lateral:

53

Fig. 15 Aspect facial din norm lateral


> profil: concav prin proenimena buzei inferioare i a mentonului
Palparea:
> contururi osoase: nu prezint modificri
> punctele de emergen a ramurilor trigeminale, punctele sinusale, mastoidiene: nu prezint
sensibilitate la palpare.
Examenul endobucal:
> Deschiderea gurii in limite normale de 5 cm, n arc de cerc
> Excursia mentonului nedeviat n micrile de nchidere i deschidere
> Mucoasa labial, jugal, vestibular, gingival, a planeului, palatului de aspect i coloraie
normal
> Starea de igien oral deficitar
> Frenurile labiale i lingual de aspect i coloraie normal
> Bolta palatin este adnc
> Dentaia este permanent
> Retracii ginvivale
> Abrazii patologice nu sunt prezente
> Apelul dinilor
Examenul monomaxilar:

54

Maxilarul superior

Fig. 16 Arcad maxilar superior


> Forma arcadei:elips
> Afeciuni odontale: coloraii interdentare 1.1 , 1.2 , 2.1 , 2.1
> Modificri de poziie unidentare: 2.4 mezio-vestibulo rotaie
> Modificri de grup dentar
Frontal
Sagital: normopoziie
Transversal: normal
Vertical: relaii normale
Lateral
Sagital: scurtare hemiarcada dreapt datorita extraciilor molarilor
Transversal: simetric
Vertical: relaii necorespunztoare datorit extraciilor
Maxilarul inferior

Fig. 17 Arcad maxilar inferior

55

> Forma arcadei:U


> Afeciuni odontale: 3.7, obturaie mezio-ocluzal cu ciment
> Modificri de poziie unidentare: 4.8 mezio-versiune
3.7 mezio-versiune
> Modificri de grup dentar
Frontal
Sagital: retruzie
Transversal: nomal
Vertical: suprapoziie
Lateral
Sagital: normal
Transversal: relaii normale
Vertical: denivelarea planului de ocluzie
Examenul static al ocluziei: ocluzie invers frontal i lateral

Fig. 18 Ocluzie din norm frontal

Fig. 19 Ocluzie din norm lateral dreapta

56

Fig. 20 Ocluzie din norm lateral stnga

Molar dr.

Canin stg.

Molar stg.

Imposibilitate Mezializare treapt sagital mezializare


negativ 2 mm
identificare
4 mm (1
6,5 mm

Lips reper

reper

Canin dr.

Incisivi

cuspid)
Treapt

Treapt

Linia

transversal interincisiv
negativ

transversal

2 inf. deviat la negativ

mm

dreapta

cu

2 mm

mm
Acoperire

acoperire

1/2

Acoperire
1/3

Examenul funcional:
1.Examenul dinamic al ocluziei:
Spaiul de inocluzie fiziologic 3 mm
Drumul de nchidere de la poziia de repaus la poziia de intercuspidare maxim este nedeviat
Micrile de propulsie i de lateralitate ale mandibulei sunt blocate din cauza ocluziei inverse totale
Se realizeaz o micare de retropulsie de 1,5 mm far a ajunge la relaii de cap la cap
Linia median nu se corecteaz nu poziia de repaus
2.Examenul grupelor musculare:
Orbicularii: fanta labial nchis n repaus
Stomionul la nivelul 1/3 incizale a feei vestibulare a incisivilor superiori
Buzele de aspect i tonicitate normal
57

