PMKP

(Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien)

1. DOKUMEN
a. PEDOMAN
Pendahuluan, latar belakang, tujuan, pengertian, kebijakan, pengorganisasian,
kegiatan, metode, pencatatan dan pelaporan, monev, penutup.
b. PANDUAN:
Panduan clinical pathway,
Panduan penilaian kinerja profesi dokter , perawat , dan tenaga professional
lainnya
Panduan pencatatan dan pelaporan IKP ,
Panduan pencatatan dan pelaporan indikator mutu : klinis , manajemen , SKP.
Panduan Diklat
Panduan risk manajemen
Panduan FMEA dan RCA
Panduan analisa dan validasi
2. PROGRAM
Pendahuluan , latar belakang , tujuan umum dan khusus , kegiatan pokok dan
rincian kegiatan , sasaran , skedul ( jadwal ) pelaksanaan kegiatan dan laporan ,
pencatatan , pelaporan dan evaluasi kegiatan
Tugas Direksi :
1. Direksi buat Kebijakan PMKP, Pedoman PMKP dan Panduan panduan, Program
PMKP.
2. Direksi terbitkan SK Tim Mutu RS dan SK Komite Keselamatan Pasien RS.
3. Menyediakan bantuan teknologi.
TIM MUTU RS :
1.
2.
3.
4.

Sub Mutu Komite Medik ,

Staf Medis
Kepala Instalasi
Supervisor unit

Tugas masing-masing :
1. Sub. Mutu Komite Medik dan Staf Medis :
a. Membuat panduan clinical pathway
b. Membuat dan melaksanakan minimal 5 Clinical pathway masing-masing bagian
c. Audit Clinical Pathway (rekam medis)
d. Membuat 5 profil 5 indikator klinis Internasional (resiko tinggi, volume tinggi, biaya
tinggi, cenderung bermasalah).
2. Kepala Instalasi dan Supervisor Unit :
1) Pilih dan buat profil 11 indikator mutu area klinis (resiko tinggi, volume tinggi,
biaya tinggi, cenderung bermasalah).

2) Membuat panduan indikator mutu area klinis proses 5 langkah mutu : pemilihan
data , pengumpulan data, analisis data , validasi data , publikasi ).
3) Implementasi 11 indikator mutu area klinis (dokumen implementasi).
4) Pilih dan buat profil 9 indikator area manajemen (resiko tinggi, volume tinggi,
biaya tinggi, cenderung bermasalah).
5) Membuat panduan indikator area manajemen proses 3 langkah mutu : pemilihan
data , pengumpulan data , analisis data).
6) (SDI) Membuat penilaian kinerja (Unit kerja, Tenaga profesi, Staf).
7) Evaluasi Kontrak dan perjanjian ( Bid Hukum dan kerjasama ).
8) PMKP-TKP :
a. Penilaian kinerja para pimpinan RS.
b. Penilaian kinerja RS.
c. Program PMKP unit kerja.
d. Laporan mutu unit kerja
e. Diklat PMKP untuk para pimpinan
9) PMKP-KPS:
a. Evaluasi praktik profesional staf medis.
b. Evaluasi partisipasi & kinerja perawat.
c. Evaluasi partisipasi & kinerja tenaga kesehatan profesional lainnya.
10) PMKP-PPI :
a. Keperawatan
b. rawat inap
c. rawat jalan)
d. Dapur/Gizi
e. Laundry
f. Hemodialisa
g. Sterilisasi
h. Incinerator
i. IPAL
TIM KESELAMATAN PASIEN RS :
a. Membuat panduan SKP (6 sasaran).
b. Program SKP (6 sasaran).
c. Implementasi & evaluasi 6 Sasaran Keselamatan Pasien ( SKP ).
d. Membuat panduan manajemen resiko.
e. Program manajemenresiko.
f. Implementasi & evaluasi manajemen resiko.
g. FMEA skor tinggi manajemen resiko.
h. Laporan / formulir Kejadian Potensial ( KPC ), Laporan Kejadian Insiden ( KNC, KTD )
dng matrix grading.
i. RCA skor tinggi (kuning/merah).

Setiap Supervisor unit membuat :

1. Kebijakan pelayanan.
2. Pedoman pengorganisasian.
3. Pedoman/Panduan Pelayanan.

4. SP0.
5. PROGRAM PMKP / APB 2013( Rencana Kerja , Biaya perkegiatan , serta evaluasinya).
6. Orientasi dan PELATIHAN dng pre-post test , sertifikat ( Diklat ).
7. Rapat-rapat beserta notulensi , formulir dan Daftar Hadlir rpt

Setiap Penanggung Jawab Pengumpul Data / PIC masing-masing :

1. Mengerjakan dan melaksanakan peningkatan mutu klinik / manajemen dan keselamatan
pasien hasilnya berupa.
a. Profil Indikator (judul, dimensi mutu, definisi operasional, frekuensi pengumpulan
data, periode analisa, numerator, denominator, sumber data ( inklusi dan eklusi ),
Standar, PIC) dari :
* 11 indikator area klinis
* 9 indikator area manajemen
* 6 sasaran keselamatan pasien
* 5 indikator klinis international ( tanpa pengumpulan dan analisa data )
2. Utk mengerjakan dan melaksanakan peningkatan mutu pelayanan kedokteran : 5 Clinical
pathway.
3. Adakan pelatihan-pelatihan (Direksi & Unit) oleh Diklat.
4. Jadwal presentasi / laporan Profil Indikator masing masing PIC (Person In Charge)/
Penanggung Jawab.

APK
(Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan)
1. BAHASAN

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.

Skrining Pasien
TRIAGE
Identifikasi Pasien
Pendaftaran Pasien Rawat Jalan & Rawat Inap
Pelaksanaan Praktik Kedokteran
Penundaan Pelayanan Pasien
Informasi tentang pelayanan Pasien (pelayanan yang ditawarkan, hasil, perkiraan
biaya)
Identifikasi kendala/hambatan seperti kendala fisik, bahasa dan budaya
Kriteria masuk atau pindah dari pelayanan unit intensif atau pelayanan khusus
Kriteria pemulangan Pasien
Transfer (di dalam/ keluar RS) Pasien
Rekam medis pasien
Edukasi pasien dan atau keluarga tentang pelayanan lanjutan
Pelayanan Ambulance

2. DOKUMEN
a. Kebijakan
1) Skrining/ triase.
2) Pendaftaran pasien rawat jalan & penerimaan pasien rawat inap.
3) Identifikasi pasien.
4) Penundaan pelayanan atau pengobatan.
5) Transfer (intra/ inter RS).
6) Rencana pemulangan pasien.
7) Pelaksanaan praktik kedokteran.
8) Pemberian informasi pelayanan.
9) Transportasi RS.
b. Pedoman/Panduan
1) Panduan Skrining Pasien.
a) Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam atau di luar rumah
sakit.
b) Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, evaluasi visual atau
pengamatan, pemeriksaan fisik atau hasil dari pemeriksaan fisik,
psikologik, laboratorium klinik atau diagnostik imajing.
c) Ada yang bertanggungjawab dalam mengambil keputusan untuk
mengobati, mengirim atau merujuk pasien.
d) Adanya standar pemeriksaan laboratorium klinik atau diagnostik imajing
sebelum penerimaan pasien.
2) Panduan Triase.
a) Proses triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien dengan
kebutuhan emergensi.
b) Pelatihan staf tentang proses triase.
3) Panduan Pendaftaran Pasien Rawat Jalan & Rawat Inap.
a) Pendaftaran layanan rawat jalan atau penerimaan pasien rawat inap.
b) Penerimaan langsung dari layanan gawat darurat ke unit rawat inap.
c) Proses dalam menahan pasien untuk keperluan observasi.