Limba: de volum crescut i tonicitate normal, poziie joas pe planeu


Obrajii:normotoni, nu prezint parafuncii
Muchii ridictori i cobortori: normotoni
Muchii propulsori i retropulsori: normotoni
3.Examenul funciilor:
Fizionomia: afectat n vorbire i surs
mimica activ
Fonaia: nemodificat
Respiraia: tip nazal
Deglutiia: atipic, cu presiune pe frontali
Masticaia: masticator activ
stereotip masticator bilateral
Funcia de autontreinere: afectat prin prezena extraciilor dentare multiple care ngreuneaz
autocurairea, leziuni odontale, blocajul ocluzo-articular reprezentat de ocluzia invers total
II.Examenul fotostatic:- confirm datele examenului facial
Din norm frontal:
> Asimetria comisurilor palpebrale, labiale, ale punctelor alare, auriculare fa de linia median a feei
> facial dreapt este mai dezvoltat in sens transversal dect cea stng
> Mentonul uor deviat la dreapta,punctul Gnation se gaseste pe linia median
> Etajele faciale egale
> Distana stomion- gnation e ami mare dect etajul inferior cu 6 mm
> Din norm lateral:
> Profil concav prin retrognaia buzei superioare si proeminarea mentonului
III.Examenul radiologic:
> Ortopantomografia: Dinii permaneni erupi

58

Fig. 21 Ortopantomografia

> Teleradiografia de profil:

Fig. 21 Teleradiografia de profil iniial, planuri de referin.

> Analiza Tweed

FMA

Valori normale

Valori iniiale

25+-3

34

59

FMIA

67+-3

78

IMPA

88+-3

68

SNA

82+-2

84

SNB

80+-2

92

ANB

-8

OP

10

SGn-PF

65+-5

62

Go

110-120

137

78

65

PrA-Fr

110+-5

106

IF

107+-2

107

IdB-M

80+-5

72

IM

90

70

Ii

135+-5

152

UL

15 mm

TC

15 mm

Ao-Bo

0-2 mm

-17 mm

HFA

65 mm

66 mm

HFP

45 mm

50 mm

HFP/HFA

0,69

0,75

60

> Analiza Sassouni


iniial
Profil archial

prearchial 2 mm

Clasa scheletic

III 21 mm

Clasa alveolar

III 18 mm

Bite

Deepbite 5mm

Diagnostic
Odontal: leziune carioas la nivelul, 3.7, tratat prin obturaie cu ciment
Parodontal: parodoniu sanatos
Ortodontic: 1.morfologic: Sindrom progenic-prognatism mandibular anatonic
-retrognaie maxilar
Ocluzie invers total
Clasa III Angle
DDM bimaxilar cu nghesuire secundar ngustrii de maxilar i retruziei
mandibulare la un pacient: -normodivergent
-cu o clasa scheletic III de -21 mm
-unghiul Ao-Bo de -17 mm
-o clas alveolar III de -18 mm
-cu deepbite 5 mm
2.Funcional: afectarea funciilor fizionomic, masticatorie, de autontreinere, deglutiie
3.Etiologic: cretere excesiv a mandibulei
4.Diferenial: 1.Micrognaia maxilar
61

2.Prognatism mandibular funcional


3.Angrenaj invers
4.DDM primar
Prognostic:
Nefavorabil n absena tratamentului fiind o anomalie care are tendina de agravare cu vrsta. Factorii
favorabili pentru prognostic sunt vrsta pacientului, tipul facial favorabil, statusul dento-parodontal
favorabil i cooperabilitatea crescut.
Tratament:
Obiective terapeutice:
1.crearea de spaiu i coordonarea dimensiuni transversale a maxilarelor prin disjuncie maxilar
2.alinierea, nivelarea i coordonarea arcadelor
3.corectarea chirurgical a anomaliei scheletice i obinerea unei poziii centrice a mandibulei
4.finisarea rapoartelor de ocluzie i funcionalizarea ocluziei

5.4) PARCURSUL UNUI TRATAMANT ORTODONTICO-CHIRUGICAL


5.4.1)Prima consulataie:
Primele sfaturi au loc de regul la ortodont. El diagnosticheaz poziia greit a maxilarelor i a
dinilor i informeaz asupra diferitelor posibiliti de terapie. Se fac modele din ghips, radiografii i
poze pentru diagnostic exact. Dac se constat o poziie greit a maxilarelor atunci are loc la
chirurgie o a doua consftuire.
5.4.2) Sfaturi chirurgicale:
Prezint o apreciere scurt pacientului i transmit ortodontului posibilitatea de tratament.
5.4.3) A doua consultaie:
La a doua consftuire cu ortodontul se stabilete un tratament definitiv.
5.4.4) Operaia pregtitoare:
Intervenia chirurgical - n anezstezie general , dup prealabila asepsie, antisepsie i acoperirea
cmpului operator, se practic o incizie orizontal n mucoasa vestibulului superior, se decoleaz
muco-periostul i se expune corticala expus se secioneaz maxilarul mpreun cu apofizele
pterigoide, posteior i lateral al sinusului maxilar (Le Fort I parial). Se secioneaz maxilarul pe

62

linia median obinndu-se dou segmente care vor fi dilatate. Controlul hemostazei. Sutura cu fir
rezorbabil 4.0
Intervenia chirurgical principal: Disjuncia asistat chirurgical (aplicare i cimentare disjunctor)
Intervenii chirurgicale concomintente: Osteotomie Le Fort I
Controlul hemostazei
Alte intervenii chirgicale : Sutura endooral

Fig. 22 Aspect facial din norm frontal post-disjuntor

Fig.23 Aspect facial din norm lateral post-disjuntor

63

Fig. 24 Arcade dentare post-disjunctor

Fig. 25 Arcada dentar maxilar post-disjunctor

Fig. 26 Teleradiografie de profil post-disjunctor


64

> Analiza Tweed


Valori normale

Valori iniiale

Valori post-disjunctor

FMA

25+-3

34

30

FMIA

67+-3

78

82

IMPA

88+-3

68

67

SNA

82+-2

84

90

SNB

80+-2

92

92

ANB

-8

+3

OP

10

14

SGn-PF

65+-5

62

63

Go

110-120

137

137

78

65

62

PrA-Fr

110+-5

106

101

IF

107+-2

107

110

IdB-M

80+-5

72

82

IM

90

70

91

Ii

135+-5

152

152

UL

15 mm

9 mm

TC

15 mm

15 mm

Ao-Bo

0-2 mm

-17 mm

-8 mm

HFA

65 mm

66 mm

72 mm

HFP

45 mm

50 mm

51 mm
65

HFP/HFA

0,69

0,75

0,70

> Analiza Sassouni


iniial

Post-disjuntor

Profil archial

prearchial 2 mm

Retroarchial 2 mm

Clasa scheletic

III 21 mm

III 18 mm

Clasa alveolar

III 18 mm

III 12 mm

Bite

Deepbite 5mm

Normal bite

Fig. 27 Ortopantomografie post-disjuntor

5.4.5) Tratament ortodontic pre-chirurgical:


Alinierea, nivelarea i armonizarea arcadelor dentare. Prin aceste msuri de tratament e posibil o
inrutire temporar a esteticii i a ocluziei. Acestea sunt necesare pentru rezultatul final dup
operaie, care corecteaz modificrile.
66

Fig. 28 Aspect facial din norm frontal preoperator

Fig.29 Aspect facial din norm lateral preoperator

Fig. 30 Ocluzia pacientei preoperator

67

Fig. 31 Aparat dentar fix la nivel maxilar

Fig. 32 Aparat dentar fix la nivel mandibular


5.4.6) Pregtirile pentru operaie i operaia ortognat:
Dac au fost corectate arcadele dentare de ctre ortodont se poate planifica operaia.naintea
programrii operaiei efective se stabilesc 3 programri pentru simularea operaiei. Cu ajutorul
amprentelor, a radiografiilor, a fotografiilor i a CT-ului se planific intervenia chirurgical de
repoziionare a maxilarelor.