4)

5)

6)

7)

8)

9)

d) proses mengelola pasien bila tidak ada tempat tidur atau unit atau
fasilitas lain yang tersedia sesuai dengan layanan yang diinginkan.
e) Proses pemberian informasi tentang pelayanan yang ditawarkan.
f)Proses pemberian informasi tentang hasil pelayanan yang diharapkan.
g) Proses pemberian informasi tentang perkiraan biaya dan cara
mengatasi bila terjadi kekurangan.
Panduan Penundaan Pelayanan Pasien.
a) Proses pemberian informasi adanya waktu menunggu untuk pelayanan
diagnostik dan pengobatan atau dalam mendapatkan rencana pelayanan.
b) Siapa yang bertanggungjawab memberikan informasi tentang
penundaan atau adanya waktu tunggu kepada pasien atau keluarganya.
c) Informasi terdiri atas alasan penundaan atau waktu tunggu dan tentang
alternatif yang tersedia sesuai dengan kebutuhan klinis pasien.
d) Dimana pendokumentasian bahwa telah diberikan informasi tentang
penundaan atau waktu tunggu tersebut.
Panduan Pelayanan Pasien Difabel.
a) Identifikasi kendala-kendala (fisik, bahasa, budaya atau lainnya) yang
sering terjadi.
b) Proses mengatasi atau membatasi kendala tersebut.
Panduan Pelayanan Intensif.
a) Kriteria masuk atau pindah dari pelayanan intensif atau pelayanan
khusus ( ruang rawat pasien luka bakar, ruang transplantasi, ruang untuk
penelitian klinis atau ruang observasi di IGD ).
b) Siapa yang menentukan pasien dapat masuk atau pindah dari pelayanan
intensif atau pelayanan khusus tersebut.
c) Pendokumentasian kriteria masuk atau pindah dari pelayanan intensif
atau pelayanan khusus di rekam medis pasien.
Panduan Pelaksanaan Praktik Kedokteran.
a) Pelaksanaan praktik kedokteran mengacu pada UU Praktik
Kedokteran.
b) Adanya case manager.
c) Penetapan DPJP.
Panduan Rencana Pemulangan Pasien.
a) Kriteria bagi pasien yang siap untuk dipulangkan.
b) DPJP bertanggungjawab menentukan kesiapan pasien untuk pulang.
c) Sejak kapan pemulangan pasien mulai direncanakan?
d) Proses pemberian izin pasien yang diperbolehkan meninggalkan rumah
sakit selama perawatan yang direncanakan dan ada jangka waktunya.
Pedoman Pelayanan Rekam Medis.
a) Resume medis pasien pulang pasien disiapkan oleh DPJP.
b) Salinan resume medis pasien pulang disimpan dalam catatan medis
pasien.
c) Pasien diberi salinan resume medis pasien pulang.
d) Salinan resume medis pasien pulang diberikan kepada praktisi yang
bertanggung jawab atas perawatan lanjutan atau proses tindak-lanjut
pada pasien.
e) Kapan resume medis pasien pulang harus dilengkapi dan disimpan.

f)Resume medis pasien pulang berisi alasan masuk rumah sakit, diagnosis,
dan komorbiditas, pemeriksaan fisik dan hal- hal lain yang signifikan,
prosedur diagnostik dan prosedur terapi yang telah dilakukan, obatobatan yang penting, termasuk obat yang harus dibawa pulang,
kondisi/status pasien pada saat pemulangan dan instruksi tindak lanjut.
g) Identifikasi pasien rawat jalan dengan perawatan berkelanjutan yang
perlu dibuatkan resume.
h) Siapa yang melengkapi resume rawat jalan.
i) Identifikasi format dan isi resume rawat jalan :
Diagnosis yang signifikan
Alergi obat
Obat (atau obat-obatan) yang sekarang diminum
Tindakan pembedahan di masa lalu
Rawat inap di masa lalu
10) Panduan Transfer (di dalam/ keluar RS) Pasien.
a) Kriteria pasien layak transfer.
b) Ada yang bertanggungjawab menentukan bahwa pasien layak transfer.
c) Apa perbekalan dan peralatan yang diperlukan selama proses transfer.
d) Proses transfer pasien antar unit RS atau antar RS.
e) Proses monitoring selama proses transfer.
f)Ada staf yang berkompeten mendampingi selama proses transfer.
g) Pada proses transfer antar RS, pengirim harus menentukan bahwa
rumah sakit penerima dapat menyediakan pelayanan yang dibutuhkan
pasien dan mempunyai kapasitas untuk menampung pasien tersebut.
h) Pendokumentasian proses transfer dalam rekam medis pasien.
11) Panduan Pelayanan Ambulans.
a) Jenis transportasi.
b) Peralatan yang memadai.
c) Staf yang kompeten.
d) Monitoring kualitas dan keamanan transportasi.
c. SPO
1) SPO skrining pasien.
2) SPO pendaftaran pasien rawat jalan.
3) SPO penerimaan pasien rawat inap.
4) SPO pemasangan gelang identifikasi pasien.
5) SPO penundaan pelayanan atau pengobatan.
6) SPO transfer pasien .
7) SPO pemulangan pasien.
8) SPO pelaksanaan praktik kedokteran.
9) SPO pemberian informasi pelayanan.
10) SPO pemeliharaan transportasi RS.
d. Bukti dokumen pelaksanaan
1) Checklist kriteria transfer
2) MoU UPK rujukan
3) Checklist discharge planning

4) Bukti pemeliharaan

HPK
(Hak Pasien dan Keluarga)
1. BAHASAN
a. Kerohanian pasien.
b. Kebutuhan privasi.
c. Perlindungan harta.
d. Perlindungan terhadap Kekerasan Fisik.
e. Kerahasiaan informasi tentang pasien.
f. Partisipasi pasien dan keluarga dalam pelayanan (termasuk mencari second opinion).
g. Edukasi pasien dan atau keluarga tentang pelayanan.
h. Penolakan tindakan (resusitasi) dan pengobatan .
i. Asesmen dan manajemen nyeri.
j. Pelayanan pasien tahap terminal.
k. Penyampaian keluhan .
l. Informed consent.
m. Penelitian.
n. Donasi organ.
2. DOKUMEN
a. Kebijakan
1)
Pelayanan kerohanian

2)

3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)

Perlindungan terhadap :
a) Kebutuhan privasi
b) Harta benda
c) Kekerasan fisik
d) Anak-anak, individu yang cacat
e) Lanjut usia
f) Kerahasiaan informasi tentang pasien
Cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar RS
Pemberian bantuan hidup dasar
Penolakan :
a) Resusitasi / BHD
b) Tindakan atau pengobatan
Asesmen & manajemen nyeri
Pelayanan tahap terminal
Penyelesaian terhadap keluhan pasien & keluarga
Pemberian informasi tentang pelayanan & pengambilan keputusan

b. Pedoman/Panduan
1) Panduan hak pasien dan keluarga.
a) Hak pasien menurut UU RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
b) Kapan dan dimana informasi hak pasien tersebut dapat diperoleh.
2) Panduan pelayanan kerohanian.
a) Identifikasi agama/ kepercayaan di populasi RS.
b) Ada yang bertanggungjawab memberikan pelayanan kerohanian bagi pasien
sesuai dengan agama/kepercayaannya.
c) Proses pemberian pelayanan kerohanian.
3) Panduan kebutuhan privasi.
a) Identifikasi harapan dan kebutuhan privasi pasien.
b) Proses perlindungan terhadap harapan dan kebutuhan privasi pasien tersebut.
4) Panduan perlindungan barang milik pasien.
a) Identifikasi barang milik pasien.
b) Proses perlindungan terhadap barang milik pasien.
c) Siapa yang menyimpan dan di mana disimpan barang milik pasien tersebut.
d) Pendokumentasian perlindungan barang milik pasien.
5) Panduan penggunaan CCTV.
6) Panduan perlindungan terhadap kekerasan fisik.
a) Identifikasi kelompok yang rentan terhadap kekerasan fisik.
b) Investigasi pada setiap orang yang tidak memiliki identifikasi.
7) Panduan perlindungan terhadap kerahasiaan informasi pasien.
a) Proses perlindungan terhadap kerahasiaan informasi pasien.
b) Pengaturan tentang pembukaan informasi/rahasia kedokteran
c) Siapa yang berhak menerima informasi tentang kondisi pasien selain pasien.
8) Panduan pencarian second opinion.
9) Panduan penolakan resusitasi (DNR).
a) Proses pengambilan keputusan berkaitan dengan pelaksanaan keinginan
pilihan pasien untuk menolak atau menbatalkan pelayanan resusitasi.
b) Pendokumentasian penolakan atau pembatalan pelayanan resusitasi dalam
rekam medis.
10) Panduan manajemen nyeri.