68

Fig. 33 Teleradiografie de profil preoperator

> Analiza Tweed


Valori normale

Valori iniiale

Valori preoperator

FMA

25+-3

34

26

FMIA

67+-3

78

73

IMPA

88+-3

68

82

SNA

82+-2

84

83

SNB

80+-2

92

91

ANB

-8

-4

OP

10

14

SGn-PF

65+-5

62

63

Go

110-120

137

134

69

78

65

58

PrA-Fr

110+-5

106

116

IF

107+-2

107

114

IdB-M

80+-5

72

86

IM

90

70

82

Ii

135+-5

152

138

UL

15 mm

10 mm

TC

15 mm

15 mm

Ao-Bo

0-2 mm

-17 mm

-15 mm

HFA

65 mm

66 mm

68 mm

HFP

45 mm

50 mm

57 mm

HFP/HFA

0,69

0,75

0,83

70

Fig. 34 Teleradiografie postero-anterioar preoperator

> Analiza Ricketts


Valori normale
plan frontal-faa vestiular 15 mm

Valori pre-operator
6 mm

M1
Distana intermolar

55 mm

66 mm

nclinarea planului ocluzal

0 mm

0 mm

Distana intercanin

22,7 mm

25 mm

Linia median

0 mm

2 mm

Distana dintre punctual J i 11 1.5 mm

10 mm

planul frontofacial
Distana din planul ANS-ME

0 mm

71

i linia median
Evaluarea

poziiei

liniei 0

mediane andibulo-maxilare
Dimensiunea transversal a 61.9mm 2 mm

85 mm

maxilarului
Dimensiunea transversal a 76.1 mm 2 mm

74 mm

mandibulei
Diamentrul

facial 115.7 mm

95 mm

transversal
nalimea nasului

44.5 mm

38 mm

Limea nasului

25 mm

25 mm

Fig. 35 Simulare cefalometrie 3D: Analiza Tweed

Fig.36 Simulare osteotomie bimaxilar


72

Fig.37 Simulare rezultat - toleran de 3 mm

Fig. 38 Simulare rezultat - - toleran de 5 mm


Intervenia chirugical: n anestezie general cu intubaie, dup asepsia, antisepsia i acoperirea
cmpului operator, se practic o incizie la nivelul vestibulului superior de la 1.6 la 2.6 , se decoleaz
muco-periostul i se expune corticala osoas. Se practic osteotomia Le Fort I maxilar i se
repoziioneaz maxilarul conform splintului intermaxilar cu ajutorul a 4 placue i 17 uruburi.
Maxilarul a fost impactat cu 2 mm i avansat cu 4 mm i rotat spre dreapta cu 1 mm. Se practic 2
incizii la nivelul ramului mandibular bilateral cu expunerea acestuia. Se practica BSSO i se
repoziioneaz mandibula conform splintului final cu ajutorul a 2 placue i 10 uruburi. Se
preleveaz os de la nivelul mandibular, fragment distal i se adiioneaz la nivelul peretelui anterior
al sinusului maxilar. Control hemostaz. Sutur cu fir rezolrbabil 4.0. Pansament compresiv.
Intervenia chirurgical principal:
1.Osteotomie Le Fort I
2. BSSO mandibular
Intervenii chirugicale concomitente :
3.Aplicare splint chirugical
73

4. Controlul hemostazei
Alte intervenii chirugicale
5. Ostosintez cu plcue i uruburi
6. Sutura endooral
7. Osteotomie i aplicare gref osoas

5.4.7) Tratament ortodontic post-chirurgical:


Dup operaie mai trebuie finisat ocluzia. Dup acest timp se nlatur aparatul ortodontic.

Fig. 39 Aspect facial din norm frontal postoperator

Fig. 40 Aspect facial din norm laterl postoperator

74

Fig. 41 Aparat fix la nivelul arcadelor dentare

5.4.8) Contenia
Pentru a stabiliza n timp rezultatul tratamentului se completeaz cu faza de contenie care
presupune purtarea unor gutiere termoplastice mobilizabile.