a) Asesmen nyeri.
b) Pengelolaan nyeri.
c) Pendokumentasian asesmen dan pengelolaan nyeri dalam rekam medis
pasien.
d) Asesmen ulang nyeri.
11) Panduan pelayanan pasien tahap terminal.
a) Asesmen kebutuhan pasien tahap terminal.
b) Siapa yang mengkaji kebutuhan pasien tersebut.
c) Pendokumentasian asesmen kebutuhan pasien tahap terminal.
12) Panduan penyelesaian keluhan/complain.
a) Proses penyampaian keluhan pasien tentang pelayanan.
b) Proses penelaahan keluhan.
c) Proses penyelesaian keluhan.
13) Panduan persetujuan tindakan kedokteran.
a) Tindakan apa saja yang memerlukan persetujuan tindakan.
b) Proses pemberian informasi tentang tindakan kedokteran.
c) Siapa yang bertanggungjawab menberikan informasi tersebut.
c. SPO
1) SPO pelayanan kerohanian
2) SPO memberikan perlindungan terhadap kebutuhan privasi pasien
3) SPO memberikan perlindungan terhadap harta benda milik pasien
4) SPO memberikan perlindungan terhadap kekerasan fisik
5) SPO memberikan perlindungan terhadap kelompok berisiko seperti : anakanak, individu yang cacat & lanjut usia
6) SPO memberikan perlindungan terhadap kerahasiaan informasi tentang pasien
7) SPO pemberian second opinion di dalam atau di luar RS
8) SPO pemberian bantuan hidup dasar
9) SPO penolakan resusitasi/ BHD
10) SPO penolakan tindakan atau pengobatan
11) SPO pengkajian nyeri
12) SPO manajemen nyeri
13) SPO pelayanan tahap terminal
14) SPO penyelesaian keluhan
15) SPO pemberian informasi pelayanan
d. Bukti dokumen pelaksanaan
1) Formulir permintaan pelayanan kerohanian.
2) Formulir penolakan resusitasi.
3) Formulir penolakan tindakan atau pengobatan.
4) Rekam medis : pengkajian nyeri.
5) Laporan penyelesaian keluhan pasien & keluarga.
6) Formulir persetujuan & penolakan pelayanan.
7) Daftar rohaniawan yang bekerja sama dengan RS.
8) Form asesmen kebutuhan privasi pasien.
9) Form asesmen barang milik pasien.
10) Form asesmen kelompok yang rentan terhadap kekerasan fisik.
11) Form asesmen nyeri
12) Form asesmen pasien tahap terminal
13) Leaflet survey kepuasan pasien

14) Daftar tindakan yang memerlukan persetujuan tindakan kedokteran.

15) Form dokumentasi pemberian informed consent.

AP
(Asesmen Pasien)
1. BAHASAN
a. Asesmen awal (asesmen medis & keperawatan).
b. Kerangka waktu untuk menyelesaikan asesmen awal.
c. Rekam medis pasien.
d. Asesmen gizi.
e. Asesmen nyeri.
f. Asesmen ulang.
g. Asesmen kebutuhan khusus.
h. Pelayanan Laboratorium.
i. Pelayanan Radiologi.
2. DOKUMEN
a. Kebijakan
1) Asesmen pasien :
a) Asesmen gizi
b) Asesmen nyeri
c) Asesmen risiko jatuh
d) Asesmen pasien tahap terminal
e) Asesmen rencana pemulangan pasien
f) Asesmen ulang
2) Pelayanan laboratorium
3) Pelayanan radiologi
b. Pedoman/Panduan
1) Panduan Asesmen Pasien.
a) Kebutuhan medis dan keperawatan pasien diidentifikasi sejak asesmen awal.
b) Hanya yang berkompeten dan memiliki izin yang boleh mengisi asesmen
pasien.
c) Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial
dan ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan.
d) Asesmen medis dan keperawatan awal diselesaikan dalam waktu 24 jam
setelah pasien masuk sebagai pasien rawat inap atau sebelumnya seperti
yang diindikasikan oleh kondisi pasien dan kebijakan rumah sakit.
e) Asesmen awal menghasilkan diagnosis awal.
f) Hasil semua asesmen yang dilakukan di luar rumah sakit dinilai ulang
dan/atau diverifikasi pada saat

2)

3)

4)

5)

g) Penerimaan sebagai pasien rawat inap.

h) Asesmen medis awal yang dilakukan sebelum pasien masuk sebagai pasien
rawat inap atau sebelum prosedur rawat jalan di rumah sakit tidak
berlangsung lebih dari 30 hari atau riwayat kesehatan telah diperbarui dan
pemeriksaan fisik diulang.
i) Asesmen ulang dengan interval tertentu berdasarkan kondisi dan pengobatan
mereka untuk mengetahui respons mereka terhadap pengobatan.
j) Untuk asesmen yang dilakukan kurang dari 30 hari, perubahan-perubahan
signifikan dalam kondisi pasien semenjak asesmen dicatat dalam rekam
medis pada saat penerimaan pasien sebagai pasien rawat inap.
k) Dilakukan asesmen medis sebelum pembedahan bagi pasien yang
direncanakan untuk menjalani pembedahan.
Panduan Pelayanan Gizi.
a) Kriteria skrining risiko nutrisional.
b) Siapa yang melakukan skrining tersebut.
c) Asesmen lanjutan untuk kebutuhan gizinya.
d) Individu yang memenuhi kualifikasi menyusun kriteria untuk
mengidentifikasi pasien yang membutuhkan penilaian fungsional lebih jauh.
Panduan Manajemen Nyeri.
a) Asesmen nyeri.
b) Pengelolaan nyeri.
c) Asesmen ulang nyeri.
d) Kapan dilakukan asesmen ulang nyeri.
Panduan Pelayanan Pasien Tahap Terminal.
a) Asesmen kebutuhan pasien tahap terminal ,meliputi :
Gejala seperti mual dan kesulitan bernapas.
Faktor yang meringankan atau memperburuk gejala fisik.
Manajemen gejala saat ini dan respons pasien.
Pengarahan spiritual pasien dan keluarganya dan keterlibatan dalam
suatu kelompok keagamaan sebagaimana diperlukan.
Kepentingan atau kebutuhan spiritual pasien dan keluarganya seperti
keputusasaan, perasaan menderita, perasaan bersalah atau kebutuhan
untuk dimaafkan.
Status psikososial pasien dan keluarga seperti hubungan keluarga,
kecukupan lingkungan rumah jika perawatan disediakan di sana,
mekanisme mengatasi masalah, dan reaksi pasien beserta keluarganya
terhadap penyakit.
Kebutuhan untuk layanan dukungan atau peristirahatan bagi pasien,
keluarga atau pemberi layanan lainnya.
Kebutuhan akan suatu jenis perawatan atau perawatan alternatif dan
Faktor risiko pihak yang ditinggalkan, seperti mekanisme keluarga untuk
mengatasi kesedihan dan potensi.
Timbulnya reaksi berkabung yang parah dan tak masuk akal.
b) Siapa yang melakukan asesmen kebutuhan pasien tersebut.
Panduan Rencana Pemulangan Pasien.

6)

7)

8)

9)

a) Perencanaan pemulangan kritis bagi pasien ini dimulai segera setelah pasien
diterima sebagai pasien rawat inap.
b) Asesmen rencana pemulangan pasien.
c) Siapa yang mengkaji rencana pemulangan pasien.
Pedoman Pelayanan Laboratorium.
a) Program yang menjamin mutu & keselamatan pelayanan laboratorium.
b) Penetapan penanggungjawab pelayanan laboratorium.
c) Hasil laboratorium tersedia secara tepat waktu.
d) Proses untuk melaporkan hasil-hasil kritis suatu pengujian diagnostik yang
kritis.
e) Semua peralatan yang digunakan untuk uji laboratorium diinspeksi,
dipelihara dan dikalibrasi secara berkala.
f) Reagen penting dan perlengkapan penting lainnya tersedia.
g) Norma dan rentang yang telah berlaku umum untuk menginterpretasi dan
melaporkan hasil laboratorium klinis.
h) Prosedur pengendalian mutu.
i) Menilai ulang hasil pengendalian mutu secara berkala untuk semua sumber
luar laboratorium.
Pedoman Pengorganisasian Instalasi Laboratorium.
a) Struktur organisasi, penataan seluruh pelayanan laboratorium.
b) Uraian tugas.
c) Pola ketenagaan.
Pedoman Pelayanan Radiologi.
a) Program yang menjamin keamanan radiasi.
b) Hasil pengamatan radiologi dan pencitraan diagnostik tersedia secara tepat
waktu.
c) Semua peralatan yang digunakan untuk melakukan studi radiologi dan
pencitraan diagnostik diinspeksi, dipelihara, dan dikalibrasi secara berkala.
d) Film X-ray dan perlengkapan lainnya tersedia secara teratur.
e) Prosedur pengendalian mutu.
Pedoman Pengorganisasian Instalasi Radiologi.
a) Struktur organisasi, penataan seluruh pelayanan radiologi - diagnostik
imajing.
b) Uraian tugas.
c) Pola ketenagaan.

c. SPO
1) SPO Asesmen gizi.
2) SPO Asesmen nyeri.
3) SPO Asesmen risiko jatuh.
4) SPO Asesmen pasien tahap terminal.
5) SPO Asesmen rencana pemulangan pasien.
6) SPO Asesmen ulang.
7) SPO penggunaan APD.
8) SPO penanganan bahan infeksi.
9) SPOpembuangan bahan infeksi.
10) SPO identifikasi risiko keselamatan.
11) SPO pelaporan hasil .
12) SPO pelaporan hasil test diagnostik yang kritis.

13)
14)
15)
16)
17)
18)
19)
20)
21)
22)
23)
24)
25)
26)
27)
28)
29)
30)
31)
32)
33)
34)
35)
36)
37)
38)
39)
40)
41)

SPO pengadaan peralatan laboratorium.

SPO pemeliharaan.
SPO penggunaan.
SPO penyediaan reagensia esensial.
SPO penyimpanan reagensia.
SPO distribusi reagensia.
SPO pengetesan reagensia.
SPO penerimaan spesimen.
SPO identifikasi spesimen.
SPO pengambilan spesimen.
SPO pengiriman spesimen.
SPO pembuangan spesimen.
SPO pengawetan spesimen.
SPO pencatatan spesimen.
SPO kontrol mutu.
SPO penggunaan APD.
SPO penanganan bahan infeksi.
SPOpembuangan bahan infeksi.
SPO identifikasi risiko keselamatan.
SPO pelaporan hasil.
SPO pengadaan peralatan radiologi.
SPO pemeliharaan.
SPO penggunaan.
SPO penyediaan reagensia , X-ray.
SPO penyimpanan reagensia, X-ray.
SPO distribusi reagensia, X-ray.
SPO pemerliharaan reagensia, X-ray.
SPO penyimpanan.
SPO kontrol mutu.

d. Bukti dokumen pelaksanaan

1) Uraian jabatan
2) Penetapan hasil kritis & ambang nilai kritis
3) Daftar inventaris alat
4) Bukti kalibrasi alat
5) Daftar reagensia esensial
6) Penetapan rentang nilai rujukan
7) MoU laboratorium luar
8) daftar para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik
9) Jadwal para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik
10) Daftar inventaris alat
11) Bukti kalibrasi alat
12) Daftar reagensia
13) MoU radiologi luar
14) Daftar nama para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik
15) Jadwal para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik
16) Formulir asesmen dokter
17) Formulir asesmen perawat
18) Catatan skrining nutrisional pasien
19) Formulir asesmen status gizi pasien

20)
21)
22)
23)
24)
25)
26)

Formulir asesmen nyeri

Formulir asesmen pasien tahap terminal
Form asesmen rencana pemulangan
Daftar peralatan laboratorium
Program kontrol mutu laboratorium, PMI, PME .
Form Pemeliharaan alat
Laporan kontrol mutu

PP
(Pelayanan Pasien)
1. BAHASAN
a. Proses pelayanan yang seragam.
b. Integrasi pelayanan.
c. Rekam medis pasien.
d. Siapa yang diizinkan menulis asuhan di rekam medis.
e. Edukasi pasien dan atau keluarga tentang pelayanan.
f. Pelayanan pasien risiko tinggi (resusitasi, penggunaan produk dArah, dialisis,
imunno-suppressed, dengan alat pengikat, kemoterapi).
g. Penyimpanan, Pemberian & Penyiapan Makanan.
h. Manajemen nyeri.
i. Panduan pelayanan pasien tahap terminal.

2. DOKUMEN
a. Kebijakan
1) Pelayanan kedokteran & keperawatan.
2) Pelayanan kasus emergensi.
3) Pelayanan resusitasi.
4) Pelayanan darah.
5) Pelayanan pasien risiko tinggi dengan :
a) Peralatan BHD
b) Penyakit menular atau immuno-suppressed
c) Peralatan dialisis
d) Peralatan pengikat (restraint)
e) Ketergantungan bantuan
f) Pengobatan kemoterapi
6) Manajemen nyeri
7) Pelayanan gizi
8) Pelayanan tahap terminal
b. Pedoman/Panduan
1) Panduan Pelaksanaan Praktik Kedokteran.
a) Pelaksanaan praktik kedokteran mengacu pada UU Praktik Kedokteran
b) Adanya case manager / medinfo
c) Penetapan DPJP
2) Panduan Komunikasi Efektif.
a) Proses pemberian informasi rencana asuhan dan hasilnya, termasuk KTD.
3) Panduan Pelayanan Resusitasi.
a) Siapa yang melakukan resusitasi.
b) Proses resusitasi.
4) Panduan Pelayanan Darah dan Produk Darah.
a) Pengadaan.
b) Penyimpanan.
c) Pemberian darah dan produk darah.
5) Panduan Pelayanan Penggunaan Peralatan Bantuan Hidup Dasar.
6) Panduan Kamar Isolasi.
a) Pemisahan pasien yang menderita penyakit menular dari pasien dan staf
yang berisiko tertular lebih besar akibat imunosupresi atau alasan lainnya.
b) Cara menangani pasien dengan infeksi yang menular lewat udara dalam
jangka waktu singkat jika ruang tekanan negatif tidak tersediacara
menangani pasien dengan infeksi yang menular lewat udara dalam jangka
waktu singkat.
c) Jika ruang tekanan negatif tidak tersedia.
7) Panduan Pelayanan Hemodialisis.
a) Penanganan pasien dengan pelayanan dialisis
8) Panduan Pelayanan Restraint.
a) Asesmen pasien dengan restraint.
b) Siapa yang melakukan asesmen tersebut.
c) Pemberian informed consent.
d) Siapa yang berwenang membuat keputusan penggunaan restraint.
e) Asesmen ulang pasien dengan restraint.

f) Pendokumentasian kajian pasien restraint di rekam medis pasien

9) Panduan Perlindungan terhadap Kekerasan Fisik.
a) Identifikasi populasi yang rentan terhadap kekerasan fisik.
b) Investigasi pada setiap orang yang tidak memiliki identifikasi.
c) Monitoring lokasi yang terpencil atau terisolasi di rumah sakit.
d) Proses perlindungan populasi yang rentan terhadap kekerasan fisik.
10) Pedoman Pelayanan Gizi.
a) Asesmen gizi.
b) Siapa yang mengkaji kebutuhan gizi pasien.
c) Penyiapan, penanganan, penyimpanan, dan pembagian makanan bersifat
aman.
d) Produk nutrisi enteral disimpan sesuai dengan rekomendasi produsen.
e) Pembagian makanan dilakukan tepat waktu dan permintaan khusus dipenuhi.
11) Panduan Manajemen Nyeri.
a) Asesmen nyeri.
b) Pengelolaan nyeri.
c) Pendokumentasian asesmen dan pengelolaan nyeri dalam rekam medis
pasien.
d) Edukasi tentang nyeri bagi staf, pasien dan keluarga.
e) Asesmen ulang nyeri.
12) Panduan Pelayanan Pasien Tahap Terminal.
a) Asesmen kebutuhan pasien tahap terminal.
b) Siapa yang mengkaji kebutuhan pasien tersebut.
c. SPO
1)
SPO kasus emergensi.
2)
SPO resusitasi.
3)
SPO pemberian komponen darah.
4)
SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan BHD
5)
SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan penyakit menular atau
immuno-suppressed
6)
SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan dialisis
7)
SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan pengikat
8)
SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan ketergantungan bantuan
9)
SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan kemoterapi
10)
SPO manajemen nyeri
11)
SPO penyiapan
12)
SPO penyimpanan
13)
SPO pendistribusian
14)
SPO penyajian
15)
SPO pelayanan tahap terminal
d. Bukti Dokumen Pelaksanaan
1) Form pemberian informasi atau edukasi.
2) Bukti pelaksanaan pelatihan hemodialisa
3) Bukti pelaksanaan pelatihan darah dan produk darah
4) Bukti pelaksanaan pelatihan kamar isolasi
5) Bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan peralatan BHD
6) Formulir asesmen pasien restraint.