Fig. 42 Teleradiografia de profil final

75

> Analiza Tweed


Valori normale

Valori iniiale

Valori finale

FMA

25+-3

34

31

FMIA

67+-3

78

72

IMPA

88+-3

68

77

SNA

82+-2

84

90

SNB

80+-2

92

87

ANB

-8

+3

OP

10

14

SGn-PF

65+-5

62

63

Go

110-120

137

141

78

65

62

PrA-Fr

110+-5

106

101

IF

107+-2

107

113

IdB-M

80+-5

72

82

IM

90

70

91

Ii

135+-5

152

139

UL

15 mm

10 mm

TC

15 mm

17 mm

Ao-Bo

0-2 mm

-17 mm

0 mm

HFA

65 mm

66 mm

68 mm

HFP

45 mm

50 mm

50 mm
76

HFP/HFA

0,69

0,75

0,73

> Analiza Sassouni


iniial

final

Profil archial

prearchial 2 mm

Retro 6 mm

Clasa scheletic

III 21 mm

III 12 mm

Clasa alveolar

III 18 mm

III 3 mm

Bite

Deepbite 5mm

normal

77

Fig. 43 Teleradiografia postero-anterioar final

> Analiza Ricketts


Valori normale
plan frontal-faa vestiular 15 mm

Valori finale
7 mm

M1
Distana intermolar

55 mm

65mm

nclinarea planului ocluzal

0 mm

3 mm

Distana intercanin

22,7 mm

31 mm

Linia median

0 mm

0 mm

Distana dintre punctual J i 11 1.5 mm

12 mm

planul frontofacial
Distana din planul ANS-ME

4 mm

78

i linia median
Evaluarea

poziiei

liniei 0

mediane andibulo-maxilare
Dimensiunea transversal a 61.9mm 2 mm

77 mm

maxilarului
Dimensiunea transversal a 76.1 mm 2 mm

77 mm

mandibulei
Diamentrul

facial 115.7 mm

102 mm

transversal
nalimea nasului

44.5 mm

35 mm

Limea nasului

25 mm

32 mm

Fig. 44 Aspect facial din norm frontal final

79

Fig.45 Aspect facial din norm lateral final

Fig. 46 Ocluzie frontal normal

Fig. 47 Ocluzie lateral dreapta normal

80

Fig. 48 Ocluzie lateral stnga normal


5.4.9) Operaia pentru nlturarea materialului de osteosinteza:
Intervenia chirurgical: n anestezie general cu intubaie, dup prealabila asepsie, antisepsie i
acoperire a cmpului operator se practic o incizie linear la nivelul mucoasei pasiv-mobil Se
decoleaz muco-periostul si se inlatura placutele si suruburile de osteosinteza .
5.5) REZULTATE I DISCUII
A fost analiat un caz clinic din dentaia definitiv. Pentru acest caz s-a fcut examenul exooral i
endooral cu evindeierea modificrilor odontale, parodontale, ortodontice; examenul fotostatic din
norm frontal i lateral cu aprecierea modificrilor etajelor faciale i a pofilului n contextul
tipologiei care nsoeste anomalia de clasa a III-a; studiul teleradiografiei de profil, care a fost
decalcat i analizat prin metodele Tweed i Sassouni, teleradiografiei postero-anterioare, care a fost
decalcat i analizat prin metoda Ricketts, computer tomograf, s-a analizat cazul prin metoda Tweed
i s-a simulat tratamentul chirurgical cu ajutorul programului CT Compressed PRO Project. Prin
analiza cefamolemtrica clasic i modern s-a dorit confirmarea modificrilor faciale depistate i
orientate spre un tratament ortotodontic eficient. Tratamentul aplicat vizeaz corectarea tuturor
anomaliilor existente, n funcie de vrst i obinerea unui aspect facial mbuntait, dar mai ales
reducerea riscului de apariie al complicaiilor i anume evoluia formelor funcionale spre cele
anatomice,cu prognostic grav i tratament dificil att pentru pacient ct i pentru medic.