7) Formulir pemberian informed consent.

8) Daftar kelompok berisiko kekerasan fisik.
9) Formulir asesmen gizi.
10) Formulir asesmen nyeri.
11) Formulir asesmen pasien terminal.

PAB
(Pelayanan Anastesi dan Bedah)
1. BAHASAN
a. Panduan Pelayanan Kamar Operasi
b. Pelayanan sedasi termasuk sedasi moderat dan dalam)
c. Asesmen praanestesi dan prainduksi)
d. Rekam medis pasien
e. Edukasi pasien dan atau keluarga tentang pelayanan
f. Pemantauan status fisiologis selama anestesi
g. Kriteria pindah dari ruang pemulihan
h. Pelayanan bedah
i. Informed consent
j. Pembuatan Laporan Operasi
2. DOKUMEN
a. Kebijakan
1) Pelayanan sedasi
2) Pelayanan anestesi
3) Pelayanan bedah
b. Pedoman/Panduan
1) Panduan Pelayanan Anestesi
a) Struktur organisasi, penataan seluruh pelayanan anestesi ( sedasi dan
anestesi )
b) Pelayanan sedasi sedang dan dalam.
c) Siapa yang berwenang melakukan pelayanan sedasi sedang dan dalam.
d) Pemberian informed consent.
e) Asesmen praanestesi dan prainduksi.
f) Monitoring selama anestesi.
g) Status pascaanestesi setiap pasien dipantau.

h) Kriteria pulih dari anestesi.

i) Siapa yang menentukan pasien layak dipindahkan dari ruang pemulihan.
2) Panduan Pelayanan Bedah
a) Asesmen prabedah.
b) Pemberian informed consent.
c) Siapa yang bertanggungjawab memberikan informed consent.
d) Penandaan lokasi operasi dan pengecualiannya.
e) Daftar tilik keselamatan bedah.
f) Monitoring status fisiologis selama pembedahan.
g) Laporan operasi.
h) Rencana pascaoperasi.
3) Panduan Pelayanan Kamar Operasi
a) Standar fasilitas kamar operasi.
b) Manajemen pelayanan kamar operasi.
c.SPO
1) SPO pemberian sedasi ringan
2) SPO pemberian sedasi moderat
3) SPO pemberian sedasi dalam
4) SPO asesmen praanestesi
5) SPO pengawasan selama anestesi
6) SPO pengawasan selama paska anestesi
7) SPO pelayanan bedah
d. Bukti Dokumen Pelaksanaan
1) Formulir asesmen pre sedasi atau pre anestesi
2) Formulir monitoring selama anestesi
3) Formulir monitoring pasca anestesi
4) Surat pernyataan persetujuan/penolakan tindakan kedokteran.
5) Formulir asesmen prabedah
6) Formulir pemberian informed consent.
7) Daftar tilik keselamatan bedah
8) Formulir monitoring selama pembedahan.
9) Formulir laporan operasi
10) Catatan instruksi pascaoperasi."

MPO
(Manajemen Penggunaan Obat)
1. BAHASAN
a. Penggunaan obat di RS
b. Seleksi dan pengadaan
c. Penyimpanan
d. Pemesanan dan pencatatan
e. Persiapan dan penyaluran
f. Pemberian
g. Pemantauan
2. DOKUMEN
a. Kebijakan
1) Kebijakan RS tentang pelayanan farmasi
b. Pedoman/Panduan
1) Pedoman Pelayanan Instalasi Farmasi
a) Penggunaan obat di RS
b) Cara identifikasi dan penyimpanan obat yang dibawa oleh pasien
c) Cara penyimpanan yang tepat bagi produk nutrisi
d) Cara penyimpanan obat radioaktif, untuk keperluan investigasi dan sejenisnya
e) Cara obat sample disimpan dan dikendalikan
f) Penggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman
g) Pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman
h) Peresepan, pemesanan dan pencatatan obat yang aman di rumah sakit
i) Prosedur mengatur tindakan yang terkait dengan penulisan resep dan
pemesanan yang tidak terbaca
j) Mengidentifikasi efek yang tidak diharapkan yang harus dicatat dalam status
pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah sakit
2) Pedoman Pengorganisasian Instalasi Farmasi.
a) Struktur organisasi.
b) Uraian tugas
c) Standar ketenagaan.
3) Panduan Penulisan Resep
a) Penulisan resep yang lengkap.
b) Daftar singkatan yang tidak boleh digunakan.
c. SPO
1) SPO penggunaan obat di RS
2) SPO identifikasi obat
3) SPO penyimpanan obat yang dibawa pulang
4) SPO penyimpanan produk nutrisi

5) SPO penyimpanan obat radioaktif, untuk keperluan investigasi dan sejenisnya

6) SPO obat sample disimpan dan dikendalikan
7) SPO penggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman
8) SPO pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman
9) SPO peresepan, pemesanan
10) SPO pencatatan obat di rumah sakit.
11) SPO penanggulangan penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca
12) SPO identifikasi efek yang tidak diharapkan yang harus dicatat dalam status
pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah sakit
d. Bukti Dokumen Pelaksanaan
1) Daftar stok obat RS
2) Laporan narkotik, psikotropik
3) MOU dg pihak luar
4) form usulan obat baru, daftar obat baru
5) Bukti permintaan yang tidak tersedia di RS
6) Berita acara pemusnahan obat kadaluarsa, penarikan obat kadaluarsa
7) Lihat resep/ FPO
8) Laporan IKP/KTD
9) Laporan KNC
10) Penulisan resep yang lengkap
11) Penelaahan resep
12) Form pengecekan ganda dengan 7 Benar
13) Daftar dokter yang boleh memesan obat.

PPK
(Pendidikan Pasien dan Keluarga)
1. BAHASAN
a. Mekanisme dan struktur edukasi yang diorganisir

b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Asesmen kebutuhan edukasi

Komunikasi Yang Efektif dalam pemberian edukasi dan informasi
Bahan Materi Edukasi
Verifikasi pemahaman edukasi pasien dan atau keluarga
Informed consent
Partisipasi pasien dan keluarga dalam pelayanan
Sumber komunitas yang mendukung promosi kesehatan berkelanjutan

2. DOKUMEN
a. Kebijakan
1) Komunikasi yang efektif dalam memberikan informasi & edukasi
2) Bahan materi edukasi
3) Asesmen kebutuhan edukasi pasien & keluarga
4) Pembentukan panitia PKRS (Promosi Kesehatan Rumah Sakit)
b. Pedoman/Panduan
1)
Pedoman Pelayanan & Pengorganisasian PKRS
a) Ada suatu struktur atau mekanisme untuk penyuluhan ditetapkan di dalam
seluruh rumah sakit.
b) Struktur dan sumber daya penyuluhan dikelola dengan efektif.
c) Mereka yang memberikan penyuluhan memiliki pengetahuan tentang
materi untuk melakukannya.
d) Mereka yang memberikan penyuluhan memiliki waktu yang cukup untuk
melakukannya.
e) Mereka yang memberikan penyuluhan memiliki keterampilan komunikasi
untuk melakukannya.
2)
Bahan Materi Edukasi
3)
Panduan Komunikasi Yang Efektif
c. SPO
1)
2)
3)
4)

SPO pemberian informasi & edukasi

SPO verifikasi pemahaman pasien & keluarga terhadap materi edukasi
SPO asesmen kebutuhan edukasi pasien dan keluarga
SPO pemberian edukasi

d. Bukti Dokumen Pelaksanaan

1) Formulir pemberian edukasi (individual/ kolaboratif)
2) Buku registrasi edukasi pasien
3) Rekam medis :
4) Keyakinan
5) Kemampuan membaca, tingkat pendidikan, bahasa yang digunakan
6) Hambatan emosional & motivasi
7) Keterbatasan fisik & kognitif
8) Kesedian pasien untuk menerima informasi
9) SK Direktur tentang pembentukan panitia PKRS
10) Bahan materi edukasi

KPS
(Kualifikasi dan Pendidikan Staf)
1. BAHASAN
a. Standar Fasilitas
b. SDM :
1) Penilaian Kinerja Profesional
2) Penerimaan Staf
3) Persyaratan Jabatan
4) Uraian Jabatan
5) Ketenagaan
2. DOKUMEN
a. Kebijakan
1) Penilaian kinerja profesional
2) Verifikasi kredensial staf

3) MCU staf
b. Pedoman/Panduan
1) Pedoman Manajemen SDM
a. Penerimaan (termasuk kredensial staf)
b. Uraian Tugas
c. Orientasi & Pendidikan Staf
d. Penilaian Kinerja
2) Panduan Resusitasi
a. Siapa yang melakukan resusitasi.
b. Proses resusitasi.
3) Panduan Subkomite Kredensial
a. Sesuai Permenkes Nomor 755 tahun 2011 tentang Penyelenggaraan Komite
Medis.
4) Panduan Subkomite Mutu Profesi
a.
Sesuai Permenkes Nomor 755 tahun 2011 tentang
Penyelenggaraan Komite Medis.
5) Panduan Subkomite Etik & Disiplin Profesi
a.
Sesuai Permenkes Nomor 755 tahun 2011 tentang
Penyelenggaraan Komite Medis.
6) Panduan Kredensial Keperawatan
a.
Sesuai Standar Kompetensi Keperawatan PPNI.
c. SPO
1) SPO penerimaan staf
2) SPO pengangkatan
3) SPO penilaian kinerja
4) SPO verifikasi kredensial staf
d. Bukti Dokumen Pelaksanaan
1) Daftar nama staf RS
2) Bukti verifikasi kredensial staf dari tempat pendidikan terakhir.
3) STR,SIK, SIP & ijazah yang sudah dilegalisir
4) Usulan penambahan & pengangkatan staf
5) Bukti verifikasi kredensial staf dari tempat pendidikan terakhir"
6) Hasil penilaian kinerja audit medis
7) Hasil rapat komite medis
8) Jadwal & hasil MCU staf
9) Jadwal vaksinasi & imunisasi

MKI
(Manajemen Komunikasi dan Informasi)
1. BAHASAN
a. Identifikasi komunitas dan populasi yang menjadi perhatian RS
b. Pemberian informasi tentang asuhan dan pelayanan serta akses mendapatkannya
c. Komunikasi yang efektif di seLuruh RS
d. Ada saluran (channels) komunikasi reguler yang diabangun antara pemilik dan
manajemen
e. Komunikasi dan pertukaran informasi antara profesional kesehatan
f. Berkas rekam medis memfasilitasi komunikasi tentang informasi yang penting
g. Berkas rekam medis ditransfer bersama pasien
h. Kebutuhan informasi antar pemberi pelayanan klinis, pengelola, individu dan agen di
luar RS dipertimbangkan dalam perencanaan
i. Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga
j. Keamanan informasi termasuk integritas data dijaga
k. Retensi/ penyimpanan berkas rekam medis
l. Standar kode diagnosis, kode prosedur, simbol, singkatan dan definisi
m. Diseminasi data dan informasi memenuhi kebutuhan pengguna
n. Partisipasi staf dalam memilih, mengintegrasi dan menggunakan teknologi informasi
o. Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, kerusakan, gangguan serta akses dan
penggunaan oleh yang tidak berhak
p. Pelatihan tentang prinsip manajemen informasi bagi pengambil keputusan atau staf
lain
q. Kebijakan tentang persyaratan untuk mengembangkan serta menjaga kebijakan
internal maupun eksternal
r. Berkas rekam medis dibuat untuk setiap pasien

s.
t.
u.
v.
w.
x.

Isi spesifik berkas rekam medis ditetapkan oleh RS

Identifikasi yang berhak mengisi rekam medis pasien dan menentukan formatnya
Penulis yang melakukan pengisian rekam medis dapat diidentifikasi
Review terhadap isi dan kelengkapan berkas rekam medis secar reguler
Database eksternal
Dukungan RS terhadap asuhan pasien, pendidikan, riset dan manajemen dengan
informasi tepat waktu dan terkini

2. DOKUMEN
a. Kebijakan
1) Komunikasi yang efektif dalam pemberian informasi & edukasi
b. Pedoman/Panduan
1)
Panduan Komunikasi Yang Efektif
a) Pemberian perintah baik secara lisan maupun via telepon termasuk
pencatatan perintah secara lengkap atau hasil tes oleh si penerima informasi
tersebut; penerima kemudian membaca kembali perintah atau hasil tes
tersebut dan mengkonfirmasikan apakah yang telah ditulis dan dibaca-ulang
itu sudah tepat.
b) Sistem SBAR.
2)
Pedoman Pelayanan & Pengorganisasian PKRS
a) PKRS : masyarakat, pasien dan keluarga
3)
Panduan Komunikasi Internal Rumah Sakit
a) Ketentuan rapat
b) Media komunikasi antar pimpinan dan staf RS
c) Media komunikasi dalam asuhan kepada pasien
4)
Pedoman Pelayanan Unit Rekam Medis
5)
Pedoman Pengorganisasian Unit Rekam Medis
c.

SPO
1)
2)
3)
4)
5)

SPO pemberian informasi

SPO pelaporan data cakupan RS
SPO penyimpanan (retensi) berkas RM
SPO perlindungan RM dari kehilangan & kerusakan
SPO perlindungan RM dari akses/ penggunaan tidak sah

d. Bukti Dokumen Pelaksanaan

1)
Dokumen informasi lengkap tentang RS (Leaflet,
website)
2)
Laporan Data cakupan
3)
Daftar singkatan yang tidak boleh digunakan

SKP
(Sasaran Keselamatan Pasien)
1. BAHASAN
a. Identifikasi pasien
b. Komunikasi yang efektif
c. High alert medications
d. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
e. Hand hygiene
f. Risiko pasien jatuh
2. DOKUMEN
a. Kebijakan
1) Identifikasi Pasien
2) Komunikasi yang efektif dalam pemberian informasi dan edukasi
3) Pelayanan Farmasi tentang obat-obat high alert
4) Pelayanan Bedah tentang Surgical Safety Checklist
5) Hand Hygiene
6) Risiko Pasien Jatuh
b. Pedoman/Panduan
1) Panduan Identifikasi Pasien
a) Pasien diidentifikasi dengan menggunakan dua pengidentifikasi pasien, tidak
termasuk penggunaan nomor kamar pasien atau lokasi.
b) Kapan dilakukan proses pengidentifikasian pasien
c) Proses pengidentifikasian.
d) Bila tidak dapat dipasang gelang identifikasi
2) Panduan Komunikasi Yang Efektif
a) Pemberian perintah baik secara lisan maupun via telepon termasuk
pencatatan perintah secara lengkap atau hasil tes oleh si penerima informasi
tersebut; penerima kemudian membaca kembali perintah atau hasil tes
tersebut dan mengkonfirmasikan apakah yang telah ditulis dan dibaca-ulang
itu sudah tepat.
b) Sistem SBAR
3) Panduan High Alert Medications

a) Identifikasi, lokasi, pemberian label, danpenyimpanan obat yang patut

diwaspadai.
b) Elektrolit konsentrat tidak boleh ada di unit perawatan pasien kecuali jika
secara klinis diperlukan dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian
tidak sengaja di wilayah yang diizinkan.
c) Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit perawatan pasien diberi label jelas
dan disimpan sedemikian rupa hingga tidak mudah diakses.
4) Panduan Pelayanan Bedah
a) Struktur organisasi
b) Pendokumentasian asesmen prabedah di rekam medis pasien.
c) Pemberian informed consent
d) Siapa yang bertanggungjawab memberikan informed consent.
e) Penandaan lokasi operasi
f) Surgical Safety Checklist
g) Monitoring status fisiologis selama pembedahan.
h) Laporan operasi.
i) Rencana pascaoperasi.
5) Panduan Hand Hygiene
a) Cara cuci tangan.
b) Waktu berlangsungnya proses mencuci tangan.
c) Lima saat mencuci tangan.
6) Panduan Pasien Risiko Jatuh
a) Asesmen pasien risiko jatuh.
b) Siapa yang mengkaji.
c) Kapan dikajinya.
d) Dimana dikajinya
e) Penggunaan tanda sebagai identifikasi pasien risiko jatuh.
c. SPO
1) SPO pemasangan gelang
2) SPO komunikasi via telepon
3) SPO seleksi
4) SPO pengadaan
5) SPO penyimpanan
6) SPO pemesanan/peresepan
7) SPO pencatatan (transcribe)
8) SPO pendistribusian
9) SPO persiapan (preparing)
10) SPO penyaluran (dispensing)
11) SPO pemberian
12) SPO pendokumentasian
13) SPO pemantauan (monitoring)
14) SPO cuci tangan
15) SPO pemasangan gelang risiko pasien jatuh
d. Bukti Dokumen Pelaksanaan
1) Daftar obat-obat NORUM
2) Daftar obat elektrolit konsentrat
3) Daftar keselamatan bedah