81

5.6) CONCLUZII
1. Analiza cefalometric clasic sau modern este indispensabil pentru ntelegerea, diagnosticarea i
alegerea unui plan de tratament corespunztor.
2. Analiza cefalometric este necesar datorit tendinei de agravare a anomaliilor i necesit
depistarea precoce nc din perioada dentaiei temporare sau mixte incipiente, cnd tratamentul se
obine n scurt timp i cu mijloace relativ simple.
3. n lipsa tratamentulului formele funcionale se pot agrava, odata cu naintarea n vrst,
transformndu-se n forme anatomice.
4. Dup ncheierea perioadei de cretere se recomand tratamentul asociat ortodontic-chirurgical care
necesit o analiza minuioasa a datelor imagistice .
5. Succesul tratamentelor ortodontice depinde de colaborarea i comunicarea facil a datelor ntre
medic i pacient , precum i de colaborarea interdisciplinar .
6. Analiza cefalometric clasic include surse de eroare : expunere radiologic, identificarea punctelor
de referin i efectuarea msurtorilor.
7. Analiza cefalometric digital 2D sau 3D permite obinerea de date cu o rata de eroare mult scazut ,
datorit achiziiei de imagini de o calitate superioar , posibilitatea identificri punctelor mult mai
facil i lipsa de greeli n efectuare msuratorilor.

82

Bibliografie
1. A series of scientific tests conducted in the Orthodontic Department of the Dental
Faculty of Paris 5 University has led to the selection of eighteen cephalometric with which
main craniofacial anatomical structures (basicranium, maxillary, mandible and teeth)are
sketched out. - http://www.procuste.com/help/procuste/points.htm
2. Athanasiou A.E.-Orthodontic Cephalometry,(Mosby Edit., 1995). 38
3. Broadbent B.H. A new X ray technique and its application to orthodontics, Angle Orthod 1:4566, 1931. 6
4. Chen J., Chen S., Chang H., Chen K. Comparison of landmark identification in traditional
versus computer-aided digital cephalometry, Angle Orthod 2000;70:387-392. 7
5. Cocrl E. Ortodonie, Tipografia U.M.F Cluj - Napoca, 1995 8-14; 9-14;18-23
6. Dental Press Journal of Orthodontics
version ISSN 2176-9451. - http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S217694512010000500007&script=sci_arttext&tlng=en7. European journal of orthodontics - http://ejo.oxfordjournals.org/content/27/5/512.full
8. Firu P, Milicescu V Stomatologie Infantil, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1983. 36-37
9. Hofrath H. Bedeutung der Rontgenfern und Abstands Aufnahme fur die Diagnostik der
Keiferanomalien, Fortschr Orthod 1: 231-258, 1931. 6
10. Mihai Rdulescu, Valentin Popescu ,,Radiologie Stomatologic, Editura Medical Bucureti,
1985. 6; 24; 34-35
11. Muller L.-Cephalometrie et Orthodontie, (SNPMD, Paris). 7
12. ERBNESCU Alin , COREGA Claudia , COREGA Marius-Adrian ,,Teleradiografia n
ortodonie , Editura medical Universitar Iuliu Haieganu , Cluj-Napoca , 2008. 25-33
13. ERBNESCU Alin , COREGA Claudia - ,,Cefalometrie Tridimensional , Editura medical
Universitar Iuliu Haieganu , Cluj- Napoca , 2008. 37-38; 40-50
14. Sorin Login - ,,Radiologie Stomatologic vol. 1, Editura Didactic i Pedagogic ,R.A.
Bucureti, 1997. 8; 9; 14-18

83

15. Stanciu Drago , Valentina Scintei Dorob - ,,Ortodonie, Editura Medical. 6

16. The Angle Orthodontist - http://www.angle.org/doi/full/10.2319/122407-599.1


17. The orthodontic CYBERjournal - . http://orthocj.com/2004/09/dento-skeletal-implications-ofklippel-feil-syndrome/
18. rmure Viorica, erbnescu Alin- Elemente de diagnostic i tratament n ortodonie, Editura
Charmides, Bistria, 2010
19. Zetu Irina, Pcurar Mariana- Introducere n tehnica arcului drept.Analize necesare.,Ed.Sedcom
Libris, Iai, 1998. 7

84

S-ar putea să vă placă și