4) Rekam medis : pengkajian risiko pasien jatuh

5) Daftar obat dengan efek mengantuk
6) Form asesmen prabedah.
7) Surat pernyataan persetujuan/penolakan tindakan kedokteran.
8) Form Surgical Safety Checklist
9) Form monitoring selama pembedahan.
10) Form laporan operasi
11) Form instruksi pascaoperasi.
12) Form asesmen pasien risiko jatuh.

MDGs
(Milenium Development Goals)

1. BAHASAN
a. Pelayanan PONEK
b. Pelayanan TB DOTS
c. Pelayanan HIV/AIDS
2. DOKUMEN
a. Kebijakan
1)
PONEK
a) Pembentukan Tim PONEK RS
b) Pelayanan Kesehatan Maternal & Neonatus
c) Penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS
d) Rawat gabung ibu & bayi
e) Inisiasi menyusui dini dan ASI eksklusif
f) Perawatan metode kangguru pada BBLR
g) Rumah Sakit sayang ibu bayi
h) Pelaksanaan rujukan PONEK
2)
TB DOTS
a) Pembentukan Tim DOTS RS
b) Manajerial pelayanan TB dengan strategi DOTS
c) Penerapan DOTS di RS
d) Pelaksanaan rujukan DOTS
3)
HIV/AIDS
a) Pembentukan Tim HIV/AIDS
b) Pelayanan VCT
c) Pelayanan pengobatan dengan ARV
d) Pelayanan PITC
e) Pelayanan PMTCT
f) Pelaksanaan rujukan HIV/AIDS
b. Pedoman/Panduan
1) Pedoman Pelayanan & Pengorganisasian Tim PONEK RS
a) Pembentukan tim PONEK.
b) Pelayanan kesehatan maternal & neonatus.
c) Penyelenggaraaan PONEK 24 jam di RS
d) Rawat gabung ibu dan bayi
e) Pelaksanaan rujukan PONEK
2) Pedoman Pelayanan & Pengorganisasian Tim TB DOTS
a) Pembentukan tim DOTS.
b) Manajerial pelayanan TB dengan strategi DOTS
c) Penerapan DOTS di RS.
d) Pelaksanaan rujukan DOTS
3) Pedoman Pelayanan & Pengorganisasian Tim HIV/AIDS
a) Pembentukan Tim HIV/AIDS
b) Pelayanan VCT
c) Pelayanan pengobatan dengan ARV
d) Pelayanan PITC
e) Pelayanan PMTCT
f) Pelaksanaan rujukan HIV/AIDS

c. SPO
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)

SPO Rujukan
SPO penerimaan pasien TB
SPO pembentukan jejaring eksternal & internal RS
SPO penyediaan obat anti TB
SPO pencatatan pasien TB
SPO pelacakan kasus mangkir
SPO Rujukan

d. Bukti Dokumen Pelaksanaan

1)
SK Direktur tentang pembentukan Tim PONEK
2)
MoU UPK rujukan PONEK & DOT
3)
SK Direktur tentang pembentukan Tim DOTS RS

TKP
(Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan)
1. BAHASAN
a. Tanggungjawab pengelola dalam peraturan internal (bylaws)
b. Struktur organisasi pengelola dan tata kelola
c. Perencanaan asuhan dan pelayanan yang harus disediakan
d. Kontrak kerja klinis dan manajemen
e. Kredensial staf
f. Rekruitmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan staf
g. Integrasi pelayanan
h. Evaluasi kinerja pelayanan dan kinerja staf
i. Manajemen etis

2. DOKUMEN
a. Kebijakan
1) SK SOTK
2) SK pemilik tentang renstra & RKA
3) SK pendelegasian kewenangan
4) Hospital by laws
5) SK direktur & pejabat struktural lainnya
6) Mutu & keselamatan pasien
7) Fasilitas RS
8) Penilaian kinerja profesional
9) Struktur organisasi RS & unit kerja
10) SK etika pegawai RS
11) SK panitia etik RS
12) SK ijin RS
b. Pedoman//Panduan
1) Panduan Organisasi & Tata Kelola RS
2) Rencana Strategis RS
3) Hospital Bylaws
4) Panduan Penilaian Kinerja Manajer Senior (Direksi) RS
5) Panduan Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RS
6) Panduan Keselamatan Pasien RS
7) Panduan Standar Fasilitas RS
8) Pedoman Manajemen SDM
9) Panduan Subkomite Kredensial
10) Panduan Subkomite Mutu Profesi
11) Panduan Subkomite Etik & Disiplin Profesi
12) Panduan Kredensial Keperawatan
13) Panduan Praktik Klinis
14) Pedoman Pelayanan & Pengorganisasian Panitia Etik RS
c. SPO
1) SPO pengadaan alat & obat RS
2) SPO penilaian kinerja profesional
d. Bukti Dokumen Pelaksanaan
1) Dokumen kredensial
2) Dokumen perjanjian kontrak
3) Persyaratan jabatan dan dokumen pendukung
4) Laporan bulanan kpd dewan pengawas
5) Dokumen bukti proses penetapan misi RS
6) Bukti pelaksanaan rapat koordinasi dengan tokoh masyarakat
7) Undangan rapat dinkes
8) Rapat & notulen rapat dengan pemangku kepentingan
9) Profil RS dan brosur RS serta dokumen bukti
10) Bukti dokumen pengadaan fasilitas RS dan daftar alat & obat standar
11) Daftar dokter kerjasama
12) Komite Medis dalam dokumen kontrak terkait pelayanan klinis
13) Para manajer dalam dokumen kontrak terkait pelayanan klinis
14) Audit kinerja
15) Laporan indikator mutu

MFK
(Manajemen Fasilitas dan Keamanan)
1. BAHASAN
a. Pemeriksaan fasilitas
b. Keselamatan dan Keamanan lingkungan fisik
c. Keselamatan dan keamanan Konstruksi
d. Pengelolaan Bahan & Limbah Berbahaya
e. Penanggulangan Kebakaran, Kewaspadaan Bencana & Evakuasi
f. Pembelian Alat Medis dan sistem utiliti/ pendukung
g. Penarikan produk atau peralatan medis
2. DOKUMEN
a. Kebijakan
1) Fasilitas RS
2) Keselamatan & keamanan kerja
3) K3 konstruksi
4) Bahan & limbah berbahaya
5) Alat Pelindung Diri
6) Penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana & evaluasi
7) Larangan merokok di RS
8) Pengadaan alat medis
9) Pemeliharaan alat medis
10) Penarikan alat medis
11) Sistem utiliti

b. Pedoman/Panduan
1) Pedoman Pelayanan & Pengorganisasian K3
2) Panduan Standar Fasilitas RS
a) Persyaratan inspeksi fasilitas yang relevan
3) Panduan Pengelolaan Bahan & Limbah Berbahaya
a) Inventarisasi bahan-bahan dan limbah berbahaya;
b) Penanganan, penyimpanan, dan penggunaan bahan-bahan berbahaya.
c) Pelaporan dan penyelidikan tumpahan, paparan terhadap bahan/limbah
berbahaya, dan insiden lainnya;
d) Pembuangan limbah berbahaya yang memadai;
e) Peralatan pelindung dan prosedur yang tepat selama penggunaan, tumpahan
atau paparan;
f) Dokumentasi, termasuk surat izin, lisensi, atau persyaratan peraturan lainnya
g) Pemberian label bahan-bahan dan limbah berbahaya secara tepat.
4) Panduan Tanggap Darurat Bahaya
a) Menentukan jenis, kemungkinan terjadi, dan konsekuensi bahaya, ancaman,
dan kejadian;
b) Menentukan peran rumah sakit dalam peristiwa semacam itu;
c) Strategi komunikasi untuk kejadian-kejadian seperti itu;
d) Pengelolaan sumber daya selama kejadian, termasuk sumber daya
alternatif;
e) Pengelolaan kegiatan-kegiatan klinis selama kejadian, termasuk tempat
perawatan alternatif;
f) Identifikasi dan penugasan peran dan tanggung jawab staf selama kejadian
g) Proses mengelola keadaan darurat ketika tanggung jawab pribadi staf
bertentangan dengan tanggung
5) Panduan Penanggulangan Kebakaran dan Asap
a) Mencegah kebakaran melalui pengurangan risiko, seperti penyimpanan dan
penanganan bahan-bahan
b) Berpotensi mudah terbakar secara aman, termasuk gas-gas medis yang
mudah terbakar, seperti oksigen;
c) Menangani bahaya yang terkait dengan konstruksi apa pun di atau yang
berdekatan dengan bangunan yang ditempati pasien.
d) Menyediakan jalan keluar yang aman dan tidak terhalangi apabila terjadi
kebakaran;
e) Menguji secara berkala rencana penanganan kebakaran dan asap, termasuk
semua alat yang berkaitan dengan deteksi dini dan pemadaman, dan
mendokumentasikan hasil-hasil ujinya.
6) Panduan pelindung diri
7) Panduan sistem utiliti
8) Pelarangan Merokok
9) Panduan Pembelian Alat Medis
10) Panduan Pemeliharaan Alat Medis
11) Panduan Penarikan Produk/Alat Medis
12) Pedoman Pelayanan Instalasi Pemeliharaan Sarana RS meliputi :
a) Pengelolaan sistem utama RS
Sistem listrik
Sistem air

 Sistem ventilasi
Gas medis
b) Pemeliharaan sistem utama
13) Pedoman Pengorganisasian Instalasi Pemeliharaan Sarana RS
c. SPO
1) SPO identifikasi staf,pengunjung, pedagang & semua area yang berisiko
keamanannya
2) SPO identifikasi fasilitas fisik
3) SPO identifikasi B3
4) SPO penanganan B3
5) SPO penyimpanan B3
6) SPO penggunaan B3
7) SPO pemasangan label B3
8) SPO pelaporan & investigasi dari tumpahan, paparan & insiden lainnya
9) SPO pembuangan limbah berbahaya
10) SPO penggunaan APD
11) SPO penanggulangan kebakaran & bencana
12) SPO pengadaan alat medis
13) SPO pemeliharaan / kalibrasi alat
14) SPO penarikan alat
15) SPO identifikasi area berisiko terjadi gangguan air & listrik
16) SPO penggunaan sumber (air minum && listrik alternatif)
17) SPO identifikasi ventilasi
18) SPO identifikasi gas medis
19) SPO identifikasi sistem kunci
20) SPO pemeliharaan air minum, listrik, ventilasi, gas medis dan sistem kunci
d. Bukti Dokumen Pelaksanaan
1) Hasil pemeriksaan fasilitas fisik
2) Daftar inventaris B3
3) Pemberitahuan larangan merokok (stiker,banner,dll)
4) Daftar inventaris
5) Bukti pemeliharaan/ kalibrasi
6) Berita acara penarikan
7) Daftar area berisiko terjadi gangguan air & listrik
8) Daftar sumber ( air minum & listrik) alternatif
9) Bukti pemeliharaan air minum, listrik, ventilasi, gas medis dan sistem kunci

PPI
(Pencegahan dan Pengendalian Infeksi)
1. BAHASAN
a. Penanggungjawab pengawasan PPI
b. Mekanisme koordinasi PPI
c. SDM yang cukup untuk mendukung program PPI
d. Semua area pelayanan dimasukkan dalam program PPI
e. Identifikasi risiko infeksi
f. Pembersihan alat dan sterilisasi
g. Manajemen linen dan laundry
h. Identifikasi peralatan single-use yang direuse
i. Pembuangan sampah yang tepat
j. Pembuangan benda tajam dan jarum
k. Sanitasi dapur dan penyiapan makanan
l. Pengendalian mekanik dan permesinan
m. Pengurangan risiko infeksi selama demolisi/pembongkaran
n. Kamar isolasi
o. Penggunaan APD
p. Perbandingan angka kejadian infeksi dengan RS lain
q. Edukasi PPI
2. DOKUMEN
a. Kebijakan
1) Pembentukan panitia PPI
2) Hand hygiene
b. Pedoman/Panduan
1) Pedoman Pelayanan & Pengorganisasian PPI
a) Identifikasi risiko infeksi
b) Identifikasi peralatan yang kadaluwarsa
c) Peralatan dan material single-use yang direuse
d) Pembuangan benda tajam dan jarum
e) Pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi menular harus di isolasi
f) Pemisahan antara pasien dengan penyakit menular, dari pasien lain yang
berisiko tinggi, yang rentan karena immunosuppressed atau lain dan staf
g) Cara mengelola pasien dengan infeksi airborne
h) Mengelola persediaan yang sudah kadaluarsa dan menentukan persyaratan
untuk penggunaan kembali peralatan sekali-pakai.
i) Pembuangan limbah dan cairan tubuh yang menularkan infeksi.
j) Penanganan dan pembuangan darah dan komponen darah.
k) Risiko infeksi di fasilitas selama pembongkaran, konstruksi, dan renovasi.

2)

3)

4)
5)

6)

7)

l) Proses pencegahan dan pengendalian infeksi terintegrasi dengan program

rumah sakit keseluruhan untuk perbaikan mutu dan keselamatan pasien.
m) Membandingkan angka infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
dengan rumah sakit lain melalui database komparatif.
Panduan Sterilisasi
a) Metode pembersihan dan sterilisasi peralatan pada instalasi sterilisasi
sentral sesuai untuk jenis peralatan.
b) Metode pembersihan, disinfeksi dan sterilisasi peralatan yang dilakukan di
luar instalasi sterilisasi sentral sesuai untuk jenis peralatan.
Panduan Manajemen Linen & Laundry
a) Pengelolaan binatu dan linen secara tepat untuk meminimalkan risiko pada
staf dan pasien.
Panduan Kamar Jenazah
a) Kegiatan kerja daerah kamar mayat dan postmortem.
Panduan Kamar Isolasi
a) Pemisahan pasien yang menderita penyakit menular dari pasien dan staf
yang berisiko tertular lebih besar akibat imunosupresi atau alasan lainnya.
b) Cara menangani pasien dengan infeksi yang menular lewat udara dalam
jangka waktu singkat jika ruang tekanan negatif tidak tersediacara
menangani pasien dengan infeksi yang menular lewat udara dalam jangka
waktu singkat jika ruang tekanan negatif tidak tersedia.
Panduan Hand Hygiene
a) Cara cuci tangan.
b) Waktu berlangsungnya proses mencuci tangan.
c) Lima saat untuk mencuci tangan.
Panduan APD
a) Identifikasi situasi-situasi di mana sarung tangan dan/atau masker atau
pelindung mata diperlukan.
b) Sarung tangan dan/atau masker atau pelindung mata dipakai secara benar.

c. SPO
1)
SPO identifikasi risiko infeksi
2)
SPO identifikasi peralatan yang kadaluwarsa
3)
SPO identifikasi peralatan dan material single-use yang direuse
4)
SPO cuci tangan
5)
SPO pembuangan benda tajam dan jarum
6)
SPO mengelola pasien dengan infeksi airborne
7)
SPO penanganan pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi
menular harus di isolasi
8)
SPO pemisahan antara pasien dengan penyakit menular, dari pasien
lain yang berisiko tinggi, yang rentan karena immunosuppressed atau lain dan
staf
d. Bukti Dokumen Pelaksanaan
1)
SK Direktur tentag pembentukan panitia PPI
2)
Asesmen risiko infeksi
3)
sertifikat pelatihan PPI
4)
Laporan hasil pemetaan kuman dan resistensi antibiotika

5)
6)
7)
8)

Hasil pemeriksaan air

Laporan kultur kuman, analisa outbreak
check list pemakaian alat
MoU dengan perusahaan pemusnah limbah medis